心療整形外科

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2018年 01月 16日

悲しき整形外科

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2006年6月12日 毎日新聞

変形性関節症:半分以上が自覚症状なし・・・東大病院など調査

研究チームは、東京都板橋区と和歌山県日高川町の50歳以上の住民計2000人以上を対象に、関節をX線で撮影するなどして調べた。

変形性膝関節症と診断されたのは男性54%、女性75%、

変形性腰椎症は男性81%、女性68%に上った。

このうち痛みがある人は男性の2〜3割、女性の約4割にとどまった。

**********************

上記は2006年の新聞からだが、「変形性膝関節症」「変形性腰椎症」のところに「椎間板ヘルニア」「脊柱管狭窄症」「半月板損傷」「腱板損傷」「すべり症」「分離症」などを入れても同じような結果が得られることだろう。

整形外科医は骨折の治療の専門家。

痛みに関しては正しい教育をうけていない。

意味のない検査をして、意味のない病名をつけて、Fakeな説明をして、治療するがよくならない。

YOU TUBEでヘルニアの手術をして次の日には回復。あれ奇妙に思わないか。まるで神霊手術みたい。

筋骨格系の痛みは悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風を除けば、ケガや生活習慣(過剰使用、間違った使い方)がきっかけとなった筋痛症なのだ。

筋痛症は広範囲に及ぶことが多く、治療は手間がかかるものだ。

それに対して保険診療費は十分とはいえない。

両膝、腰、肩痛など多部位の診察して、説明して治療して予防法を伝えて・・・



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# by junk_2004jp | 2018-01-16 18:26 | Comments(0)
2018年 01月 15日

痛みやしびれは神経症状ではありません。椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が痛みやしびれの原因ではありません。

痛みやしびれは神経症状、神経根症状、神経根障害ではありません。痛みやしびれをこのような言葉を使って説明しているサイトは根本的に間違っています。

痛みは次のように定義されています。

「不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。」

しびれはジンジンした異常知覚で、神経症状ではありません。次のような時に感じます。うっ血状態のときではないでしょうか。

綱引きのあと、鉄棒ぶら下がりのあと、重いものを持っていると、正座をしていると、血圧計を巻いて空気をいれると。

有名な痛みの生理学者、熊澤孝朗、Patrick Wall の本の紹介をしましたがいずれもヘルニアや脊柱管狭窄による神経圧迫が痛みの原因とは書いてありません。

前回のブログ「ムダ医療仕分けが患者を救う」では次のように書かれている。「40歳以上の成人の8割には、腰の部分に膨らみなどの変形が見られる。医師は手術したくなるが、これは痛みの原因ではない。」ブラウン大学名誉教授スティーブン・スミスのチーム。北米脊椎学会会長レイ・ベーカー。

では神経症状とは?

神経症状=神経麻痺症状のことです。

末梢神経では弛緩性麻痺、中枢神経では痙性麻痺です。

ハネムーン麻痺について書かれた治療院のサイトを紹介します。これが神経症状です。

痛みやしびれではありません。運動麻痺、知覚鈍麻〜脱失。

一晩で起こります。早く原因を取り除かないと永久に麻痺してしまいます。

椎間板ヘルニアで起こるとすれば馬尾症候群で、48時間以内の手術が必要といわれています。

腸腰筋などの急激な攣縮(激しい痛み)→大量のヘルニア脱出→馬尾神経を絞扼→麻痺(下肢や膀胱直腸の麻痺)



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# by junk_2004jp | 2018-01-15 13:57 | Comments(0)
2018年 01月 13日

ムダ医療仕分けが患者を救う




2013年9月11日のブログをもう一度

これはアメリカのことで日本のことではありません。


医療費の最大3分の1が不要な検査や治療に充てられている。金額にすると年間5000億ドルだ。

膨れ上がる無駄リスト

目的は医療費の抑制だけではない。医師の処置には、医療過誤や副作用のリスクが常につきまとう。例えばCTスキャンを行っただけでも、発癌率は高まる。

臨床試験の結果を無視

スミスのチームは、腰痛患者を対象としたX線やMRI(磁気共鳴映像法)検査も問題視している。 腰痛には無関係な異常を見つけるだけに終わることが多いためだ。

40歳以上の成人の8割には、腰の部分に膨らみなどの変形が見られる。医師は手術したくなるが、これは痛みの原因ではない。こうした「異常」がCTやMRIに現れても、腰痛と結び付けることにはほとんど意味がない。

