心療整形外科

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カテゴリ:ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾( 734 )


2004年 12月 22日

ある先生からのご質問

加茂先生

はじめまして。**の**病院に勤務するAと申します。突然のメールをお許しください。先生のホームページを拝見しました。非常にすばらしい内容でありいろいろと考えさせられました。

私はX年目の医者ですが、・・・・・・・・・・・・・今働いている病院は年間手術件数が整形だけで?00件ある比較的大きい病院で、・・・・・・・・・・のもとで手術や検査に明け暮れる毎日です。・・・・・・・・・・・・・・手術に偏った治療方針にいささか疑問を感じておりました。

ホームページを見ていていくつか疑問におもったことがありましたので、お聞きしてもよろしいでしょうか?腰痛に関してはまさに先生のおっしゃる通りで従来のアプローチでは解決できないと思うのですが、神経根症に関してはいかがでしょうか?

当院には腰下肢痛や頚髄症などの患者さんがたくさん紹介されてきますが、丁寧に問診と神経学的所見を取って右のL4神経根症だな、などと診断を付けてから検査を行うと7割くらいの患者さんで予想通りの画像所見が得られます。無症候性の椎間板膨隆は確かにおおいですが、椎間の高位と左右を考えるとやはり偶然神経症状と画像所見が一致したとは考えにくく、物理的圧迫が痛みの発症になんらかの関与をしていると考えるのが適当ではないかと思いました。

しかし、画像上異常がなくても神経根症を呈する人はいますし、手術で圧迫を除いてもよくならない人も確かにいますので、先生のホームページを読んだ上で考えると圧迫は痛みの原因そのものではないが、圧迫があるとたとえば血流の障害などで痛みを起こす確率が増えるのではないのかと考えましたがいかがでしょうか?

それからもう一つ、加茂先生の様なアプローチで患者さんの治療にあたるにはまず、何から勉強したらいいでしょうか?もし、お返事など頂ければ幸いです。

****病院整形外科  A


A先生が疑問に思われるのはごもっともなことです。私も神経根症状はずっと信じていました。後縦靱帯骨化症などによる脊髄症状はたしかに存在しますが根症状とはいったい何なのかということです。

根症状とは痛みなのか神経脱落症状なのか?神経脱落症状と判断したならば速やかに圧迫をとり除くべきでしょう。筋電図の検査は欠かせないと思います。しかし、絞扼性神経障害としてヘルニアをあつかっている学者はいないのではないかと思います。

実際、私はヘルニアで身体障害者になった人を見たり聞いたりしたことがありません。私は一般的にヘルニアと言われているものは神経脱落症状ではないと思っています。(もちろん極めて希に神経脱落症状を呈するヘルニアがあるかもしれませんが・・・何事も絶対という表現はできません)

患者さんには、圧痛点が下肢にも臀部にも腰にも多数存在します。「坐骨神経に沿って圧痛点がみられる」というように記載されています。これもおかしいと思いませんか。障害を受けた神経の走行に圧痛点があるというような生理学的な根拠は聞きません。

「この痛みは根由来」という表現もしますが、50肩の肩周囲~上腕にみられる圧痛点とどう違うというのでしょうか?医者がかってに空想してるだけではないでしょうか。もし根由来の痛み(関連痛)ならば、下肢に湿布を貼ったり、低周波をかけたりしても効きませんが、実際にはそのような治療が行われ、ある程度の効果があると思います。関連痛に圧痛点があるのも不思議ではないでしょうか。

A先生の経験では7割ぐらいが神経学的検査とヘルニアの高位が一致するとのこと、またヘルニアがないのに根症状?を呈する人がいるとのことです。一致するのは説明しやすいでしょうが、一致しないものはどう説明すればよいでしょうか。一致してもしなくても同じように説明できれば医者としては気楽ですね。

患者さんの愁訴は痛みなので、神経脱落症状ではありません。神経学的検査がどういう意味をもつのでしょうか。たとえば50肩の患者さんに神経学的検査をする意味は?ということです。

