心療整形外科

コニさんのブログより

http://ameblo.jp/cniconimidori/entry-11147596074.html



とてもよくまとまっているので掲載させていただきます。

これを貴方の主治医に見せたらいいでしょう。

これらの薬剤は痛みの電気信号をストップ（遮断）させようとするものです。

いってみればすべて「痛み止」です。

痛みは悪循環を起こしますから早期に適切な治療が必要です。

痛みは早期なら末梢で遮断できます。（NSAID、局麻剤）

慢性化とともに「下行性疼痛抑制系」の減弱が生じます。（中枢性感作・中枢性痛覚過敏）

痛覚抑制系を元気つける薬剤もあるのです。（疼痛抑制系賦活剤）

あまりにも稚拙な診断

新しい職場について２カ月後、腰痛、両下肢のしびれの女性。

すべり症で手術が必要という診断。

緊張、ストレスによるＭＰＳです。


定年まぎわの男性、時に激しい腰下肢痛におそわれる。

脊柱管狭窄症で手術が必要という診断。

不安神経症にともなったＭＰＳです。


３０数年この仕事をしていると、このような痛みやしびれの患者さんを１～２回診ればわかります。どのような仕事でも３０年以上やっていれば「ベテラン職人」です。

画像診断は特異的な病気の除外の意味しかありません。

「悪性腫瘍、感染症、骨折、リウマチ及び類似の炎症性疾患」の有無の検査です。

神経が圧迫を受けて痛みやしびれが出ることはありません。

構造異常が痛みの原因だというのはまちがっています。

生物・心理・社会的疼痛症候群とみて治療すべきです。

心療内科医的な素養が絶対に必要です。それが医師の医師たる所以です。

痛み・しびれとはそういうものなのです。

医師の再教育が必要です。

患者さんも医師がそのような教育を十分に受けていない可能性を念頭においてください。

（ＴＭＳジャパンの長谷川淳史氏提供）

日本のとびぬけたレントゲン検査

放射線障害もさることながら、構造ばかりに気をとられ、診たてが悪い原因になっている。

手術予約をキャンセル

手術を１月はじめに予約していたＡさんは１カ月、６回の外来治療で著明に改善しました。

Ａさん（６０歳代）は昨年春より、右下肢痛のため歩行が困難となりました。

１００ｍ歩くと一休み（間欠性跛行）

腰部脊柱管狭窄症「Ｌ４/５」　変性腰椎すべり症　傍脊椎椎間関節のう胞「Ｌ/５」

かかりつけの整体師より当院を紹介される。

トリガーポイントブロック

リリカ７５ｍｇ一日２錠

以上の外来治療６回で著明に改善しました。

ＭＲＩの所見で痛みを説明することは不可能だと思っています。臨床的意味のない加齢性の変化とみるべきです。

痛みの本態は筋筋膜性疼痛症候群（ＭＰＳ）です。

歌丸さんは脊柱管狭窄症で２回手術をしてまだ痛みがあるそうで３回目の手術をするそうです。

脊柱管が狭窄していると痛みやしびれが生じるという生理学上の根拠がありません。私はそう思っています。

痛いから攣る（凝る）のか、攣る（凝る）から痛いのか

痛みはそれ自体が増殖することがあります。マッチポンプなんですね。

昨日の症例で説明します。

Ａさんは１カ月前に尻もちをついてより、臀部～大腿部痛のため座位、歩行時に痛みが続いています。

ＭＲＩで椎間板ヘルニアがあり手術が必要といわれましたが、痛い部位に局所麻酔を注射することによって症状は改善しました。

椎間板ヘルニアは今回の転倒で生じたのか以前よりあったのかはわかりません。今回の転倒によって生じたものとしましょう・・・。

「尻もちをついてヘルニアになり、座位や歩行時に痛みがある。」

この文章は日本語としておかしいところはありません。

しかし、ヘルニアが痛みの直接の原因ではありませんね。

ここが説明の難しいところなのです。文章としては正しいが科学的正確さに欠けるのです。

