心療整形外科

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2009年 09月 21日

椎間板ヘルニアは手術してもしなくても同じ結果

椎間板ヘルニアによる坐骨神経痛を外科手術すべきか?

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=18502911

b0052170_8222486.jpg


手術をしてもしなくても半年後はほとんど差がなくなりそれが2年間続いています。

なるほど手術をしたものは最初の半年間は少し痛みが減っているようです。これはプラセボ効果、全身麻酔効果などではないかと思います。

この事実はどういうことを示唆しますか。

ヘルニアが痛みの原因だとするのはあまりにも乱暴です。

手術をして急にすっかり治った人をみていれば「やっぱりヘルニアが原因だった!」と思うことでしょうが・・・。

生理学を勉強すればヘルニア原因説の矛盾に気づくはずです。

現実に健常人にもヘルニアは普通にみられます。

ヘルニアは痛みの結果なのかもしれませんが、原因ではないのです。

このことが常識となれば保存的治療の成果はもっと向上するでしょう。
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by junk_2004jp | 2009-09-21 08:08 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(33)
Commented by じゅん at 2009-09-22 00:10 x
いつもお世話になっております。
質問なのですが、筋筋膜性疼痛症候群と線維筋痛症の違いが未だにわからないのですが、圧痛点が18ヶ所以上ならば線維筋痛症、それ未満ならば筋筋膜性疼痛症候群になるのでしょうか?
Commented by junk_2004jp at 2009-09-22 00:23
http://junk2004.exblog.jp/11955068/

ここの2番目3番目の図をみてください。

きめられた18か所の圧痛点のうちで11か所以上(+)
3か月以上続く

Commented by じゅん at 2009-09-22 07:35 x
ありがとうございます。
境目(どちらとも)のかたもいらっしゃるのでしょうか?
また、移行することはあるのでしょうか?
Commented by junk_2004jp at 2009-09-22 17:15
学問的な統計の問題など人為的なことで線引きをしているのでしょう。

慢性MPS≒線維筋痛症様、線維筋痛症類似、など適当な言葉で表現されるのがいいでしょう。

治療に差はないように思います。
Commented by sansetu at 2009-09-25 08:23
よくテレビで放映されるヘルニア手術のスーパードクターもの。
あれも出てくるシーンは手術直後のものばかり。
半年後~2年後のことは一切放映しない。
Commented by at 2009-09-28 13:20 x
よくここまで卑屈になれますね。笑
我慢の限界で半年先まで待てなく手術してよくなったら、よかったですねでは駄目なのでしょうか?こちらの接骨院レベルで回復する方とはあきらかに症状が違います。

残念(この言い方もどうかと思いますが)ですがテレビに出た方はその後もほとんどの方がよくなっていると思います。テレビ見てたら誰でも分ると思いますが、術後の回復具合がTPBと桁違いです。仕事もスポーツも多くの方が直ぐに復帰されてます。術後大半の方95%以上で時間がかかる場合があってもよくなっているので医師はこれからも疑問を持たないでしょう。

皆さんお分かりでしょうが手術ではなくTPBが主流になったらそれこを大混乱です。手術したら劇的に回復するのに???という疑問だらけになります。そもそも今は造影検査もあるのに誰かれ手術を勧める医師は極々稀な悪徳医師でしょう。笑

プラセボ効果と思います。全身麻酔の効果と思います。事実うんぬん言われるより先に思いますを辞めたらどうでしょうか?生理学ってそれぐらいの程度なのでしょうか?これでは私は仮に生理学が正しくても現実の手術で回復するならそちらを選びますね!
Commented by junk_2004jp at 2009-09-28 13:43
はぁ?

では手術をしなくてもよくなる理由はなんですか?

ヘルニアが原因で痛みがおきるというメカニズムを説明してごらんなさい。

手術をしてよくなった人には「よかったですね」といいますよ。

手術をしてよくならなかった人にはなんといえばいいのですか?