圧迫による神経の阻血が痛みをつくるという説も生理学的にも理解できません。この説は脊柱管狭窄症のときによく使われます。痛みは末梢から中枢へ伝わります。末梢になにごともないのに痛みが起こるとはどう考えたらいいのでしょうか。

近年、「慢性疼痛」という概念が精神医学会やペインクリニックのほうから盛んに言われるようになりました。その治療は社会・心理学的アプローチというのが一般的なことになっています。それとの整合性をどう図るのかということも考えてみてください。

ヘルニアと痛みのかかわりに疑問を持たない整形外科医はいないでしょう。整形外科でヘルニアと診断されて民間療法へ流れる患者さんもかなりいることと思われます。民間療法のポイントも研究されたらいいでしょう。

私は、痛みの本態はmyalgia(筋痛症)だと思っています。だから、何をしていても麻痺を残さずいずれ治ってしまうのです。だから民間療法が手を出せるのです。整形外科医はヘルニアにこだわるが民間治療家はヘルニアにこだわらない、だから結果的に民間治療家のほうがうまく行くケースもあろうかと思います。

根症状といわれている下肢痛も関連痛(放散痛)ではなくてそこに実在するmyalgiaだと確信しています。

myalriaとヘルニアの因果関係は学問的には興味がありますが、臨床的には興味がありません。つまり構造と痛みの関係は痛みの生理学では証明されていません。

硬膜外ブロック(仙骨ブロック)、神経根ブロックは局所麻酔を利用して、痛みをリセットさせようとする治療ですね。これも考えてみれば、痛みの原因が機能的なことだから効果が期待できるのです。全身麻酔、筋弛緩剤でもかなりの割合でリセットされると思いませんか。

ラセーグテストも神経根が牽引されて放散痛がおきるなんてインチキくさいですね。痛みの生理学では×でしょう。50肩の腕を挙げると痛いのとどう違うというのでしょうか。このようにインチキくさいこともだれも疑問にしませんね。

疑問はいっぱいあります。患者さんを心身から診ることによって分かってくることがあると思います。

神経根症といわれている症状の本態はmyalgiaだと思っています。麻痺症状は私は診ていません。myalgiaでなければいったい何なんでしょうか。その部の圧痛と腰部の圧痛はどう違うのでしょうか。ヘルニアの高位とmyalgiaの部位が高率に一致するとすればその理由は何なのでしょうか。私にはわかりません。
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by junk_2004jp | 2004-12-22 12:39 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 12月 18日

癒す心、治る力

癒す心、治る力
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もう8年前でしょうか、12月の今頃、ゴルフの同好会の忘年会のために金沢へいきました。早く着きすぎましたので本屋へ入ってこの本を偶然に立ち読みしました。職業がら、腰痛のことが書いてあるか目次のところに目をやり、サーッと読みました。そしてすぐにこの本を買うことにしました。

整形外科の教科書的な本はもう十分でした。それをどれだけ勉強しても痛みに関しては何も得るところがないのです。構造的な変性が原因でいろいろな症状がおきてくるというのが基本ですから。それを患者さんに説明してもしかたのないことなのです。よくなるどころかレッテルを貼られるわけですから、痛みが慢性化してしまうこともあります。

それで何か利用できる方法(考え方)がないものかと思い、時々、本屋へ入ると「健康コーナー」へ行き立ち読みをしたものです。そのころはまだパソコンがなかったものですから。

整形外科医が書いた本からは新しい知識は得られませんでした。また本当かいなと思われるようなトンデモ健康本もしばしば見られました。

しかし、この本の腰痛に関する部分は、十分に納得できるものでした。痛みを構造と切り離して考えるべきなのです。

ヘルニアで医者が手術をすすめても応じない人がいつのまにか治ってしまうのもみました。また手術をしてもよくならない人や、再発する人をみました。このような疑問に対してこの本は考え方を変えるきっかけを与えてくれました。
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by junk_2004jp | 2004-12-18 17:52 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 12月 16日