外力によってヘルニアと同時に筋肉の微小損傷も生じたのです。

ヘルニア（構造）の治療と痛みの治療は別問題なのは理解できるでしょう。

ヘルニアを取ったところで臀部の痛みが治るという保障はありません。

もし骨粗鬆症があったら尻もちをついたときに、ヘルニアになるかわりに圧迫骨折が起きたかもしれません。

「尻もちをついて圧迫骨折になり、座位や歩行時に痛みがある。」

骨折の治療と痛みの治療は別問題です。


尻もちをついてのお尻の痛みは放っておいてもしばらくで治るかもしれません。

しかし１年後も痛みがあって座れないかもしれません。

治療家ならだれでもこのようなケースを知っていますね。

痛みが全身に広がっていることもあるのです。

そのようなケースが極めてまれだとしても。

最初はバケツ１杯の水で消せたものが１年後には手に負えない火の勢い（痛み）になってしまうことだってあるのです。

痛みの治療は時間の要素が大切です。

このようなことがたとえば労災事故や交通事故だった場合、話はとてもややこしくなってきますね。

医師はどの程度の可能性を説明すべきか。

医師劣化時代

掲示板で健太郎さんが書いています。

「何処の大学でも、医学部が一番難関で、頭脳の優秀な集団なのに。」

これは買い被りです。

この業界に長くいるとよーくわかってきます。

自分の子供が医者になっている歳になってしまいました。（私にはそのような子はいませんが）

だれでも誤診、思い違いはあります。私もたぶんあるでしょう。まあ３０数年なんとなくやってきましたが。

先日、こんなことがありました。この話のレベルの低さにはさすがに唖然としました。

Ａさん、１カ月前、尻もちをつく。

お尻が痛くて座れない。歩行時、お尻～大腿裏面が痛む。

ある整形クリニックを受診、梨状筋症候群かもしれない。

改善しないので、大きい病院を受診。

ＭＲＩでヘルニアを指摘される。

仙骨ブロックなど受けるも改善せず。

手術が必要といわれる。

ネットで調べて当院受診。

尻もちをついたところに強い圧痛あり。

その部分に局所麻酔を注射する。

すぐに、症状軽減。

次の日、歩行は普通になる。痛みは大幅に軽減した。

医師は決して頭のよい集団ではないということをよーく覚えておいたほうがいいです。

この症例はすごく単純です。

それが２か所の医師が上手に対応していないことに驚く。

難しく、難しく考えてしまうのでしょうかね～。

お尻を強打したあと痛みが引かないだけなんですね。

これを放置すると、慢性的な臀部痛になってしまうこともあります。

レントゲンを撮って、「骨は大丈夫です」だけではだめです。

注射をしたほうがいいことを告げましょう。最終的な判断は患者さんがすればいいですが。

歌丸さん、３回目の手術をするんだって

http://www.sanspo.com/geino/news/120119/gnj1201190505015-n2.htm

「歩くのも、立っているのも痛かったので、かかりつけの病院で調べてもらったら、先生に『ネジが緩んでいるんじゃないか』と言われましてね。６月中旬に手術をすることになりました」

都内でサンケイスポーツの取材に応じた歌丸は、深刻さよりも病気を笑い飛ばすかのように明るく語った。

６月初旬から入院し、同１１日に手術を予定。その後、リハビリと休養に充てるという。腰部脊柱管狭窄症の手術は２００７、０８年にしており、今回で３度目。

歌丸は「１度目は体力がないだろうから、５０％しかしなかった。翌年に８本のネジを入れる手術をしました」と説明。

その後も痛みが残り、最近では歩行も苦痛になったため、かかりつけの医師に相談。３度目の手術を勧められた。「ネジを取るか、締めるか、と言われています」と手術内容を明かした。

