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2017年 03月 25日

その原因Xにあり


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by junk_2004jp | 2017-03-25 16:12 | Comments(0)
2017年 03月 16日

その原因Xにあり「慢性痛の原因神経可塑性にあり」

慢性痛の原因は神経可塑性にあり

神経可塑性 neural plasticity:神経系の機能は遺伝情報によってすべてが決定されているわけではなく、生後の種々の内的・外的環境によって変化する。神経系の機能の特徴の一つが可塑性である。


https://www.ted.com/talks/michael_merzenich_on_the_elastic_brain



このビデオでも言っていますがケガをしたらすぐに局所麻酔を打ってスイッチoffにしてやればその後の展開がいいのです。

神経可塑性とは学習(繰り返し入力する)によって(中枢)神経が新たに構築されることです。

運動系は小脳、記憶は海馬、痛みは脊髄後角が記憶の現場の主たる現場というようなことを聞いたことがあります。

痛み以外は神経可塑性は我々にとってとても重要なことですね。

痛みが入力され続けると3ヶ月ぐらいで神経可塑性が生じると言われています。

「ヘルニアが神経を押さえている」

「脊柱管狭窄がある」

「軟骨がボロボロ」

専門医が画像を示してあたかもそれが痛みの原因であるかのように患者に告げることは百害あって一利なしです。それらは痛みの原因ではありません。

患者は強く印象づけられ神経可塑性に影響を与えるでしょう。

痛みが起きる原因はわかっています。(ポリモーダル受容器を感作させる物質←外力が引き金)

ストレス(不安、うつなど)は痛みの閾値を低下させます。

痛みが悪循環することもわかっています。

痛みが広がっていくこともわかっています。(痛みの電気信号はグリア細胞を介して漏電)

慢性化する原因もわかっています。(神経可塑性)

ただ、脳の多様性、個人差などブラックボックスなんでしょう。今後の脳科学に期待。

神経可塑性が生じる前に痛みの悪循環を止めてやればいいのです。

慢性痛の治療は再度の可塑性で再構築することです。それが認知行動療法です。トリガーポイントブロックや鍼、マッサージ、理学療法などを組み合わせて。

効果が上がらない場合は補助として薬物の利用もいいと思います。

最近、慢性痛用の薬物がいっぱいでてきています。リリカ、ノイロトロピン、トラマール、トラムセット、ワントラム、サインバルタ、ノルスパンテープ等。効果は個人差があります。

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痛みの診断は特異的疾患「悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風・偽痛風」を除いてあとはみな同じです。

身体的な病名をつけるのなら筋筋膜痛症候群(MPS)です。

リウマチ、悪性腫瘍などに合併したMPSはあります。

慢性痛の治療は他人の脳を再構築するということですかね。簡単なこともあれば難しいこともあります。

今までの医学は痛みを感じている現場(腰や膝)の構造破綻に着目していました。生理学が進歩しました。またMRIの登場で健常者のデータも多く集められるようになると、痛い人も痛くない人もMRI画像に大差ないことが分かってきました。また手術の結果も納得できるものではありません。

このような反省と新事実から痛みの治療は脳科学になってきているのです。

日本の専門医もヘルニアだの脊柱管だの軟骨だのいっていないで慢性痛のスペシャリストになってほしいものです。「な〜んちゃって専門医がな〜んちゃって狭窄症」こんなこと言うと嫌われますね。まあ私だってな〜んちゃって日本の専門医の部類ですがね(笑)。

YOU TUBEで「 neural plasticity」検索

https://www.google.co.jp/webhp?sourceid=chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#q=neural+plasticity&tbm=vid&*


YOU TUBEで「fascial release(筋膜リリース)」を検索

https://www.google.co.jp/webhp?sourceid=chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#q=fascial+release+therapy&tbm=vid&*

マッサージの仕方ですね。マッサージ師にとっては手技は重要です。

その手技を「指圧」というのか「コリほぐし」というのか「歪み矯正」というのか「マッサージ」というのか「骨盤矯正」というのか。表現の自由ですかね。誤解のないよう「マッサージ」「指圧」でいいのでは。

私はマッサージの仕方に詳しいわけではありません。

私はトリガーポイント注射で急性痛に対しては「痛みの入力を遮断してやる。スイッチoff」というイメージです。

慢性痛に対しては筋肉の緊張を緩める、血行をよくする(実際に温かくなる)というイメージでやっています。そして動かすことで脳の再構築を期待。

イメージを患者さんに伝えることは重要ですが難しいものです。


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by junk_2004jp | 2017-03-16 04:15 | Comments(0)
2017年 03月 13日

