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2017年 02月 05日

痛みについての啓蒙、啓発

はじめまして。@の鍼灸マッサージ師、Aと申します。現在、指圧と整形外科のリハビリで勤務しており、鍼治療もやります。

加茂先生のホームページやブログを拝見して、痛みへの考え方が本当に腑に落ちます。最近は勤め先の整形外科の治療はよくない見本のように思えてなりません。

鍼治療は圧痛点を探してそこに刺す治療をしています。患者さんの話をよく聞き、よく触ることを心がけております。

以前から気になる記事がありまして、損傷すると末梢側の神経が敏感になるということです。加茂先生はどのようにお考えになるか知りたいです。

以下は「医道の日本(2014年10月号)」という鍼灸手技療法誌の記事の抜粋です。

「神経は再生しません。そのかわりに痛みの受け口が増えるなどの反応をします。ナトリウムチャネルが増える、交感神経の受容体が増える。だから痛みは交感神経と関係してきます」

「怖いのは、痛みを伝える神経と遠心性の交感神経がくっつくことです。交感神経に刺激があると痛みが出るようになります。運動神経とくっつけば動かすときに痛くなります」


痛みは悪循環をして慢性化することがあると知られています。

末梢性感作、中枢性感作がおこります。

末梢性感作はポリモーダル受容器の受容体の数が増える、皮膚表面に伸びると言われています。痛みを感じると当然交感神経は緊張します。交感神経は遠心性で延髄からでしたかね。そのへんも次第に敏感になるのでしょう。

末梢神経が切断されると発芽がおこり、他の神経と交通することがある(CRPSタイプ2)といわれています。

>最近は勤め先の整形外科の治療はよくない見本のように思えてなりません。


どこの病院もだいたいそういうもんです。保険診療自体が昔の考え方によっていますから。

多くの整形外科医はどっぷりと洗脳教育を受けてきたのです。整形外科医も勉強しているのですが、お仲間連中のことが多い。

脊椎手術で有名なある病院のリハの先生が患者さんにこっそりと私の本を紹介したということがありました。

しかし、30年以上臨床をしていて気がつかないとすれば問題です。

レントゲンやMRIとにらめっこして、患者をみない、触診しないでパソコン打つのに忙しい、これでは何年たっても成長しないね。

私は最近、超忙しくて、うまく説明したり、指導する時間がありません。

スタッフ用、患者さん用の説明用紙をつくりました。

構造の変化なら図を書いて説明できますが、電気系統の変化、心身医学ですから難しいです。

患者さんの理解に応じて説明することです。

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[痛 みの定義] 国際疼痛学会 1986年

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

しかしその後研究は飛躍的に進歩し、1980年代の半ばには、痛みのしくみが詳細に解明されました。さらに最近では、先に解明された痛みとはまったく異なる発生機序で起こる痛みがあることが科学的に証明され、痛みの概念に大きな変革が起こっています。 (痛みを知る:熊澤孝朗名大名誉教授)


Ⅰ「組織損傷を伴うもの」:いわゆるケガのいたみ(3ヶ月間、急性痛、炎症性疼痛、侵害受容性疼痛)
Ⅱ「損傷があるように表現されるもの」:非損傷の痛み(慢性痛、神経障害性疼痛、心因性疼痛などいろんな言い方をされるが実態は非損傷性の痛み。損傷が治癒した後の痛み。)

[痛みの診断]

  ①除外診断:悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風、偽痛風を除外
  ②上記でなければⅠかⅡか。Ⅰだとしても痛みの治療と組織損傷の治療は別問題
  ③積極的診断:痛みが影響を受ける環境、状態を検討する
  ④治療的診断:治療(薬)によって痛みはどのように変化するかを検討する

[痛みの治療のキーポイント]

傾聴・共感・受容・支持・保証
Doctor as drug (治療者が最大の薬となる。その逆も言える)


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by junk_2004jp | 2017-02-05 15:27 | Comments(0)
2017年 01月 12日