船越英一郎さん

23日に緊急入院した俳優船越英一郎(44)の病名が腰部椎間板(ついかんばん)ヘルニアだったことが29日、分かった。この日船越が事務所を通じてマスコミに病状を報告。軽いストレッチ運動を1時間した後、入浴中にくしゃみをしたところ、腰に激痛がはしったという。体が全く動かなくなり、妻の松居一代(47)とマネジャーによって病院に運ばれた。船越は「現在撮影中のドラマの共演者、スタッフの皆さまに心配をおかけし、心からおわびします」とコメントした。退院時期は未定。(gooニュース) 

椎間板(ついかんばん)ヘルニアのため、先月23日に都内の自宅で倒れ、緊急入院していた俳優、船越英一郎(44)が16日午前、退院した。船越は以前から腰痛の持病があったが、自宅で入浴中にくしゃみをした際、激痛を訴え、緊急入院した。30日には妻で女優の松居一代(47)が会見し、病状と過労が原因などと説明した。関係者によると、船越は一時は激痛で夜も眠れないほどだったが、手術はしないまま治療を続け、歩けるまでに回復したという。船越は16日夕、所属事務所のホリプロ本社で会見し、病状と仕事復帰などについて話す。(exciteニュース)


23日間の入院でした。まずは退院おめでとうございます。この病状をヘルニアで説明できるものであろうか。

奥様の松居一代さんは「過労が原因」と言っていますので分かっていらっしゃるのではないかな?

myalgia(筋痛症)だと思います。
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by junk_2004jp | 2004-12-16 21:28 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 12月 11日

慢性疼痛の認知行動療法

ペインマネジメントセンター インタビュー2日目

慢性疼痛への心理・社会的アプローチ

「ヘルニアの痛みだから慢性疼痛ではない。」「軟骨が減っている痛みだから慢性疼痛ではない。」と思う人がいるかもしれませんが、そうではありません。

いずれもそのような生理学的に根拠のない「知識の間違い」を改めていくことです。

表3現病歴この症例にしても急性痛のときに適切な対応をしていればこのような経過をとらなかったかもしれません。ま~結果論ですが・・・。

このようなケースはしばしば耳にしますが、整形外科医はどのように考えるのでしょうか?従来の整形外科的な構造の破綻が痛みの原因だとする考え方は慢性痛をつくる原因のひとつになっているのではないでしょうか。

急性痛も慢性痛も連続しているものですから、基本的な対応は同じです。急性痛は消炎鎮痛剤やブロックがより効果的です。

*******************************

12月8日の症例

本日2回目の受診、寝返り、痛くなくなる。前屈みで物をとるのが楽になる。全体として50%の痛み軽減する。

投薬はモーラステープのみです。2年越の腰痛が簡単な検査と治療でよくなることもあります。圧痛点をブロックすることによって痛くない状態にし、思い込みを修正し、自信を持たせればよいのです。

こういうのを心因性とはいいません。ほとんどの痛みはストレス状況のもとに、ちょっとしたこと(洗面所で、靴下をはこうとして)で生じます。侵害受容性疼痛の筋筋膜痛です。

科学的根拠のない構造的異常を痛みの原因と説明して、いろいろな動作を制限するように指導することによって痛みが慢性化する可能性は高くなるものと推測します。
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by junk_2004jp | 2004-12-11 12:55 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2004年 12月 06日

ある掲示板より

私もその支部に通っています。週2~3回で1ヶ月だから10回くらい行ったでしょうか?私の場合は骨盤のゆがみが10年以上たった、慢性化したものだっていわれました。だからか・・・状態は変わってきたような気もするんですが、まだまだ不安です。ただ、痛みに対する対処法をていねいに教えてもらってます。

今年52歳になりました。年もあるのでしょうが、まだまだ動かなければいけないので、完治をめざして通っています。一応30分ごとの予約ですが、1時間近く巻き方などを指導してくれます。私の意見ですが、民間療法のいいところは先生がやさしいことですね。で、否定的なことをいわない。

前にいった整形外科では、あんまり調べもしないで、「はい、ヘルニア。年だから切らないと治らないね。」って言われました。おそるおそるブロック注射・・・とか切り出すと、「あれは根本療法じゃないからダメだよ。」って相手にもしてくれなかった・・。それで、この掲示板で○さんたちのやりとりを読んで今の所へ行きだしたのです。私の場合は時間がかかるかもしれないけど、「大丈夫、必ず治る」って言われると勇気がでますよね。がんばりましょう。


