心療整形外科

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カテゴリ:慢性痛( 511 )


2017年 03月 20日

慢性痛は学習された痛み

「脳はいかに治癒をもたらすか」より

慢性痛は可塑性の狂乱である

モスコヴィッツは慢性痛を「学習された痛み」と定義している。

慢性痛=中枢性感作(central sensitization)=神経可塑(neural plasticity)=中枢性疼痛=CRPStype1=神経障害性疼痛=神経因性疼痛≒疼痛性障害(身体表現制障害)=心因性疼痛

などいろんな表現がある。

神経障害性疼痛というと、ヘルニアや脊柱管狭窄で神経が障害されているとの誤解がされるおそれがある。

心因性疼痛はよく誤解される言葉だ。

痛みの定義

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

そのような損傷があるように表現されるものがある。


これが慢性痛なのだ。

1986年に痛みの定義が決められ、ちょうどそのころに痛みの生理学が爆発的発展があった。

その10年後ぐらいに中枢(脳脊髄)の痛みの過敏化に対して臨床的研究や治療が盛んになった。

つまり30年前に痛みの生理学の爆発的発展があり、20年前に慢性痛に対して「繰り返される入力=学習」という考えが主流になった。

日本はいまだに、「軟骨が減っている」「ヘルニアがある」「脊柱管狭窄だ」などという診断が主流になっている。これはガラパゴス状態。

これらが痛みの原因ではないのだが・・・・

受診のたびに、このように言われるとすれば、よくなるどころか、ますます痛みの学習に強い影響があるだろう。まるで流行り病いのようだ。

なにもなかったら、痛みの説明や治療がされないことも多いのではないか。

「ヘルニアがあるが手術するほどではない。」

「痛みとうまく付き合っていってください。」

このように言われることもある。いずれにしても、医師数が増え、レントゲン、MRIが増え、検査が増えれば、患者数も増えるというのが現状だ。

医師は痛みに対して再教育される必要がある。

ひとたび痛みが慢性化すると、その治療はさらに困難になる。


痛みが学習されないうちに痛みを取ってしまうことがとても大切なことなのだ。


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by junk_2004jp | 2017-03-20 21:49 | 慢性痛 | Comments(2)
2017年 03月 17日

お礼のメールはうれしいものです

わたしはX月から約2ヶ月間先生にお世話になりましたAです。

本当にお世話になりました。退院して3か月が過ぎました。

私は朝のストレッチ45分は退院してから休んだことなく頑張っております。

先生のトリガーがなくなるのでストレッチを始めました。

先生のお陰で3年半ぶりにゴルフのラウンドに行って来ました。

先生に感謝してもしても足りません。どうかいつまでもお元気でお身体ご自愛ください。小松が懐かしく思います。本当に有り難う御座いました。


Aさんは頚から両下肢とほぼ全身に痛みがありました。

このようなメールをいただくと本当にうれしいものです。また、ほっとします。

もちろん慢性痛(chronic pain),中枢性感作(sentral sensitization)、神経可塑性 (neural plasticity)

脳が獲得した(学習した)「痛みの過敏」を消せるか、全く消せないまでもうまく管理できるか?

「何日ぐらい必要ですか。」という質問を受けるが、分からない。

医師と信頼関係が結べるか。協力して共に治療できるか。治療や薬に対する反応は。

慢性痛の診療の基本は「傾聴、共感、受容、支持、保障」

午前中だけ3人ほどの予約患者さんを診るような環境ならいいのですが。現状はそうではありません。


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by junk_2004jp | 2017-03-17 00:22 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 03月 14日

慢性痛は中枢性感作=痛みそのものが治療の対象

慢性痛の本態=中枢性感作=脳脊髄の学習=脳脊髄の記憶=脳脊髄の可塑的変容=脳脊髄の痛覚過敏

いろんな表現がされるが患者さんにわかりやすく説明するには「火災報知器が過敏になってしまって、お湯をわかしただけで、あるいはタバコをつけただけで鳴り響く状態」というのがいいでしょうか。

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熊澤孝朗先生のサイトより


可塑的変容とは http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/react-plasticity.html

シナプス可塑性 synaptic plasticity:神経の活動頻度や活動パターンに依存して、シナプス伝達効率が可塑的に変化する現象で、記憶や学習の基礎過程と考えられている。


痛みは3ヶ月で脳脊髄で可塑的変化が生じるといわれている。強い痛みならわずかな期間で!

