心療整形外科

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2017年 11月 16日

痛み医療が遅れている理由、頚椎症性神経根症

頚椎症性神経根症

皇后陛下


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頸椎椎間孔狭窄症;頚椎症性神経根症と同じことと思っていいです。

腰部脊柱管狭窄症もこのような言い方に準ずれば「腰椎症性神経根症」ということになります。

日本整形外科学会の公式ホームページに記載されていて、有名な方もそのような診断を受けている。

また多くの大学でもこのような診断をしている。

指導医は研修医や学生にこのように教育をしている。

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しかし

神経が圧迫を受けると痛みやしびれが生じるという生理学はない。

圧痛点は必ずありますがそこは末梢性に中枢性に痛覚が過敏になっているポイントです。

痛覚が過敏になるポイントが生じる理由は生理学で説明されています。

神経根が圧迫を受けると神経根が炎症するというのも理解できない理論ですし、それがなぜ圧痛点を作るのか説明されていません。

その圧痛点に局所麻酔を注射したり鍼を打つと一挙に症状が取れることは外来で経験します。

画像で所見があっても無症状のことはよくあることです。それはなぜなのか。

手術をしても成績は決してよくありません。

頚椎症性神経根症の概念を信じて「慢性痛」という概念を認めるということは矛盾します。

慢性痛は約3ヶ月以上続く痛みで痛みそのものが治療の対象(中枢性の痛覚過敏症)

疑問だらけです。

私のブログをお読みの患者さんも治療家も疑問に思うことでしょう。

なぜ、侃々諤々の議論が起きないのでしょうか?

医師の世界は指導医に対して「御意」ということなのでしょうか。

私のような医師は少ないのです。

0ベース思考で治療してみませんか。


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# by junk_2004jp | 2017-11-16 22:58 | Comments(0)
2017年 11月 15日

なぜ我が国は痛み医学が20~30年遅れていると言われているのか

年配ご婦人が腰痛及び下肢のしびれである公立病院を受診した。

「頚で神経が圧迫を受けているので頚の手術をする必要がある。」と診断された。

「歩けなくなることもある。」ともいわれた。

この方は当院が2回目の受診だ。

頚は全然痛くないのに頚の手術を言われたことに不信を抱いて2回目の受診となった。

腸腰筋、臀筋、ハムストリング(大腿後面の筋)など圧痛のあるところに1〜2mlの局所麻酔を注射した。

すぐに楽になったとのことだった。

痙性跛行なし、バビンスキー、クローヌス、腱反射亢進などの病的反射なし。つまり脊髄麻痺症状なし。

このような診断は全く馬鹿げている。患者に無用の心配を与えてかえって痛みやしびれを慢性化する。

医師は診察できるレベルに達しているのだろうか、疑問だ。

他の社会ではこのような場合、閑職に追いやられるか、自営なら客がこなくなる。

医師はこれでもやっていける奇妙な職種だ。

看板が一流だとそのおかげでやっていける。

だれも説教する人はいない。そういう特殊な職業だと認識すべし。


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# by junk_2004jp | 2017-11-15 19:23 | 慢性痛 | Comments(1)
2017年 11月 09日

Fake(いんちき)診断「脊柱管狭窄症」

今日は午後休診で、雑誌「わかさ」のインタビューを受けた。

脊柱管狭窄症の自己治療に関することだった。

「脊柱管狭窄症」という間違った診断を受けてどれだけ多くの人が意味のない検査を受けて、間違った説明を受けて、間違った治療を受けて、治らない痛みに苦しんでいることだろうか。

