心療整形外科

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2014年 09月 19日

神経が圧迫・絞扼されると痛みやしびれが生じるというのは100年前の誤った説です

1911 年にGoldthwaitが「腰椎椎間板の突出が坐骨神経痛を引き起こし得る」と考えたのが最初だと思われます。しかし、この概念は生理学的にも疫学的に もまた臨床経過からも納得いく説明ができません。

100年前ですよ。痛みの生理学はまだ夜明け前です。もちろんレントゲンやMRIはありません。

神経線維は圧迫を受けても何もおこりません。だから一日中立っておられるのです。

神経線維を強く締め付ける(絞扼)と麻痺が生じます。麻痺とは痛くない、無感覚、動かないということです。(知覚鈍麻、脱失)(運動麻痺、不全麻痺)

ヘルニアで麻痺になることはきわめてまれです。馬尾症候群といって48時間以内に手術が必要です。

ヘルニアで力が入りにくかったり、知覚がにぶったりするのは筋痛症の症状です。綱引きのあとや重い鞄を長時間もっていると指がそうなった経験があるでしょう。

ヘルニアや脊柱管狭窄で痛みやしびれがでることはありません。

これらの変化は外力によって生じた結果なのです。

痛みやしびれも外力によって生じたものです。

だから混同してしまうのでしょう。

痛みの治療と構造の治療は別問題です。

構造はあえて治さなくてもいいものが多いです。自然に治癒、不全治癒します。

痛みは構造の治癒と共に治ることがありますが、一向に治らない、治らないどころか強くなる、広がっていくことがあります。これを慢性痛といいます。

およその目安で3ヶ月ぐらいでしょうか。

急性痛=損傷+痛み

慢性痛=痛みそのもの(痛みのシステムの中枢性感作、末梢性感作)

当初より痛みの治療を優先して行うことが慢性痛を防ぐ最もたしかな方法です。

慢性痛は痛みそのものが治療の対象です。

外力は①急激な大きな外力(いわゆる打撲、ねん挫など)②慢性的な小さな外力(仕事、スポーツの動作)③精神的緊張(食いしばり、首や肩の緊張、握りしめ)

損傷は電子顕微鏡レベルの損傷(筋小胞体)、椎間板、半月板、腱板、関節軟骨、靭帯、腱、筋、骨などのマクロレベルの損傷とさまざまです。

骨が癒合しなくても痛みがないこともあります。骨が癒合しても痛みが続くこともあります。

慢性痛がどうして起こるかは、痛みの悪循環、脳の認知と反応で説明されています。

痛みは我慢しないほうがいいです。

自らの身体が痛みを起こすものの代表としてリウマチがあります。これは自己免疫疾患で、自己の体を攻撃するものです。

痛風、仮性痛風は代謝異常と関係して発痛物質が体内にたまります。

リウマチ、痛風、悪性腫瘍、感染症に伴った痛み、幻肢痛、帯状疱疹後神経痛これらを除外したあとは筋筋膜性疼痛症候群(MPS)です。

MPSの中で特殊なものは全身に広がった線維筋痛症(FM)とCRPS(外傷のあと激しい痛みと自律神経症状や浮腫などを伴っている)があります。

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世界的有名な生理学者Patlick Wallは著書「疼痛学序説」でつぎのように言っています。

椎間円板の役割について外科医の混乱は、突出した椎間円板を取り除く手術の割合が、国によって大きく異なることに反映されている。10年前に10万人あたり英国では100人、スウェーデンで200人、フィンランドで350人、米国で900人であった。この割合は現在下がり続けていて、神話がばらまかれて、少数の人の利益になるが多くの人の不利益になるような不名誉な時代は終わった。不利益をうけたある人たちは、手術の結果、明らかにいっそう悪くなった。

椎間板ヘルニアの手術は70年以上もの間行なわれてきた。もてはやされたこともあったが、疑問が増し続けている。ヘルニアの突出と痛みはそれぞれ独立していて、痛みの発現におけるヘルニアの突出の役割ははっきりしない。椎間板ヘルニア溶解術のプラシーボ対称試験のため、全身麻酔下に特に害のない液を注入したところ、その後の回復率が非常に高かった。ヘルニアが運動神経を切断して運動麻痺を生じることが証明されたように思われていたが、痛みがあると中枢性の効果によって筋肉が消耗するので、今では疑わしい。


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臨床試験の結果を無視

スミス(ブラウン大学名誉教授ステーブンスミス)のチームは腰痛患者を対象としたX線やMRI検査も問題視している。腰痛には無関係な異常を見つけるだけに終わることが多いためだ。

40歳以上の成人の8割には腰の部分に膨らみなどの変形がみられる。医師は手術をしたがるがこれは痛みの原因ではない。こうした「異常」がCTやMRIに現れても、腰痛と結びつけることにはほとんど意味がない。

大半の腰痛は筋肉の緊張などによるものだから、画像では原因は分からない。たとえ手術をしても、その効果は市販薬や運動や体を休めることとほとんど変わらず、手術だけは大きな危険を伴う。

腰痛は6週間もすれば、たいてい消える。だが患者は早く治したがり、医師や放射線技師には患者に早く治したいと思ってほしい金銭的動機がある。「腰痛の発症から6週間以内にMRI検査を行うのは、意味がないばかりか、手術件数と治療コストを増すだけだ」と、麻酔科医で北米脊椎学会会長のレイ・ベーカーはいう。

ブロディの提案に「拍手を送りたい」というベーカーは、ほかにも脊椎専門医の大きな収入源になっている不要な処置があると考えている。医療研究品質局によれば、07年には少なくとも35万1000件の脊椎固定術が実施され、費用は総額262億ドルに上った。

脊椎固定術は、骨折や腫瘍が原因で痛みが起こる一部のケースを除けば、治療効果は期待できない。だが金銭的には大きな魅力があると、シャノン・ブラウンリーは07年の著書「過剰治療」で指摘している。脊椎固定術は1回75000ドルもとれるので、医療機器メーカーや病院、外科医はやめるわけにはいかない。

「私たち医師は、何かを正当化するのが得意中の得意だ」と、ブロディは言う。「患者にとって最前の治療法が、いつの間にか医師に最大の利益をもたらすものと重なっている」

ブロディは膝の変形性関節症の関節鏡視下手術も不要だと考えている。04年のある研究によれば、この手術が運動機能を回復させ、痛みを軽減する効果は、偽手術と同程度しかなかった。

たとえ効果があったとしても、患者が効果を信じきっていることから起こるプラシーボ(偽薬)効果でしかない。それでも整形外科医は、約6000ドルを請求できるこの手術を今も続けている。

臨床試験の結果を無視する医師はほかにもいる。アメリカでは、脊椎を固めるために脊椎に針でセメントを注入する椎体形成術が年に約17万件行われている。(費用は1件5000ドル前後)

だがニューイングランド・ジャーナル・オブ・メデイスンに昨年発表された2件の研究によれば、この手術が痛みと機能障害を緩和する効果は、偽手術(麻酔と切開は行うがセメントは注入しない)と同程度にすぎない。

外科医側はこの手術を受けた患者には痛みが消えたと感謝されたと反論する。しかし「偽手術を受けたグループにも『奇跡の回復』を遂げた患者はいた」と、研究の1つを率いたメイヨー・クリニックのデービット・コールメスはいう。


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by junk_2004jp | 2014-09-19 19:22 | 痛みの生理学 | Comments(0)


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