>造影検査もあるのに誰かれ手術を勧める医師は極々稀な悪徳医師でしょう。笑

造影検査でなにがわかるのか、説明してください。
Commented by at 2009-09-28 18:31 x
>では手術をしなくてもよくなる理由はなんですか?
テレビのような術後間も無い劇的な回復具合と比べたら、保存療法であれほどまでの短時間での回復、痛み痺れの引き具合は見た事がありません。

>ヘルニアが原因で痛みがおきるというメカニズムを説明してごらんなさい。
圧迫されているから痛い。圧迫を取ったから痛みが無くなった。以上です。これは思いますレベルではありません。事実です。

>手術をしてよくならなかった人にはなんといえばいいのですか?
僅か数パーセントの方にはお気の毒としか言えません。

>造影検査でなにがわかるのか、説明してください。
MPS会員の脊椎脊髄専門医の方に聞いてください。
Commented by junk_2004jp at 2009-09-28 18:47
(笑)
Commented by KosuGi at 2009-09-30 00:04 x
加茂先生、ご無沙汰しております。約2年前にMPS会員にして頂いた直後から研究が忙しくなって、気が付いたら日本に戻って臨床の日々です(※mixiには入会できておりませんが)。さっそく見よう見まねでTPBをやりまくっておりますが、各参考書を頼りに各筋肉の解剖の憶え直しで四苦八苦しております。

>笑さん
>>テレビのような術後間も無い劇的な回復具合と比べたら、保存療法であれほどまでの短時間での回復、痛み痺れの引き具合は見た事がありません。
笑さん自身が臨床医かどうかは存じませんが、例えばテレビで放映されるものはあくまで成功した一例をクローズアップしたものであることは良くご存知のことと思います。問題はそれとどの”保存療法”を比較対象としているか?ですが、TPBに関して言うならばその効果は手術以上に即効性があります(※当方の確認事例より)。また、例えば単なる安静+コルセットのみであれば笑さんがおっしゃるような”短時間での回復、痛み痺れの引き具合”はそうめったにないでしょう。
Commented by KosuGi at 2009-09-30 00:05 x
(続き)
>>圧迫されているから痛い。圧迫を取ったから痛みが無くなった。
当方が基礎研究等で確認している事実から言えば、ニューロン自体は極めて”繊細な”細胞です。一旦傷害されるとそう簡単には回復しませんし、逆に言うと圧迫を取り除いた直後から症状が速やかに消失するという現象については、個人的には非常に奇異な印象を受けます。それと椎間板の突出によって最初に物理的ダメージを受けるのは前角の運動ニューロン(のはず)です。
それと、ヘルニアを疼痛の原因と考えた場合には、1)ヘルニアがあるのに自然軽快するメカニズム、2)ヘルニア摘出後に同部に疼痛が復活するメカニズム、3)腰痛患者の筋肉の一部に硬結が出現するメカニズムを説明できない気がしますが・・・どうでしょうね?

>僅か数パーセントの方にはお気の毒としか言えません。
なぜ、疼痛の原因を取り除いたのに症状が回復しないのでしょう?なぜ、症状があるのに手術をするほどではないヘルニアは放置されるのでしょう?
お粗末さまでした。
Commented by junk_2004jp at 2009-09-30 00:11
KosuGi 先生、お久しぶりです。日本にお帰りになったのですね。

アメリカ留学で生理学の研究をされた先生が援護射撃をしてくださるとは心強いです。
Commented by at 2009-09-30 11:19 x
>KosuGi さん
テレビスタッフではないのでそんなの知りませんが、10人ぐらい撮っておいてその中の良くなった2人だけを放送して、後の8人は直ってないらしい。そういった事でしょうか?それが卑屈な考えだと言いたいのです。笑
他人の1年後や5年後の悪くなった症例にしがみ付いて楽しいのでしょうか?痛み抱えた患者が訳分らん理論勉強してどうなるんですかね?先に自分を治せよと思いますが。