する方もされる方もたいへんだね。

脊柱管が狭窄されているからといって痛みやしびれがでることはありません。

神経線維が圧迫を受けてもなにもおきません。

足裏の神経を想像してください。

妊婦のお腹の神経を想像してください。

神経線維が圧迫を受けたところでなにも起きないのです。

締め付けられたとき（絞扼）に麻痺がしょうじます。＝絞扼性神経障害

つまり、そもそもの診たてが悪いと思います。

私ならそんなヤボな診たてはしません。

ＭＰＳです。

参考http://junk2004.exblog.jp/13064961/

中枢性痛覚過敏（central sensitivity syndrome）

昨日の「ためしてガッテン」をごらんになりましたか。

「まさか！！もの忘れに効く薬があったなんて」

最近、認知症と診断された方の中に、全く別の原因で「もの忘れ」が起きている場合があることが明らかになってきました。その病気とは「てんかん」。

子どもがけいれんを起こす病気と思われがちですが、年齢に関係なく発病し、海外の調査から高齢者の方が発病率は高い場合があることも分かってきました。

脳の神経細胞が過剰に興奮することで起きる「てんかん」は、子どもの場合は体質などで起きることが多いのですが、高齢者型は脳梗塞などの血管障害が主な原因です。

慢性痛のメカニズムも脳が大きく関係している。

痛みの信号が脳に入力し続けると脳は「痛みを抑制する細胞」が弱まる。そのため異常興奮が止まらない。

あるキャパシティーを超えて痛みの信号が入力されると（たぶん強さ、時間）脳は不具合を起こすのだろう。

慢性痛を抱えた人にこういう話をするのは難しい。

このような状態を中枢性感作、中枢性痛覚過敏（central sensitivity syndrome）という。＝慢性痛

痛みは早く止めるにかぎる。

慢性痛に対しては抗うつ薬、抗てんかん薬、弱オピオイド（トラムセット、ノルスパンテープ）などの薬剤が期待される。種類、量は個人差が大きい。

慢性の痛みを抱えるということはたとえば腰などの構造に異常があるわけではなく、コンピュータ（脳）の異常興奮なのだ。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、椎間孔狭窄など神経根の圧迫で痛みやしびれはおきません。

