心療整形外科

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カテゴリ:慢性痛( 519 )


2017年 12月 27日

変形性股関節症の痛みは運動療法で良くなる?



❌ 軟骨が傷んでいるから痛いのだ。
軟骨や半月板には痛覚神経はありません。ポリモーダル受容器はありません。

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ポリモーダル侵害受容器は軟骨が減っていることや変形していることに反応しているものではありません。
関節の痛みのほとんどは周辺の筋肉の痛みです。
荷重関節は股関節、ひざ関節、足関節です。
股関節や足関節の変形性関節症は少ないのは、股関節では臼蓋で、足関節では内顆外顆及び靭帯で固められていて比較的安定しているから、筋肉の負担は少ない。
ひざ関節は上下の骨が乗っているだけなので安定させるには筋肉の働きが大きい。だから、ちょっと筋肉を傷めても不安定になり変形へと進む。
股関節で生来の臼蓋形成不全があると関節の安定には筋肉が相当緊張を強いられる。それが痛みの原因なのだ。腸腰筋、内転筋、筋膜張筋、臀筋など。
結局は五十肩の治療と同じことになる。
動かすことが重要だ。プールで負荷を少なくして動かすのもよいが、
ものにつかまって、下肢を振り子のように動かす。
寝てひざ下を台に乗せて踵を前後左右に動かす。
軟骨は負荷をかけることによって栄養を得ている。

肩関節は荷重がかかる関節ではない。
解剖学的にはほとんど脱臼したような状態で筋肉により吊るされている。
そのため筋は中年になると不具合がおきる。それが五十肩。
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中高年になると「いつのまにか肩板損傷」がみられることがあるが、特に治療の必要はないと思う。
肘関節は手指や手関節を動かす筋肉がついている。テニス肘は有名。もちろんこれはMPSだ。他の関節痛もこれと同じメカニズムなのだ。

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by junk_2004jp | 2017-12-27 13:29 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 24日

腰痛への煽り:賢明な医療か、医療対象化か、あるいは病気の押し売りか?


特異的疾患としての腰痛悪性腫瘍(転移ガン)、感染症(脊椎カリエス)リウマチ・血清反応陰性脊椎関節症=①強直性脊椎炎②ライター症候群(反応性関節炎)③乾癬性関節炎④炎症性腸疾患に伴う関節炎・・・これらはリウマチ類似疾患として。HLA-B27陽性。日本人には極めて少ない。(脊椎関節炎、仙腸関節炎)。

これらを除外できれば、心配のいらない腰痛です。

すなわち、「筋筋膜性疼痛症候群(MPS)」=「生物・心理・社会的疼痛症候群」です。

圧迫骨折、横突起骨折は「骨折」+「筋筋膜性疼痛症候群」、それぞれに対して適切な治療を。

レントゲンやMRIによる画像検査は特異的疾患や骨折の検査には有意義ですが、それ以上のものではありません。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が痛みやしびれの原因になることはありません。手術なんてもってのほかです。

腰痛のため、労働や日常生活に大きなハンデを持っている人、高齢者で痛みが続くと生命予後にも悪影響が考えられますから積極的に痛みの治療をしたらいいです。

MPSは基本的は安心な疾患ですから、自分で治療でもいいですし、理解している治療者にしてもらってもいいです。時間と費用、効果が問題ですね。

上記特異的疾患に合併しているMPSもあります。

慢性化は、中枢性(脳脊髄)の痛覚過敏症です。

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“腰痛を医療対象から外すべきだという、よくあるアドバイスには一理ある。これは医療に対する根本的な非難である”と、述べている。

言い換えれば、このアドバイスは、従来の医学的アプローチがしば腰痛を悪化させ医原性の問題を生み出したことを認めているのである。そして、一部の腰痛に対する医療を差し控えること、すなわち医療対象から外すことは、おそらく有益なやり方であると認めている。Hadler博士は2003年のJAMAの論説において、非特異的腰痛のある人々は、医師の忠告および治療による恩恵を受けなくとも、自力で対処することを考えるよう提言した(Hadler,2003を参照)。

