心療整形外科

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2006年 03月 26日

痛みと麻痺との混同ー椎間板ヘルニアー

最も重要なことは神経学的障害神経根の診断と画像の病巣高位が一致することである。

痛みやしびれ感は神経学的な徴候ではない。神経学的な徴候というのは、知覚神経の場合は、知覚鈍麻~知覚脱失。運動神経の場合は筋力低下~脱力、筋萎縮、反射異常、筋電図異常。

だから、上の文そのものには誤りはないのだが、「いわゆるヘルニア患者さん」は痛みやしびれを訴えているので、神経学的に考察したところで「正常」「それがどーした」ということです。筋力低下や筋萎縮があったとしても痛みのため使われないからのもので神経原性のものではありません。

その証拠は、筋生検の写真です。

神経原性筋萎縮このようなまぎれもない証拠を提出すればいいのです。大学病院では可能だと思います。未だにヘルニアに関しては見たことがありません。

では病巣高位が一致しない場合はどう説明し、どう対応するのか?以前に2chの投稿で「私は一致するのでオペ、隣のベッドの患者は一致しないので手がうてない」このような内容のものを読んだことがある。

主客転倒というか、考え違いというか、なさけないことになったものだ。
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by junk_2004jp | 2006-03-26 05:24 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(39)
Commented by 神経内科医です。 at 2006-03-27 20:14 x
多少 お節介コメントです。
リンクしている筋生検の写真ですが、これ自体は神経原性とは思いますが、やはりパラフィン包埋切片ではなく、凍結切片で組織化学染色まで行わないと 説得力には欠けます。さらにいえば、群集萎縮も、筋内神経で神経線維が脱落していることを示すのが、重要です。
というのは 昔から筋疾患での生検例で、パラフィン切片で群集萎縮のように見える場合に神経原性萎縮と診断が間違っている症例が希ではないからです。

本題について
手術するなら その近傍の傍脊柱筋の生検をすれば 本来なら神経原性変化があるはずと言うことで良いでしょうか。
ただ 傍脊柱筋は非常に多彩な所見を呈しうる筋ですので、とくに高齢者では 評価が難しいことがあるかもしれません。
30-40歳代の患者さんで、手術されるなら、傍脊柱筋生検標本は見てみたいものです。
Commented by junk_2004jp at 2006-03-27 20:59
はじめまして、神経脱落症状(=神経根症状)といっている下肢、特に下腿の筋肉のほうがいいと思います。傍脊柱筋の場合は根症状ではないという可能性があると思うのです。

筋生検の所見の見方の知識はほとんどありません。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-03-27 23:47 x
それでは、
時間経過にもよりますが、しっかりとした針筋電図検査の方が侵襲としては少なく、有用だと思います。神経原性変化の基本は、運動単位の減少ですが、時間経過により、脱神経電位の出現、神経再支配にともない多相性電位、さらにgiant spikeがでるようになるでしょう。
群集萎縮があるような場合には、上記の所見が確実に認められるはずです。
でも、一部のお年の偉い先生の針筋電図は、当てにならないこともありえるので、注意が必要です。(昔の教科書はずいぶんいい加減なことが書かれていますので、それを信じている人がいるんです。)
Commented by junk_2004jp at 2006-03-28 00:06
筋電図よりも、だれもがはっきりと分かる証拠の写真がほしいわけです。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-03-28 08:45 x
たしかに針筋電図は行った検査者しか 所見の程度がわかりません。
その意味では 検査者の技能にかかっています。
しかし 神経原性変化の程度を示すのに より侵襲が高い筋生検が必要というのは、神経内科医としては 正当化されないと思います。
正確に行えば、針筋電図で十分に情報が得られ、しかも他の複数の筋の情報も得られるからです。
で、神経内科の日常診療では 針筋電図で レベルの高位診断をしています。

筋電図の技能の向上・普及に関しては 臨床神経生理学会の先生方などが 近年 かなり努力をしています。
Commented by junk_2004jp at 2006-03-28 11:45
routineな検査をいっているのではなくて、ヘルニアによって神経脱落症状を呈すると主張するのなら、必ず完成した病態が存在するはずです。そのような症例の筋生検を見てみたいと思います。

ヘルニアによる麻痺をみたことがありますか?(馬尾症候群以外で)