変形性膝関節症を治すコツがわかる本

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この本の1ページだけを書きました。

変形性膝関節症と言われている膝の痛みは実は「筋筋膜性疼痛症候群(MPS)」です。

内側広筋、外側広筋、大腿直筋、半腱様筋、腓腹筋などのMPSです。

軟骨や半月板の変性が原因ではありません。

早期治療が重要!トリガーポイント注射、鍼、マッサージ。

筋肉をほぐして柔軟な状態を保つことです。

膝裏が床につくようにすること。正座ができるようにすること。

発症の引き金:長時間の椅子(バス旅行)、草むしり、階段、下り坂、頻繁の立ち座り。

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by junk_2004jp | 2017-01-12 22:59 | Comments(0)
2016年 12月 23日

変性断裂の半月板切除  機械的症状の改善効果なし

半月板変性断裂患者における機械的症状と関節鏡視下半月板部分切除術:無作為化試験の副次的解析

Mechanical Symptoms and Arthroscopic Partial Meniscectomy in Patients With Degenerative Meniscus Tear:A Secondary Analysis of a Randomized Trial

〈背景〉

最近のエビデンスから、半月板変性断裂患者に対する関節鏡視下半月板部分切除術(APM)は保存的治療を上回る有用性が得られないことが示されている。しかしながら、機械的症状(膝のひっかかり感やロッキング)を訴える患者はAPMから恩恵を受ける可能性がある。

〈目的〉

APMは偽(sham)手術よりも機械的症状を改善するのかどうかを検討する。

〈研究デザイン〉

無作為化、患者・アウトカム評価者盲検化、偽手術対照、多施設共同試験。

〈設定〉

フィンランドの整形外科クリニック5施設。

〈患者〉

変形性膝関節症を伴わない半月板変性断裂の成人患者(年齢35〜65歳)。

〈介入〉

APMまたは偽手術。

〈評価項目〉

手術前、手術後2、6、12ヵ月目の患者の自己申告に基づく機械的症状。

〈結果〉

患者70人をAPM群、76人を偽手術群に無作為に割り付けた。 APM群の32人(46%)、偽手術群の37人(49%)が手術前にひっかかり感/ロッキングを訴えた;追跡中にいすれかの時点でこれらの症状を訴えた患者はそれぞれ34人(49%)と33人(43%)で、リスク差は0.03(95%信頼区間[CI],?0.06〜0.12)であった。手術前にひっかかり感/ロッキングのあった患者69人のサブグループにおけるリスク差0.07(95%CI,-0.08〜0.22)であった。

〈限界〉

解析は後付けで、他の機械的症状を報告した患者はわずかであったため、この結果はひっかかり感と散発的なロッキングに対してのみ一般化の可能性を有する。

〈結論〉

膝のひっかかり感または散発的なロッキングの軽減を目的とした治療として、断裂した半月板の切除術は偽手術を上回る有用性がない。これらの結果は、機械的症状は半月板変性断裂が原因で引き起こるのだろうかという疑問を提起するとともに、患者の自己申告に基づくこれらの症状をAPMの適応判断に用いることへの注意を促すものである。

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by junk_2004jp | 2016-12-23 12:13 | Comments(0)
2016年 12月 17日

医師が失敗した道

痛み、しびれ

機能的(functional;条件によって症状が変わる)

複雑系(集学的治療)

心理・社会的症候群


このように表現されるものをレントゲンやMRIなどの画像診断に頼っている。

画像上異常がなければ手も足もでない。

画像に老化変性が見られれば、それが原因だと間違った説明をする。病名もそれに基づいている。

もちろん治療もうまくいかない。

未だに19世紀か。

私のブログに「いいね」を押してくれるのは理学療法士や代替治療家が多い。

彼らは画像診断をする立場にないことが幸いしている。患者の本音を聞く機会も多くもっぱら触診をしているので私の言っていることに賛同してくれるのだろう。

医師は画像を見ることに専念して触診はほとんどしないらしい。

これではどんどん遅れを取ることだろう。

最近、エコーを用いて筋膜の肥厚を観察するということを聞くが、「また画像かよ!」と言いたい。

医師の失敗した道を再びか。

治れば何とでも言えるが、治らない場合、再発を繰り返す場合など、次の手は?ちょっと考えても理論的ではない。

ある人にgimmickという言葉を教えてもらった。

痛み、しびれの画像診断の意味

「悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風、偽痛風」の鑑別

修復すべき構造破綻(骨折、筋腱靭帯の断裂):構造修復と痛みは別のこと


「Doctor as a drug」という体験をした。

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50歳代女性。3年前より仙骨部にピリピリした痛み、特に誘因なく出現。レントゲン、MRI異常なしとのこと。

