心療整形外科

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カテゴリ:ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾( 731 )


2016年 08月 17日

痛みからの脱出(7)

Aさん(50歳代)は臀部〜右下肢痛のため歩行困難(100m歩かれない)となり、1年半前に脊柱管狭窄症との診断で手術をしました。

しかし症状は改善せず。

2ヶ月前、しばしば転倒するようになる。右足の背屈が困難となり、腓骨神経麻痺と診断されました。

現在は杖をついて歩行。

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理髪店で当院で腰痛がすっかり治ったとの噂を聞いて来院されました。

3回の受診で痛みやしびれはとても改善して杖なしで歩行できるようになりました。周囲の人は驚いているとのことです。

腸腰筋、臀筋、前脛骨筋などの圧痛点ブロック。

内服薬はトラムセット3錠/日

痛みをとって(トリガーポイント注射、鍼、マッサージ、薬など)動くことです。(認知行動療法)

脊柱管狭窄では痛みやしびれが起きるとは思えません。

末梢神経の圧迫で痛みやしびれが起きるという生理学はありません。

筋骨格系の痛みやしびれのほとんどは筋筋膜性疼痛(MPS)です。

悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風、偽痛風、帯状疱疹後神経痛、幻肢痛は除く。

腓骨神経麻痺ではなくて前脛骨筋の筋筋膜性疼痛(MPS)のために足の背屈が困難だったのです。

患者の多くは無駄な手術を受けていた

脊柱管狭窄、椎間板ヘルニア、肩の腱板損傷、半月板損傷などは中高年では健常者の半数以上にあると言われています。

手術は最大のプラセボといわれていますが、手術という怪我により一層悪化することもあります。再発して2度3度と手術をして大変辛い人もいます。

昨日の朝日放送のたけしの「みんなの家庭の医学」で紹介された患者さんは当院で治療されました。

http://www.asahi.co.jp/hospital/onair/160816.html

こんなにひどくなる前に治療すべきことです。

医師はこの分野では正しい教育を受けていない。そのために多くの人が困っているのが現状です。

痛みは慢性化する可能性があります。痛みが記憶される。長期増強(LTP)。

痛みは広がっていくことがあります。(グリア細胞の活性化)

早期だと簡単に治ることが多いですよ。

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by junk_2004jp | 2016-08-17 05:33 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2016年 08月 07日

脊柱管狭窄症と言われている痛みをジストニアによる痛みとしてみる

Aさんは3年前、腰や右下肢が痛くて歩行困難になったため腰部脊柱管狭窄症という診断のもと、手術をしたが改善しなかった。

術後、足の指が伸びなくなった。

指の伸筋が攣ってもとに戻らない状態だ。つまりジストニアだ。

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ジストニアは必ず痛みを伴うものではない。

しかし、痛みは筋肉の攣り、圧痛と関係しているのは明らかで、脊柱管狭窄との関係は説明できない。

手術という行為がジストニアに悪影響を呈したのだ。

痛みの初期だとこの症例のように比較的簡単によくなる。このことは筋肉の攣りに関係していることを証明している。

Aさんは現在図のような痛みがあるが、トリガーポイント注射やリハビリで改善しつつある。

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by junk_2004jp | 2016-08-07 07:06 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2016年 07月 29日

痛みからの脱出(6)

Aさん(70歳代)

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1ヶ月前、1時間立ちぱなし、翌日より図のような痛み出現。知人の紹介で来院。

脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニアと診断されている。

初診時は歩行困難で車椅子使用。

3週間、7回の治療で著明に改善した。

治療はトリガーポイントブロック、使用針は30ゲージのみ。

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投薬は「トラムセット2錠/日」2週間。

3週間目は、腰が少しだるい程度で普通に歩かれる。治癒。

筋筋膜性疼痛症候群です。早期だったので治りが早かったのだと思います。

脊柱管狭窄やヘルニアは中高年では健常者でもごく普通にみられます。

それらが痛みの原因になるという生理学的な証明はありません。


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by junk_2004jp | 2016-07-29 20:12 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2016年 07月 12日

