心療整形外科

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カテゴリ:慢性痛( 511 )


2016年 08月 08日

線維筋痛症とジストニア

Bさん(50歳代、女性)

小学生のころから夕方になると頭痛。

40歳代、顎関節症、歯列矯正。

尾骨を強打。腰痛。頭痛、めまい。

44歳、椎間板ヘルニアの手術。

リハビリ中、ふくらはぎに痛み出現。現在杖歩行。

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顎関節症、緊張型頭痛、腰痛、下肢痛、これらは別々の病態とみるのではなくて一連の連続した病態とみるべきです。

足指は屈曲したままで伸ばすことはできません。ジストニア状態。

キーとなる言葉は「筋肉の攣り」です。

このような病歴の人はたくさんいることでしょう。

リスクを持った人を早期発見して、日常のメインテナンス、対処法を教えることでしょう。

ヘルニア手術や歯列矯正や抜歯は意味のない医療です。


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by junk_2004jp | 2016-08-08 20:59 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 08月 03日

慢性痛を「ジストニア様状態」という観点から

現在、当院で治療している「過去のむち打ち症」の人は5人ほどいる。

20年前、3年前、1年前、5年前など様々で、もちろん今は損保会社とは無縁で、自分の保険で診ている。

http://junk2004.exblog.jp/23447602/

http://junk2004.exblog.jp/24399439/


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人の頭は5kg重ほどある。

30km/hで追突されたということは、30km/hでバックして壁にぶつかったということ。

このとき防御の姿勢をとったか、とらなかったかは大きな違いになる。

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胸鎖乳突筋、斜角筋が急に過伸展する。

筋紡錘が働き、過伸展した筋を収縮させるように働く。

この状態が長く苦しい、辛い状態になると思う。

私は胸鎖乳突筋、斜角筋などに30ゲージの注射針で数カ所局所麻酔を少量注射してよく動かすようにしている。

「軽くなった」「辛さが少なくなった」「痛みはあるが辛くはなくなった」という人が多い。

耳鳴り、めまいがなくなる人もいる。

多分、事故後すぐにでもこうすればよかったのではないか、未然に防げたかもしれない。

転倒など不意の怪我は後々辛いことになる可能性がある。

ジストニア http://www.geocities.jp/dystonia2005/dystonia.html

症候性ジストニア…原因が分かっているもの(二次性)、別の疾患やケガが元になっているものに分類されます。

〜〜〜〜〜〜〜

痙性斜頸は、頭頸部の筋緊張異常により頭位に異常を生じる疾患で、頸部ジストニアとも呼ばれ、特発性の局所性ジストニアです。

〜〜〜〜〜〜〜

固定ジストニア:交通事故や転倒等の脊髄の外傷が誘因で脊髄から異常信号が出て、手足・頸部・顔面が硬直します。


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by junk_2004jp | 2016-08-03 15:24 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 07月 15日

頚痛とフワフワ感

Aさん(50歳代、女性)は10年ぐらい前より肩こりと立っているとフワフワしためまい感があり倒れそうになる。ストレートネックと言われた。

遠方から3日間治療に来られました。ホテルに泊まられたのでしょう。感想をメールでいただきましたので紹介します。治療効果にはもちろん個人差があります。

治療費は3日間で合計2680円(3割負担の場合)。

同じような症状の人から質問のメールをいただくことがあります。参考にしてください。

両側の胸鎖乳突筋、斜角筋、上部僧帽筋などの慢性の筋筋膜性疼痛症候群です。トリガーポイントブロックをしました。

特に胸鎖乳突筋のMPSでは頭を支え辛いので体位を変えるときめまい感があると言われています。

ストレートネックは慢性の筋肉の短縮の結果でしょうか。

注射の仕方は医師が大学で習うようなものではありません。私は私の方法でやっています。いろいろと工夫されたらいいでしょう。

11日から13日まで治療していただいたAです。首の不調がでてから10年、肩こり歴は40年。

このような慢性痛ですのですぐにすっきりとはいかないですが、先生の「また来なさい。これくらいしかないでしょ。」の言葉心に染みました。

いろいろな病院行きましたがそんな風に言っていただいたことは初めてでした。本当にうれしかったです。先生のような整形外科医が増えてほしいなと心から思います。ブログにコメントしようと思いましたがやり方がわからなかったためメールさせていただきました。