博士の主張によれば、通常は、腰痛の評価と治療が患者の腰痛問題への対処を手助けする手掛りになることはない。それどころか、たいていは、病理学的異常を探すための見当違いの検査や、腰痛の因果関係に関するまだ証明されていない理論の押し付けに力が注がれる。患者は多くの場合、有効性の明らかでない治療を受けた挙句、自分には将来さらに問題を引き起こす可能性のある基礎疾患があるという感情を抱く結果になる。



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by junk_2004jp | 2017-12-24 14:07 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 11日

医療者に慢性痛の概念がない


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この本は2006年初版だが未だに、というか前よりも増して、痛みの治療は混迷しているようだ。とくに脊柱管狭窄症という診断と治療は疑問だ。

首や腰の手術を繰り返して辛い状態の人はたくさんいる。慢性痛に対して手術をするのはいかがなものか。

以下にこの本より抜粋

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医師の処置が正しいのかどうかを論ずる前に、多くの医療者のなかに慢性痛や筋肉に関する概念がほとんどないというのは悲しい現実である。

痛みば急性痛と慢性痛とでは病変がまったく違うため、治療法もまったく別のものとなる。アセスメントやマネジメントのためには、急性痛と慢性痛の鑑別は絶対的に必要である。

これまでの痛み軽視の治療によって多くの慢性痛患者が生み出されてきたことは否定できない。

「痛み止めと湿布で様子をみましょう」、この不適切な処置を続けることは、ある意味、患者放置、医療放棄と言えよう。この放置期間中にも慢性痛は悪循環路線を進み、どんどんと悪化の一途をたどっていくこととなる。

そして、「治らない」と訴える患者に、最後の砦とでも言うべき(何でもかんでも)「心因性疾痛」の診断を下し、「どこも悪くないのだから、大丈夫」と“痛みが実際に存在する”患者に言い放ち、診療は(一方的に)終了する。

この患者は二度とその病院には来ないだろう。そして、ドクターショッピングを繰り返していく。これでは、いつまでたっても慢性痛患者は救われず、その数は増えていく一方である。

慢性痛に運動は何よりの薬であることがわかってきている。正しい認識をもっているだけで、慢性痛治療は大きく変わり得るのである。




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by junk_2004jp | 2017-12-11 19:20 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 01日

痛みの訴訟に関する弁護士さんへ

痛みは被害者・加害者関係があることがあり、創傷が治っても痛みが続いたりその範囲が広がったりする。また痛みは画像や数値で表せない。そのため保険会社や弁護士からの問い合わせが多い。


痛みの診断と治療の現状

カルテ記載の病名は、痛みが定義されて痛みの生理学の爆発的発展をみる1980年中頃より前から、経験的、伝統的につけられていたものを依然として踏襲しているにすぎない。

これは大学病院などの教育的立場にある医療機関でさえそうなのだ。

同一疾患でも医師によりいろいろな病名になる。またその病名が生理学的に正しいとは限らない。

だからカルテに記載された病名だけで実際の病態を判断することはできない。
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〜〜〜〜〜〜

痛みの定義(国際疼痛学会1986年)

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。(熊澤孝朗氏訳)


① 組織損傷を伴う痛み:急性痛=侵害受容性疼痛=炎症性疼痛


② 組織損傷を伴っていない痛み:慢性痛=神経障害性疼痛=非炎症性疼痛=中枢性痛覚過敏(中枢性感作)=CRPStype1=生物・心理・社会的疼痛症候群


医師はその痛みは①なのか②なのかを診断すればよい。図のようにオーバーラップしていることがある。

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戸田克広氏より

世界的理論と日本的理論の違いは「心因性疼痛」の有無だが、心因性疼痛という言葉は使わないほうがいい。

痛みを伴う疾患で特異的病理を示すものとして「悪性腫瘍、感染症、リウマチ・リウマチ類似疾患、痛風・偽痛風」がある。まず、これらでないことを診断する(除外診断)。

リウマチは急性痛(炎症性疼痛)が続いている、止まらない。

組織損傷は3ヶ月もあれば治癒するので(治癒とは元どおりになるという意味ではない。断端が閉鎖。)3ヶ月以上続く痛みを慢性痛=神経障害性疼痛といっている。

これは痛みそのものが治療の対象となる。

⑴ 痛みはどうして起きるのか
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痛みの治療と組織損傷の治療は別の問題でそれぞれに対して治療すべきだが組織損傷は放置しても問題がないことが少なくない