激しい痛みのため救急車で

1〜2年前、突然痛みが激しくなり、救急車で病院へいく。その結果、椎間板ヘルニアと診断され手術となった。術後、痛みは改善せず。このような履歴の患者さんを同じ日に二人診た。

一人は、その後通院するも医師と口論になる。

一人はさらなる手術を提案されているが、したくない。

救急外来を専門にしている医師はそもそも激しい痛みに椎間板ヘルニアという可能性を想定するものだろうか。

私も当直を経験したことがあるが、バイタルをチェックして異常がなければ、大抵は不安系です。

不安の痛みは本当に強いものです。情動痛は青天井です。圧迫骨折の痛みより強いように思う。圧迫骨折の痛みは疼痛抑制系が働きます。

救急隊は患者さんの病態をみて脊椎専門病院へ搬送したものと思う。

さらなる手術を提案した病院は最近の腰痛番組で脳の関連性を説明しています。笑ってしまいます。

人間の脳は発達していますので情動が絡む痛みほど強く感じるようです。

たとえば「成長痛」。小児が夜に膝などが痛いと泣くが日中は元気に遊んでいる。

たいていは弟や妹がいて、親がそちらにばかり向いているとこのような痛みがおきるとのことです。

それは決して演技ではなく実在した痛みなのです。小児のMPS(筋筋膜性疼痛症候群)とでもいいましょうか。

痛みやしびれを取るための椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症の手術は科学的な裏付けなく、成績も散々なのに今なお保険診療で認められている。国会で厚労大臣に質問してみては。この問題に関して厚労省の責任は?


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by junk_2004jp | 2016-07-12 03:31 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2016年 06月 17日

わかさ2016・8月号「脊柱管狭窄症」

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私も名医10名にいれていただき光栄なことです。

ザーッと読んで見ました。内容は残念です。

残念なことに私が同調できる医師がいませんでした。

私はそもそも「脊柱管狭窄症で痛みやしびれが生じることはない。」と思っています。理論的に破綻しています。

・神経を圧迫すると痛みやしびれが生じるという生理学はない。
・無症状中高年の6〜7割に脊柱管狭窄がある。
・手術をしても良くならない、再発。
・手術をしなくてもよくなる。



悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風、幻肢痛を除いた筋骨格系の痛みのメカニズムは皆同じです。

その痛みをMPS(筋筋膜性疼痛症候群)とします。

火事と痛みは初期対応がとても重要です。

・痛みの治療と構造破綻の治療は別問題で優先されるのは多くの場合、「痛みの治療」です。


慢性痛(3ヶ月以上)の本態は「中枢性の痛覚過敏」です。

・生物・心理・社会的疼痛症候群
・集学的医療
・認知行動療法


慢性のMPS、線維筋痛症、CRPSタイプ1、これらは同じ範疇の病態で「中枢性の痛覚過敏症」です。

付随する症状として、睡眠障害、頻尿、目や口の乾燥、ムズムズ脚、めまい、耳鳴り、しびれなど。

中枢性の痛覚過敏症=火災報知器の不具合=脳内の疼痛抑制系の機能低下

① 正常な脳機能を持っていた人に痛みが生じて、痛みの悪循環の結果、中枢性の痛覚過敏になった。

② もともと不安障害やうつ状態を有し脳内の疼痛抑制系の機能低下状態であった。


外傷で強い痛みは数時間で中枢性の痛覚過敏になると言われています。(CRPSタイプ1)

この状態を避けるには即、圧痛点に局所麻酔を数日間打つこと。強固な固定をしないこと。

先取り鎮痛=全身麻酔で手術するときでさえ切開する部位に局所麻酔をうつ。全麻のときでも切開(怪我)の痛みの情報は脳に入力されるが、それを防ぐ。

急性痛の段階で積極的に圧痛点(痛覚が過敏になっている点)に局所麻酔を数日間、打つことによって多くの慢性痛を防ぐことができると確信します。長期間動かさないことを避ける。