慢性痛の患者さんは増え続ける

① MRI、CT、レントゲンの人口あたりの保有率は日本はずば抜けて多い。

http://junk2004.exblog.jp/19547125/

② 国民皆保険、いつでもどこでも簡単に受診できる。安価。

③ 「老化した(傷んだ)関節軟骨、椎間板、半月板、腱板は痛みの原因になる」「神経を圧迫、絞扼すると痛みやしびれが起きる」これ、マジに専門医ともあろう人が思い込んでいる。それも大学病院や有名病院でさえ(笑笑笑)。

生理学的な根拠なし、疫学的根拠なし。患者さんにしてみれば、有名病院の専門医が画像を示して説明しているのだから信用してしまう。

①②③が揃っている日本の現在ではますます慢性痛の患者さんは増え続ける。医療費が増えてもそのおかげで健康な人が増えればいいのだが。現状は逆だ。医療費が増えて痛い人が増える。

レントゲン、MRIでとくに異常がなければ、痛みやしびれの原因を説明する能力はないし、もちろん治療はできない。

「手術するほどではない。」じゃあどうすればいいのか説明できない。

手術をしても成績はさっぱりだ。「手術は完璧にした。」それでも痛いのは何故なのか説明できない。精神的な問題にされたりする。

手術はプラセボ程度の効果が期待できるが、ほとんどの場合、短期間に限ってだ。

そもそも痛みの生じている理論が間違っているのだから。

手術は麻酔をかけてのケガなんだからかえって悪化することも少なくない。とくに2度手術した人には大変な苦しみを抱えている人がいる。

検査をして手術をしなければ病院経営が行き詰まる。なにしろ大きな設備投資をして、人件費をかけているのだから。

医師は病院経営の歯車となっている。

そして慢性痛の患者さんは増え続ける。

腰牽引、頚牽引が保険診療報酬から外されたようにヘルニアや脊柱管狭窄の手術を保険からはずしたら。


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by junk_2004jp | 2017-03-13 02:24 | Comments(1)
2017年 03月 01日

その原因Xにあり(フジTV・3月24日・19時)

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出演依頼がありました。関節痛一般です。

3月8日〜11日のうち2日間、当院でロケするということです。数人のインタビューと治療風景。白柳さんどうですか。

関節痛はリウマチ、痛風、偽痛風は内因性の発痛物質が痛みの原因で、関節粘膜の炎症のことが多い。

それ以外の関節痛は関節周辺の筋肉、腱、靭帯の痛覚受容器(ポリモーダル)の過敏化によるものです。

過敏化の原因は外傷や使いすぎ、運動不足、ストレスなど。

過敏化、慢性化、広範囲化のメカニズムは生理学で詳しくわかっています。

この状態を筋筋膜性疼痛症候群といいます。この痛みは悪循環で慢性化しやすい。

慢性化するということは、痛みを認知反応する脳・脊髄が過敏になるということです。(中枢性感作)

ストレスは痛覚の閾値が低くなります。

腱板の損傷、軟骨障害、半月板障害などは外力が原因ですが、健常人でも普通に見られ、慢性痛の原因ではありません。(痛みと構造破綻は別の問題です)

圧痛点とは痛覚が過敏になった点です。そこに過敏になったポリモーダル受容器が存在します。またそのポリモーダル受容器は過敏になった脳脊髄につながっています。

過敏になったポイント(圧痛点)がどこにあるかは、指で押さえて調べます。レントゲンやMRIやエコーではわかりません。

圧痛点に介入する(注射、鍼、指圧、マッサージ、など)のは良い方法ですが、慢性化(中枢性の痛覚過敏)している場合は薬剤の併用が有効なことがあります。


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by junk_2004jp | 2017-03-01 20:35 | Comments(0)
2017年 02月 05日