今日は頓服飲まずに仕事できました(*^^*)先生やスタッフの方の温かさも脳に作用するのかもしれないですね。本当にありがとうございました。また仕事の休みを調整して治療にいきます。

筋肉を動かすこと、意識します!!。

感想をもうひとつ。先生の注射は鍼灸師のようでした。医師なら誰でもできると書かれてますが勉強が必要ですね。現状できる医師が少ないことわかるような気がしました。感動しました。


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by junk_2004jp | 2016-07-15 13:29 | 慢性痛 | Comments(1)
2016年 07月 11日

医師は診断して説明する義務があります

1)「椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が末梢神経を圧迫、絞扼すると、その神経支配領域に痛みやしびれが生じる」ということは生理学上証明されていません。

2)健常成人でも椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄は50%以上に見られるというデータがあります。

3)手術をしても痛みやしびれがとれないことがあります。または、しばらくはよいが数週から数ヶ月で痛みやしびれが再発することがあります。

4)手術という外傷でより複雑で難治なCRPSという状態になることがあります。



このような印刷物を術前に患者にみせないと訴えられて裁判で負ける時代がすぐそこにきていると思います。

弁護士の数が増えています。弁護士にとってこのような医療訴訟はビジネスチャンスです。

それはどんな治療にもいえますね。

トリガーポイント注射にも鍼治療にもいえますが、短時間で患者さんに痛みのメカニズムや慢性痛を説明することはほとんど困難です。

それは共通する言語や基本的な知識に医師と患者さんの間には壁があります。

その壁を乗り越える意味でマスコミが正しい情報を伝えることやペインセンターを作って医師を指導したり情報を発信することです。

私は慢性痛の本態は「中枢性感作」(脊髄後角や扁桃体、延髄などに生じた痛覚過敏)にあると思っています。

ヘルニアや脊柱管狭窄のせいでもFasciaの癒着のせいでもありません。

中枢性感作に対して、鍼やトリガーポイントだけでよくなれば本当によいことです。

あるいは認知行動療法だけでよくなればもっといいです。

本を読んで知識を得るだけでよくなったとしても不思議ではない。

薬物療法を否定したところで、変えられない環境、変えられない仕事、時間的、経済的問題があります。

決められた人生の時間があります。

よくならない鍼治療によくならないトリガーポイント注射にどれだけ通えばいいのか。そういうことも言えるのです。医師は中枢性感作に対して使うことができる薬物を提示する義務があるともいえる。




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by junk_2004jp | 2016-07-11 20:35 | 慢性痛 | Comments(1)
2016年 07月 04日

慢性痛はなかなかややこしくて話がすれ違う

慢性痛は脳やポリモーダルが進化しすぎたためなのだろう。(ポリモーダルはある意味脳神経、脳の出先機関と考えてもよいわけだが)

原始的な動物はポリモーダル受容器はなく、Aδ線維のようなものだけで、それも痛みとして認識する脳はない。

ただ、侵害刺激に対して反射的に逃避するだけ。つまり反射として運動神経が反応するだけと思われる。

昆虫、魚、爬虫類はどうなんだろうか。

哺乳類はポリモーダル侵害受容器は備わっていることだろう。

野生では慢性痛は致命的なので慢性痛はないのではないか。

霊長類(オランウータン、チンパンジー)は慢性痛はあるのだろうか。

痛いかどうか聞けないが怪我をしたあと3ヶ月以上たっても痛み行動をとるのだろうか。

ペットとして飼っている犬や猫はどうなんだろうか。

人間の脳はあまりにも進化しすぎてしまったので慢性痛(意味のない痛み)に悩むようになった。

ポリモーダル侵害受容器の受容体は、エネルギーを電気エネルギーに変換する装置だ。

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受容体に反応するものだけが痛みの原因になる。

悪性腫瘍、感染症を除けば

痛みの原因が体内にあるものは、自己免疫疾患(リウマチなど)、痛風、仮性痛風だ。

初発の痛みの原因が体外にあるもので電気信号に変換できるものは「外力」と「熱」しかない。

彼らがいうところのファシアの癒着や肥厚に反応する受容体はない。それ自身にエネルギーはない。

私は昔から体が硬い方でストレッチや柔軟体操は苦手だ。体の前屈ではハムストリングは突っ張って膝下10cmぐらいまでしか手が届かない。ラセーグテストは30度ぐらいだ。しかし腰痛などの痛みは無縁だった。今でも数回素振りをするだけでゴルフができる。