慢性痛=中枢性の痛覚過敏症

脳(扁桃体、視床、海馬、大脳皮質前頭前野)の萎縮が見られるとも言われています。詳しくは知りません。

慢性痛の治療方針:集学的治療(チーム医療)、認知行動療法。必要最小限の薬物(弱オピオイド、抗うつ薬など)

「わかさ」には筋膜リリース(筋膜はがし)も載っていますが、「慢性痛は中枢性の痛覚過敏状態である。」という概念、心理・社会的疼痛症候群、集学的治療、認知行動療法にはその表現は、ふさわしくないように思います。

現に、もともと不安障害を有していた人で悪化した例も数例知っています。

もちろん、慢性の痛みは暗示効果、儀式的効果がありますから効果が期待できることもあります。


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by junk_2004jp | 2016-06-17 04:43 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2016年 04月 27日

「何回で治る?」

慢性の痛みで悩んでいる人は成人の5人に一人といわれています。

私のところにはメールや電話で切実な問い合わせが頻繁にあります。

「どれぐらいの日数が必要か?」

この質問には答えようがありません。

「何日で禁煙できるか?」という質問と似ています。脳にこびりついた認知のくせを何日で修正できるか?だれにも分からないと思います。

もっともやっかいなのは、「取り憑かれている、こだわり、とらわれ、注意集中」。

最近では、「トリガーノイローゼ」「筋膜リリースノイローゼ」

痛みがノイローゼにするのか、ノイローゼが痛みを永続しているのか。医者がノイローゼを作っているのか。

ノイローゼ=不安神経症、もちろんその温度差はあります。軽度なものから、重度なものまで。

「うつと不安は根っこは同じで咲く花が違う」といっている心身医学者がいます。

よくいえば生真面目なんだよね。いい加減さがない。

この世はもっといい加減でいいんだよね(笑)。

次のメールはある患者さんからのものです。合計3回の診療でかなりの改善がありました。

私の技術が優れているなんて気持ちはありません。だれでもできることです。

それよりも、思い切って、夫と小松まで旅行したという非日常がよかったのかもしれませんね。

痛覚過敏になっているポイント(圧痛点)に介入してやる。

傾聴、共感、受容、支持、保証

これがキーポイントなんだけど・・・、保険医は数をこなさないと経営できませんので大変です。

痛みの治療に関心のある人、また痛みに悩んでいる人は参考にしてください。

若い頃から腰痛持ちでしたが、昨年年1月からひどくなり、立っているのが辛くなり、4月に整形外科で診察したところ椎間板ヘルニアでした。そのため、リハビリとして週1回通院して腰痛体操をしていましたが、一向に良くならず痛みも引かず体操すら満足に出来ませんでした。そのため、MRIも撮り再度診察しましたが、ヘルニアの手術を勧められました。

手術はしたくないとので、6月以降はAKA博多法、整体、気功、鍼灸と10か所以上通院をしましたが全く改善されず今日に至っております。現在は常に痛みがあり15分くらい歩くと仙骨付近の痛みがひどくなり立っていられなくなるため、外出もままならない状況です。

1年以上通院したにもかかわらずまったく良くならず、精神的に「一生治らない」かもしれないと不安に感じて精神的にも参っています。


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東京診療を一回受けて

TPB注射後はお尻の痛みも楽になったのですが、翌日にはまた元に戻ってしまいました。太ももの内側の張りも続いています。

それでも以前よりお尻の痛みもいくらか楽になりました。肩回りの痛みは無くなりました。

これからも先生の治療を受けたいと希望しています。夫と1泊2日で小松市の先生の病院に行きますので、よろしくお願いいたします。

・・・・・・で、ずっとストレスを感じさせていることが腰痛が治らない原因かと、先生のブログを読んでから思うようになりました。


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一泊2日の小松での診療を受けて

こんにちは。先週2日間、@からお伺いしましたAです。

先週は大変お世話になりました。

金曜日の診察後も体が軽くなったと感じました。土曜日の午前の診察後には安宅の関に行って付近を散歩しました。

普段は少し歩いただけでお尻が痛くなり歩けなかったのに30分位散歩して昼食も椅子に座って普通に食べれることができました。

いままでは外食したくても、お尻が痛くなって落ち着いて食べれないので控えていましたが、小松市に滞在中の2日間は朝昼晩と問題なく外食ができました。これも先生の診察のおかげだと思っています。