次第に右下肢に、昨年より左下肢に。ピリピリした痛み、しびれ、だるさ。

数カ所の圧痛点に少量の局所麻酔を打つ。投薬はなし。治療は1回だけ。

この症例、もしヘルニアや脊柱管狭窄が見つかれば、大変な方向へといったかもしれない。

先日、先生に治療していただいたAといいます。ありがとうございました。あれからかなり楽になりました。
また痺れてつらくなったら先生の所に伺って注射してもらえると思ったら少し気持ちが軽くなりました。

肩甲骨のあたりの痛みもかなりあり腕のだるさもあります。

近所の整形外科の先生はレントゲンを撮って異常なし!!で湿布を出して終わりでした。もう10年はそんな感じです。先日伺った時に肩も診ていただこうと思ったのですがその時はとにかく脚がつらくてそれで頭がいっぱいで肩まで気が回りませんでした。

トリガーポイントブロック注射はどれ位の間隔で打ってよいのでしょうか?月に一度くらいでよいのでしょうか?

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by junk_2004jp | 2016-12-17 04:43 | Comments(0)
2016年 11月 23日

メールをいただきました

加茂先生。私、@より十日間ほどホテルに泊まり治療に伺った事のあるAと申します。

先日テレビで先生のお元気なお顔を拝見致しまして、大変嬉しく、懐かしく、小松での滞在を思いだしておりました。

時々、肩は主張いたし(笑)恐怖心が一番にやって参りますが、「いやいやまた加茂先生のところに行けはいい」っと、自分に言い聞かせ、毎日穏やかに暮らしております。

テニスボールのプレゼントも懐かしく思い出しておりました。

今はすりこぎもあるのですね(笑)

日々、寒くなって参りますが、お体は大切に、どうかいつまでもお元気でいらして下さいませ。

「…の不養生」になりませぬ様に。(笑)

@より愛と心を込めて。乱文にて失礼致しました。

ありがとうございます。

返信を試みましたが不能でしたので、ここを見ていればいいのですが

日本中で気軽に保険治療できるようになればいいですね。

すりこぎですか、あれはディレクターの提案です。私はファックス用紙やサランラップの芯を使っています(笑)。

最近は電話やメールでの問い合わせ、質問で大変忙しい。特に電話の対応が大変。事務員がでますが。

「何回すれば治るのか」

「そんなことで治らないだろ!どうせ最後は手術なんだろ!!」

「ずーっと続けなければならないのか」



痛みは機能的=functional=心身症(条件によって症状に変化のある疾患)

心身症の意味が誤解されていますが「functional」ということです。

functionalな問題を器質的な病名で表現(たとえば「変形性・・症」)すること自体に間違いがあるのです。

治療を受けて「なるほど、そういうことだったのか!!」ということを理解することです。

そして自分が主体となって、時に医師やその他の治療者の助けを借りて治療、管理していくことです。


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by junk_2004jp | 2016-11-23 11:01 | Comments(0)
2016年 10月 27日

「肉離れ」についての質問

都内の医療従事者です。肉離れした患者をたくさん診て治療してきました。そして、治ってます。
MPSどころのさわぎではないのです。MPSは脳が作りあげた幻想なのでは?

脳が勝手に筋肉を緊張させている。しかしながら、肉離れとなると筋肉のスパズムや緊張どころの騒ぎではありません。それでも治っているのです。

たかが筋肉のスパズムや緊張で痛みを感じることはないと思っているのですが、どうでしょう?!
肉離れした患者が治ってる説明がつきません。彼らは筋肉の緊張や短縮が健常者よりも強いです。しかしながら、痛みを感じていません。


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肉離れも腱断裂も骨折も同じことです。

腱が断裂すれば腱断裂

骨が断裂すれば骨折

靱帯が断裂すれば靱帯断裂

筋肉が断裂すれば「肉離れ」

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この図をよく見て自分で考えてください。

大きな外力が加わって構造破綻が起きたのです。

構造の治療と痛みの治療は別問題です。

構造が治れば痛みも治るというものではありません。

痛みが治れば構造が治るというものではありません。

構造破綻に伴い、反応性の炎症が起きます。それを炎症性疼痛=急性痛といいます。

3ヶ月もすればその炎症は治まります。炎症が治まっても痛みが続いているのを慢性痛といいます。

この時、破綻した構造が完全に癒合しているのが理想ですが、そうでないこともあります。

骨折の場合「仮関節」といいますが、必ずしも痛みが伴っているとはかぎりません。

「肉離れ」の程度もピンキリです。

破綻した構造を治すには必要最小限の安静が必要です。

一方、痛みの治療は早期から積極的に行うほうがいい。

MPSは脳が作りあげた幻想なのでは?

