心療整形外科

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カテゴリ:慢性痛( 504 )


2016年 04月 06日

有名脊椎専門医の実力

ある患者さんからの相談メールです。

私のブログの読者ならこのメールを読むだけでどこが悪いのか診断できると思います。

私は10年程前からをジョギングを毎日行い、三、四年前に右の臀部辺りに痛み発症。整形外科でヘルニアになりかけている、と言われました。リハビリに通い、完治、ジョギング再開し、その後、半年ごと位に発症、一ヶ月位で治り、走る、それを繰り返しました。

**の*月頃にプールに頻繁に行くようになり、右臀部の痛みが発症、色々医者に行くも治らず。20分歩くと酷く痛み、痛みが二、三日続く状態が続き、繰り返すようになりました。

*月に@の名医と言われる脊髄専門の整形外科に行き、MRIで完全にヘルニアと診断。座りっぱなしの仕事を辞めるように言われました。

1日7回腰を逸らす運動、リハビリ、1日1時間歩くように言われ、痛みは少なくなっていきましたが、3ヶ月ほどした、去年*月の終わりに痛みが再発。腰を反らすと痛みが出るようになりました。お医者さんに訴えましたが、わしの診断は間違いない、腰反らしの運動を続けるように言われました。私は骨盤が歪んでいる感覚があり、診断が間違っていると思いました。

すぐに、整骨院に行き、ヘルニアの神経圧迫による痛みと骨盤が前に倒れそうになる、倒れる事で筋肉が緊張する痛みで、重症と診断。腰を逸らしてはダメと言われました。運動も余りしてはダメと言われました。ほぼ毎日通い、痛みは少しずつ軽くなっていきました。

9月から少しずつ筋トレを始め、大きな痛みもなく、整骨院へは二週間に一回ペース、ウォーキングは最高40分くらいできるようになりました。整骨院の先生は非常に信頼できる方です。

しかし、今年1月末に、仕事中に酷い痛み再発。座っているのもしんどいほどで、早退して整骨院に行きました。その前に、加圧と毎日お腹に力を入れてウォーキングしていたのが原因かもしれません。。ヘルニア再発と言われましたが10日位で回復。少しずつウォーキングが出来るようになりました。

そして、2月末頃、少し痛みはあるも、プールで20分歩き、歩いている時は大丈夫だったのですが、帰りの電車から痛みが酷くなり、整骨院で、激しい疲れと言われる。骨盤の歪みというよりは、神経痛のようなジクジクした痛みが毎日続きました。整体の先生から、プールがきっかけで、脳に痛みを目覚めさせたかも、と言われました。脳に痛み?と思い、色々調べて、加茂先生のサイトを見つけました。先生の本も買い何回も読みました。取り敢えずコルセットを外しました。

この一カ月、そのジクジクした痛みが止まりません。仕事の後に、15分ほどウォーキングしただけで、痛みが酷くなり、明くる日整骨院に行くこともあります。右の臀部だけでなく、お尻の上の腰の部分も痛みが広がり、筋肉が非常に低下しているイメージです。整骨院に行くと、痛みは引きますが、15分のウォーキングなどだけで痛みが再発します。

自分がMPSかどうかはわかりません。しかし、先生の本の中の、「慢性化すると筋肉は硬く結節を作り、短縮します。そのために骨格に変形(歪み)が生じることがあります。脳は痛みに敏感(痛み閾値の低下)になり、注意集中、習慣化が生じます。この状態を慢性痛といいます。」これが、自分に当てはまっている気がしてなりません。近々、診察に伺おうと思っています。そこで質問です。・・・・・