@に帰ってもかなり楽になりました。特にずっと続いていた太ももの張りが無くなったことを驚いています。

また、処方いただいた薬のおかげか、朝起きても頭痛が無くすっきりしていてとても喜んでいます。そして、なにより笑顔が多くなったと夫も喜んでいます。

先生に「運動しなさい」と言われたことで、いままでは動いたら痛くなるという気持ちから、これからは少しずつ動かないと、という気持ちに変われました。

「そのうち治るよ」と言われたことに大変喜んでいます。このお言葉がすごく自信になり前向きに考えられるようになりました。

いままで何十万も整体や鍼に費やしてしましましたが、もっと早く先生の診察を受ければ良かったと本当に後悔しています。


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by junk_2004jp | 2016-04-27 01:19 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(4)
2016年 04月 26日

脊椎外科に苦言

また、脊椎外科の専門病院、大学病院の診察レベルの低いことをのべる。もう一度、基礎から勉強することだ。

ひとの欠点をあげつらうのはいやなものだが、これはこの病院だけの問題ではなく、日本中の病院に共通している大きな思い違いなのだ。「神経を圧迫すると痛みやしびれが生じる」これは間違い。

このため辛い日々を送っている人がいっぱいいる。毎日のように電話やメールの問い合わせがある。

私は保存的治療の信者ではない。

強いて言えば、痛みの生理学、痛みの心理学の信者だ。現代における常識的な生理学の信者だ。

痛みの生理学、心理学を知らないからヘルニアや脊柱管の手術をしているのだ。

大学のあの有名専門医が知らないはずがないと思うだろうが、これが知らないんだな。知っていたら手術をしないよ。

何も知らない。MRIで異常をみつけようとするわけだ。これが綿々と続けられているわけだ。若い研修医はなにも疑問に思わず踏襲する。

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症例

両側上肢の脱力、右太もものしびれ。

お腹のけいれん痛。

これだけ聞いただけで、勘のいい人は診断できると思う。

頚の手術をしてみたが、全くよくならない。

もうそれでお手上げ状態で薬を飲んでいる。今度またMRI検査を受けることになっているそうな。

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私なら、問診に数分、主にいつもしている仕事、どのような体勢、どのようなストレス、緊張をかんじているか。

お腹のけいれん痛は他の科で診てもらっているのだか、これも同じ範疇の病態なのだ。

触診、数分、どこに痛覚過敏になっているポイントがあるか。

治療、圧痛点に30ゲージの細い針でごく少量の局麻をうつ。数分。

どう変化したかを聞く。「軽くなった」という。

この間、10分以内で診断、説明、治療、対策をいうことができる。

40年ぐらいの医師歴があるのだから、これぐらいは当然のことだ。どんな業界でもそうだろ。

なぜ我が業界はこんなことになってしまったのだ。

医師免許を持っているだけなのか。


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by junk_2004jp | 2016-04-26 20:46 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2016年 04月 25日

脊椎手術の医師はもっと基礎的勉強が必要

70歳男性

両側の拇指、示指あたりのしびれ。

これに対して2年前、頚椎の手術をしたが、全く改善しなかった。今も続いている。手術は6時間かかったとのこと。

仕事は今はもうしていないが、長年、手を使って3Kg〜5Kgのものを持ち上げることを常時していた。

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しびれの状態、職業の問診だけでもう診断がつきます。

画像診断は必要ありません。

問診と触診で十分です。

治療はすぐにできて効果はすぐにわかります。

対策を教えることができます。

慢性化するとやっかいなのは当たり前ですね。

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労働によって生じた、③④⑤⑨16、17、18あたりの筋筋膜性疼痛症候群です。