Commented by 神経内科医です。 at 2006-03-28 21:41 x
ヘルニアの病態では 神経脱落症状を生じることはないのではないか ということですね。
あくまでもヘルニアの程度や時間経過によると思いますが、通常のsoft disc による軽度の圧迫くらいでは 刺激症状は生じても、脱神経も神経再支配もほとんど生じないのではないでしょうか。でも それくらいの場合には まず手術も必要ないのではないか、と思います。
問題が生じる多くの場合には、元からの脊柱管狭窄、椎体の配列のずれや辷り、骨棘形成などを その部位に伴っていることが殆どではないかと思われます。


ただ、あくまでも 筋生検というのは 筋電図よりも 侵襲性が高い検査です。
ただし肺生検とか腎生検よりも止血はしやすいので、安全性は高い。
また 患者さんによっては 針筋電図のほうが むしろ痛かったということもあるのですが。
しかし 適応の検討、場所の選定、検体の採取、処理の方法、病理学的検討が的確に行われないと 患者さんの痛み損ということになります。
Commented by junk_2004jp at 2006-03-28 21:47
>軽度の圧迫くらいでは 刺激症状は生じても

これは実際にはどういうことを意味するのですか?

>問題が生じる多くの場合には、元からの脊柱管狭窄、椎体の配列のずれや辷り、骨棘形成などを その部位に伴っていることが殆どではないかと思われます。

で、神経脱落症状のあるヘルニアをみたことがありますか?
Commented by 神経内科医です。 at 2006-03-29 20:09 x
勤務先の神経内科では 筋力低下などの症状がある患者さんしか ほとんど来ません。したがいまして典型的なヘルニアの患者さんは 最近はまったくお会いできていません。
たしかにヘルニアはあるけれど、それでは説明できない症状のある患者さんがほとんどです。ヘルニア以外の問題というのは、具体的には、全身的な末梢神経障害や筋疾患、筋萎縮性側索硬化症、パーキンソン病、多発性硬化症、その他さまざまです。
神経脱落症状はあっても、ヘルニア以外の問題の方が重大である患者さんばかりなので、先生に尋ねられても、困るなあ、と思います。
前医の整形外科では、上記の疾患は正確に診断できていないことがほとんどですので、何か問題があったら、神経内科に紹介してくださると幸いです。
Commented by 神経 at 2006-03-29 20:17 x
あと、まことに申し訳ないのですが、
上記の患者さんのヘルニア というのは、
先生がおそらく問題にしている腰椎椎間板ヘルニアのみではなく、頸椎その他の椎間板ヘルニアも含まれています。
ただ 腰痛で、ヘルニアといわれている筋疾患の患者さんなどは 比較的いますよ。全然話が違う方向に行ってしまいますが。
Commented by junk_2004jp at 2006-03-29 20:20
「麻痺」と「痛み」の混同なんです。神経内科医がヘルニア患者さんについてそれほど詳しくないのは理解できます。つまり、神経の病気ではないからなのです。

「ヘルニアといわれている患者さん」は痛みを訴えているのです。麻痺ではありません。ところが、痛くて力が入らない、廃用性筋力低下を神経脱落症状と間違っているのだろうと思います。

また「しびれ」を末梢神経障害ととらえているのも間違いだろうとおもいます。

私は筋・筋膜性疼痛症候群だと思います。私のHPにかなり詳しく書いてありますから興味があるなら読んでみてください。
Commented by junk_2004jp at 2006-03-29 20:22
頚部のヘルニアによる脊髄症状はありますね。今は末梢神経のほうに限定してください。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-03-29 21:36 x
うっかりしていました。
>軽度の圧迫くらいでは 刺激症状は生じても ⇒ これは実際にはどういうことを意味するのですか?