痛みは単純に書けばポリモーダル受容器で電気信号が起こり脳脊髄に到達して認知・反応が起こる。

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悪循環するので早く止めることが重要。

構造破綻が伴っていたとしてもそれの治療と痛みの治療は別問題。痛みの治療は重要。構造の治療はゆっくりでもよいし、しなくてもよいことが多い。

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先日、FBで紹介された「脳はいかに治癒をもたらすか」を買いました。
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帯を読んでください。



脳卒中、自閉症、ADHD、パーキンソン病、慢性疼痛、多発性硬化症、視覚障害

これまで治療困難と考えられていた神経に由来する機能障害の多くは、<神経可塑性>を活かした治療で劇的に改善する可能性がある。


慢性痛の治療は他人の脳の記憶を変える治療ということです。(可塑的変容返し!

前医によって強く洗脳されていた脳

頑固、こだわり、注意集中脳

不安、抑うつ脳、ストレス脳、発達障害

脳が良い悪いという問題ではなくて個性豊かな脳活動をどう変化させるかということです。

医師の診断方法を大きく変える必要があります。

保険診療の病名を洗い直す必要があります。

今まで第一人者といわれていた医師にはきのどくなことですが、態度を一変するのは難しいでしょう。

しかしいつまでも、ヘルニアだの脊柱管狭窄だの軟骨だのいって無駄な検査、無駄な治療を続けるのは多くの患者さんにとっては辛いことです。

医師は役者であるべきなのです。

信頼される態度、服装、マナーは基本的なこと(忙しいとなかなか難しい)


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by junk_2004jp | 2017-03-14 19:57 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 02月 24日

デルタパワー

NHKガッテン 2017・2・22

最新報告!血糖値を下げるデルタパワーの謎


デルタパワーとは爆睡(熟睡)すると出てくる脳波デルタ波のパワーのこと。

血糖値が高いということは、いつも戦闘状態にあるということ。交感神経は緊張し、筋肉も緩まない。

眠れていると思っている人でもデルタ波がでる熟睡まではいっていないことがある。

ガッテンで紹介していた薬はベルソムラ(オレキシン受容体拮抗薬)でしょう(もちろん製品名は言わなかったが)。

ベルソムラでデルタ波がでる睡眠が取れて、なかなか下がらなかった血糖値が下がったという内容でした。

これは慢性痛にも応用できます。

「痛いから十分な睡眠がとれない、十分な睡眠がとれないから痛みが続く。」慢性痛を持つ人は睡眠が十分にとれない人が多い。

慢性痛は3ヶ月以上続く痛みのことで、中枢性の痛覚過敏状態です。痛みそのものが治療の対象です。「悪性腫瘍、感染症、リウマチ(炎症性疾患)は除く」

脊柱管狭窄、ヘルニア、軟骨や椎間板の変性が痛みの原因にされてきた古い(ガラパゴス)医学に決別してください。

もっとも、薬を使わずに爆睡できればいいのですが。薬を使ってよく眠れるようになれば痛みも取れていく。そうしたら薬をやめればいいです。

ベルソムラは新しい眠剤です。http://seseragi-mentalclinic.com/suvorexant-effect/

効果がしっかりしていること

副作用が少なく、特に耐性・依存性などがほとんどないこと

入眠障害(寝付けない)、中途覚醒(夜中に起きてしまう)の両方に効果があること

今までにない、新しい作用機序の睡眠薬であること



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by junk_2004jp | 2017-02-24 01:19 | 慢性痛 | Comments(4)
2017年 01月 22日

慢性痛

慢性痛という病気

今までの痛みの医学は間違っていました(脊柱管狭窄症・椎間板ヘルニア・変形性関節症など構造異常が痛みの原因だとする考え方)。「慢性痛」を理解するキーポイントです。

損傷が治癒すると思われる3ヶ月を過ぎても痛みが続く状態を「慢性痛」といいます。

痛みは悪循環で慢性化、広範囲化することがあります。

これは中枢(脳脊髄)で痛覚が過敏になった状態です。火災報知器そのものの故障です(中枢性感作=疼痛抑制系の減弱、長期増強、時間的加算)。

「不安障害」や「抑うつ状態」、「発達障害」などがあると当初から痛覚過敏状態のことがあります。

生物(身体)・心理・社会的疼痛症候群と言われ複雑系です(集学的治療)。

身体疾患から診た病名は筋筋膜性疼痛症候群が妥当です。部位によりいろんな病名があり混乱のもとになっています。



慢性痛にならないようにするには

慢性の痛みは生活を大きく変えてしまいます。

痛みの起きた当初より積極的に痛みの治療をする。

ケガなど痛みに対して過剰な安静や固定を避ける。

不必要なレントゲンやMRIを撮って医師から恐怖を植え付けられない(脊柱管狭窄、ヘルニア、軟骨、半月板、腱板、すべり症、分離症などは健常人でもごく普通にみられます)。