>TPBに関して言うならばその効果は手術以上に即効性があります。
痛みで動けず術後数時間で歩き、退院後仕事復帰している映像がテレビでやってますが、TPBはそれより早いのでしょうか?
それならテレビ局も来ると思いますが。駄目ならYou Tubeでも何でも見せてください。
Commented by at 2009-09-30 12:01 x
(続き)
>圧迫を取り除いた直後から症状が速やかに消失するという現象については、個人的には非常に奇異な印象を受けます。
これを早く解明ぢてください。笑
圧迫を取れば大概痛みが取れますよ。ぐらいでいいとおもいますけど。
取れなかったり数ヶ月で取れる人は圧迫の程度や期間の関係でしょうか。それぐらいしか分りません。

>1)ヘルニアがあるのに自然軽快するメカニズム
疼痛うんぬんは分りませんが、自然軽快すればそれで問題無いですよね。3ヶ月半年1年様子を見ても日に日に痛みが酷くなるから手術するのですが、それでも手術してもしなくても数年後は同じなんですか?そもそも痛みに耐えれません。笑
それかいきなり手術をしなさいと言う医者が問題なのでしょうか?

Commented by at 2009-09-30 12:04 x
(続き)
>2)や3)は分りません。疼痛や硬結部にTPBしまくってください。よくなるとよかったですね。まだまだ人間の機能や神経は奥が深いですね。

>なぜ、疼痛の原因を取り除いたのに症状が回復しないのでしょう?
同じくTPB打ちまくってください。

>症状があるのに手術をするほどではないヘルニアは放置されるのでしょう?
画像診断では必要が無いと判断されたのでしょう?他の原因をさがされるしかないですね。
そんなにこだわるのでしたら、もっと確立は減りますが、合併症の原因も研究してください。笑
Commented by junk_2004jp at 2009-09-30 18:09
KosuGi 先生、MPS研究会がmixiの方に変わりました。HP立ち上げなど、議論がされています。皆さん、お待ちかねですので、来てください。
mixiへの入り方は旧掲示板をみてください。
Commented by KosuGi at 2009-09-30 20:13 x
>加茂先生
ぼちぼち参加したいと思います。

>笑さん
ひとまず、医療や治療に対する考えが当方と大きく異なることを把握しました。

>>10人ぐらい撮っておいて・・・
当方も番組制作サイドにいるわけではないので実際の部分はわかりませんが、劇的に成功例を紹介するのが通常でしょう。TPBでも劇的な成功例は存在するはずだと思うのですが(※加茂先生は御経験かもしれません)、残念ながらいずれにおいても映像紹介による証明は不完全です。疼痛が極めて主観的な症状である以上、どの症例が重篤かどうかを客観的に判断するのは不可能ですので、笑さんが感じるようなバイアスはどの治療例にも存在しうるので、単純比較が非常に難しいと思われます。
Commented by KosuGi at 2009-09-30 20:15 x
(続き)
「医療」を提供する際にはエビデンスに基づいて、できるだけ多くの患者さんができるだけ満足できる効果を得られるよう、医療者側がその研鑽に努める責務があります(※”結果的に治ればいい”というスタンスは非効率的かつ不確実です)。これまでは腰痛治療においてヘルニア理論がメインストリームであったかもしれません。しかし、「筋筋膜疼痛症候群」は決して荒唐無稽な概念ではなく、時にヘルニア理論と並存しうるものです。笑さん自身がコメントしていらっしゃるように、”他の原因”があるのだとすれば、その検索や治療もまた医療の発展には重要な分野であると考えます。
Commented by KosuGi at 2009-09-30 20:20 x
例えば、患者さんにとって”除痛”が医療を受ける第一目的であるならば、医療者は最小の犠牲を払ってそれに応える責務があります。ヘルニア理論に基づいた”手術”、筋筋膜疼痛理論に基づいた”TPB”。治療法が択一である必要はなく、患者がそれぞれの治療原理および長所短所をきちんと理解することも重要です。
それと、医学は常に発展途上です。数年前まで王道だった治療法があっという間に否定されて、次の日から真逆の方針が取られる事もザラです。なので、ヘルニア理論もまた磐石ではない事をご理解下さい。もちろん、「筋筋膜疼痛理論」も同様ですが。
Commented by KosuGi at 2009-09-30 20:47 x
現在の問題は、ヘルニア理論と筋筋膜疼痛理論をそれぞれ等しく理解して幅広く治療の選択肢を提示できる医療者が非常に少ない、ということでしょう。例えば、手術を積極的に行っている医療者の中でTPBを行う意義やその原理について理解をされている方、あるいはヘルニア手術であってもそれらを正確に理解されている方は果たして・・・?
”目に見えないものは信じない”のはある種人間のサガですが、医療分野ではそれらをしばしばひっくり返す偉業を成し遂げる方々がいらっしゃいます。はたして、加茂先生はそういった偉業の先駆者となられるのか、個人的には興味津々です。