慢性痛をMPSと定義するならその通りです。

それを中枢性感作といいます。長期増強(LTP)

痛みは時間との戦いの要素があります。




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by junk_2004jp | 2016-10-27 21:47 | Comments(0)
2016年 10月 23日

半月板について

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_62.htm

無症状膝のMRIにおける異常所見の発生頻度

無症状膝のMRIから、加齢に伴う半月板の変性と変形性膝関節症との関連および円板状半月板の頻度を検討した。対象は膝に外傷の既往がなく、症状のない健常人115名であり、年齢は13-76歳であった。半月板の変性は加齢とともに増加し、内側半月板の後節部で最も著明であった。内側半月板の後節部では全体の18.3%、60歳以上では41.7%に断裂を示すgrade3を認めた。円板状半月板は15膝にみられ、すべて外側であった。円板状半月板は広い年齢層にみられ、その頻度は13%であった。年齢に伴う半月板の変性の増加は他の欧米の報告と同様であったが、軟骨下骨異常の頻度は著明に高かった。その原因として日本人の生活様式や遺伝的要素が考えられる。本研究により、健常日本人における膝関節MRIの異常出現頻度が明らかとなり、有症状の患者を治療するにあたり有用な情報となる。

J Orthop Sci 掲載論文要旨    日整会誌76


福田昇司  正木國弘 高麗文晶

https://medley.life/news/item/58003b04e20fde24008b4582?utm_content=buffer87746&utm_medium=social&utm_source=facebook.com&utm_campaign=buffer

膝が伸ばせない「半月板損傷」、手術しないで2年間運動療法を続けた結果
平均49歳の140人が検証

膝の半月板は、スポーツのほか、加齢によりもろく変性することで傷付きやすくなります。変性による半月板損傷のあった人で、手術と運動療法の効果を比較する研究が行われました。

変性による内側半月板損傷に対して運動療法と関節鏡手術を比較

ノルウェーで行われた研究の結果が、医学誌『BMJ』に報告されました。

この研究では、変性による内側半月板損傷がある、35歳から60歳の140人が対象とされました。

対象者はランダムに2グループに分けられ、治療を受けました。

関節鏡手術(半月板部分切除)をするグループ
手術をしないで12週間の運動療法を行うグループ
治療後の経過が2年間追跡調査されました。2年後に、質問票で痛みやスポーツができるかなどを評価したスコア(KOOS4)の変化が比較されました。



手術と運動療法で同程度の結果

次の結果が得られました。

2年間に、KOOS4の変化には群間で臨床的意義のある差が見られなかった(0.9ポイント、95%信頼区間-4.3から6.1、P=0.72)。3か月時点で、筋力は運動群で改善していた(P ≦0.004)。

2年のフォローアップの間にどちらの群でも深刻な有害事象は発生しなかった。
どちらの治療でも、2年間のスコアの変化に違いがありませんでした。治療後3か月の時点では運動療法のグループで筋力が改善していました。

事故などの深刻な問題はどちらのグループでも起こりませんでした。

半月板損傷は手術しなくていい?

変性による内側半月板損傷に対して、半月板切除と運動療法の効果は同程度という結果でした。

この研究では、より若い人で、半月板の変性がなく、スポーツなどにより半月板損傷が起こった場合は対象とされていません。そのため、同じ結果が当てはまるかどうかはわかりません。

一般的に、ここで対象とされたような場合に手術をするかどうかは、症状などから判断されています。判断に迷うような場合に、実際に試したデータが役に立ちます。



http://www.howardluksmd.com/orthopedic-social-media/can-a-meniscus-tear-heal/

Meniscus tears are very common. Since most people over 55 will have one and nearly everyone over 70 will have one it is normal to wonder if a meniscus tear can heal.