今日の最後に診た患者は2年前より、腰痛、両下肢痛に悩ませられている。

診断は「脊柱管狭窄症」、「神経が*で挟まっている。手術をした方がいい。」と言われている。

もちろんこのような診断は間違っているのだが、それを短時間に説明することは困難な事が多い。

「わかさ」は脊柱管狭窄症は間違いだとは書けないだろうが、

痛みのメカニズム、痛みの悪循環、痛みの慢性化、痛みの広がりについて理解しやすい記事を書いてほしい。

この患者には圧痛点がいっぱいあった。

頚や上肢にもあり、「線維筋痛症」あるいは「広範囲な筋筋膜性疼痛症候群」といったところだ。どちらにしても治療法は同じ。

なぜ専門医がこのような基礎的知識を持っていないのだろうか。

患者が知識をもってFake(にせ、いんちき)診断に気がつくことだ。

「痛み、しびれ」と「麻痺」の区別ができない専門医(笑)。

これによって、患者は早期の痛み治療の絶好の時を逃してしまう。

手術を受けて、効果があったとしても数ヶ月のプラセボ効果、手術という外傷が加わることによって一層複雑になった痛みに悩まされる。



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# by junk_2004jp | 2017-11-09 22:45 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2017年 11月 08日

本当にお寒い日本の痛み医療

Aさんは夏ごろより、首から左上腕〜前腕に痛みとしびれが出てきた。上腕の筋肉がピクピク痙攣することがある。

仕事は重いものを持ち上げて移動すること。

B病院(地方の中核病院)、C公立病院を受診。いずれも頚の神経から来ているというものだった。

消炎鎮痛剤を続けて飲むようにと言われた。改善しない。

過剰な労働が原因なのは話を聞いただけでわかる。

僧帽筋や上腕三頭筋、前腕伸筋、棘下筋などに圧痛があった。

強い圧痛点に30ゲージの針で局所麻酔を注射するとすぐに楽になった。

ダルビッシュ君なら1年間ぐらい休暇が取れるだろうが、一般労働者では明日も仕事をしなければならない。

上肢が痛いとかしびれるというと「頚からきている」

下肢や臀筋が痛いとかしびれるというと「腰から来ている」というのが一般的だ。

何の根拠もない。

医療費はかさむが、多くはMRIの設備償却と薬代にばける。

患者はよくならない。

これが若手バリバリの専門医なのだから困ったものだ。

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# by junk_2004jp | 2017-11-08 19:10 | Comments(0)
2017年 11月 01日

傷害保険と慢性痛

打撲、捻挫、骨折などケガが原因で長引く痛みになることがしばしばある。

傷害保険がどこまでカバーするのか。契約時に明文化すべきと思うが。

交通事故や労災とも大いに関係がある。

どこを持って症状固定、後遺症とするのか。

痛みは悪循環を繰り返し、慢性痛になることがある。

部位も広がっていくことがある。対側が痛くなることもある。

薪の状態(乾燥):体の状態(ストレスなど)

風向き:環境

薪の状態や風向きが火の回りに大きく影響する。強い痛みならあっと言う間に慢性痛になる。

3ヶ月以上続く痛みを慢性痛といっている。

つまり慢性痛を傷害保険がカバーするのか否か。

慢性痛は痛みそのものが治療の対象となる。

中枢性の痛覚過敏状態だ。(長期増強、時間的加算、下行性疼痛抑制系の機能低下)

脊柱管狭窄で痛い、軟骨がすり減って痛い、なんていうのは間違いだ。

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# by junk_2004jp | 2017-11-01 17:50 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 10月 26日

ガラパゴスのDr.シーラカンス

⭕️大学病院ですべり症の手術を3回した。今は線維筋痛症となっている。

当院でトリガーポイント注射とノルスパンテープ10mgでかなり改善した。

すべり症が原因で腰痛や下肢の痛み、しびれが起きることはありません。

⭕️ある有名総合病院で椎間板ヘルニアの手術をしたがよくならず、結局3回手術をした

が、よくならず、薬を続けてのんでいる。

改善がみられない。歩行が辛い。

下腿や足背、足底の圧痛点にTPBをすると、笑顔になった。

「私、失敗しませんので」→「私、失敗しますので」

これ技術的な失敗でなくて、思考過程の失敗なのです。

いずれの症例も私が初診なら、レントゲンやMRIを撮ることなく、1回〜数回で治癒する

可能性があります。

ヘルニアや脊柱管狭窄、すべり症で痛みやしびれが生じることは決してありません。

それは筋筋膜性疼痛症候群です。

外力Gが原因です。

慢性的な外力(生活週間、労働、スポーツ)、急性外力(打撲、捻挫など)