大半の腰痛は筋肉の緊張などによるものだから、画像では原因は分からない。たとえ手術をしても、その効果は市販薬や連動や体を休めることとほとんど変わらず、手術だけは大きな危険を伴う。

腰痛は6週間もすれば、たいてい消える。だが患者は早く治したがり、医師や放射線技師には患者に早く治したいと思ってほしい金銭的動機がある。「腰痛の発症から6週間以内にMRI検査を行うのは、意味がないばかりか、手術件数と治療とコストを増やすだけだ」と、麻酔科医で北米脊椎学会会長のレイ・べーカーはいう。

プロディの提案に「拍手を送りたい」と言うべーカーは、ほかに脊椎専門医の大きな収入源になっている不要な処置があると考えてぃる。医療研究品質局によれば、07年には少なくとも35万1000 件の
脊椎固定術が実施され、費用は総額262億ドルに上った。

脊椎固定術は、骨折や腫瘍が原因で痛みが起こる一部のケースを除けば、治療効果は期待できない。
だが金銭的には大きな魅力があると、シャノン・プラウンリーは07 年の著書「過剰治療」で指摘している。脊椎固定術は1回7万50 00ドルも取れるので、医療機器メーカーや病院、外科医はやめるわけにはいかない。

「私たち医師は、何かを正当化するのが得意中の得意だ」と、プロディは言う。「患者にとって最善 の治療法が、いつの間にか医師に最大の利益をもたらすものと重なっている」

プロディは、
膝の変形性関節症の関節鏡視下手術も不要だと考えている。04年のある研究によれば、この手術が運動機能を回復させ、病みを軽減する効果は、偽手術と同程度でしかなかった。

たとえ効果があったとしても、それは患者が効果を信じ切っていることから起こるプラシーボ(偽薬)効果でしかない。それでも整形外科医は、約6000ドルを請求できるこの手術を今も続けている。

臨床試験の結果を無視する医師はほかにもいる。アメリカでは脊椎を固めるために脊骨に針でセメントを注入する椎体形成術が年に約17万件行われている(費用は1件5000ドル前後)。

だがニューイングランド・ジャーナル・オプ・メデイスンに昨年発表された2件の研究によればこの手術が病みと機能障害を緩和する効果は、偽手術(麻酔と切開は行うがセメントは注入しない) と同程度にすぎない。

外科医側は、この手術を受けた患者には痛みが消えたと感謝されていると反論する。しかし「偽手術を受けたグループにも「奇跡の同復」を遂げた患者はいた」と、研究の1つを率いたメイョー・クリニックのデービッド・コールメスは言う。


患者も望む不要な処置

不要な処置を減らすのは、もちろん簡単ではない。医師が行うことには、必ず理由がある。厄介なのは、その理由が時には金銭的なもの、あるいは法的なもの(医療過誤による訴訟を避けたいなど)だということだ。


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# by junk_2004jp | 2018-01-13 03:17 | Comments(0)
2018年 01月 12日

医療費の最大1/3が不要な検査・治療。椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症。

JAXAが「こうのとり」や「かぐや」で宇宙で活躍しているこの時代に

いまだに椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が痛みやしびれの原因だといっているのにはバカバカしくて怒りを覚える。

それを保険診療でやってるんだから始末におえない。

どれだけの医療費を無駄に使ったことやら。

痛みに悩む人にとって金銭的、身体的負担を強いたことだろうか。本当に腹立たしことだろう。

また、正しいことを言っている医師や治療者にとっても許し難きことだ。

だって、「長く放置したので手術をしても元に戻らなくなってしまった」と説明するのだろうから。

この手のブログなどをみるとその間違いは「痛み」と「麻痺」の違いが分かっていない。

つまり味噌糞の区別ができない。専門医がだよ!