痛みについての啓蒙、啓発

はじめまして。@の鍼灸マッサージ師、Aと申します。現在、指圧と整形外科のリハビリで勤務しており、鍼治療もやります。

加茂先生のホームページやブログを拝見して、痛みへの考え方が本当に腑に落ちます。最近は勤め先の整形外科の治療はよくない見本のように思えてなりません。

鍼治療は圧痛点を探してそこに刺す治療をしています。患者さんの話をよく聞き、よく触ることを心がけております。

以前から気になる記事がありまして、損傷すると末梢側の神経が敏感になるということです。加茂先生はどのようにお考えになるか知りたいです。

以下は「医道の日本(2014年10月号)」という鍼灸手技療法誌の記事の抜粋です。

「神経は再生しません。そのかわりに痛みの受け口が増えるなどの反応をします。ナトリウムチャネルが増える、交感神経の受容体が増える。だから痛みは交感神経と関係してきます」

「怖いのは、痛みを伝える神経と遠心性の交感神経がくっつくことです。交感神経に刺激があると痛みが出るようになります。運動神経とくっつけば動かすときに痛くなります」


痛みは悪循環をして慢性化することがあると知られています。

末梢性感作、中枢性感作がおこります。

末梢性感作はポリモーダル受容器の受容体の数が増える、皮膚表面に伸びると言われています。痛みを感じると当然交感神経は緊張します。交感神経は遠心性で延髄からでしたかね。そのへんも次第に敏感になるのでしょう。

末梢神経が切断されると発芽がおこり、他の神経と交通することがある(CRPSタイプ2)といわれています。

>最近は勤め先の整形外科の治療はよくない見本のように思えてなりません。


どこの病院もだいたいそういうもんです。保険診療自体が昔の考え方によっていますから。

多くの整形外科医はどっぷりと洗脳教育を受けてきたのです。整形外科医も勉強しているのですが、お仲間連中のことが多い。

脊椎手術で有名なある病院のリハの先生が患者さんにこっそりと私の本を紹介したということがありました。

しかし、30年以上臨床をしていて気がつかないとすれば問題です。

レントゲンやMRIとにらめっこして、患者をみない、触診しないでパソコン打つのに忙しい、これでは何年たっても成長しないね。

私は最近、超忙しくて、うまく説明したり、指導する時間がありません。

スタッフ用、患者さん用の説明用紙をつくりました。

構造の変化なら図を書いて説明できますが、電気系統の変化、心身医学ですから難しいです。

患者さんの理解に応じて説明することです。

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[痛 みの定義] 国際疼痛学会 1986年

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

しかしその後研究は飛躍的に進歩し、1980年代の半ばには、痛みのしくみが詳細に解明されました。さらに最近では、先に解明された痛みとはまったく異なる発生機序で起こる痛みがあることが科学的に証明され、痛みの概念に大きな変革が起こっています。 (痛みを知る:熊澤孝朗名大名誉教授)


Ⅰ「組織損傷を伴うもの」:いわゆるケガのいたみ(3ヶ月間、急性痛、炎症性疼痛、侵害受容性疼痛)
Ⅱ「損傷があるように表現されるもの」:非損傷の痛み(慢性痛、神経障害性疼痛、心因性疼痛などいろんな言い方をされるが実態は非損傷性の痛み。損傷が治癒した後の痛み。)

[痛みの診断]

  ①除外診断:悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風、偽痛風を除外
  ②上記でなければⅠかⅡか。Ⅰだとしても痛みの治療と組織損傷の治療は別問題
  ③積極的診断:痛みが影響を受ける環境、状態を検討する
  ④治療的診断:治療(薬)によって痛みはどのように変化するかを検討する

[痛みの治療のキーポイント]

傾聴・共感・受容・支持・保証
Doctor as drug (治療者が最大の薬となる。その逆も言える)


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by junk_2004jp | 2017-02-05 15:27 | Comments(5)
2017年 01月 12日

変形性膝関節症を治すコツがわかる本

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この本の1ページだけを書きました。

変形性膝関節症と言われている膝の痛みは実は「筋筋膜性疼痛症候群(MPS)」です。

内側広筋、外側広筋、大腿直筋、半腱様筋、腓腹筋などのMPSです。

軟骨や半月板の変性が原因ではありません。

早期治療が重要!トリガーポイント注射、鍼、マッサージ。

筋肉をほぐして柔軟な状態を保つことです。

膝裏が床につくようにすること。正座ができるようにすること。

発症の引き金:長時間の椅子(バス旅行)、草むしり、階段、下り坂、頻繁の立ち座り。

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by junk_2004jp | 2017-01-12 22:59 | Comments(0)
2016年 12月 23日

