2012年 10月 10日

腱板断裂は手術しなくていい

健常者における腱板完全断裂の頻度ー肩関節造影による検討ー

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_255.htm

61-65歳では23肩中9肩(39.1%),66-70歳では20肩中11肩(55%),71-75歳では19肩中9肩(47.4%)。76歳以上では12肩中7肩(58.3%).であった。


b0052170_21503172.jpgAさん(60歳代)は特に誘因なく、左肩痛になり、一昨年、腱板断裂の修復の手術をうけました。

昨年5月より右肩痛になり、こちらも同じ治療をうけました。

しかし両肩痛はひどくなり、夜眠れない日がつづきました。

小胸筋、棘下筋などに局麻を注射しましたら、すぐにいままでにない軽い感じになりました。

これらの筋肉のMPSです。たぶん仕事の動作が関係しているのでしょう。

腱板の手術をしてとても辛い思いをしている人は過去に3人みています。

この手術はしなくてもいい。


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by junk_2004jp | 2012-10-10 21:48 | 慢性痛 | Comments(17)
Commented by K at 2012-10-11 00:16 x
では野球など肩を使うスポーツ選手の場合はどうでしょうか?
Commented by junk_2004jp at 2012-10-11 12:37
構造の治療が機能によい結果だでるかで判断する。
Commented by K at 2012-10-11 17:42 x
ということは、腱板断裂=痛みを生じない、が、腱板断裂→肩関節の可動域に影響があるかもしれない、とのお考えでしょうか?
それと「構造の治療が機能によい結果が出るかで判断する」とのことですが、ということは、とりあえず手術してみないと肩関節の機能が回復するかどうかわからないので、やってみてダメなら、また保存療法、ともとれるのですが・・・。
Commented by junk_2004jp at 2012-10-11 18:36
機能的にはあまり影響がないのではないかと思います。

断裂には2通りあります。

①かた関節はそもそも脱臼位ですので、重い腕こ長年ぶら下げて動かすわけですから、少しずつ傷んでくるのでしょう。だから中高年になればかなりの人に断裂がみられます。

②転倒など大きな外力が加わった結果、腱板断裂が生じた。
もちろん痛い。

腱板の断裂と痛みは別問題として治療すればいいのです。

これは半月板損傷、椎間板ヘルニア、椎体圧迫骨折などすべてのことにあてはまります。
Commented by K at 2012-10-12 19:44 x
さらに質問で申し訳ないのですが、腱板の断裂と痛みは別問題として考えればいい、とのことですが、たしかに「断裂してしまっている状態」からは生理学的に発痛物質がでないのでしょう。だから痛みとは別問題というは理解できます。断裂に至る経緯で筋、腱、靭帯で発痛物質がでて痛みを感じることがある、ということでもあるのでしょう。
では、腱板が断裂していしまった状態で、肩関節の運動がおこなわれると断裂部で炎症がおこりやすい、とか、ロテータカフが疲労しやすく、発痛物質がでやすいかもしれない、ということは推測できませんか?
特に肩をよくまわすような仕事、スポーツをよくやる人達にとってはそのことは問題になると思います。
加茂先生は「腱板断裂状態そのものが痛みを引き起こしているのではない」が「腱板断裂状態が痛みを引き起こす可能性が断裂していない人達よりも可能性が高い」とはお考えではないでしょうか?
Commented by K at 2012-10-12 19:48 x
膝の半月板損傷にもつながると思うのですが、たしかに半月板には血管、神経はないはず。だからこそ半月板損傷しても痛いはずはない、というのは生理学的に正しいでしょう。では、半月板損傷して、骨と骨が直接摩擦している状態はどうでしょうか?骨膜にはC線維が分布しているはずであり、理論上は痛みを発するはずですよね。これもどれだけ歩くか、膝の曲げ伸ばしをするかで痛みを感じるかどうかは個人差はあるでしょうが。膝半月板損傷の場合、膝のまわりの筋肉からの痛みか、骨膜からの痛みかどうかを区別する方法はあるのでしょうか?TPBをやって治れば筋肉、そうでなかったら骨膜、と考えるしかないのでしょうか?
Commented by junk_2004jp at 2012-10-12 21:08
健常人でも老化と共に筋板損傷があります。腱板損傷がある人は皆、肩痛があるとはかぎりません。椎間板と同じです。
Commented by junk_2004jp at 2012-10-12 21:14
現実の話として骨膜から痛みがでることはありません。

そんなこといいだしたら、人工関節と骨膜のすれるところはどうなの?