ストレス(不安)は痛みの認知閾値を低くします。

オピニオンリーダーとなるべき大学病院や地方の基幹病院がこのザマでは思いやられます。

医療費を有効に使うという観点からも非常に問題です。



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# by junk_2004jp | 2017-10-26 13:31 | Comments(4)
2017年 10月 23日

今日の症例

症例1

60歳代、女性 

3年前、階段で転倒、右膝を強打する。「半月板が傷ついている」

といわれている。

歩行痛、軽度跛行、下腿の冷感、反対側の膝痛も最近でてきた。

膝周辺の圧痛点数カ所に0.5%メピバカインを注射した。すぐに痛み

が取れて歩行が楽になった。

「半月板のことは忘れてください。あなたの年齢になると、膝の痛

くない人でも多くの人に半月板の異常がみられます。」

このような症例は以前はRSD(Reflex Sympathetic Dystrophy 反

射性交感神経性萎縮症)といいました。最近ではCRPSタイプ1(C

omplex Regional Pain Syndrome)といいます。

それは必ずしも交感神経が関係していないことが分かったからで

す。

今回のような治療をどれぐらいの間隔で何回すればいいのか?答え

があるわけではないが、1週間後に再診、数回の治療で回復するの

ではないか。個人差あり。

怪我をしたらすぐにこのような治療をすれば、その後の経過は全く

違っていたと思う。

もし、これが交通事故(自転車で転倒)だったら、半月板の手術を

していたとすれば・・・・痛みがこじれにこじれていたかもしれな

い。

症例2

一昨日、停車中、追突された。その日の夜より、右の首に痛みは出

てきた。頭痛なし、気持ち悪い感じなし、首の運動制限特になし。

右後頚部に圧痛あり。

患者さんは「むち打ちになっているのかどうか」を調べてほしいと

思って受診した。

この痛みが一過性で数日でよくなるのか、いつまでも続くのか医師

にはわからない。

注射や飲み薬はいらないということだったので湿布だけで経過をみ

ることにした。医師はどの筋肉に圧痛や緊張があるかは診察でわか

るがそれがどのような経過をたどるかは分からない。


症例1にしても、受傷当時、3年間も続く痛みになるとは思わないことだろう。



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# by junk_2004jp | 2017-10-23 20:29 | Comments(0)
2017年 10月 15日

慢性痛問題

日本人は江戸時代のほうが身体能力が強かったのではないだろうか。

駕籠かき、飛脚、お伊勢参り、お遍路さんなど。

わらじでそれも舗装されていない道。

平均年齢も違う。またその時代のことはドラマとか小説、絵でしか想像できないのだが。

神経、軟骨、半月板、椎間板、脊柱管などという言葉、概念がない時代に戻ればよいのだが。

もう一つの要素は「肥満」だ。

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私が医師になった40年前と比べても筋骨格系の痛みの患者さんは多いような印象がある。

その理由は、レントゲン、MRIの普及、国民皆保険による医療アクセスの容易さにあるのではないだろうか。

科学の進歩によって痛い人が増えるとは皮肉なことだ。

医師はレントゲンやMRIの所見の異常が痛みやしびれの原因だと説明してきた。

どうもこれが痛み蔓延の原因の根底にあるように思う。

決してそうではないのだ。

痛みは電気信号だ。リウマチ系、痛風系、悪性腫瘍、感染症を除けば、起電のきっかけは外力しかない。

そしてレントゲンやMRIの所見は外力による損傷が補修された結果であって、痛みの原因ではない。

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これはシオノギ製薬のサインバルタのパンフレットから。

時代は変わった。

慢性疼痛=神経障害性疼痛=神経可塑=痛みの学習、記憶

痛みの慢性化は学習されたものだったのだ。

医師はレントゲンやMRIを使って「間違った痛みの教育」をしていたのではないだろうか。

もっと素朴な方法で痛みは管理できて慢性痛は激減できる。

次は2009年のプルミエという雑誌から(私も出ている)