「ファシアの癒着や肥厚は体を固くしてケガをしやすい。」とは言えるのだが、痛みの原因とは言えない。

また姿勢にも同じことがいえる。

私は姿勢には無頓着だ。腹ばいになってパソコンを打っている。

どんなところで寝ても腰痛になることはない。

枕にも無頓着だ。強いて言えば固めの高めがいい。

患者さんから質問があれば、「自分が一番気持ちよいものにしなさい。」と答える。

「遅発性筋痛」(運動会の翌日痛みが強くなる)のメカニズムは本当のところよく分かっていないのだろう。

患者さんに短時間でわかりやすく説明するには、「筋肉が突っ張っていて(凝っていて)痛いのですよ。」というが、痛いから攣っているのか、攣っているから痛いのか。姿勢が悪いから痛いのか、痛いから姿勢が悪くなっているのか。

医師が唯一痛みの存在を知る手がかりは圧痛点だ。

圧痛点の直下には機械的刺激に過敏になったポリモーダル受容器が存在する。

普通、押すぐらいの機械的刺激では痛みとして感じられないのだが、過敏になった(閾値が低くなった)ポリモーダルが存在するということだ。

中枢性感作(脳の痛覚過敏)は痛みの起きた時期などから想像できる。

わずかなことですぐに痛みになる場合、急性痛が繰り返していると捉えるのか、断続的に慢性痛が起きていると捉えるのか微妙だ。

慢性痛だと判断しても薬を使わないことが多い。「大丈夫です。よく動かすようにしなさい。」というアドバイスだけのこともある。

しかし、どんな治療にもあまり反応しない慢性痛もある。

ポリモーダルの受容体で電気エネルギーに変換され、脳に伝達される。

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この電気信号を読み解く脳がなければ痛みとして認識できないわけだ。

脳は電気信号を扁桃体や海馬、視床などと交通して読み解いて痛みとして認識しているのだ。

脳はまた、交感神経やホルモンを介して痛みに反応しているのだ。

慢性痛は脳の働きを抜きにして語ることはできない。

脳は多様性に富んだ不思議な臓器だ。

読書療法、認知行動療法、絶食療法、森田療法、操体法、自立訓練法などいろいろあるが、なにより慢性痛にならないようにすることだ。

慢性痛はminorRSD(自律神経反射性疼痛)とも言える。http://junk2004.exblog.jp/25953987/

今ではこの言い方はなくなりCRPStype1となったが「そんなもん、CRPSとは言えない。」という意見が必ずでてくる。じゃあCRPS様にしようか。minorCRPSにしようか。

40年前の私の指導医の教え

痛みはいかなる時も速かに止めること。医療では完壁よりも急を尊ぶ場合が多い


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by junk_2004jp | 2016-07-04 01:23 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 06月 30日