ちなみに、笑さんの”卑屈”の用法が適切でないような気がしますけど、そこんとこどうでしょう?
Commented by KosuGi at 2009-09-30 21:14 x
>笑さん
>>テレビに出た方は・・・と思います。
>>テレビ見てたら誰でも分ると思いますが、

>>事実うんぬん言われるより先に思いますを辞めたらどうでしょうか?

>>圧迫されているから痛い。
→”圧迫されている”という事実は”痛い”という事実の根拠としての確実性にかける部分がある(※実際議論されている)ので、文章全体が真実であるとはいえない。
>>圧迫を取ったから痛みが無くなった。
→”圧迫を取り除いた”という事実自体は正しいものの、それに関連するいくつかの事実が省略されているので、”痛みがなくなった”という事実の根拠としては不十分であり、文章全体が真実であるとはいえない。

そうですね、お互い「思います」発言は控えていきましょう。
Commented by at 2009-10-01 10:11 x
>KosuGiさん
まあ、文章力の無さは多めにみてくださいな。単純にストレートに聞いているだけですから私の聞きたい事がわかってくれていればそれでいいじゃないですか。

>残念ながらいずれにおいても映像紹介による証明は不完全です。
という事は痛みで動けない患者が手術のように劇的に回復する映像は今のところTPBでは無いという事ですね。まあ別にいいのですが、映像ひとつ無いくせに脊椎脊髄専門医に勉強しなさい。画像診断は必要ありません。実費1000円です。それだけ言うなら映像ひとつぐらいあるでしょう?てかひとつぐらい用意して言えよ。笑

事実以外、MPS空想論を展開されても当方理解できません。たぶん事実を見せないとそちらの患者さんも理解してないんじゃないですか?ただし凝りをマッサージして直るレベルの方や、そのような方に手術を勧める悪徳Drの話も今は関係ありませんよ。
Commented by at 2009-10-01 10:30 x
>加茂先生はそういった偉業の先駆者となられるのか、個人的には興味津々です。
今のところ神経が圧迫されて痛みが発生するはずがないという証明、証拠はなにひとつありませんし、それらしい映像すら見当たりませんし今後証明される気配も見当たりませんが日本の学会を通り越してネイチャーやサイエンス誌に載るのでしょうかね?医療を覆すような可能性がある???なのになぜ脊椎脊髄専門医の方が誰一人このブログやHPに参加していないのでしょうか?会員にもなっている専門医もいるのですよね?覆る日がたのしみです。笑

早く証明しないと大きな尿道結石があり激痛があるのにTPB打ちまくる医者が出てきますね。笑 内蔵疾患をTPBで治そうとする医者が出てきますね。笑

早く少しでもいいので証明してください。笑
Commented by junk_2004jp at 2009-10-01 13:05
神経が圧迫を受けても痛みやしびれが生じないというのは、なにもいまさら発表しなくても医学の常識です。