画像診断は「悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風、偽痛風」の特異的疾患の有無を調べるものです。または骨折の有無を調べるものです。


慢性痛の治療

慢性痛の治療は個人差があり、万人に共通しているものではありません。それは脳の認知と反応が関わっているからです。

痛みそのものが治療の対象です。

構造の治療と痛みの治療は別問題です。

痛みは画像や数値で表せないので、患者と治療者が信頼関係のもとに協力して治療するものです。

慢性痛は複雑系です(集学的治療)。

基本は「認知行動療法」=心配しないでよく動かすようにすることです。

トリガーポイント注射、鍼、マッサージなど

薬(トラムセット、トラマール、ワントラム、リリカ、ノイロトロピン、サインバルタ、トリプタノール、ノルスパンテープなど)


痛みの発症と悪循環のメカニズム

悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風、偽痛風は除外してください。

痛み発症の原因は外力です。一過性の大きな外力(ケガ)と慢性的な外力(過剰な労働や運動)です。手術もケガですから、必要でなければ避けるべきです(先取り鎮痛という方法で手術する)。

不安、抑うつ、怒りなど(ストレス)は痛みの感受性が増していて、そのうえ慢性的な筋緊張があり痛みを発症しやすい状態にあります。

痛みがあると反射的に筋緊張、交感神経緊張が起きて痛みが続きます(痛みの悪循環)。

構造破綻は外力によって生じることがありますが、痛みの原因ではありません。構造の治療と痛みの治療は別のことと考えるべきです。


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by junk_2004jp | 2017-01-22 03:11 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 01月 15日

「慢性痛」という病気

痛みの定義(1986年・国際疼痛学会)

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

① 組織損傷を伴うもの:急性痛、炎症性疼痛

いわゆるケガの痛み、ケガに伴う反応性の炎症。リウマチ、痛風、偽痛風

消炎鎮痛剤


② そのような損傷があるように表現されるもの:慢性痛=神経障害性疼痛≒心因性疼痛

損傷が治癒すると思われる3ヶ月が過ぎても続く痛み

中枢性の痛覚過敏症

痛みの悪循環の結果、時間的加算(ワインドアップ)、長期増強、下行性疼痛抑制系の機能低下が起こり、痛みを認知反応する中枢(脊髄・脳)が痛覚過敏になる。痛みの部位が広がる。

不安障害、抑うつ状態、発達障害、アダルトチルドレンなどの場合は最初より痛覚過敏状態のこともある。

例えるなら、火災報知器の故障でとても過敏になり、ライターで火をつけただけで鳴り響くような状態。

痛覚認知システムそのものの故障。

認知行動療法、トリガーポイント注射、鍼、マッサージ

薬(ノルスパンテープ、サインバルタ、トリプタノール、トラマール、ワントラム、トラムセット、アセトアミノフェン、リリカ、ノイロトロピンなど)


慢性痛にならないようにするには

ケガに対して過剰な安静や固定をさける。

不必要な画像検査をして患者に恐怖を与えない。

構造の治療と痛みの治療は別問題、痛みの治療を積極的に。局所麻酔が有効。

「神経が圧迫されていて痛い」「軟骨がすり減っている、椎間板が潰れているから痛い」などという生理学的根拠のない従来の説を言わない。

保険病名を工夫する必要がある。「変形性関節症」「脊柱管狭窄症」「椎間板ヘルニア」などの構造状態の病名は決して痛みの原因を表しているものではなく、患者に悪影響を与えるものと思われる。

最近の患者さんの話を聞くと、(私なら簡単に対応できるようなもの対して)レントゲンやMRIを撮り、

「手術するほどではない」
「悪いところはない」
「腱板が切れかかっている」
「軟骨が壊死している」
「分離、すべりがある」
「脊柱管狭窄、ヘルニアがある」

などといった無意味な説明、悪影響を与える説明がされている。

これでは医療費を使って慢性痛の患者をつくっているようなものだ。

厚労省は医師の教育を見直して、保険病名、診療報酬に工夫をしなければ大変なことになりますよ。

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by junk_2004jp | 2017-01-15 01:43 | 慢性痛 | Comments(1)
2016年 12月 15日