ベルギーからの患者さん

ベルギー人のAさん(ベルギー在住、奥様は日本人)は10ヶ月前、庭仕事中、急に背中に痛みが起こりました。

オステオパシー医に診てもらったが良くならず、ペインクリニック医にも匙を投げられ、途方に暮れていました。

痛みのため不眠が続いています。最近では痛みは頚や腰の方まで広がっています。

奥様は私のHPを見て、本(トリガーポイントブロックで腰痛は治る!)を購入して、治療のためだけに3日間来日されました。

外人さんはまず医師と握手をするのですね。

頚から腰にかけてたくさんの圧痛点がありました。

30ゲージ1cmの注射針で0.5%メピバカインを数十カ所の圧痛点に少量ずつ注射して軽く動かしてもらいました。

すぐに笑顔になりました。効果があったのです。

ランドセンを寝る前に1錠飲むようにと奥様にいってわたしました。

次の日、久しぶりにぐっすり眠れたとのこと。

昨日は金沢へ行ってきたとのこと。

今日、3回目の治療をしました。

痛みは半分以上なくなったそうで、慌ただしく関空から帰国されました。

ベルギーにもこのような痛みに悩んでいる人が多いそうです。

「ツアーを組んでお連れしようか」という冗談もでました。

このほか、オーストラリア在住の日本人の方、二人も治療してよくなったことがありました。

オーストラリアは進んでいるとのことでしたが、そうでもないこともあるのですね。ヘルニアだとかすべり症だとか言われていて、マサージに数万円かかると言っておられました。

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by junk_2004jp | 2016-06-30 22:12 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 06月 30日

中枢性の痛覚過敏

私は整形外科の臨床医です。痛みの専門家でも脳科学者でもありません。

私がブログで何度も書いていることは独自で勉強したことの受け売りです。

40年の経験がありますから、なるほどと納得したことをわかりやすく書いているつもりです。

勉強の仕方も書いています。

質問はこれで受付ません。どうしてもなら、住所氏名、メールアドレスを書いてください。

勉強の仕方

痛みの生理学の第一人者、熊澤孝朗先生の著書「痛みを知る」がいいです。

日本臓器製薬の「医療関係の皆様へ」から入って「痛みのしくみとその歪み」ー痛みの慢性化理解のための10項目

この内容もブログに書いたことがあります。

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[痛 みの定義] 国際疼痛学会   1986年

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

精 神科医 Harold Merskey を座長とするグループ

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。


❶それには組織損傷を伴うものと・・・・急性痛、炎症性疼痛

❷そのような損傷があるように表現されるもの・・・・慢性痛、神経障害性疼痛、非炎症性疼痛

熊澤先生は1980年中頃に痛みの生理学の大発展(ビッグバン)があり❷の痛みが生理学的に理解できるようになったと書いています。

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末梢性感作

ポリモーダル受容器の受容体の数が増える。神経成長因子の作用で表皮に近く伸びてくる。

中枢性感作

下行性疼痛抑制系の機能低下、時間的加算、長期増強

最近では画像で示されるようになりました。

扁桃体、海馬、背外側前頭前野、延髄

最近、NHKのTVでも「キラーストレス」でやっていました。

交感神経の司令塔、延髄で連絡枝が密になる。

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http://logmi.jp/11687

「トラウマ」で脳は実際に損傷する

痛みの悪循環が続くと、大脳皮質の体積が減少するとのことです。
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このようになった脳も訓練で回復するそうです。それが認知行動療法です。

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by junk_2004jp | 2016-06-30 19:55 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 06月 19日

IT業界、介護業界、2大慢性痛業界

IT業界(長時間パソコン)と介護業界の患者さんが特に多い。

IT業界は頚痛から発症して広がっていく。

介護業界は腰痛から発症して広がっていく。

という感じが多いか。

先日の患者さん、am8:30〜pm9までパソコン(50分昼休み)

「地面が斜めに見える」とおっしゃっていた。

日本の社会はこれぐらいのことで長期休暇を取りにくい。

病院受診しても昨日のブログのようにまともに診断、治療してくれるところは極めて少ない。

国を挙げて対策を取るべきだ。

労働環境の改善、早期発見・治療、十分な休暇(数ヶ月)

先進国なら当然のことだ。

先日、「地面が斜めに見える」と言っていた患者さんにそのことをお話ししていたら、次の患者さんは偶然にもう一段階進んだ状態、失職中の人でした。

最悪シナリオ

IT関係→休業→病院・治療院めぐり→痛み治らない→失職→経済的困難→家庭崩壊→テント暮らし

最先端の業界でバリバリ仕事をしていても取り返しできない状態が想像されるのです。

十分な休業(3ヶ月〜6ヶ月)と早期治療で回復します。そして労働環境を改善しましょう。取り返しがつかなくなるまえに。

国が啓蒙すべきです。人口減少にも影響しますよ。

単に筋痛症というわけではなく、継続するストレスがあります。

昨日TVでやっていましたが、扁桃体の暴走、延髄を介しての交感神経緊張、ストレスホルモン放出がますます症状を悪化させるのです。

どのような業界でも同じですが、その他に、保育士、美容師、ドライバーなど。

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by junk_2004jp | 2016-06-19 02:17 | 慢性痛 | Comments(2)
2016年 06月 09日