MPS研究会には脊椎脊髄専門医、指導医は何人もいらっしゃいます。

こんどHPを立ち上げます。

内臓疾患とMPSについてはなんの証明もされていませんので言及した覚えはありません。

先日の、あの話はよくよめば理解できると思います。理解する能力があればですが。
Commented by at 2009-10-01 18:10 x
脊髄ではなく神経根、抹消神経も痛みが無いとはこちら以外で聞いた事がありません。

>MPS研究会には脊椎脊髄専門医、指導医は何人もいらっしゃいます。
はっきりさせていただきたいのは専門医、指導医も圧迫と痛みや痺れは関係無いとおっしゃっているのでしょうか?画像診断はしていないのでしょうか?手術も辞められたのでしょうか?

それは参考程度で入会しているだけでしょうか?笑
そこをはっきりさせなくて何になるのでしょうか?

内臓には神経(痛覚)のとおっていないところも多いわけで、
神経のとおっていないところに不具合がおきたときに、
そこから何かが発せられて、周辺の筋肉が痛む、ということではありませんか?
だから、痛んでいる筋肉にTPBをしたら、とりあえず痛みは治まるということではありませんか?

私もこの意見に1票です。しかしこちらではこの意見も間違いですよね?原因は痛んだ臓器ではなく筋肉ですよね?肝臓癌、すい臓癌、盲腸、何でもTPBで治るかもしれませんね。笑
Commented by junk_2004jp at 2009-10-01 18:34
>はっきりさせていただきたいのは専門医、指導医も圧迫と痛みや痺れは関係無いとおっしゃっているのでしょうか?画像診断はしていないのでしょうか?手術も辞められたのでしょうか?

もちろんです。

痛みのメカニズムを勉強すればわかることです。

>そこから何かが発せられて、周辺の筋肉が痛む、ということではありませんか?

そのような仮説があるのかないのか知りません。私はそのようにいったことがありません。
Commented by KosuGi at 2009-10-01 22:29 x
>笑さん
加茂先生および当方にお付き合い頂き、ありがとうございます。

>>痛みで動けない患者が手術のように劇的に回復する映像は今のところTPBでは無い
前述の通り、ヘルニア手術であってもTPBであってもそれらの治療効果について部分的に映像で紹介しても、編集によっていくらでもバイアスがかかるので無意味です。そして笑さんの仰るとおり、「百聞は一見にしかず」なので、TPBの実技に関する画像はあっても、効果に関する画像を準備する必要は無い事になります。

>>内蔵疾患をTPBで治そうとする医者
>>そこから何かが発せられて、周辺の筋肉が痛む、ということ
胃痛や肩こりと勘違いされた心筋梗塞など、内臓痛と皮膚分節に関するミスマッチについては臨床でよく話題になります。このメカニズムはまだ不明なので再現可能な動物モデルが存在せず、限られた臨床例から推測するしかありません。大事なのは随伴症状の有無に着目することであり、それが出来る医師は無闇に手術やTPBに走ることはまず無いでしょう。
Commented by KosuGi at 2009-10-01 23:06 x
>>内臓には神経(痛覚)のとおっていないところも多いわけで・・・
当方は、不勉強ながらこの仮説がどこで発せられたものかは存じません(※出典を御教示頂ければ幸いです)。んで、ひとまず疑問点をいくつかあげてみます。
1)無痛臓器の不具合による炎症の場合、最初にその影響が及ぶ可能性が高いのは腹膜/胸膜であり、特に腹膜由来の疼痛の場合は圧痛よりも反跳痛が目立つようです(※随伴症状も多い)。また、周辺の筋に硬結が出現することはまず無いようです。
2)仮に近隣の筋肉が影響を受けて疼痛が発生した場合であっても、TPBの効果が疼痛の根本原因には及んでいないため、鎮痛効果は不十分~無効と予想します。あとはそれまでの診察所見やTPBの効果判定から施行者がどう判断するかが重要ですね。TPBの手技→効果発現までに要する時間は極めて短く、他の救急疾患鑑別と同時に行える利点があるので、それ自体は憶えて損は無い手技と言えます。