変性断裂の半月板切除  機械的症状の改善効果なし

半月板変性断裂患者における機械的症状と関節鏡視下半月板部分切除術:無作為化試験の副次的解析

Mechanical Symptoms and Arthroscopic Partial Meniscectomy in Patients With Degenerative Meniscus Tear:A Secondary Analysis of a Randomized Trial

〈背景〉

最近のエビデンスから、半月板変性断裂患者に対する関節鏡視下半月板部分切除術(APM)は保存的治療を上回る有用性が得られないことが示されている。しかしながら、機械的症状(膝のひっかかり感やロッキング)を訴える患者はAPMから恩恵を受ける可能性がある。

〈目的〉

APMは偽(sham)手術よりも機械的症状を改善するのかどうかを検討する。

〈研究デザイン〉

無作為化、患者・アウトカム評価者盲検化、偽手術対照、多施設共同試験。

〈設定〉

フィンランドの整形外科クリニック5施設。

〈患者〉

変形性膝関節症を伴わない半月板変性断裂の成人患者(年齢35〜65歳)。

〈介入〉

APMまたは偽手術。

〈評価項目〉

手術前、手術後2、6、12ヵ月目の患者の自己申告に基づく機械的症状。

〈結果〉

患者70人をAPM群、76人を偽手術群に無作為に割り付けた。 APM群の32人(46%)、偽手術群の37人(49%)が手術前にひっかかり感/ロッキングを訴えた;追跡中にいすれかの時点でこれらの症状を訴えた患者はそれぞれ34人(49%)と33人(43%)で、リスク差は0.03(95%信頼区間[CI],?0.06〜0.12)であった。手術前にひっかかり感/ロッキングのあった患者69人のサブグループにおけるリスク差0.07(95%CI,-0.08〜0.22)であった。

〈限界〉

解析は後付けで、他の機械的症状を報告した患者はわずかであったため、この結果はひっかかり感と散発的なロッキングに対してのみ一般化の可能性を有する。

〈結論〉

膝のひっかかり感または散発的なロッキングの軽減を目的とした治療として、断裂した半月板の切除術は偽手術を上回る有用性がない。これらの結果は、機械的症状は半月板変性断裂が原因で引き起こるのだろうかという疑問を提起するとともに、患者の自己申告に基づくこれらの症状をAPMの適応判断に用いることへの注意を促すものである。

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by junk_2004jp | 2016-12-23 12:13 | Comments(0)
2016年 12月 17日

医師が失敗した道

痛み、しびれ

機能的(functional;条件によって症状が変わる)

複雑系(集学的治療)

心理・社会的症候群


このように表現されるものをレントゲンやMRIなどの画像診断に頼っている。

画像上異常がなければ手も足もでない。

画像に老化変性が見られれば、それが原因だと間違った説明をする。病名もそれに基づいている。

もちろん治療もうまくいかない。

未だに19世紀か。

私のブログに「いいね」を押してくれるのは理学療法士や代替治療家が多い。

彼らは画像診断をする立場にないことが幸いしている。患者の本音を聞く機会も多くもっぱら触診をしているので私の言っていることに賛同してくれるのだろう。

医師は画像を見ることに専念して触診はほとんどしないらしい。

これではどんどん遅れを取ることだろう。

最近、エコーを用いて筋膜の肥厚を観察するということを聞くが、「また画像かよ!」と言いたい。

医師の失敗した道を再びか。

治れば何とでも言えるが、治らない場合、再発を繰り返す場合など、次の手は?ちょっと考えても理論的ではない。

ある人にgimmickという言葉を教えてもらった。

痛み、しびれの画像診断の意味

「悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風、偽痛風」の鑑別

修復すべき構造破綻(骨折、筋腱靭帯の断裂):構造修復と痛みは別のこと


「Doctor as a drug」という体験をした。

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50歳代女性。3年前より仙骨部にピリピリした痛み、特に誘因なく出現。レントゲン、MRI異常なしとのこと。

次第に右下肢に、昨年より左下肢に。ピリピリした痛み、しびれ、だるさ。

数カ所の圧痛点に少量の局所麻酔を打つ。投薬はなし。治療は1回だけ。

この症例、もしヘルニアや脊柱管狭窄が見つかれば、大変な方向へといったかもしれない。

先日、先生に治療していただいたAといいます。ありがとうございました。あれからかなり楽になりました。
また痺れてつらくなったら先生の所に伺って注射してもらえると思ったら少し気持ちが軽くなりました。

肩甲骨のあたりの痛みもかなりあり腕のだるさもあります。

近所の整形外科の先生はレントゲンを撮って異常なし!!で湿布を出して終わりでした。もう10年はそんな感じです。先日伺った時に肩も診ていただこうと思ったのですがその時はとにかく脚がつらくてそれで頭がいっぱいで肩まで気が回りませんでした。

トリガーポイントブロック注射はどれ位の間隔で打ってよいのでしょうか?月に一度くらいでよいのでしょうか?