⑵ 痛みはどうして慢性化し、広がるのか

痛みの悪循環
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不安、恐怖、怒りは痛みを強くする。


中枢性痛覚過敏(中枢性感作)

時間的・空間的加算(temporal and spacial summation of postsynaptic potential)
長期増強(long-term potentiation)
下行性疼痛抑制系の機能低下

不安障害、抑うつ状態、発達障害(二次的不安抑うつ)、アダルトチルドレンなどがあると痛みの閾値が低く当初より慢性痛のような経過をとることがある。
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さらには全身にまでも広がるというのも、可能性としては十分ありえることになります。

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痛みは燃えさかる前に抑えるべき

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*線維筋痛症に至った誘引は交通事故が6例、なんらかのストレスが10例、手術後3例、腰痛からが2例であった。10例は局所の筋筋膜性疼痛から発展して生じていた。

*関連疾患、原因疾患は、手術、事故後のRSD(CRPStype1)が4例、メンタル面が3例、脊椎関節炎が2例、脳脊髄液減少症が1例、C型肝炎が1例であった。

*線維筋痛症の身体的背景には、手術の既往(46.0%)、整形外科的疾患(33.3%)、交通事故の既往(23.8%)などを認めた。心理・社会的背景には、うつ状態(50.8%)、家庭の悩み(41.3%)などを認めた。

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by junk_2004jp | 2017-12-01 13:49 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 11月 15日

なぜ我が国は痛み医学が20~30年遅れていると言われているのか

年配ご婦人が腰痛及び下肢のしびれである公立病院を受診した。

「頚で神経が圧迫を受けているので頚の手術をする必要がある。」と診断された。

「歩けなくなることもある。」ともいわれた。

この方は当院が2回目の受診だ。

頚は全然痛くないのに頚の手術を言われたことに不信を抱いて2回目の受診となった。

腸腰筋、臀筋、ハムストリング(大腿後面の筋)など圧痛のあるところに1〜2mlの局所麻酔を注射した。

すぐに楽になったとのことだった。

痙性跛行なし、バビンスキー、クローヌス、腱反射亢進などの病的反射なし。つまり脊髄麻痺症状なし。

このような診断は全く馬鹿げている。患者に無用の心配を与えてかえって痛みやしびれを慢性化する。

医師は診察できるレベルに達しているのだろうか、疑問だ。

他の社会ではこのような場合、閑職に追いやられるか、自営なら客がこなくなる。

医師はこれでもやっていける奇妙な職種だ。

看板が一流だとそのおかげでやっていける。

だれも説教する人はいない。そういう特殊な職業だと認識すべし。


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by junk_2004jp | 2017-11-15 19:23 | 慢性痛 | Comments(1)
2017年 11月 01日

傷害保険と慢性痛

打撲、捻挫、骨折などケガが原因で長引く痛みになることがしばしばある。

傷害保険がどこまでカバーするのか。契約時に明文化すべきと思うが。

交通事故や労災とも大いに関係がある。

どこを持って症状固定、後遺症とするのか。

痛みは悪循環を繰り返し、慢性痛になることがある。

部位も広がっていくことがある。対側が痛くなることもある。

薪の状態(乾燥):体の状態(ストレスなど)

風向き:環境

薪の状態や風向きが火の回りに大きく影響する。強い痛みならあっと言う間に慢性痛になる。

3ヶ月以上続く痛みを慢性痛といっている。

つまり慢性痛を傷害保険がカバーするのか否か。

慢性痛は痛みそのものが治療の対象となる。

中枢性の痛覚過敏状態だ。(長期増強、時間的加算、下行性疼痛抑制系の機能低下)

脊柱管狭窄で痛い、軟骨がすり減って痛い、なんていうのは間違いだ。

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by junk_2004jp | 2017-11-01 17:50 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 10月 15日

慢性痛問題

日本人は江戸時代のほうが身体能力が強かったのではないだろうか。

駕籠かき、飛脚、お伊勢参り、お遍路さんなど。

わらじでそれも舗装されていない道。

平均年齢も違う。またその時代のことはドラマとか小説、絵でしか想像できないのだが。

神経、軟骨、半月板、椎間板、脊柱管などという言葉、概念がない時代に戻ればよいのだが。

もう一つの要素は「肥満」だ。

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私が医師になった40年前と比べても筋骨格系の痛みの患者さんは多いような印象がある。