長時間、重いものをもっていたら、指がジンジンしてきますね。

休養を取っやればいいのです。

こういう常識がわからない医者がやたらと検査して「クビでヘルニア(脊柱管)(後縦靭帯)で神経圧迫」という診断をして手術をするのです。

今回は手術によって治らなかっただけで被害は最小でしたが、中にはもっと重症になることもあります。

診断は全くだめ、手術はうまい(笑)。

治らないいいわけは「長年押さえられていたから回復には時間がかかる」です。

神経を圧迫しても何も起きません。

末梢神経を強く締め付けると麻痺が起きます。知覚麻痺は無感覚です。運動麻痺は動かないです。

脊髄麻痺は痙性麻痺です。しびれではありません。

脊髄麻痺は脊椎外科医の出番です。

脊椎外科医がヘルニアだの脊柱管狭窄だのいって手術しているのは、これと同じことでよく理解していないからです。

しばらく良いのはプラセボ効果。また再発、また手術、なんと多いことか。

患者さんは自分で脊椎外科医の診断から身を守ってください。

脊柱管狭窄症の間歇跛行もまさにMPSです。

痛みやしびれは神経症状ではありません。

休んだら治る神経症状はありません。

神経症状とは神経麻痺症状のことです。

こういうことが未だに保険診療で野放しになっているのに驚きます。


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by junk_2004jp | 2016-04-25 13:58 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2016年 01月 20日

椎間板ヘルニアの手術はするな!!(頚椎の脊髄症と馬尾症候群は除く)

毎日、腰の椎間板ヘルニアの手術をしたが良くならない、逆にひどくなった人を診ています。

「ヘルニアや脊柱管が神経を圧迫して痛みやしびれが出る」・・・・これは間違いです。

横田敏勝 著 「臨床医のための痛みのメカニズム」

自由終末と脊髄を継ぐ部分からインパルスが発生することはめったにない。
正常な脊髄神経根の圧迫は痛みを生じない。



熊澤孝朗 著 「痛みを知る」

神経線維は通常、その末端にある受容器から信号を伝えるものであって、その途中が興奮を起こしたりするようなことはありません。


[疼痛学序説  痛みの意味を考える   Patrick Wall著 横田敏勝訳]

Patrick Wallはゲート・コントロールセオリーで著名な生理学者

この割合(椎間板ヘルニアの手術)は現在下がり続けていて、神話がばらまかれて、少数の人の利益になるが多くの人の不利益になるような不名誉な時代は終わった。不利益をうけたある人たちは、手術の結果、明らかにいっそう悪くなった。

椎間板ヘルニアの手術は70年以上もの間行なわれてきた。もてはやされたこともあったが、疑問が増し続けている。ヘルニアの突出と痛みはそれぞれ独立していて、痛みの発現におけるヘルニアの突出の役割ははっきりしない。

以前この手術を熱烈に支持していたマイアミ大学 は、今ではこの手術をやめて、厳密なリハビリテーションのプログラムを採用している。



臨床試験の結果を無視

スミスのチームは、腰痛患者を対象としたX線やMRI(磁気共鳴映像法)検査も問題視している。 腰痛には無関係な異常を見つけるだけに終わることが多いためだ。

40歳以上の成人の8割には、腰の部分に膨らみなどの変形が見られる。医師は手術したくなるが、これは痛みの原因ではない。こうした「異常」がCTやMRIに現れても、腰痛と結び付けることにはほとんど意味がない。

大半の腰痛は筋肉の緊張などによるものだから、画像では原因は分からない。たとえ手術をしても、その効果は市販薬や連動や体を休めることとほとんど変わらず、手術だけは大きな危険を伴う。


椎間板ヘルニアは手術してもしなくても同じ結果

ヘルニアは健常者でもごく普通にみられます。

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その痛みは筋・筋膜性疼痛症候群です。慢性化すると、脳に大きな責任がでてきます。中枢性感作、痛覚系の歪み。