痛みやしびれを神経症状と言っている。

痛みが神経圧迫で生じると思い込んでいる。専門医がだよ!

症例

70才、男性、2年前より30mほど歩くと左下肢痛。左下肢で片足立ちで臀部痛。足底のしびれ。脊柱管狭窄症と診断されている。

知人の紹介で当院を受診した。

左の中臀筋の強い圧痛点に0.5%メピバカインを5ml注射した。すぐに片足立ちしても痛くなくなった。

その他、大腿、下腿、足底の圧痛点にも1〜2ml注射した。

筋筋膜性疼痛症候群以外に考えられない。

MRIで脊柱管が狭窄している事実とこの痛みとは関係がない。

痛みは時間とともに広がることがある。

慢性化は中枢性の痛覚過敏状態(中枢性感作)で、どの程度の医療介入が必要なのかは経過をみないとわからない。個人差がある。

それに至った生活習慣は何なのか。どのようなことに注意すれば再発が防げるのか。


「神経線維は通常、その末端にある受容器から電気信号を伝えるものであって、その途中が興奮を起こしたりするようなことはありません。」  熊澤孝朗・著「痛みを知る」

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# by junk_2004jp | 2018-01-12 04:49 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(7)
2018年 01月 03日

同情するが・・・

不必要な検査をして患者に恐怖を植えつけているのではないか。

我国では痛みに関してひと昔前の医学が行われている。

痛みの生理学が爆発的な発展をして、痛みが定義されたのが30年前。

それによって痛みの臨床が変化し始めたのは、イギリス、オーストラリアで20年前。基礎医学と臨床医学にタイムラグあり。

つまり、50歳以上の医師は痛みに関して間違った教育を受けた。

30歳代、40歳代の医師も先輩医師から教育を受けているのでなかなか脱却できない。

しかしこれは医師にとっても患者にとっても不幸なことで重要なことなのだ。

間違った説は「神経が圧迫されると痛みが起きる。」「老化した椎間板や軟骨などは痛みの原因になる。」

痛みやしびれを「神経症状」と書いていれば、それだけで「この人は分かっていない。」といえる。

「神経症状」とは神経麻痺症状のことで痛みとは真逆の現象だ。

痛みが続くと神経麻痺になることはない。

痛みが続くと線維筋痛症になることがある。

痛みは時と場合によって強さが変化するが、神経麻痺は変化しない。

間違ったことを習って、手術を勉強した人には同情を禁じ得ない。

生涯をかけてやってきたことを否定されるのだから、自らはなかなかできないことだ。

Rosomoff博士はそれをやった勇気ある人だ。2001年の文献から。

同博士は1970年代には同センターで数多くの腰部手術を手がけ、だれもが同博士の手術によって、患者の腰痛は劇的に解消きれると信じていた。
しかし、患者に集中的な術前リハビリ・プログラムを始めたところ、2週間後には手術が必要なくなったのである。同博士は「腰痛患者への手術は一時的に凍結し、リハビリを行うよう患者を指導すべきだ。どのような患者にも、6か月間のリハビリが終了するまで手術を行ってはならない。患者の99%は手術対象からはずれるはずだ」と主張した。
同博士はfailed back surgery syndromeについて「腰が勝手に悪くなるのではない。医師が悪くするのだ」とし、「同症候群の原因は最初の患者評価が不十分なためで、多くの症例では痛みの根源は脊椎や周囲の神経ではなく、むしろ筋肉や靱帯などの支持組織にある」と述べた。
「疼痛学序説 痛みの意味を考える」  Patrick Wall 著 横田敏勝訳 2001年