その理由は、レントゲン、MRIの普及、国民皆保険による医療アクセスの容易さにあるのではないだろうか。

科学の進歩によって痛い人が増えるとは皮肉なことだ。

医師はレントゲンやMRIの所見の異常が痛みやしびれの原因だと説明してきた。

どうもこれが痛み蔓延の原因の根底にあるように思う。

決してそうではないのだ。

痛みは電気信号だ。リウマチ系、痛風系、悪性腫瘍、感染症を除けば、起電のきっかけは外力しかない。

そしてレントゲンやMRIの所見は外力による損傷が補修された結果であって、痛みの原因ではない。

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これはシオノギ製薬のサインバルタのパンフレットから。

時代は変わった。

慢性疼痛=神経障害性疼痛=神経可塑=痛みの学習、記憶

痛みの慢性化は学習されたものだったのだ。

医師はレントゲンやMRIを使って「間違った痛みの教育」をしていたのではないだろうか。

もっと素朴な方法で痛みは管理できて慢性痛は激減できる。

次は2009年のプルミエという雑誌から(私も出ている)

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椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症は非特異的な腰痛ではなく原因のわかっている腰痛だと説明されていたわけだが、

「じゃあ、慢性腰痛にならないようにするにか即手術して解決しなければならない。」となるわけだ。

私の方が正解だったと思う。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が痛みの原因ではない。

特異的腰痛というのは「悪性腫瘍、感染症、リウマチ系」で画像診断はこの鑑別にある。

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丁度よいコメントがありました。

打撲して痛いのがこのようにして「変形して痛い」にすり替えられるのです。

はじめまして。
3ヶ月ほど前に転倒し両膝を強打しましたが、激痛と言うわけではなく歩行もしゃがみこみもできていたので湿布で様子見していました。

ただ、何となく違和感が取れないので1ヶ月前に整形外科に受診するとひびは入っていないが、変形性膝関節症になっていると診断されヒアルロン酸の注射を受けました。

ところが注射後ひどく痛み、リハビリも始めたのですが、受診前より痛みが増しています。

思うに、レントゲン写真で内側の軟骨が減っている事実を見て脳が意識してしまったのか、それまで感じなかった箇所に痛みを感じるようになったようです。

先生のブログを拝見して妙に納得しました。遠方で伺う事ができませんが、先生の論文などを参考に何とか治していきたいと思います。


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by junk_2004jp | 2017-10-15 18:11 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 09月 23日

鎮痛剤市場に転機到来、痛みから解放望む高齢者増加-新薬も続々承認

長期にわたって痛みが続く「慢性疼痛(とうつう)」に対する薬の処方の規模は今後7年間で62%増え、2024年には1880億円に達する見通しだ。 だが痛みを抱えながらの社会生活継続が困難なことが理解され、また国の後押しも手伝って、患者が医療機関で鎮痛剤の処方を受けるケースが増加している。


国内の慢性疼痛による経済損失は1兆9500億円との試算もある。


リリカ、トラマール、トラムセット、ワントラム、ノルスパンテープ、ノイロトロピン、サインバルタ、トリプタノール、カロナールなど


慢性疼痛という病気に対して何を選択して生きていくかは患者さんにあります。正しく理解することです。(時間的、経済的、環境的)

慢性痛は痛みを認知するシステムそのものの故障です。


慢性痛を作らないためには医師を教育し直すこと。(不必要な画像診断をして患者を不安、失望させないこと、早期に的確に除痛すること)


神経が圧迫されていても痛みやしびれは生じない。


軟骨や半月板、肩板、椎間板が老化していても痛みの原因にならない。


痛みの治療と構造の治療は別問題です。


重要なのは早期の痛みの治療です。たとえば、腰椎の圧迫骨折(1:痛みの治療 2:骨粗鬆症の治療 3:骨折の治療)この順に大切です。


痛みが慢性化すると何もできなくなります。骨折はしばらく安静にすれば治ります。


昨日TVで京唄子さんが腰椎圧迫骨折が原因で寝たきりになり死亡されたということを知りました。


痛みに対して脊椎の手術は不必要です。

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by junk_2004jp | 2017-09-23 09:56 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 08月 27日