最近は慢性の膝痛ばかりを 診ています

TVの影響で全国から慢性の膝痛の方がいらっしゃいます。

レントゲンは撮らないしヒアルロン酸は使わないし、初診から飲み薬を使うことはほとんどありませんし、使うのは局所麻酔だけですから診察費は超安です。

膝痛の多くは筋痛症なんです。(リウマチ、痛風、偽痛風は除く)

軟骨障害や半月板障害は痛みの原因ではありません。

多くの場合、その場でよくなります。笑顔になります。

一挙に改善することもあれば、数日間よかったがまた痛くなった(以前よりはよいが)、これが多いですかね。

よくならないケースは3例ほどありました。それは、

人生の辛さが膝痛に置き換わっている(転換とでもいいましょうか)。軽うつの身体症状とでもいいましょうか。

夜、ズキズキして眠れない。トイレに何度も起きる。口が渇く。などを合併している。

寝る前にトリプタノール10mgを1錠飲んで経過を診ています。

次に入院された方(70歳代男性)のメールを紹介します。参考にしてください。

3週間の入院から退院させて頂いた@のAです。入院中は色々とありがとうございました。入院時には、杖に10キロ以上体重をかけないと歩けなかったのですが、退院時には,軽く杖を添えているだけで歩けました。さらに,退院から3日経った昨日からは、杖なしでも有る程度しっかり歩けるようになりました。この分では、焦らず、ゆっくりと、リハビリウオークを続ければ、近いうちに完治も望める希望が出てきました。今まで、どこの病院にかかっても、悪化する一方だったのですが、先生には本当に助けていただきました。
心よりお礼申し上げます。


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by junk_2004jp | 2016-12-15 23:44 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 12月 04日

専門外来SPの反響はすごい!!

外来はすごい数の患者さんが押し寄せています。困っている人が多いのには今更驚かされます。

外来にある5つのベッドをフル回転してやっていますが、午前中1時間ほどオーバーします。午後も5時ごろまでそういう状態が続いています。

最近は再診の患者さんが来るようになりました。

「ずいぶんよくなった」「かなりよくなった」「歩きぶりがよくなったと言われた」

「しばらくはよかったがまた痛くなってきた」

「よかったので無理をしたらまた痛くなってきた」

などという人が多い。このような場合はトリガーポイント注射を続けます。

なかなか良くならないこともあります。

その場合はトラムセットやノルスパンテープを使います。

「どれぐらい良くなるのか?」「何回ほどしなければならないのか?」という質問を時々受ける。

恐怖、不安、強い思い込みなどが治り方に大きな影響を及ぼす。だから医師はわかりません。

膝痛以外に腰痛、頚痛、肩痛、下肢痛など複数箇所痛みのある人が多い。

特異的疾患(悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風)を除いては同じメカニズムです。

最初から筋肉に重点を置いて、心理・社会的要因を考慮して治療すれば、医療費は少なくて済むし、なにより健康な状態を保てます。

ある意味、医師によって作られる慢性疼痛ということもできるのです。

メールをいただいた2例を紹介しますから参考にしてください。

分裂膝蓋骨は痛みの原因にはなりません。


バスケットボールを小2よりしており、小6で最初に痛みを訴えてきましたが騙し騙し練習は続けました。ですが、中学になって全く痛くてバスケットボールの練習ができておりません。どこの整形外科や整骨院に行っても分裂膝蓋骨や膝のねじれが原因と言われてます。分裂膝蓋骨に成長期に足が痛いのは仕方ないと言った感じです。このような息子でもトリガーポイント注射は有効でしょうか?

先週おせわになりました、Aです。帰ってから2、3日は様子を見てました。昨日からは二か月ぶりに練習復帰できました。ありがとうございました。心から感謝致します。


慢性の変形性膝関節症でも一回で効果があります。すぐにお風呂に入っても大丈夫です。

先日 @県から伺いました、Bです。13年間も膝の痛みに耐えてた、義母でしたが、5日経ちましたが、今のところ 痛みがなく、毎日 自分で揉みほぐしてます、本当にビックリしてます。やはり、13年間 痛みがあったから、痛みのある歩き方になってしまってますが、聞くと痛くない!っていうので、ありがとうございました。

私の実母も、来週 人工関節の手術する予定でしたが、先生の治療と、義母の経過を目の当たりにしたら、手術を阻止しなければ!と思い X日に伺いたいと思ってます。後 受診後 温泉に入るは、大丈夫でしょうか?