ある掲示板からです。この方は治るかもしれません。民間療法が続いているのは治る人がいるからです。

痛みの原因が民間療法の先生は「骨盤のゆがみ」、整形外科の先生は「ヘルニア」、どちらも病態生理に関する事実無根の概念で、独自の思いこみをのべているわけですが(私はそう思っています)、何となくもとにもどりそうな「骨盤のゆがみ」のほうが、この人にとって受け入れやすいのでしょうか。

それから痛みの治療には、「大丈夫、必ず治る」 この言葉がだいじなポイントです。さすがに民間療法の先生はツボを押さえていますね。

結果的に治っても痛みの真実を知らないわけです。

この患者さんにとってよかったのは、医者が無愛想だったことで、すぐにその医者から離れられた点です。もし医者が熱心で愛想がよかったら、手術にまでいったかもしれません。それで治るかもしれませんが・・。治らないかもしれません・・・。
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by junk_2004jp | 2004-12-06 21:28 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(4)
2004年 11月 30日

船越栄一郎さんのヘルニア

今日の朝のテレビで知りました。もともと時々腰痛があったそうですが、出勤前にストレッチ体操をした後、急に腰痛をきたし身動きが出来なくなり入院されたそうです。入院後1W、まだ強い痛みと闘っているそうです。

船越さんは2時間ドラマの帝王と言われていて超過密なスケジュールをこなしていたということでした。その日は新しいドラマの撮影の初日だったそうです。

コメンテーターや病気の解説の医師は「ヘルニアが神経を押さえるので激痛が起きる」という昔ながらの説をいっていました。

生理学では正常な神経根を圧迫しても痛みは起きません。これ常識です。

アナウンサーの方は「私もなりましたが、病院へ行かずに治しました。あの激痛はなったものにしかわかりません。」(入院しないで治したという意味かもしれません?)といっていました。

痛みの本体はmyalgia(筋痛症)ですから早かれ遅かれ、麻痺を起こすことなく治ることでしょう。

myalgiaをneuralgiaのごとく説明することから矛盾が生じると思います。
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by junk_2004jp | 2004-11-30 23:58 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 26日

あたりまえ感の見直し

圧痛点が痛みの起きている場所です。あたりまえのことなのに、根性痛とか、根由来の関連痛とか、仙腸関節由来の疼痛とか、椎間板性疼痛とか空想上のことを考え出すから迷路にはまり、結局は説明に矛盾を来すのです。

最新の疼痛治療戦略
これはH16年5月第77回日本整形外科学会学術集会LUNCHEON LECTURE(昼弁当を食べながら受けるレクチャー)のもので、東京大学大学院医学系研究科 生体管理医学講座麻酔学教授 花岡一雄先生の講演です。

神経根やヘルニアやその他の構造上の破綻の話題は出てきません。最新の疼痛治療戦略にはそのようなファクターは含まれていないわけです。これはもっともなことで、痛みとそれらの関係はないということです。

交感神経ブロックや硬膜外ブロックなどでインパルスの入力を抑制する、上位中枢へのルートを切断する、痛みの認知を抑制するといったことが必要となる

神経ブロックの意味はこういうことです。痛みの悪循環を遮断することによって痛みを終息させようとするのです。

トリガーポイントブロックしらみつぶしゲリラ一掃作戦、簡単、痛くない。発痛物質の物理的な洗い流しも期待できる。
神経根ブロック一ヶ所集中待ち伏せ作戦、ABCDE点で起きた痛みが全部その神経根を通るとはかぎらないので確率わるい。透視をしながら行う。ブロック治療に痛みや恐怖感を伴うことが多いと聞く。発痛物質の荒い流しは期待できない。私はなぜわざわざするのかわからない。
硬膜外ブロック広範囲待ち伏せ作戦、広範囲に神経根に薬液がいきわたるのでその量やブロックする時の体位が影響か。発痛物質の荒い流しは期待できない。