椎間板の役割について外科医の混乱は、突出した椎間板を取り除く手術の割合が、国によって大きく異なることに反映されている。10年前に10万人あたり英国では100人、スウェーデンで200人、フィンランドで350人、米国で900人であった。
この割合は現在下がり続けていて、神話がばらまかれて、少数の人の利益になるが多くの人の不利益になるような不名誉な時代は終わった
不利益をうけたある人たちは、手術の結果、明らかにいっそう悪くなった。
***
除痛のために行なう最も大きい末梢手術は、椎間板ヘルニアの除去術である。一部の外科医たちは、椎骨の動きを制限するための骨移植を同時に行なっている。椎間板ヘルニアの手術は70年以上もの間行なわれてきた。もてはやされたこともあったが、疑問が増し続けている。
ヘルニアの突出と痛みはそれぞれ独立していて、痛みの発現におけるヘルニアの突出の役割ははっきりしない。

椎間板ヘルニア溶解術のプラシーボ対称試験のため、全身麻酔下に特に害のない液を注入したところ、その後の回復率が非常に高かった。
ヘルニアが運動神経を切断して運動麻痺を生じることが証明されたように思われていたが、痛みがあると中枢性の効果によって筋肉が消耗するので、今では疑わしい。
以前この手術を熱烈に支持していたマイアミ大学は、今ではこの手術をやめて、厳密なリハビリテーションのプログラムを採用している。またもや、手術が有効なのか、暗示によるものか、それとも痛みの明らかな発生源部位組織の何か非特異的な撹乱によるものか、全くはっきりしない。



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# by junk_2004jp | 2018-01-03 04:09 | Comments(0)
2017年 12月 29日

MRIの普及と医師の思考停止

私は今年70歳になった。医者人生も第4コーナーを回ったあたりだ。

「近頃の若い医者は・・」と小言を言える歳になったわけだ。

MRIがそろそろ日本に登場は35年ほど前、私35歳頃。

痛みの生理学のビッグバンは30年ほど前、この頃、「痛みの定義」ができた。私40歳。

その影響で痛みの臨床が英国、オーストラリアで大きく変化したのは20年ほど前で、私50歳。従来の整形外科的損傷モデルより生物・心理・社会的モデルへと移行した。

それが日本でも報じられるようになり、私はホームページを作る。54歳。

上記の時系列を参考にしてください。

日本では依然として、古い時代の医学(神経圧迫や老化が痛みの原因)のままで、MRIがすごい勢いで普及した。MRIは損傷を探すのに用いられたわけだ。

そのことが医師の劣化に拍車をかけたように思う。

今のままでは、医師以外の治療家とますます差が開いてしまうと思われる。医師が負けるという意味だ。

医師はMRIを見て、治療家(理学療法士、鍼灸師、柔道整復師、マッサージ師など)は触診をする。触診のほうがいいに決まっている。

MRIは骨折、悪性腫瘍の部位や麻痺の部位を特定するのには極めて有効だが、痛みには有効どころか悪影響を及ぼしかねない。

MRIに異常がないと、なにも治療ができない。

MRIに異常があるとそれが痛みの原因のように説明する。

患者は専門医が詳しく検査した結果だからそれを信用するが、それは痛みの持続を保証することになる。

症例

30歳代、マラソン趣味、2ヶ月前、ランニングで右膝痛。MRIで半月板損傷を指摘されるが湿布と飲み薬で様子見。当院受診、内側・外側広筋にある圧痛点をブロックする。すぐに痛みがとれる。

症例

40歳代、左肩が痛く運動制限。MRIで腱板損傷ありでなるべく安静に。半年後、当院受診。肩の可動域ほぼ0。圧痛点ブロックで大幅に痛み、可動域改善した。

いつのまにか骨折」があるように「いつのまにか腱板損傷」「いつのまにか半月板損傷」「いつのまにかヘルニア」がある。

骨棘形成などで脊柱管狭窄になるが、これが痛みやしびれの原因にはならない。

このような変化は健常人でもごく普通に見られることを言うべきなのだが。

構造の治療と痛みの治療は別問題なのだ。

痛みを早く治療すること。

構造は治療しなくてもよいことがほとんどなのだ。

MRIはみえなくてもいいものまで見えてしまう。

医師はそれが気になってどうにも止まらないわけだ。

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# by junk_2004jp | 2017-12-29 18:51 | Comments(1)
2017年 12月 27日

変形性股関節症の痛みは運動療法で良くなる?