神経伸展徴候 ラセーグ徴候は 刺激症状だと思っています。

「しびれ」には 多様な意味があります。運動麻痺も感覚麻痺も、脱落症状も刺激症状も、また循環障害も 含まれるので、たいへん誤解を生みやすい言葉です。

なお 痛いと 力を入れられない ので、筋力低下は生じうる と思います。
Commented by junk_2004jp at 2006-03-29 21:58
>神経伸展徴候 ラセーグ徴候は 刺激症状だと思っています。

http://junk2004.exblog.jp/2152272/

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_222.htm

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_260.htm

私は神経学的検査だとはとうてい思えません。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-03-29 22:32 x
神経学的検査ではなく、単なる診察所見でしかありません。
基本的には 筋痛と神経痛とは 区別すべきものだと思います。
診察者の手に抵抗が感じられるのは、痛みを感じた患者さんの反応であると思います。
痛みの感じ方は 患者さんの主観だけなので、本当の評価は難しいでしょうが、患者さんの感じ方をお尋ねして 筋痛か 神経痛かを区別するしかないと自分は思います。
末梢神経障害では 神経痛に 筋痛を伴う場合もありますし、
筋短縮では 筋痛しか生じない と思います。

「ヘルニアよりは神経腫とか神経の傷害、脱髄を想定すべき」と先生が書かれているのは 確かに と 同意します。ただ、ヘルニアだけでも生じない とは 思いません。 
椎間板ヘルニアでもある時期には 生じることはありませんか。 おそらく炎症のような反応が生じている時期だけだと思いますが。

また基本的に 手術を行う必要がある 腰椎椎間板ヘルニアはどれくらいあるのであろうか? ということが 問題であると思います。
手術しないでも 良くなる、 手術しても また痛くなる、という患者さんが多いのではないかと思います。
Commented by junk_2004jp at 2006-03-29 22:35
>おそらく炎症のような反応が生じている時期だけだと思いますが。

神経が炎症をおこしているとどうしてそうなるのかわかりません。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-03-29 22:40 x
うっかりで恐縮です。同意、といってしまった後で、申し訳ありません。
次の箇所だけ、それはそうなのでしょうが そうしたことはあるのだろうか? と思いました。

神経腫 は 切断の後に出来るもneuromaでしょうが、下腿ならともかく、坐骨神経などにできるくらいの外傷というのは みたことがありません。どのような事例でしょうか。どこかに記載がなされていますでしょうか。

なお 脱髄でも 
急性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー・ギラン-バレ症候群では しばしば経験しても、
慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチーでは まず生じないと思います。
Commented by junk_2004jp at 2006-03-29 23:00
とにかく、椎間板ヘルニアによる根性痛や神経脱落症状といわれているものは、間違いだらけと思っています。「生理学的にも」「臨床経過的にも」「疫学的にも」

神経内科医さんは、ヘルニアの臨床経験はそれほどないと思いますし、また興味もないことでしょう。「科」がちがいますからね。何となく整形の教科書の知識や整形の医師からの知識といったところでしょうか・・・(失礼)私はギランバレーや側索硬化症の知識は教科書程度しかありません^^。

で、坐骨神経は脱髄なんかおこしていない、「正常」なんですよ。このヘルニアにかんしては大きな矛盾をかかえているのです。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-01 15:06 x
先ほど書き込みする場所を間違えてしまいました。すみません。
自分が理解したことが間違っているのかもしれませんが、

腰椎椎間板ヘルニアでは、手術は基本的に不要である 
というのが 先生の主張でよろしいんですよね。
Commented by junk_2004jp at 2006-04-01 15:11
そうです。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-02 12:30 x
以前に 神経内科と整形外科の患者さんたちが混合して入院する病棟に勤務していました。椎間板ヘルニアの手術を受けた既往のある患者さんが、腰痛の再発で入院する事例が 結構ありました。そのころから
手術は意味がないのではないかと ずっと思っています。
Commented by junk_2004jp at 2006-04-02 13:37
そうですね。神経脱落症状はでないのです。
>問題が生じる多くの場合には、元からの脊柱管狭窄、椎体の配列のずれや辷り、骨棘形成などを その部位に伴っていることが殆どではないかと思われます。

先生の前のご発言とちょっと変わってきましたね。
Commented by junk_2004jp at 2006-04-02 13:40
>椎間板ヘルニアでもある時期には 生じることはありませんか。 おそらく炎症のような反応が生じている時期だけだと思いますが。

これも証明できません。神経線維の途中から痛みがおきるとすれば、異所性発火というとてもめずらしい状態を想定しなくてはいけないのです。
Commented by junk_2004jp at 2006-04-02 13:44
>>軽度の圧迫くらいでは 刺激症状は生じても ⇒ これは実際にはどういうことを意味するのですか?