医師は神経根に原因があると思っているので神経根ブロックや硬膜外ブロックを行うことが多いが期待するほど効果があがっていないようだ。わざわざ、痛みの通るであろう神経根に待ち伏せして攻撃しなくてもよさそうなものに。
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by junk_2004jp | 2004-11-26 17:20 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 23日

矛盾に気づくには

ヘルニアや腰痛の従来の説明に対して疑問をもつには、ある程度の基礎的な知識が必要です。患者さんが基礎的な知識を持っていることは少ないので患者さんが疑問を持つことはあまりないでしょう。

整形外科医や医療従事者には基礎的知識はあります。整形外科医で従来の説明に何の疑問も持たない人がいるはずはありません。

神経根部にいかなる理由を付けて責任を求めても、圧痛点の説明はできないし、本を読んだだけで治る人がいたり、手術をしても治らない人がいたりする事実をうまく説明できないのです。

インターネットの掲示板をみているとよく言われる言葉は「ヘルニアはいろいろな治療がある。自分にあった治療法をみつけよう。」これは一見バランスのとれた意見のように見えますが、医師が診察室で患者さんに言ったとしたらどう思われますか。

次のようなメールをいただいたことがあります。私がすべてをクリアカットに説明できるはずもありませんが、臨床経験、臨床所見、文献検索、生理学的考察、体験談、民間療法などを総合的に考えると現在のところ私の主張とならざるを得ないのです。

http://junk2004.exblog.jp/d2003-12-12

先生のホームページをみて大変参考になったばかりかいままでもやもやしていた事柄がすっきりいたしました。特にMRI所見と症状・病態との関係が必ずしも一対一対応しない点につき、やはりそうであったか!と気が楽になりました。さまざまな書籍、先生方のお話を聞くよりも勉強になりました。どうもありがとうございました。

先生のHPを拝見していままですっきりしなかったことがよく理解できるようになりました。大学で教えられることと実地の現場があまりに乖離していて何をよりどころに治療していけばいいのか迷っていたところでした。 

はじめまして。当方、B県のC整形外科医院の理学療法士をしております、Aと申します。先生のHPを拝見させていただきまして、普段疑問に思っているところを洗いざらい解決するように感じ、うれしさでメールを送らせていただいた次第であります。先生の集められた文献は、ぜひとも多くの痛みに悩む方々に参考にしていただきたいと考えております。
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by junk_2004jp | 2004-11-23 01:42 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 17日

ご相談

加茂先生はじめまして。○○に住むX歳のAとゆうものです。**をしております。突然のメールですみません。私は*年前から**をしているのですがこの仕事を始めてから腰痛をしりました。ですが二年前に近所の整形外科にいってシップでも貰おうといったのですがMRIで4,5番のヘルニアだと診断され一生この痛みと付き合っていくしかないと言われ物凄くショックでした。

呪いをかけられたわけですね。根拠のないその医師独自の考えです。

で半年牽引をやったのですがなにも良くならないので通院を止めました。そして今年の7月に引越しをして一人暮らしを始めたやさきに腰が痛くなりだして

痛みのはじまりは転居とか転職とかというイベントストレスと関係があることがあります。

整形外科で痛み止めの薬と注射と牽引をしてたのですが9月1日にとうとう朝4時痛みで目覚め座薬を取りに行ったとき動けなくなりました。やく2時間・・もう死ぬのかと思いました。硬膜外ブロック2回神経根ブロック1回で2週間で痛みが良くなったのですが、左足の痺れと指に力が入りませんでした。

これを神経麻痺と勘違いされることがあります。

それからインターネットでいろいろ腰痛ヘルニアについて調べて絶望してた時に加茂先生のホームページを見つけたのです。それから毎日先生のホームページを見て(腰痛は怒りである)を買って毎日よんでました。10月には左足に痺れは少しありましたがほとんど良くなりました。