母の下肢しびれ

スマホを買い換えた。iPhone7plus。

初めてLINEのアプリをdownloadした。よくわからないまま初期設定をさわっていると、すぐに東京に住んでいる末妹からLINEがはいった。

次いで、大津市で独居している母(91歳)からLINEが入った。末妹と母はLINEしているのでそのつながりとのことで、驚いた。

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母は以前より脚がしびれるといっていた。「注射してやろか」と言っていたがあまり乗り気でなさそうだった。

お盆で墓参りに小松市にきたときに注射を希望した。

スーパーで買った雑誌(わかさ出版:脊柱管狭窄症)のおかげで注射治療を受ける気になったわけだ。

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右のふとももあたりが重くてしびれる、歩きにくいとのことだった。

腸腰筋や太ももの前面側面の圧通点数カ所に0.5%メピバカイン、生食を注射した。30ゲージ注射針、計数cc。

すぐに効果がでた。

「軽くなった、歩きやすい。」とのこと。

「なぜ今まで・・・」というと

「しびれには効かないと思っていた」とのことだった。

「早くしてもらえばよかった。」

痛み・しびれの治療は個人差がある。なぜって、脳がからんでいるから。

後日のLINE
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痛み・しびれは簡単な治療で改善、管理できる。

それは脊柱管狭窄のせいではない。

MPSなのだ。簡単にいうと長年使ってきた筋肉に原因があるのだ。コリ。

母を治療する気にさせたわかさ出版に感謝。

母の母(私の祖母)は母が19歳のとき46歳で病死している。

私の生まれる前のことなのでそちらの方の家系を全く知らない。

母が健在なうちにきちっとした情報をLINEに残しておこうと思った。

母は中国の青島(チンタオ)生まれ。

加茂清、みよりの次女として生まれる。

加茂清は小松市出身でチンタオで貿易関係の事業を立ち上げ成功していたとのこと。

山村みより(私の母方の祖母)は山村善四郎、芳子の子。三人兄弟。

山村善四郎は大分県出身の方でチンタオで炭鉱を経営していたと聞いている。

もし、ネットでご存知の方がいらっしゃったらよろしく!

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by junk_2004jp | 2017-08-27 05:41 | 慢性痛 | Comments(1)
2017年 08月 21日

変形性股関節症、末期で手術が必要

Aさん(50歳代)は「変形性股関節症の末期で手術が必要」といわれました。

夫の知人がTVを見て当院を受診したとのこと、きっと経過がよかったのでしょう。その方の進めでAさんは受診されました。

腸腰筋、内転筋、大腿筋膜張筋、臀筋などの圧痛点数カ所に局所麻酔(0.5%メピバカインを1ポイント1mlほど)を注射する。針は30ゲージを使う。要した時間、数分)

すぐに歩いてみました。

痛みはありませんでした。

生来の股関節臼蓋形成不全や骨頭変形、脚長差があるのでしょう。そのため、可動域制限や跛行がありあす。

これは筋筋膜性疼痛症候群(MPS)を起こす悪材料になっているといえます。

また、目から耳から不安な情報が入ってくるとますます痛みが強くなってきます。

関節由来の痛み、関節痛といっても

関節とは複合臓器(骨、軟骨、靭帯、腱、関節粘膜、半月板)です。どこに存在するポリモーダル受容器が感作しているのか。

ポリモーダル受容器がどのようなメカニズムで感作するのか。

認知反応する脳の状態はどうなのか。

脳は不安が大きく影響します。

リウマチ、リウマチ周辺の免疫異常疾患、痛風、僞痛風、感染症、悪性腫瘍でなければ筋痛と考えるべきです。

そうでないと「痛みの悪循環、慢性痛、痛みの強さが変化する」を合理的に説明できません。

今回のような簡単な治療がどれぐらいの間、効果があるのか。

どれぐらいの間隔ですればいいのか。

薬は必要か。

今後の対策をどうすればいいのか。

これらのことは、一回の診察では分かりません。

多くは中枢性感作の程度に関わってくると思っています。

メールで同じような相談を受けていますので参考にしてください。

最終的に判断するのは患者さんです。

医師は不安を煽らないこと、患者を支援すること、選択肢を提供すること、自分の思い込みを披露しないことでしょうか。


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by junk_2004jp | 2017-08-21 19:25 | 慢性痛 | Comments(0)