心療整形外科

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カテゴリ:ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾( 728 )


2004年 11月 26日

あたりまえ感の見直し

圧痛点が痛みの起きている場所です。あたりまえのことなのに、根性痛とか、根由来の関連痛とか、仙腸関節由来の疼痛とか、椎間板性疼痛とか空想上のことを考え出すから迷路にはまり、結局は説明に矛盾を来すのです。

最新の疼痛治療戦略
これはH16年5月第77回日本整形外科学会学術集会LUNCHEON LECTURE(昼弁当を食べながら受けるレクチャー)のもので、東京大学大学院医学系研究科 生体管理医学講座麻酔学教授 花岡一雄先生の講演です。

神経根やヘルニアやその他の構造上の破綻の話題は出てきません。最新の疼痛治療戦略にはそのようなファクターは含まれていないわけです。これはもっともなことで、痛みとそれらの関係はないということです。

交感神経ブロックや硬膜外ブロックなどでインパルスの入力を抑制する、上位中枢へのルートを切断する、痛みの認知を抑制するといったことが必要となる

神経ブロックの意味はこういうことです。痛みの悪循環を遮断することによって痛みを終息させようとするのです。

トリガーポイントブロックしらみつぶしゲリラ一掃作戦、簡単、痛くない。発痛物質の物理的な洗い流しも期待できる。
神経根ブロック一ヶ所集中待ち伏せ作戦、ABCDE点で起きた痛みが全部その神経根を通るとはかぎらないので確率わるい。透視をしながら行う。ブロック治療に痛みや恐怖感を伴うことが多いと聞く。発痛物質の荒い流しは期待できない。私はなぜわざわざするのかわからない。
硬膜外ブロック広範囲待ち伏せ作戦、広範囲に神経根に薬液がいきわたるのでその量やブロックする時の体位が影響か。発痛物質の荒い流しは期待できない。

医師は神経根に原因があると思っているので神経根ブロックや硬膜外ブロックを行うことが多いが期待するほど効果があがっていないようだ。わざわざ、痛みの通るであろう神経根に待ち伏せして攻撃しなくてもよさそうなものに。
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by junk_2004jp | 2004-11-26 17:20 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 23日

矛盾に気づくには

ヘルニアや腰痛の従来の説明に対して疑問をもつには、ある程度の基礎的な知識が必要です。患者さんが基礎的な知識を持っていることは少ないので患者さんが疑問を持つことはあまりないでしょう。

整形外科医や医療従事者には基礎的知識はあります。整形外科医で従来の説明に何の疑問も持たない人がいるはずはありません。

神経根部にいかなる理由を付けて責任を求めても、圧痛点の説明はできないし、本を読んだだけで治る人がいたり、手術をしても治らない人がいたりする事実をうまく説明できないのです。

インターネットの掲示板をみているとよく言われる言葉は「ヘルニアはいろいろな治療がある。自分にあった治療法をみつけよう。」これは一見バランスのとれた意見のように見えますが、医師が診察室で患者さんに言ったとしたらどう思われますか。

次のようなメールをいただいたことがあります。私がすべてをクリアカットに説明できるはずもありませんが、臨床経験、臨床所見、文献検索、生理学的考察、体験談、民間療法などを総合的に考えると現在のところ私の主張とならざるを得ないのです。

http://junk2004.exblog.jp/d2003-12-12

先生のホームページをみて大変参考になったばかりかいままでもやもやしていた事柄がすっきりいたしました。特にMRI所見と症状・病態との関係が必ずしも一対一対応しない点につき、やはりそうであったか!と気が楽になりました。さまざまな書籍、先生方のお話を聞くよりも勉強になりました。どうもありがとうございました。

先生のHPを拝見していままですっきりしなかったことがよく理解できるようになりました。大学で教えられることと実地の現場があまりに乖離していて何をよりどころに治療していけばいいのか迷っていたところでした。 

はじめまして。当方、B県のC整形外科医院の理学療法士をしております、Aと申します。先生のHPを拝見させていただきまして、普段疑問に思っているところを洗いざらい解決するように感じ、うれしさでメールを送らせていただいた次第であります。先生の集められた文献は、ぜひとも多くの痛みに悩む方々に参考にしていただきたいと考えております。
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by junk_2004jp | 2004-11-23 01:42 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 17日

ご相談

加茂先生はじめまして。○○に住むX歳のAとゆうものです。**をしております。突然のメールですみません。私は*年前から**をしているのですがこの仕事を始めてから腰痛をしりました。ですが二年前に近所の整形外科にいってシップでも貰おうといったのですがMRIで4,5番のヘルニアだと診断され一生この痛みと付き合っていくしかないと言われ物凄くショックでした。

呪いをかけられたわけですね。根拠のないその医師独自の考えです。

で半年牽引をやったのですがなにも良くならないので通院を止めました。そして今年の7月に引越しをして一人暮らしを始めたやさきに腰が痛くなりだして

痛みのはじまりは転居とか転職とかというイベントストレスと関係があることがあります。

整形外科で痛み止めの薬と注射と牽引をしてたのですが9月1日にとうとう朝4時痛みで目覚め座薬を取りに行ったとき動けなくなりました。やく2時間・・もう死ぬのかと思いました。硬膜外ブロック2回神経根ブロック1回で2週間で痛みが良くなったのですが、左足の痺れと指に力が入りませんでした。