すべり症、分離症、不安定症、椎間板や軟骨の老化で痛みはおきません。

椎間板ヘルニアを起こした外力で痛みは生じるでしょうが、ヘルニアそのものが痛みの原因ではありません。

だから健常者でもこのような構造異常は普通にみられます。

手術をしたら治る人もいますが治らない人もいます。治らない人のなかには悪化する人もいます。

手術をして治る人は脳の異常興奮が沈静化するからです。そのメカニズムはよくわかりませんが、儀式的な効果、暗示的効果、全身麻酔の効果などが考えられます。

しかし、また再発することがあります。先日、１２月に手術をして、また痛くなった人を診ました。

整形外科、脊椎外科的な病態の推理は行き詰っています。新しい疾患モデルを採用することです。

年賀状

たくさんの患者さんから年賀状をいただきました。

ありがとうございました。

皆さまにとっていい年でありますように！

介護の仕事をしていた　「さを」さん　は看護師になられたのですね。がんばってください。

痛みについて本当のことを知ってしまったので整形外科に勤めるのは苦痛かもしれませんね。

「ご無沙汰しております。私はすこぶる元気です。地元＊＊の大学病院に就職が決まりました。整形外科以外の科を希望しました。」

腰椎椎間板ヘルニア・腰椎脊柱管狭窄症の手術

現在、腰椎椎間板ヘルニアや腰椎脊柱管狭窄症の手術を受けたが改善しないで通院中の患者さんはざーっと思い浮かべただけで11人いる。

この中には２度手術をした人が4人いる。2人は広範囲に痛みがひろがって線維筋痛症のような状態である。

椎間板や脊柱管・椎間孔によって神経根が圧迫をうけているため痛みやしびれが生じているとされている。

除圧術が行われるのだが、必ずしも満足する結果がえられないことがある。

生理学では神経線維が圧迫を受けても痛みやしびれが生じるという説はない。

ＭＰＳとみるのが妥当。

脳と筋肉に対して治療すべきです。

カノンさんのブログhttp://blogs.yahoo.co.jp/kanon1009jp

カノンさんもヘルニアの手術をしたがよくなりませんでした。

手術をしてよくならない場合は肉体的にも経済的にも痛手です。

なぜこのようなことが起きるのか真剣に考え早期に正しい治療をすべきです。


掲示板では「けんさん」

はじめまして。私は35歳の男性です。去年の6月に腰痛及び右下肢痛が生じ腰椎椎間板ヘルニアの診断で保存入院。

10日ほどで症状改善し復職するも12月中旬より腰痛及び著しい右下肢痛・痺れが生じ、ふくらはぎに強いスパズムがあり太ももから下がつり激痛で他動的にマッサージをすると楽になる状態を繰り返していた。

歩行困難となり医療機関受診、MRI上L5/S１にかなり大きなヘルニアがあると診断。排尿障害等はないも痛み・痺れが強くDrの早く良くなるの言葉を信じオペを決意、27日にラブ法にて手術施行。

手術は問題なく終了、術後3日より歩行器歩行開始、術後9日目に抜糸・退院。　術前に比べ若干腰痛はあるも痺れや下肢痛は消失したと思っていましたが自宅療養中コルセット装着・患部の安静を保っていましたが若干動きすぎた？（育児・家事のため）ためか腰痛の他、右足底に鈍い痺れ感・時より右ふくらはぎ外側に痛みを感じることがあります。

腰痛は1時間ほど座位でいると痛みが生じますが術前よりは比較的ましです。臥床時はほぼ消失します。

再発かと不安になり受診しましたが、まだ術後まもなくMRIをとっても画像が不鮮明であるしどちらにせよ現状では保存適応であるので内服のみで（ロキソニン・テルネリン・ムコスタ）様子見るように言われました。社会復帰に焦り、不安・ストレスが募っています。

「エマニさん」

自分のことか、と思いました。私も昨年ヘルニア破裂→入院・保存→手術→２週間はマシ→痛み範囲広がり術後２ヶ月で歩く、座る、立つ、ほぼ不可（ＭＲＩ正常）→泣きながら小松→入院→職場復帰♪

今、ものすごく不安だと思いますがヘルニアが再発してようと再発じゃなかろうと原因はＭＰＳ。

ただの結果であるヘルニアに振り回されないよう、先生のＨＰを読んでこの「呪い」から解放されて下さい。それが"痛みの治療"になります。早く良い道が見つかることを祈っています。

４～５人に１人が慢性痛をかかえている

わが国における疫学調査によると慢性疼痛患者数は２０００万人と推定されている。



関節リウマチは慢性痛というよりも、炎症性疾患だから急性痛というべき。炎症が繰り返されている。急性痛が収まることがなく繰り返される疾患と考えた方がよい。

慢性疼痛とは「治療に要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛み」と定義されている。（国際疼痛学会）

では、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、変形性関節症などの「治療に要すると期待される時間の枠組みはどうなんだろうか？

慢性痛にならないように治療する必要がある。

椎間板ヘルニアの治療に要すると期待される時間の枠組みは？

脊柱管狭窄症の治療に要すると期待される時間の枠組みは？

変形性関節症の治療に要すると期待される時間の枠組みは？

現状の整形外科医や脊椎外科医の病状の把握ではこの問題は解決しない。それどころか慢性痛が一層増える可能性さえある。

慢性痛を予防するには急性痛の段階で痛みを消すことだ。

痛みを訴えて受診しても、異常がなければ放置。

ヘルニア、脊柱管狭窄、軟骨、椎間板、半月板など構造の異常を指摘されるがこれらが原因で痛みが起きているわけではない。よって見当違いの説明と治療。

筋骨格系の痛みのほとんどはＭＰＳで早期に治療すべきだ。

ＭＰＳは筋肉の微小損傷によるスパズム、筋短縮、こわばりで慢性痛になりやすい。

医師の再教育、保険病名の見直しなどが必要。