ランナーの臀部痛、体が歪んでいるような感じなどから「腸腰筋」とそれと拮抗する中臀筋、小臀筋のMPSですね。

脊髄専門医が教えた体操は「マッケンジー体操」で腸腰筋のストレッチになります。専門医はそのつもりはなく「体操によってヘルニアが引っ込む」と教えたそうです。

ヘルニアが痛みの原因ではないですね。外力の結果なのか、腸腰筋の緊張のせいなのか。いずれにせよヘルニアによって痛みが生じているわけではないです。


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by junk_2004jp | 2016-04-06 18:21 | 慢性痛 | Comments(1)
2016年 04月 05日

生理食塩水による筋膜剥がしの失敗

私はほとんどの場合30Gの針を使います。圧痛点数カ所に薬液は合計数cc。前後に揺するように揉みます。

「筋膜剥がし」というのは患者さんに説明するときのイメージの問題なんだろうと思います。私はこの言葉を使いませんが。

例えばストレスで肩が凝ることがありますが、これをどう説明するのでしょうか。

ぎっくり腰をどう説明するのでしょうか。

実際に癒着しているものを剥がすと出血しますし、また瘢痕を形成しますね。

慢性痛をどう説明するのでしょうか。

マエケン体操は「筋膜剥がし」?「柔軟体操」?「ストレッチ」?「準備運動」?



トリガーポイント治療後、予想を超える不具合が生じ、そのご相談かたがたお伺いしいと思っております。要点は、左臀部へのエコーガイド下筋膜生理食塩水注入(12か所)後、患部が膨隆し、激痛の余り歩行不能となり、10日経過後、ようやく動けるようになったものの、股関節の可動域が治療前よりも痛みのため大幅に制限され、この状態をどうしたものか、ご相談差し上げたいというものです。

治療後、これまで経験がないほどの痛みで歩行が困難となり、増悪の一途であったため、1時間後にクリニックに戻り、助言を求めたところ、追加治療をしますと、さらに生理食塩水が注入されました。

その後も患側の足に体重をかけるだけでも激痛がありましたが、さらに注射をされると困るので、家族に迎えに来て貰い、救急病院を受診しました。その時点で左臀部は、どんぶり茶碗を皮下に埋め込んだかのように腫脹し、歩行困難にて病院では車椅子をお借りして移動しました。


この患者さんは慢性の「尻こり」でした(中臀筋や腸腰筋のMPS)。

太い注射針で大量の食塩水を注入してはいけないということです。

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by junk_2004jp | 2016-04-05 13:36 | 慢性痛 | Comments(2)
2016年 03月 25日

慢性痛の入院患者さんの声

症例Aさん
お世話さまです。今日、帰りました。初めて1カ月も入院しましたが、効果は大きかったと思います。朝起きても、腰の痛みを感じなくなりましたし、下肢の痛みもほとんどなくなりました。ありがとうございました。

これで加茂医院は卒業ということになるかどうか分かりませんが、スタッフや患者の皆様の会話からも、多くを学びました。


症例Bさん
退院して1週間たちました。入院中はお世話になりました。帰ってすぐ孫台風襲来で二泊三日大変でしたが、孫達が帰った翌日でも二時間の散歩出来ました。前回は一泊でも翌日痛みで大変でした。大変な変化です。嬉しいです。大変良くなって、加茂先生、スタッフの方達に感謝いたします。患友も出来、楽しい入院生活でした。先生もふらふら(笑)でしょうがお身体大切に。


ある入院患者さんはBさんに痛みをやり過ごす方法を教えてもらって喜んでいらっしゃいました。

入院患者さん同士の会話などから慢性痛の対処の仕方を学ぶことが重要です。

医師は接している時間は短いですし、医師が慢性痛を患っているわけではないので慢性痛患者さんの本当の心の内までわかってはいないかもしれませんね。

私は運動することなど励まし役です。

よくなる患者さんは患者さん同士やスタッフの会話から得られるものが大きいのだろうと思います。


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by junk_2004jp | 2016-03-25 21:21 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 03月 17日

【ドイツでは、慢性の痛み対策は必要がない】

なぜなら、医療者全員が十分痛みについて勉強しており、どこに行っても正しい対応がなされるから・・子供のころから、慢性の痛みについて学んでいるから・・・・これは「ドイツの子供痛みセンター」が制作したビデオです。