❌ 軟骨が傷んでいるから痛いのだ。
軟骨や半月板には痛覚神経はありません。ポリモーダル受容器はありません。

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ポリモーダル侵害受容器は軟骨が減っていることや変形していることに反応しているものではありません。
関節の痛みのほとんどは周辺の筋肉の痛みです。
荷重関節は股関節、ひざ関節、足関節です。
股関節や足関節の変形性関節症は少ないのは、股関節では臼蓋で、足関節では内顆外顆及び靭帯で固められていて比較的安定しているから、筋肉の負担は少ない。
ひざ関節は上下の骨が乗っているだけなので安定させるには筋肉の働きが大きい。だから、ちょっと筋肉を傷めても不安定になり変形へと進む。
股関節で生来の臼蓋形成不全があると関節の安定には筋肉が相当緊張を強いられる。それが痛みの原因なのだ。腸腰筋、内転筋、筋膜張筋、臀筋など。
結局は五十肩の治療と同じことになる。
動かすことが重要だ。プールで負荷を少なくして動かすのもよいが、
ものにつかまって、下肢を振り子のように動かす。
寝てひざ下を台に乗せて踵を前後左右に動かす。
軟骨は負荷をかけることによって栄養を得ている。

肩関節は荷重がかかる関節ではない。
解剖学的にはほとんど脱臼したような状態で筋肉により吊るされている。
そのため筋は中年になると不具合がおきる。それが五十肩。
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中高年になると「いつのまにか肩板損傷」がみられることがあるが、特に治療の必要はないと思う。
肘関節は手指や手関節を動かす筋肉がついている。テニス肘は有名。もちろんこれはMPSだ。他の関節痛もこれと同じメカニズムなのだ。

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# by junk_2004jp | 2017-12-27 13:29 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 26日

20周遅れのランナー

MRIが作られる
病名が作られる(脊柱管狭窄症)
患者が増える
医療費が増える
痛い人が増える

「脊柱管狭窄症の手術をしたがよくならない」今日も新患で2人いた。電話での相談が一人いた。再診の人はたくさんいる。

私が医師になったころは脊柱管狭窄症という病名はなかった。いつのまにか登場し、あっという間に広がった。

当然のことながら患者さんは増え、医療費はアップし、それで痛い人が減るのなら喜ばしいことなのだが、返って増えているのではないだろうか。

30年ほど前に痛みの生理学は爆発的発展をみた。

それ以前は「神経根が(ヘルニアや脊柱管狭窄、椎間孔狭窄などで)圧迫を受けると、その神経の支配領域に沿って痛みや痺れが生じる」というものだった。

つまり痛みの生理学は存在しないで、全くの暗闇だったのだ。

痛みの生理学の発展によって、「痛みが生じるメカニズム、痛みの悪循環、痛みの広がり、痛みの慢性化」について詳しく分かってきた。当然、神経根圧迫説は否定されたわけだ。

1986年に痛みの定義「感覚性、情動性の体験であり、組織損傷を伴うものと組織損傷を伴わないものがある。」

これらを受けて、従来の整形外科的治療の成績が悪いことに対する反省が行われた。

20年ほど前、イギリスやオーストラリアでは腰痛など筋骨格系の痛みに対して、従来の「いわゆる整形外科的な損傷モデル」から「生物・心理・社会的疼痛モデル」へと移行した。

英国の調査では20年前から「MRIが腰痛治療の改善に寄与していない」と言われている。

我国では現在でも、イギリスやオーストラリアが20年前に捨ててしまったの理論で診断治療が行われている。

もう20年も経っているのだから、知らなかったでは済まない。

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# by junk_2004jp | 2017-12-26 17:53 | Comments(0)
2017年 12月 26日

広がり続ける「病院格差」 医者のレベルはこんなに違った

「腰痛にMRI」は古い
そういう古い知識のままの医者は、ヘルニアによる神経の圧迫が腰痛の原因だという旧来の診断をしている。

「英国の調査によれば、『MRIが腰痛治療の改善に寄与していない』という結果が20年前から出ています。

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これを解説している医師も間違っている(自分の考えにとらわれ過ぎて勉強不足か)。AKAの創始者でしょうか。