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by junk_2004jp | 2016-12-04 16:55 | 慢性痛 | Comments(1)
2016年 11月 05日

「老化したものは痛みの原因になる」「神経が圧迫されると痛みやしびれの原因になる」という説は間違い

b0052170_21581350.jpg写真は出来が悪いが、80歳代後半の女性。普段、腰痛や下肢痛は全くない。

数日前、風呂からあがるとき、腰にピリッと感じた。右腰に強い圧痛点があったので、そこに局所麻酔を2mlほど注射した。すぐによくなった。

レントゲンを撮って欲しいとのこと。

ほとんどの椎間板は完全に潰れてしまっている。

「レントゲンは特に異常は見られません。」と説明した。

痛みセンサーは老化に反応するものではない。

発痛物質、機械的刺激、熱刺激に反応する。

痛みは悪循環をして広がることがある。早期に鎮痛すべき。

「神経を圧迫すると痛みやしびれが生じる」これは論外の間違い。

変形性関節症:半分以上が自覚症状なし…東大病院など調査

50歳以上の日本人では、女性の4人に3人は膝(ひざ)の変形性関節症、男性の5人に4人は腰椎(ようつい)の関節症(腰椎症)であることが、2000人を対象にした東大病院などの調査で分かった。半分以上は自覚症状がなかったが、加齢とともに痛みなどの症状が表れやすくなるという。変形性関節症患者の大規模な国内調査は例がなく、7月の日本骨代謝学会で発表する。

変形性関節症は四肢や脊椎(せきつい)の軟骨がすり減り、関節の炎症や変形が起きる病気で、症状が進むと激しい痛みが生じて歩行困難になる。介護保険の要支援原因の第1位となっているが、国内の潜在的な患者数や予防法はわかっていなかった。

研究チームは、東京都板橋区と和歌山県日高川町の50歳以上の住民計2000人以上を対象に、関節をX線で撮影するなどして調べた。変形性膝関節症と診断されたのは男性54%、女性75%、変形性腰椎症は男性81%、女性68%に上った。このうち痛みがある人は、男性の2~3割、女性の約4割にとどまった。

患者の割合を04年度の年齢別人口構成に当てはめると、50歳以上の膝関節症患者は3080万人、腰椎症は同3300万人と推計された。

研究チームは昨年、全国の計1万人を対象に、患者の遺伝子と症状、治療効果などに関する追跡調査を始めた。研究チームの馬淵昭彦・東大医学部助教授は「潜在患者が多いことが分かった。病気の実態や治療法の解明につなげたい」と話している。

毎日新聞 2006年6月12日 20時12分 (最終更新時間 6月12日 21時11分)

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by junk_2004jp | 2016-11-05 22:09 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 09月 15日

ジストニア?筋硬症?筋筋膜性疼痛症候群?

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Aさん(70歳代)は数年前から両方の手の指先がチクチク痛くしびれています。
写真のようにほとんどの指が十分に伸展しません。

長年自営で建設業をやっていました。

コンクリートを粉砕する機械(昔はよく見かけました。ダダダダと振動する、なんという名前なんでしょうか)をよく使ったとのことです。

その後遺症なんでしょう。

以前にも同じ症例をみたことがあります。

そのほかでは板前さんの包丁。

ドライブ好きの高齢者のハンドル握り。

荷物の仕分けの女性。

前腕の指の屈筋群に圧痛あり、指の小さな筋にも圧痛あり。

30G(ゲージ)注射針で圧痛点にごくわずかな局麻剤で注射しました。

4日後、少し良くなってきたとのことでした。

職業性の一種のDystonia(ジストニア)

Myogelosis(筋硬症)

Myofascial pain syndrome(筋筋膜性疼痛症候群)

病名は以上のようなものが思いつきます。

行った治療と病名の関係について保険者が理解できるものにすることです(笑)。

手根管症候群といわれている症例がありました。

朝方とくに指がこわばるのでリウマチと診断されている症例がありました。

職業歴を聞く、前腕の圧痛点を調べることが重要です。

肩や首が前方に出たり、骨盤が傾いたりするのもこれと同じことだと思います。



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by junk_2004jp | 2016-09-15 19:53 | 慢性痛 | Comments(3)