慢性腰痛にサインバルタをどう使う

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要約

① SNRI(サインバルタ)、三環系抗うつ薬トリプタノールも末梢神経障害性疼痛の適応拡大。

② 下行性疼痛抑制系を賦活する。

③ うつ状態や不安の有無にかかわらず、慢性疼痛を改善すると考えられる。

④ 体を動かされるようになれば、その効果で痛みが軽減し、薬を止められるかもしれない。

⑤ サインバルタは海外30カ国程度で腹圧性尿失禁の適応がある。

⑥ 前立腺肥大患者への投与は慎重に(尿閉)。

⑦ 「間欠性跛行を伴う脊柱管狭窄症、神経根症状を伴うヘルニア、下肢のデルマトーム(皮膚分節)拡散痛を有する患者」は原因が明確な腰痛として対象から除外されていた。だが、治験で対象外だった脊柱管狭窄症などによる慢性腰痛も「デュロキセチン(サインバルタ)の適応に含まれる。」と販売もとは説明する。



⑦の「神経根症状を伴う」という考えは間違っていると私は思っている。要するに、慢性痛の一つの有効な治療薬だ。

なにをしてもうまくいかないときは一つの治療法として考えてみればいいと思う。

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プラセボでもかなりの効果があるのですね(笑)。

保険診療ではプラセボ薬を使えないのが残念です。いちいち薬剤名、効果、副作用をしらせなければいけないのですから(笑)。

たぶん、昔の医者はほとんどがプラセボで治療していたのでしょう。

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by junk_2004jp | 2016-06-09 14:05 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 06月 03日

=難治性疼痛:慢性の痛み 市民公開講座&交流会in名古屋=

【腰痛は脳が原因?の本当の意味】~痛みの仕組みと治し方:わかったこと・わからないこと~

詳 細: http://goodbye-pain.com/nagoya807.htm

日 時:平成28年8月7日(日)13時30分~16時30分

場 所:TKPガーデンシティ名古屋新幹線口 カンファレンスホール4A

痛みについて最新の情報を知り、上手に治したり管理したりしていきましょう。皆さまのご参加お待ちしています。

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腰痛のみならず、どの部位の痛みも悪循環を繰り返すと「中枢性感作」=「中枢性の痛覚過敏」となる。

下行性疼痛抑制系の機能低下、時間的加算、長期増強・・・・このような生理学的変化が生じると言われている。

また、グリア細胞の活性化により痛みの範囲が広がることがある。

もともと不安、抑うつがあると、当初より慢性痛のようになる。

痛みの診断

⑴ 除外診断(画像、血液)・・・悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風を除外

⑵ 積極的診断・・・どのような条件状態で痛みが強弱するか。

⑶ 治療的診断・・・どのような薬や方法で痛みがどう変化するか。

身体科医師・・・筋筋膜性疼痛症候群、線維筋痛症

精神科医師・・・身体表現性障害の疼痛性障害

このような診断になる。

従来の椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、変形性関節症など、構造病名は痛みの病名としては不適当だ。

痛みの生理学ではこのような構造異常が痛みを起こすことを説明できない。

慢性痛の治療

認知行動療法(集学的治療、学祭的治療)


http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_48.htm


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慢性痛の治療にどれぐらいかかるかは人それぞれでわからない。慢性痛になる前に痛みを治そう。

Aさんの場合(3ヶ月入院=恵まれた条件の人)

入院させていただいて、良かったことは、歩ける距離が伸びた。
(500m→4Km)

しゃがめるようになった(下の物を拾うのに、必ず膝をついていた)。

階段を手すりなしで歩けるようになった。

10キロ位の荷物を少し持てるようになった。

体のこと以外に、頼もしい仲間が出来た。今まで痛いのがわかってもらえなかったけど、患者同士で、共感し、励ましあい、一緒に前に進むことが出来た。



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by junk_2004jp | 2016-06-03 01:35 | 慢性痛 | Comments(0)