>神経伸展徴候 ラセーグ徴候は 刺激症状だと思っています。

この刺激症状というのは前後の分からは神経刺激症状と理解しますが、これも生理学的には意味不明ですね。

Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-02 19:48 x
>問題が生じる多くの場合には、元からの脊柱管狭窄、椎体の配列のずれや辷り、骨棘形成など

これは 頸椎では かなり高頻度にみられる現象です。
ただ、高齢の患者さんで 下肢の反射が消失し、筋萎縮も、感覚低下もあって、髄節性の神経症状と考えられるときに、かなりの腰椎変形と腰椎椎間板脱出もある ということは比較的あると思うのですが。

そうしたものではない、若年者の腰椎椎間板ヘルニアでは 疼痛だけで説明は付くのでしょう。
Commented by junk_2004jp at 2006-04-02 20:03
脊髄症はでなくて、腰の椎間板ヘルニアについて論じているのです。

ラセーグの件はどうですか。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-03 23:16 x
頸椎症では脊髄症が生じますが、そうではなく、腰椎については、

高齢者で下肢筋に神経原性変化がある患者さんは大勢いらっしゃいますが、腰椎椎間板ヘルニアはあっても、それ以外の異常もかなりある患者さんばかりですので、どこまでが 椎間板ヘルニアによるものなのかは定かには出来ません。

Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-03 23:32 x
うっかり途中で送信扱いになってしまいました。

腰椎椎間板ヘルニア単独の患者さんは 最近はみていないというのは そういう意味です。

それでも 新たに腰椎椎間板ヘルニアが生じた という経過の患者さんも たまにはいます。たとえば、MRIで確認されている ある患者さんの場合では、
痛みとともに、その側でLasegue(Lasègue)徴候と言わざるを得ない所見がしばらく認められました。straight leg raising の下肢の他動的な運動で、座骨神経にそって ビリビリッとした感じの痛みが走り、足関節背屈によって ビリッとした痛みは更に強まって生じるものでしたので、上記のように思いました。ヘルニアの出現は他の科で行われたMRIで確認されています。痛みが軽快した後でも 同側下肢に新たに生じた筋力低下は残存しています。(この患者さんでは、神経原性筋萎縮はもとから別の原因で認められていたので、さらに生じた分がどのくらいか評価は難しいのですが。)  

Lasègue徴候は生じる場合には、一時的であることが多いと思うので、神経脱落症状ではなく、神経刺激症状として矛盾はしないと思います。
Commented by junk_2004jp at 2006-04-04 01:50
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_222.htm

バルーンカテーテルを使って正常人の脊髄神経根を圧迫すると、錯感覚(paresthesia)と感覚鈍麻が誘発されるが痛みではない。正常な脊髄後根を牽引しても痛くない。しかし、傷害歴のある脊髄神経根を鑷子で圧迫したり、縫合糸をかけて牽引したりすると、特徴的な神経根痛が走る。
_____________

Lasègue徴候が神経刺激症状なら、「その神経線維は正常ではない」ということになりますね。矛盾を感じませんか?
Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-04 21:08 x
末梢神経で、神経束に部分的に機械的な障害が加わったときの変化については たぶん多くの論文・知見があるのだろうと思いますが、勉強したことはありません。
想像するに、神経束としては異常所見はあっても、束内のendoneuriumの浮腫などで、神経線維自体は正常と言うことはありえますし、神経線維に異常が生じるとしても 一部の神経線維のみにしか生じない ということも いくらでもあろうかと思います。
一部の有髄線維の変化に関しても、軸索が障害されていなくても 節性の部分的な髄鞘の障害が生じることもありえます。
そのあたりは程度問題でしょう。機械的な圧迫の程度と、時間的な経過、速度と期間が、重要なのではないかと思います。

正常ではない とは思いますが、異常の性質や程度もいろいろあるだろうと思うので、矛盾があるのかどうかは、よく分からないのですが。
Commented by junk_2004jp at 2006-04-05 00:57
正常でないなら異常ですね。異常ならどのような異常が生じているとお考えですか。そしてその異常が生じた理由は?また、ラセーグ時に生じる痛みは異所性発火ということですか?
Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-05 20:01 x
おそらく異所性発火もあり得ると思いますが、否定できますか?
逆にお尋ねしますが、
末梢神経での圧迫性病変で Tinel徴候が出る というのは どのようにお考えですか?その非常に軽度の状態が生じても 全くおかしくないと思うのですが。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-05 20:02 x
どうしても 先生が 矛盾がある と断定される 矛盾の内容が 自分には どうしてもよくわかりません。
Commented by junk_2004jp at 2006-04-05 23:09
神経損傷、異所性発火ということになると、CRPStype2 ということになりますね。