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by junk_2004jp | 2016-10-23 21:22 | Comments(0)
2016年 10月 21日

TBS「専門外来SP」11月15日PM7〜出演します。

膝痛について

本日収録しました。4人の患者さん、協力ありがとうございました。

明日も収録がありますので、膝痛で困っている方、きてください。顔にモザイクでもいいですよ。

変形性膝関節症、半月板障害(損傷)、鵞足炎、膝蓋靱帯炎、オスグッド病、膝蓋軟骨軟化症などの病名

これらの病名にこだわることはありません。

MPS(筋筋膜性疼痛症候群)です。つまり、リウマチ、痛風、仮性痛風、感染症、悪性腫瘍でなければ外力が引き金となって発症しているのです。

早く痛みをとってよく動かすことです。

痛みを慢性化(中枢性感作、中枢性の痛覚過敏状態、長期増強LTP)させるとつらいです。生活にもとても影響しますね。


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by junk_2004jp | 2016-10-21 20:10 | Comments(3)
2016年 09月 29日

IASP2016(第16 回世界疼痛学会)

http://www2.convention.co.jp/iasp2016/about/gaiyou.html

主催:国際疼痛学会(International Association for the Study of Pain)

2016年9月26日(月)~30日(金)

会場パシフィコ横浜

世界各国より5,000名以上

過去開催国

2014年 アルゼンチン、ブエノスアイレス
2012年 イタリア、ミラノ
2010年 カナダ、モントリオール
2008年 イギリス、グラスゴー
2005年 オーストラリア、シドニー


日本は6番目の開催国です。

2005年が最初ですからまだ11年目。

我が国の痛みの治療の流れが変わるきっかけになればよいが。

相変わらず、「脊柱管が、ヘルニアが神経を圧迫している」「軟骨がすりへっている」「椎間板が潰れている」などが痛みの原因にされて混乱の中にいます。そうではないのです。

http://www2.convention.co.jp/iasp2016/program/speakers.html#award

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by junk_2004jp | 2016-09-29 15:26 | Comments(0)
2016年 08月 27日

宝島社ムック 「手足のしびれがピタリと消える新常識 」

宝島社ムック「手足のしびれがピタリと消える新常識 」に私がでています。

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「しびれ」は異常知覚です。神経症状ではありません。

「知覚鈍麻〜知覚脱失」は神経麻痺症状のことがあります。

「しびれ:ジンジンした感覚」と「神経麻痺症状:知覚鈍麻〜知覚脱失」は混同されることがあり注意を要します。

健常者が「しびれ」を体験できるのは、誰でも経験する

長い正座、血圧計などの駆血帯、鉄棒ぶら下がり、重いものを持つ、綱引きのあとなど。

この時、知覚鈍麻を伴うこともある。だから、表現が難しい。

これらは、うっ血による症状だと思う。

正座や駆血帯は直接圧迫による。

それ以外は筋肉の強い緊張によって細い血管が締め付けられて起きるものと思う。

MPS(筋筋膜性疼痛症候群)の症状と理解する。(糖尿病などの血管病変は除く)

ストレスによる「しびれ」、筋肉の緊張によって起きる。

高齢者の足のしびれはふくらはぎなどの筋肉の継続的緊張と関係している。

初期ならば筋肉をほぐすことでしびれが取れる。

手根管症候群のしびれは正中神経の圧迫のせいではなく、神経と伴走する静脈の圧迫や前腕筋のMPSと関係しているように思う。

手を振るとらくになる。症状に波がある。手術をしなくてもよくなることが少なくない。

これらの事実は神経麻痺症状でないことを示している。

一方、正中神経の絞扼による真正の手根管症候群もないわけではない。

この場合は「手根管における正中神経の絞扼性神経障害(正中神経マヒ)」という病名にすべきで「〜症候群」というような漠然とした病名にすべきではない。

同じこは

「肘部管症候群」→「肘部管における尺骨神経の絞扼性神経障害(尺骨神経マヒ)」

「馬尾症候群」→「脊柱管や椎間孔における馬尾神経の絞扼性神経障害(馬尾神経マヒ)」

などと病名を改めるべきだ。

「しびれ」と「知覚鈍麻〜脱失(マヒ)」を区別すべきで

「ヘルニアや脊柱管狭窄が神経を圧迫していてしびれている。」というような非科学的な表現はしてはいけない。


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by junk_2004jp | 2016-08-27 08:28 | Comments(0)