腰痛の原因は、仙腸関節(骨盤の後ろにある関節)のゆがみにある―

仙腸関節は靭帯で強固に固められていて簡単には動きそうもない。出産か。

仮に歪んでいたらどうして痛いのか。

腸腰筋や臀筋、脊柱起立筋の緊張の左右差があれば骨盤が歪むことになる。痛みの原因ではなくて結果。

しかし、実際に神経圧迫によって起こる腰痛は2~3%なんです。

じゃあ、その2〜3%かどうかどうして見分けるのか。どうしてそのような違いが起きるのか。

神経が圧迫を受けて痛みやしびれが生じるという事実はありません。

なかには腰痛の原因は脳にあると考え、抗うつ剤やオピオイドという麻薬由来の薬や、神経の感受性を鈍くする痛み止めをむやみに処方する医者もいるという。

慢性痛は中枢性の痛覚過敏ということは今や常識です。むやみに処方することはないですが、いろいろ手を尽くしても改善しない場合、このような薬剤により救われる人がいます。

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# by junk_2004jp | 2017-12-26 01:56 | Comments(0)
2017年 12月 24日

腰痛への煽り:賢明な医療か、医療対象化か、あるいは病気の押し売りか?


特異的疾患としての腰痛悪性腫瘍(転移ガン)、感染症(脊椎カリエス)リウマチ・血清反応陰性脊椎関節症=①強直性脊椎炎②ライター症候群(反応性関節炎)③乾癬性関節炎④炎症性腸疾患に伴う関節炎・・・これらはリウマチ類似疾患として。HLA-B27陽性。日本人には極めて少ない。(脊椎関節炎、仙腸関節炎)。

これらを除外できれば、心配のいらない腰痛です。

すなわち、「筋筋膜性疼痛症候群(MPS)」=「生物・心理・社会的疼痛症候群」です。

圧迫骨折、横突起骨折は「骨折」+「筋筋膜性疼痛症候群」、それぞれに対して適切な治療を。

レントゲンやMRIによる画像検査は特異的疾患や骨折の検査には有意義ですが、それ以上のものではありません。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が痛みやしびれの原因になることはありません。手術なんてもってのほかです。

腰痛のため、労働や日常生活に大きなハンデを持っている人、高齢者で痛みが続くと生命予後にも悪影響が考えられますから積極的に痛みの治療をしたらいいです。

MPSは基本的は安心な疾患ですから、自分で治療でもいいですし、理解している治療者にしてもらってもいいです。時間と費用、効果が問題ですね。

上記特異的疾患に合併しているMPSもあります。

慢性化は、中枢性(脳脊髄)の痛覚過敏症です。

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“腰痛を医療対象から外すべきだという、よくあるアドバイスには一理ある。これは医療に対する根本的な非難である”と、述べている。

言い換えれば、このアドバイスは、従来の医学的アプローチがしば腰痛を悪化させ医原性の問題を生み出したことを認めているのである。そして、一部の腰痛に対する医療を差し控えること、すなわち医療対象から外すことは、おそらく有益なやり方であると認めている。Hadler博士は2003年のJAMAの論説において、非特異的腰痛のある人々は、医師の忠告および治療による恩恵を受けなくとも、自力で対処することを考えるよう提言した(Hadler,2003を参照)。

博士の主張によれば、通常は、腰痛の評価と治療が患者の腰痛問題への対処を手助けする手掛りになることはない。それどころか、たいていは、病理学的異常を探すための見当違いの検査や、腰痛の因果関係に関するまだ証明されていない理論の押し付けに力が注がれる。患者は多くの場合、有効性の明らかでない治療を受けた挙句、自分には将来さらに問題を引き起こす可能性のある基礎疾患があるという感情を抱く結果になる。



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# by junk_2004jp | 2017-12-24 14:07 | 慢性痛 | Comments(0)