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by junk_2004jp | 2016-01-20 18:57 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2015年 09月 27日

診断が転々とした症例

メールで相談を受けた症例です。(患者さんは外科系の専門医)

1年半前に右下腿外側に疼痛。大きな整形外科病院で「コンパートメント症候群」と診断されたが治療なし。

痛み増強しMRIで「脊柱管狭窄症」、前屈運動と硬膜外ブロック5回、改善せず。

疼痛悪化、再度MRI、「椎間板ヘルニア」、歩行困難。

手術、痛み消失するも2ヶ月後に再発。

当院のHPをみる。


もし1年半前に当院を受診していたとすれば、私は右下腿のMPSと診断します。小臀筋のMPSで下腿への放散痛かもしれませんが、診察すればわかります。

レントゲンは撮りません。

右下腿に圧痛点を探し、その部位に局所麻酔を注射します。そして痛みがなくなったことを確認します。

痛みが生じたエピソードをさぐります。旅行、階段、畑仕事など。

多分、1〜数回の治療でよくなるでしょう。痛みは慢性化する前はわりと簡単によくなるものです。

患者さんは医師ですので、医師の知り合いも多く、トリガーポイントを頼んでも「教科書に書いてないことはできない」といわれ困っているとのことです。

このように医師は筋痛という概念を習わないのです。

最も普遍的な疼痛である「筋痛」を知らないのです。

このことによって患者さんが被る不利益は大変なものです。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が痛みの原因になることは決してありません。その痛みは筋痛なのです。

痛みの生理学者の著書を3つ紹介します。

臨床医のための痛みのメカニズム  横田敏勝 著

痛覚神経の生理的興奮は、その末梢の自由終末にある痛覚受容器(侵害受容器)が刺激されたときにみられる。自由終末と脊髄を継ぐ部分からインパルスが発生することはめったにない。痛覚受容器を介さず神経繊維からインパルスが発生することを異所性興奮という。異所性興奮を生じる可能性が高いのは、脱髄部および障害された末梢神経の側芽と神経腫である。

脊 髄後根を圧迫すると神経根痛(radicular pain)がでて、圧迫された後根の支配領域に痛みが走るとみられている。しかし、この考えは特別な場合にしか通用しない。たとえば、脱髄線維を含む脊髄 後根への機械刺激を誘発するが、正常な脊髄神経根の圧迫は痛みを生じない。

実験動物の正常な脊髄後根を圧迫しても、痛みを伝える侵害受容線維を含めた求心性線維の持続的発射活動は誘発されない。


「痛みを知る」熊澤孝朗 著

神経線維は通常、その末端にある受容器から信号を伝えるものであって、その途中が興奮を起こしたりするようなことはありません。



[疼痛学序説  痛みの意味を考える   Patrick Wall著 横田敏勝訳]

Patrick Wallはゲート・コントロールセオリーで著名な生理学者

この割合(椎間板ヘルニアの手術)は現在下がり続けていて、神話がばらまかれて、少数の人の利益になるが多くの人の不利益になるような不名誉な時代は終わった。不利益をうけたある人たちは、手術の結果、明らかにいっそう悪くなった。

椎間板ヘルニアの手術は70年以上もの間行なわれてきた。もてはやされたこともあったが、疑問が増し続けている。ヘルニアの突出と痛みはそれぞれ独立していて、痛みの発現におけるヘルニアの突出の役割ははっきりしない。

以前この手術を熱烈に支持していたマイアミ大学 は、今ではこの手術をやめて、厳密なリハビリテーションのプログラムを採用している。
 


私の患者さんで、下腿痛→コンパートメント症候群という診断で下腿の手術→その後、脊柱管狭窄症で2回手術→よくならず

この患者さんは当院の治療で海外旅行ができるまで改善して喜ばれている。

最初から下腿のMPSとして治療すればいいものを。



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by junk_2004jp | 2015-09-27 01:07 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)