これを神経麻痺と勘違いされることがあります。

それからインターネットでいろいろ腰痛ヘルニアについて調べて絶望してた時に加茂先生のホームページを見つけたのです。それから毎日先生のホームページを見て(腰痛は怒りである)を買って毎日よんでました。10月には左足に痺れは少しありましたがほとんど良くなりました。

よかったですね。呪いをかける医者に診てもらうよりはよほどいいです。

ですが11月になり仕事が忙しくなり、腰のことを気にしなくなってた時の朝ズボンを履くとき又動けなくなりました・・・。

いわゆるぎっくり腰ですね。このように、ちょっとした動作がきっかけで発症することが多いようです。つまり物理的(構造的、力学的)な原因ではなく心理的(ストレス:不安、緊張、いらいら)な原因とみるべきです。(生物・心理・社会的疼痛症候群)

3日仕事を休んでかかりつけの整形外科で硬膜外ブロックをやったのですがまったく効かず3日後いってまだ痛いと言うと手術しなさいと言われヘルニア以外にも狭くなってる脊柱管をけずるというのです・・・。怖くてとても痛いと言えないです。今は腰痛は怒りを読んで大分痛みが引いてきました。かかりつけの整形外科には今度痛くなった時とてもいけません・・・。  

とりあえず痛みは少なくなってきたのですね。もちろん手術の必要はないでしょう。神経が正常だから痛みを感じるとも言えます。もし神経がやられていたら痛みも感じないですよ。痛みが強くなったり弱くなったりしていますね。ヘルニアが大きくなったり小さくなったりしているなんて考えられないです。

加茂先生の所に行きたいのですがさすがに遠くて簡単にはいけません。インターネットで○○県のトリガーポイント注射ペインクリニックを探して今日行ってきまた。そしてトリガーポイント注射を圧痛点にお願いしたのですがヘルニアには効かない!と言われあまり気が進まないのに硬膜外ブロックされてきました。帰ってきてから加茂先生のこととホームページをメールしたのですがだめでした。期待してたのにがっかりでした。であまり痛みはかわりません(;;)。     

それは残念でした。原因がヘルニアだと思い込んでいるので「硬膜外」をしたくなるのです。私も以前はそうでした。教科書にそのように書いてありますからね。しかし、圧痛点をブロックしたほうが効果的なことに気が付きました。理屈からいってもそうなのです。ボルタレン座薬が効くことが多いです。筋痛症なのですから、よくストレッチをするとよいと思います。必ず治ると信じることです。

大変失礼なお願いなのですが加茂先生と同じ考えの医師の方で○○県の近くのかた教えていただけないでしょうか・・・。近くに信頼できる医師がいないことはほんとに不安です・・本を一生懸命読んで再発しないように頑張りなす。どうぞよろしくお願い致します。

掲示板で経験者がいろいろ相談にのってくれると思いますので、書いてみたらいかがでしょうか。一人で孤独に痛みと闘うのは辛いですから。はげましや安心感は痛みの治療にとても有効ですから。

参考に
強い左下肢痛の患者さん
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by junk_2004jp | 2004-11-17 10:25 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2004年 11月 14日

再び「根性痛」

(A)侵害受容性疼痛
ある部分(たとえば下腿)で起きた生理的変化を知覚神経の先端に付いている侵害受容器がキャッチして、電気信号に変えて脳に伝える。脳は刺激をキャッチした神経の先端の部分(下腿)にその電気信号に応じて痛みやしびれを認知する。これが痛みやしびれの普遍的なシステム。

圧痛点は生理的変化の起きている点です。そこに局所麻酔を注射すると痛みが止まることから理解できる。

(B)根性痛
異所性興奮を生じる可能性が高いのは、脱髄部および傷害された末梢神経の側芽と神経腫である。自由終末と脊髄を継ぐ部分からインパルスが発生することはめったにない。この場合はその知覚神経の先端部には何も生理的変化が起きていないわけである。侵害受容器を介さない痛み。

                        *

下腿がしびれるとか痛いと訴えている人を診察するとき(A)を想定するのが普通である。ヘルニアがあるから(A)だとも(A)でないともいえない。そもそも(A)はヘルニアの存在とは無関係。ヘルニアがあれば(B)は否定できないが、私はそのようなケースをみたことがない。想像するに、このような病態はおそらく消炎鎮痛剤は効かず、牽引やストレッチで改善するはずもない、極めて特殊で難治なものであろう。(痛みのC繊維は無髄神経)

医師はなぜありふれた(A)を想定せず、およそ考えられない極めて極めて特殊な(B)について説明するのだろうか。
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by junk_2004jp | 2004-11-14 22:12 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 13日

根性痛

根性痛 (radicular pain / root pain)