興味深い仮説のご提示に感謝します。
Commented by at 2009-10-02 11:30 x
>もちろんです。
いい加減なことをいって患者さんに迷惑をかけてはいけませんよ。 笑
MPS会員の専門医、指導医が画像診断、手術辞めたんですか?笑
指導医が学会で『ヘルニア、狭窄による痛みは都市伝説だったのです。さあ皆さん画像診断も手術も辞めるのです』と指導しているのでしょうか?私も匿名なので期待はしていませんが、是非お辞めになった専門医、指導医を公表していただきたいものです。無いと思いますが、その方の書き込みなど見てみたいものです。笑
Commented by at 2009-10-02 11:38 x
>そのような仮説があるのかないのか知りません。私はそのようにいったことがありません。

研修医の質問
最近は尿路結石で腹痛を訴えてきた方を診察していますと、背部に明らかなトリガーポイント(腰方形筋を横から押したところ)があり、1mlだけ局麻するとなんと腹痛がなくなってしまいました。過敏性腸症候群で腹痛を繰り返している方にも同様のトリガーポイントがあり、劇的に効きました。内臓疾患でも関連痛で筋肉のスパズムが生じているのでしょうか。
Commented by at 2009-10-02 11:40 x
加茂先生の回答
頼もしい研修医です!膝痛→軟骨が悪いor半月板が悪い→このように思いこんでいる医師はたくさんいます。そうではないのですね。ほとんどは筋痛なのです。医師2年目でそれに気づくとは恐れ入ります。
その腹痛は腰方形筋の関連痛だったのでしょう。尿路結石は無症候性でたまたま見つかったのではないですか?
過敏性腸症候群は腸の機能性の疾患ですね。腹筋や腰方形筋のspasmとの関連はあると思います。慢性の腰痛や線維筋痛症では便秘・下痢を合併していることはしばしばあります。腸の機能とお腹まわりの筋肉のspasmはとても関係があるのでしょう。過敏性腸症候群はトリガーポイント症状と考えて治療するというのもいいアイデアかもしれませんね。若い人は頭が柔軟でいいですね^^。それに引き換えなんと頭の固い専門医の多いことでしょうか。もううんざりです。笑
何でもかんでもTPBを試すように煽ってませんか?どうなんでしょう?
少なくともデカイ結石があり、患者が苦しんでいる時はそれを取ってあげましょうよ。可哀想。笑
Commented by at 2009-10-02 11:59 x
>加茂先生および当方にお付き合い頂き、ありがとうございます。
とんでもございません。何一つ証拠や確証が無くMPS空想論だけを信者に展開されているので、まともな一般人の意見を言っているだけですからお気使いなく。

少なくともテレビで選ばれた患者さんはよかった事例と言いますがヤラセはありません。ですからTPBもよかった事例でいいので、一つだけでもいいので映像載せてもらえないでしょうか?お願いしますm(__)m
>効果に関する画像を準備する必要は無い事になります。
残念です。笑
Commented by at 2009-10-02 12:08 x
>内蔵疾患
とにかく内蔵疾患が疑われる場合はTPBは全く意味が無いのですね。ではちゃんといた医療機関で画像診断などの検査をしっかりと行えばよいのですね。よかった安心しました。
>大事なのは随伴症状の有無に着目することであり、それが出来る医師は無闇に手術やTPBに走ることはまず無いでしょう。
こちらでもそうあっていただきたいものです。

てか救急の内蔵疾患でTPBもへったくれもあるかい。命が掛かっているのにそんなのん気な事してられんでしょ。笑


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