そのような痛みは今の医学では制御がきわめて困難な痛みです。ということは、早期に摘出して損傷を最小限に抑えて修復を期待するということになります。

神経が損傷するということは、麻痺が生じるということです。で、ヘルニアによる麻痺の実際の病理写真をというもとの話にいくのです。

末梢神経の絞扼性神経障害の範疇にヘルニアが入っていますか。

Tinel徴候は損傷した神経ですね。ラセーグがTinelと同じ理屈とお考えですか?
Commented by tetsuya at 2006-04-06 00:36 x
とても興味深い内容で横レスさせて頂きます。
腰ヘルニアと痛みについての議論ですよね?

「神経内科医」様の言う、機械的刺激(圧迫など)による抹消神経の変性、、、存在するとは思いますが、、、
 腰ヘルニアでは(ほとんど)出現しないといういのが、私の主張です。

ヘルニアの存在と、神経所見(刺激症状/脱落所見)が、あまりにも相関しません。炎症の程度を加味しても、薬剤の反応を評価すると、炎症が強く存在するとは、思えないです。
ラセーグについては、神経以外にも、筋にも負荷をかけています。「ピリピリした感じ」というのも、「神経性」か「筋性」かは判別困難と思われます。

現在の腰痛診断は、ヘルニア_脊柱管狭窄などの「神経/血管の圧迫」に偏り過ぎていると思っています。

「筋(神経以外の軟部組織(靭帯、、)」に対しての治療の方が、臨床的には効果的だと思っています。(神経原性の疼痛患者は少ないと思っています)
Commented by junk_2004jp at 2006-04-06 00:57
そこが、このブログの大きなテーマなんです。ラセーグが神経根刺激症状だというのは教科書的には知っています。ヘルニアガイドラインにもそのように書いてありますね。それをあえて問うているわけです。

ご賛同ありがとうございます。

理論的にはヘルニアで神経症状がでてもいいのですが、現実にはない・・(馬尾症候群と頚髄症はのぞく)

Patrick Wall も痛みとヘルニアはそれぞれ別の問題だといっています。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-06 08:17 x
[神経が損傷するということは、麻痺が生じるということです。]とありますが
臨床的にわかる麻痺が生じるには どれくらいの神経線維の損傷が生じた状態であるのかは ご存じでしょうか。
これも当然 時間経過にもよります。
また 筋力については どれくらいの障害で 自覚するのか また筋力低下と判断できるのか ということにもなります。

異所性発火自体は そんなに珍しい状態ではないと考えられます。
医学的に制御できない痛みが生じるのはどの程度の異所性発火なのか と言う問題になりますね。

たぶん 腰椎椎間板ヘルニアなどでの疼痛は 先生のいわれるように手術適応に至らない という点では 同意見ですが、どうも
その論拠とする点に関しては 強引な感じがします。
Commented by junk_2004jp at 2006-04-06 18:16
神経内科医さんが主張していらっしゃることは多くの医師が習ってきたことですから、そう思われるのは理解できます。

お互いに主張しても平行線で合意にたっすることはないでしょう。しかし、これは学問上のことですから、もう少し私の意見を述べたいと思います。

ここは長くなりましたので、新しく今日のブログにかきます。神経内科医さんを説得するつもりはありません。お互いの考え方を認めていきましょう。どちらにしても患者さんが治ることが最大の目的ですからね。
Commented by 神経内科医です。 at 2006-04-06 19:22 x
たとえ炎症は生じても軽度でしょうが、「薬剤」というのは 消炎鎮痛剤ないしステロイドでしょうか?

「ヘルニアの存在と、神経所見(刺激症状/脱落所見)が、あまりにも相関しません。炎症の程度を加味しても、薬剤の反応を評価すると、炎症が強く存在するとは、思えないです。」

相関はしないと思います。頸椎症でも相関はしませんよね。


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