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椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症は非特異的な腰痛ではなく原因のわかっている腰痛だと説明されていたわけだが、

「じゃあ、慢性腰痛にならないようにするにか即手術して解決しなければならない。」となるわけだ。

私の方が正解だったと思う。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が痛みの原因ではない。

特異的腰痛というのは「悪性腫瘍、感染症、リウマチ系」で画像診断はこの鑑別にある。

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丁度よいコメントがありました。

打撲して痛いのがこのようにして「変形して痛い」にすり替えられるのです。

はじめまして。
3ヶ月ほど前に転倒し両膝を強打しましたが、激痛と言うわけではなく歩行もしゃがみこみもできていたので湿布で様子見していました。

ただ、何となく違和感が取れないので1ヶ月前に整形外科に受診するとひびは入っていないが、変形性膝関節症になっていると診断されヒアルロン酸の注射を受けました。

ところが注射後ひどく痛み、リハビリも始めたのですが、受診前より痛みが増しています。

思うに、レントゲン写真で内側の軟骨が減っている事実を見て脳が意識してしまったのか、それまで感じなかった箇所に痛みを感じるようになったようです。

先生のブログを拝見して妙に納得しました。遠方で伺う事ができませんが、先生の論文などを参考に何とか治していきたいと思います。


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# by junk_2004jp | 2017-10-15 18:11 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 10月 12日

変形性関節症(OA)

この病名を改めるべきだと思う。

「軟骨が減って骨と骨がすれて痛い」

これ、間違いです。

ポリモーダル侵害受容器は軟骨が減って・・に反応しません。

仮関節(骨折が癒合しない状態)が痛くないのは普通ですね。

「関節が痛い」

関節って何?

骨と骨とのジョイントの部分。

関節は次のものによって構成されています。

「骨、関節軟骨、半月板、関節胞、靭帯、腱、筋肉、滑液胞」

椎間板も椎体と椎体を連結していますから関節です。

関節が痛いってどのパーツが痛いのか?

リウマチ、リウマチ周辺の自己免疫疾患、痛風、偽痛風、悪性腫瘍、感染症を除けば

筋肉が圧倒的で、ついで腱、靭帯が痛いのです。つまりMPSです。

早期に治療、病態を教え、対処の仕方を教えることによって、患者数は激減することでしょう。

病名が邪魔をして、医師にはこの観念がありません。残念なことです。

慢性化は腰などと同じで中枢性感作(中枢性の痛覚過敏)です。

下行性疼痛抑制系の機能低下、時間的加算、長期増強。

医師のレントゲンやMRIの所見の説明は患者に悪影響を与え、治癒を遷延化させているように思います。

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# by junk_2004jp | 2017-10-12 16:04 | Comments(1)
2017年 10月 11日

大谷翔平投手昨秋に痛めた箇所で、内視鏡による「右足関節有痛性三角骨(足関節後方インピンジメント)除去術」を受ける。



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三角骨は約10%前後の人にある。病的意義は少ない。

足には15の過剰骨がある。

捻挫のあととか使いすぎによって痛みがでることがある。

「有痛性三角骨障害」などといわれる。

大谷さんの場合は現在でも活躍しているのですから、ほとんど症状はないのでしょう。

しかし、何億の契約の世界ですから、「有痛性三角骨障害」という専門医のレッテルが邪魔をするのですね。

手術は儀式的な意味しかないものと思います。

手術は人為的なケガですから、その痛みが長引かないことを祈ります。

私が主治医でしたら、捻挫をした場合、数日間、痛みの強い点数カ所に30ゲージの針で0.5%メピバカイン(局所麻酔)を注射します。

それが痛みが長引かない、慢性痛にならない、最善の方法です。

そのことは組織損傷の治癒にもいい影響を及ぼします。



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# by junk_2004jp | 2017-10-11 20:04 | MPS | Comments(0)