恥骨結合、頭蓋骨の骨縫合、仙腸関節、など

反射的に筋収縮、交感神経緊張と筋肉が舞台になります。

数日前の図をみてください。
Commented by K at 2012-10-15 07:56 x
加茂先生、お忙しい中またまたお返事いただき恐縮です。
今一つ理解できなかったのでもう一度質問させてください。
骨膜を摩擦から保護しているであろう関節円板、半月板などが損傷、すり減ってしまった結果、骨膜同士の摩擦からの痛みは全く想像できないものでしょうか?
というのも、先生が例にあげた恥骨結合、頭蓋骨の縫合、仙腸関節はほとんど動かない関節だと思うので、摩擦からのC線維の興奮は私には想像できないのです。
また人工関節といっても摩擦している面は人工関節なわけで、そこに痛みを発する神経線維はないわけで・・・・。
Commented by K at 2012-10-15 07:56 x
また、腱板損傷についても、腱板が損傷してしまった状態では、棘上筋しかり、棘下筋しかり、関節に支持されている部分が小さくなるわけで、物理的に考えて棘上棘下筋に過度な負担がかかる、とも想像できませんか?
筋肉の凝りからの痛みというのは100パーセント同意します。しかし、骨膜の摩擦からの痛みの可能性、筋が関節で支持されている部分が少なくたった結果の筋肉への過度の負担からの痛み、という部分は十分に想像できると思うので、まったく手術が無駄とは思えないのですが・・・。
痛み=筋肉の凝り、その凝りの予防=腱板損傷の手術、人工関節など、というのは物理的には有効ではないか?とも思ってしまいますがいかがでしょう?
Commented by junk_2004jp at 2012-10-15 18:18
それが痛みが遷延化する原因になるかを証明しなくてはなりませんね。

そういう状態があると、筋痛がおこりやすいということを証明しなくてはなりません。
Commented by K at 2012-10-15 19:01 x
そうですね。証明しなければならないのですが、その私の仮説を否定できないのであれば、腱板損傷が痛みと「直接」無関係とは生理学上推測できますが、「間接的に」筋の短縮を引き起こしやすいかもしれない、ということも否定できないはずですので、一概に手術を否定するのはできないと思いますが、いかがでしょうか?
私は荒唐無稽なことを言っていますでしょうか?(加茂先生への批判ではなく、単なる疑問です。)
Commented by junk_2004jp at 2012-10-15 19:14
だから、痛みの治療と構造の治療は別問題でそれぞれの必用に応じて行うべきだといっているのです。

痛みの治療は積極的に。

構造の治療はそれによって、利益があるかを十分に検討する必用があります。



手術も外傷ですのでそれによって慢性痛になることもあります。
Commented by K at 2012-10-16 01:02 x
痛みの治療と構造の治療が別問題だ、という主張ですが、ほとんどの方にはわかりにくいと思います。
「構造の治療がそれによって利益があるかどうか」というのがもっとわかりにくいと思います。
では野球選手の場合はロテーターカフの治療をなんどもしたにもかかわらず腱板損傷がみられる場合は腱板再建手術をしてもいいかもしれない、ということでしょうか?
膝人工関節にしても、膝の痛み自体は筋肉、腱、靭帯などからのTPが原因かもしれませんが、すでにかなりまがってしまっている場合は人工関節にしてアライメントを直し、ある部位の負担がへるようにすればTPができにくい(活性化しにくい)とも考えられますよね。
それらを十分に検討しようということでしょうか?
Commented by K at 2012-10-16 01:05 x
本日(15日)のブログも読みました。かなりわかりやすく書かれています。ありがとうございます。
では、加茂先生がこれまで何度も言われているように、椎間板ヘルニアなどの手術は全身麻酔のおかげで脳がリセットされたかもしれない、という推測ですが、これは簡単に実験できませんか?
椎間板ヘルニアと診断された腰痛の患者に手術をするふりをして、全身麻酔だけですまして、予後をみる、なんて研究はいままでないのでしょうか?
加茂先生の推論を証明するために、研究されることを望みます。
Commented by junk_2004jp at 2012-10-16 11:50
日本ではできないでしょう。

アメリカ軍隊の病院で膝の関節鏡については私のHPにでています。

手術のプラセボ効果が絶大なのでしょう。

私のブログの前の方に、「手術をしてヘルニアが見つからなかったが40%の人が治った」というのがあります。数字は定かではありませんが。

私が研修医のころ、ミエロをするとよくなる人を何人もみました。

なぜだかわからなかったのですが、筋肉に原因があるとすれば、体勢と関係があると理解できます。
Commented by junk_2004jp at 2012-10-16 13:18
http://junk2004.exblog.jp/719816/ これです。


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