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by junk_2004jp | 2016-12-17 04:43 | Comments(0)
2016年 11月 23日

メールをいただきました

加茂先生。私、@より十日間ほどホテルに泊まり治療に伺った事のあるAと申します。

先日テレビで先生のお元気なお顔を拝見致しまして、大変嬉しく、懐かしく、小松での滞在を思いだしておりました。

時々、肩は主張いたし(笑)恐怖心が一番にやって参りますが、「いやいやまた加茂先生のところに行けはいい」っと、自分に言い聞かせ、毎日穏やかに暮らしております。

テニスボールのプレゼントも懐かしく思い出しておりました。

今はすりこぎもあるのですね(笑)

日々、寒くなって参りますが、お体は大切に、どうかいつまでもお元気でいらして下さいませ。

「…の不養生」になりませぬ様に。(笑)

@より愛と心を込めて。乱文にて失礼致しました。

ありがとうございます。

返信を試みましたが不能でしたので、ここを見ていればいいのですが

日本中で気軽に保険治療できるようになればいいですね。

すりこぎですか、あれはディレクターの提案です。私はファックス用紙やサランラップの芯を使っています(笑)。

最近は電話やメールでの問い合わせ、質問で大変忙しい。特に電話の対応が大変。事務員がでますが。

「何回すれば治るのか」

「そんなことで治らないだろ!どうせ最後は手術なんだろ!!」

「ずーっと続けなければならないのか」



痛みは機能的=functional=心身症(条件によって症状に変化のある疾患)

心身症の意味が誤解されていますが「functional」ということです。

functionalな問題を器質的な病名で表現(たとえば「変形性・・症」)すること自体に間違いがあるのです。

治療を受けて「なるほど、そういうことだったのか!!」ということを理解することです。

そして自分が主体となって、時に医師やその他の治療者の助けを借りて治療、管理していくことです。


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by junk_2004jp | 2016-11-23 11:01 | Comments(0)
2016年 10月 27日

「肉離れ」についての質問

都内の医療従事者です。肉離れした患者をたくさん診て治療してきました。そして、治ってます。
MPSどころのさわぎではないのです。MPSは脳が作りあげた幻想なのでは?

脳が勝手に筋肉を緊張させている。しかしながら、肉離れとなると筋肉のスパズムや緊張どころの騒ぎではありません。それでも治っているのです。

たかが筋肉のスパズムや緊張で痛みを感じることはないと思っているのですが、どうでしょう?!
肉離れした患者が治ってる説明がつきません。彼らは筋肉の緊張や短縮が健常者よりも強いです。しかしながら、痛みを感じていません。


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肉離れも腱断裂も骨折も同じことです。

腱が断裂すれば腱断裂

骨が断裂すれば骨折

靱帯が断裂すれば靱帯断裂

筋肉が断裂すれば「肉離れ」

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この図をよく見て自分で考えてください。

大きな外力が加わって構造破綻が起きたのです。

構造の治療と痛みの治療は別問題です。

構造が治れば痛みも治るというものではありません。

痛みが治れば構造が治るというものではありません。

構造破綻に伴い、反応性の炎症が起きます。それを炎症性疼痛=急性痛といいます。

3ヶ月もすればその炎症は治まります。炎症が治まっても痛みが続いているのを慢性痛といいます。

この時、破綻した構造が完全に癒合しているのが理想ですが、そうでないこともあります。

骨折の場合「仮関節」といいますが、必ずしも痛みが伴っているとはかぎりません。

「肉離れ」の程度もピンキリです。

破綻した構造を治すには必要最小限の安静が必要です。

一方、痛みの治療は早期から積極的に行うほうがいい。

MPSは脳が作りあげた幻想なのでは?

慢性痛をMPSと定義するならその通りです。

それを中枢性感作といいます。長期増強(LTP)

痛みは時間との戦いの要素があります。




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by junk_2004jp | 2016-10-27 21:47 | Comments(0)