脊髄神経根に含まれる侵害受容線維の異所性興奮(侵害受容器を介さない興奮)
昨日の続きですが「根性痛」を定義するとこのようになります。つまり「普通は興奮することのない神経根が興奮して、その神経の末端部(上肢、下肢)に痛みを感じている。」ということになります。痛みを感じている末端部は生理学的変化は起きていないのですが脳がその部分に痛みを誤認しているということになります。

生理学では「自由終末と脊髄を継ぐ部分からインパルスが発生することはめったにない。異所性興奮を生じる可能性が高いのは、脱髄部および傷害された末梢神経の側芽と神経腫である。」ということです。
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_222.htm

痛みやしびれを感じている部分には強い圧痛点があります。圧痛点とは生理学的変化が生じて痛覚過敏になっているということです。

整形外科医のいう「根性痛」という概念には生理学的にも臨床的にもすっきりしないモヤモヤがあります。本当にそのようなものが存在するのだろうか?整形村だけの概念ではないのでしょうか。この概念をくずさないかぎり無駄な検査や治療がされて、その結果慢性化のコースをたどるのではないでしょうか。
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by junk_2004jp | 2004-11-13 12:50 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 12日

慢性頸部根性痛治療に関する初の無作為研究

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_233.htm

上の文献について勉強してみます。まず用語の定義から

http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/works/p-itami2.html

根性痛 (radicular pain)
脊髄神経、脊髄神経根に含まれる侵害受容線維の異所性興奮、またはニューロパシーによって、四肢または体幹から生じているように感じる痛み。

異所性興奮 (ectopic firing)
痛覚受容器を介さない興奮

神経根由来の痛み(神経根を刺激した時の痛み)という意味で整形外科医は「根性痛」という言葉をよく使います。言葉の定義があいまいなので話がかみ合わないのです。どうもあやしい。

痛みの生理学者のHPの「言葉のアラカルト」には根性痛はでていません。
http://www2.aichi-med-u.ac.jp/pain/alacarte.html

「慢性痛と慢性痛症」というところをみてください。いずれも愛知医科大のもので私のHPのトップページの下のほうにリンクしてあります。
http://www2.aichi-med-u.ac.jp/pain/manseitusho.html

整形外科医がいっている「根性痛」すなわち頚部から上肢にかけての痛みはあきらかに侵害受容器が関与した痛み、急性痛が慢性化した痛みです。

整形外科医がいう「根性痛(root pain,radicular pain)」の概念がどうもあやしいと思っています。

私は神経根に関係ないと思っています。だから手術でもリハビリでもコルセットでも効果に差がないのです。
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by junk_2004jp | 2004-11-12 21:51 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 11日

レーザー手術の治癒率80%?

レーザー手術の治癒率80%という先生もいらっしゃいます。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_114.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_153.htm

この差はいったい何なんでしょう。技術の差ではすまないものがあります。技術といってもね~。
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by junk_2004jp | 2004-11-11 20:38 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 11日

3ヶ月のリハビリなどで半数はおさまる?

ヘルニアとわかってもすぐに手術をするわけではなく3ヶ月ほどのリハビリで約半数の人はおさまるとのこと。

なぜおさまるの?おさまるものとおさまらないものの差は?
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by junk_2004jp | 2004-11-11 19:45 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 11日

腰痛の半分がヘルニアが原因?

ほとんどの腰痛は「筋・筋膜痛」だと思います。ヘルニアと腰痛の関係は極めて疑問です。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_103.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_10.htm
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                 健常者の年齢別MRI所見
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by junk_2004jp | 2004-11-11 19:39 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 11月 09日

しびれ

①うつやストレスでしびれがおきることはよく知られています。
また、
②神経がヘルニアなどで圧迫されるとしびれがおきるといわれることがあります

同じしびれが異なったメカニズムによって起きるということは解せません。

末梢(指など)でおきた生理的変化を知覚神経の先端に付いているセンサーがキャッチして、電気的信号として知覚神経を上行し脳に伝えられます。脳は即座にその電気信号を読み解き、センサーの部位がしびれていると認知するわけです。うつやストレスで起きるしびれはこのように理解されます。生理学に忠実な説明です。

一方、神経の圧迫によってしびれがおきるという説は、末梢(指など)には生理的変化は起きていないわけです。ところが神経が圧迫を受けると、脳が圧迫を受けた神経の末梢(指など)がしびれていると誤認してしまうということになります。このような説に生理学的根拠はあるのでしょうか?

また第7頚神経(C6/7)が神経根で圧迫されている場合、そのデルマトーム全体にしびれがなく指のところだけに限局してしびれがあるということが多いのですがなぜなのでしょうか?

②は教科書的な本にも記載されていますし一見なるほどと思います。私もそう思っていました。

①はそんなことってあるのかな?と思いますね。ところが実は逆なのです。①は生理学的にスジが通っているのに対して②はスジが通っていません。

①と②を鑑別するのにデルマトームに一致しているかが問題にされます。しかしこれもあてになりません。交感神経(運動、知覚神経に伴走)の緊張が原因ですからあたかもデルマトームに一致しているようになるのだと思います。

とにかく②を主張するのならまず①を否定しなければなりませんね。
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by junk_2004jp | 2004-11-09 12:46 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)