2006年 01月 05日

儀式

みのもんたさんの腰痛

手術という儀式によって痛みが治まるか?一時的に治まってもまた再発はしないか。手術という儀式に追い込んだのは医者なんだなー。

手術という儀式なしで絶好調になった人もいる。手術という儀式をしても何も変わらない人や悪化した人も何人かみてきた。もちろん儀式が成功することもあるだろう。

痛みというのは納得できれば治まる可能性があるものなのだ。
変形性膝関節症への関節鏡下デブリドマンはプラセボ効果しかない

痛みを構造的なことで合理的に説明できないんだよな。合理的に説明できないから儀式としかいいようがないんだな。

このような議論になると、「痛みの原因はやはり十人十色ではないかと思います。慢性疾患をすべて心因性とするなら病院も、ましてや整骨院は不要ですね。」というような意見が必ずでてくる。心因性は誤解を生む言葉なんです。使う人によって意味が違うのです。心因性の痛みというのは、神経因性でも侵害受容性でもないまことに不思議な痛みで、そんなにあるわけではないんだけどとても特徴的で印象深いものです。

痛みの原因というところがややこしいのだな。ややこしいところを科学的に分析してみると、まず、その痛みは生理学的痛みの分類で何になるのか。

ほとんどの痛みは侵害受容性疼痛ですね。つまり侵害受容器が内因性の発痛物質によって刺激を受けているのです。ではなぜ、内因性の発痛物質ができるかを説明すればいいのです。

構造が関係して内因性の発痛物質がでるという生理学がないのです。ましてや神経が押さえられて痛いというようなことはありません。

治療は、内因性の発痛物質による侵害受容器の刺激の悪循環をいかに止めるかにかかってきます。厳密な意味ではすべて儀式といってもいいでしょう。しいていうならば薬物は薬理効果を認めるべきだと思います。

もう一つ、侵害受容器から起きた電流が脳に達して脳細胞が興奮するのですが、それを読み解く脳細胞が別にあるわけです。このあたりが個人差ということになるのでしょうか。養老先生の講義を聴きたいですね。






いま丁度心因性の痛みの患者さんをみてきました。

年末より、右下腿が痛くて歩かれない。車椅子で診察室に入ってくる。下腿には圧痛点なし。チョンチョンと1mlの局所麻酔を下腿の痛い所に注射して電気をあてる、このような儀式のあと、帰りは痛くなく歩いて帰りました。

この患者さんは数年来の患者さんで年に数回いらっしゃいます。私とは信頼関係ができています。

今日のような痛みを訴えたのは初めてですが、痛がり方の様子などから、心因性の痛みが最も疑われました。

その特徴は、すごく痛い、車椅子などドラマチック、圧痛点がよく分からない、患者さんにご理解いただくことが極めて困難、などだと思います。身体表現性障害(転換性障害)なんでしょう。

私との信頼関係(ラポール)ができていますから、すぐ治ったのです。もし信頼関係がなければそうはいきません。心因性の痛みはとても特徴的です。
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by junk_2004jp | 2006-01-05 12:31 | 慢性痛 | Comments(6)
Commented by あのぉ at 2006-01-05 18:52 x
[心因性は誤解を生む言葉なんです。使う人によって意味が違うのです。]これも十分訳わからないですよ。それと自信家の開業医さんにありがちなのが自分(院長)に対してよくなりましたという患者の言葉しか鵜呑みにしてないこと。患者は院長ないし病院の関係者にはいいことしか基本的にいいません。よくないと思ったら来ないです。
レストランでも料亭でもそう。「どうでしたか、料理は」といわれて「まずいです」とはいいませんよ。
信頼関係(ラポール)もプラセボじゃないの?
Commented by elly at 2006-01-05 19:06 x
あのぉさんこんにちは。

私は疼痛患者ですが、(加茂先生の患者ではありません。)信頼関係はもちろんプラセボだと思っています。
それでいいんですよ。プラセボでもなんでも、よくなればそれで。
どっちみち慢性の疼痛に決定的な治療は今の段階ではないんです。
いかにプラセボを有効に使えるかも、臨床医の実力でしょう?

それから、私は生身の加茂先生にお会いしたことがありますが、現実の加茂先生はむしろ自信家という言葉からは遠い方です。
治療でお会いしたのではなくて、普段の先生にお会いしました。
信念をお持ちで、繰り返し訴えたい事があるからこうしてHPで記事を書いていらっしゃるけれど、実際にお会いすると、めったにいないほど謙虚な方です。

Commented by elly at 2006-01-05 19:06 x
心因性の痛みという言葉は私も患者のひとりとして大嫌いですが、
誰にどんな風にいわれるかによって、傷つかずにいられることがあります。心因性だから痛いのはあなたの性格によるんだ、と傲慢なお医者さんから言われると傷つくけれど、心因性の可能性もあるから、リラックスしましょうね、と優しい先生にいわれると涙が出るほど癒されるでしょう。

先生のおっしゃっているのは、そういう意味だと思いますよ。
Commented by junk_2004jp at 2006-01-05 20:14
心因性の痛みというのは使い方に誤解があります。
たとえば、緊張型頭痛は心因性の痛みだと思いますか?私は侵害受容性疼痛だと思います。不安や怒りが身体症状を起こすのは常識ですが、多くは、発痛物質が関与する侵害受容性疼痛です。圧痛点(ツボ、反応点、手応え)があるものです。しかし、これを心因性疼痛という人もいるものです。

真の心因性疼痛というのは、脳が○○に痛みを感じているという状態で、反応点、ツボが確認できないものです。ケイしゃんはこのような痛みをみたことがあるので理解できるでしょ。

このような痛みは反応点がないから、消炎鎮痛剤やトリガーポイントブロックは理論的には効きませんが、プラセボとしては効くことがあります。

Commented by junk_2004jp at 2006-01-05 20:14
今日見た患者さんはまさに「心因性の痛み」でした。スジを通すなら、「これは精神科領域の痛みだから、当院では無理です。」というべきかもしれませんが、それが患者さんにとって本当に利があるとは思いません。

それで、プラセボを利用したのです。ラポールがあるとプラセボは効果があるものです。

いろいろと患者さんの気持ちを教えていただきましたが、私も30年ほど臨床をしています。それほどうぬぼれてはいません。
Commented by keisyan at 2006-01-05 22:43
>不安や怒りが身体症状を起こすのは常識ですが、多くは、発痛物質が関与する侵害受容性疼痛です。

私は心身のストレスが過ぎ去ったあとに良く頭痛になります。。。ということで、今日の夕方から頭が痛いです(^^ゞ
真の心因性の痛みって本当に不思議な痛みですね。


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