よかったですね。呪いをかける医者に診てもらうよりはよほどいいです。

ですが11月になり仕事が忙しくなり、腰のことを気にしなくなってた時の朝ズボンを履くとき又動けなくなりました・・・。

いわゆるぎっくり腰ですね。このように、ちょっとした動作がきっかけで発症することが多いようです。つまり物理的(構造的、力学的)な原因ではなく心理的(ストレス:不安、緊張、いらいら)な原因とみるべきです。(生物・心理・社会的疼痛症候群)

3日仕事を休んでかかりつけの整形外科で硬膜外ブロックをやったのですがまったく効かず3日後いってまだ痛いと言うと手術しなさいと言われヘルニア以外にも狭くなってる脊柱管をけずるというのです・・・。怖くてとても痛いと言えないです。今は腰痛は怒りを読んで大分痛みが引いてきました。かかりつけの整形外科には今度痛くなった時とてもいけません・・・。  

とりあえず痛みは少なくなってきたのですね。もちろん手術の必要はないでしょう。神経が正常だから痛みを感じるとも言えます。もし神経がやられていたら痛みも感じないですよ。痛みが強くなったり弱くなったりしていますね。ヘルニアが大きくなったり小さくなったりしているなんて考えられないです。

加茂先生の所に行きたいのですがさすがに遠くて簡単にはいけません。インターネットで○○県のトリガーポイント注射ペインクリニックを探して今日行ってきまた。そしてトリガーポイント注射を圧痛点にお願いしたのですがヘルニアには効かない!と言われあまり気が進まないのに硬膜外ブロックされてきました。帰ってきてから加茂先生のこととホームページをメールしたのですがだめでした。期待してたのにがっかりでした。であまり痛みはかわりません(;;)。     

それは残念でした。原因がヘルニアだと思い込んでいるので「硬膜外」をしたくなるのです。私も以前はそうでした。教科書にそのように書いてありますからね。しかし、圧痛点をブロックしたほうが効果的なことに気が付きました。理屈からいってもそうなのです。ボルタレン座薬が効くことが多いです。筋痛症なのですから、よくストレッチをするとよいと思います。必ず治ると信じることです。

大変失礼なお願いなのですが加茂先生と同じ考えの医師の方で○○県の近くのかた教えていただけないでしょうか・・・。近くに信頼できる医師がいないことはほんとに不安です・・本を一生懸命読んで再発しないように頑張りなす。どうぞよろしくお願い致します。

掲示板で経験者がいろいろ相談にのってくれると思いますので、書いてみたらいかがでしょうか。一人で孤独に痛みと闘うのは辛いですから。はげましや安心感は痛みの治療にとても有効ですから。

参考に
強い左下肢痛の患者さん
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by junk_2004jp | 2004-11-17 10:25 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2004年 11月 14日

再び「根性痛」

(A)侵害受容性疼痛
ある部分(たとえば下腿)で起きた生理的変化を知覚神経の先端に付いている侵害受容器がキャッチして、電気信号に変えて脳に伝える。脳は刺激をキャッチした神経の先端の部分(下腿)にその電気信号に応じて痛みやしびれを認知する。これが痛みやしびれの普遍的なシステム。

圧痛点は生理的変化の起きている点です。そこに局所麻酔を注射すると痛みが止まることから理解できる。

(B)根性痛
異所性興奮を生じる可能性が高いのは、脱髄部および傷害された末梢神経の側芽と神経腫である。自由終末と脊髄を継ぐ部分からインパルスが発生することはめったにない。この場合はその知覚神経の先端部には何も生理的変化が起きていないわけである。侵害受容器を介さない痛み。

                        *

下腿がしびれるとか痛いと訴えている人を診察するとき(A)を想定するのが普通である。ヘルニアがあるから(A)だとも(A)でないともいえない。そもそも(A)はヘルニアの存在とは無関係。ヘルニアがあれば(B)は否定できないが、私はそのようなケースをみたことがない。想像するに、このような病態はおそらく消炎鎮痛剤は効かず、牽引やストレッチで改善するはずもない、極めて特殊で難治なものであろう。(痛みのC繊維は無髄神経)

医師はなぜありふれた(A)を想定せず、およそ考えられない極めて極めて特殊な(B)について説明するのだろうか。
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by junk_2004jp | 2004-11-14 22:12 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)