成人の場合、薬を使わず管理できるにこしたことはないが、仕事や余命を考慮すれば薬剤を全否定することはないと思う。

[痛 みの定義] 国際疼痛学会   1986年

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

組織損傷を伴うもの=急性痛=侵害受容性疼痛=炎症性疼痛

組織損傷の治療と痛みの治療は別問題として捉えること。組織損傷による炎症が治れば痛みも治るという保証はない。慢性痛に移行することがある。痛みの治療が優先されるべき。組織損傷はいつでも治療可能。痛みは時間的要素があり取り返しが難しい。

そのような損傷があるように表現されるもの=慢性痛=神経障害性疼痛≒(心因性疼痛、身体表現性障害の疼痛性障害)

ただし、最初から慢性痛のような感じの痛みがある。(急性期慢性痛、中井吉英先生)

一過性のストレス(うつや不安)、発達障害、小児期の環境で痛みの閾値が低下している場合、あきらかな組織損傷がなくても痛みが発生し慢性痛の様相を呈する。

リウマチ・痛風は炎症性疼痛。癌性疼痛は複雑。

今までの痛みの医学は間違っていた。そのために多くの人に迷惑をかけた。今も迷惑をかけている。

学問の未発達でしかたなかったのだ。ここは潔く反省して出直すべきだ。

最近分かってきたと言っているが1980年代中頃に大きな生理学上の発見があったとのこと。

もう30年も前から痛みのメカニズムはかなり詳細に分かっていたのだ。

2001年に作った私のホームページにそのことを書いている。

❌椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が神経を圧迫して痛みやしびれがでる。

❌椎間板や半月板、関節軟骨の老化が痛みの原因

❌すべり症、分離症、変形性関節症

このような病名は症状の本態を表しているものではなく、痛みをより強固なものにするだけだ。

痛みのメカニズムのわからなかった時代のなごりなのだ。

保険病名を変えるべきだ。

❌もやもや血管

❌筋硬結

これらが痛みの原因のことはない。痛みによって作られた副産物だ。それを探したところで。

唯一、検査でわかるのは圧痛点だ。

鍼灸師やマッサージ師はプロの繊細な指先で圧痛点をさぐるべきだ。圧痛点が治療点になると思う。(経絡も神秘的で気になるが)

揉む、刺す、灸、温める、さする、縮める、伸ばす、注入する

圧痛点=痛覚過敏点=過敏になったポリモーダル受容器=過敏になった脳に通じている。

ポリモーダル受容器は筋膜に多数存在する。

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ポリモーダル受容器は機械的刺激、熱刺激、炎症性メディエーターを電気信号に変える変換器
ブラジキニン、水素イオン、セロトニン、ヒスタミン、プロスタグランジン、ATP,インターロイキン、NFG

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熊澤孝朗先生より

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by junk_2004jp | 2016-03-17 04:01 | 慢性痛 | Comments(6)
2016年 03月 15日

慢性痛を診る医者は患者によって鍛えられ育てられる

基本的な素質は必要だけれど、慢性痛を診ることができる医師を育てるのは患者さんです。

だって大学でそのようなトレーニングを受けているわけではないですから。

痛みのメカニズムを短時間で説明する能力が必要です。

慢性痛の治療の主役は患者さん自身です。

医師と患者さんは信頼関係をもっての共同作業です。

医師はサポート役です。「傾聴、共感、受容、支持、保証」が基本的な姿勢です。

短時間で多くの患者さんを診るのですから、これはなかなか難しいことです。

いい結果が出ることもあれば、なかなか難しいこともあります。

このようなことが苦手な医師は痛みの治療に向いていないのです。

トリガーポイントブロックは医師の治療の一つの手段です。

「トリガーポイントやっています」といっても、そこに治療の本質的なものがあるわけではないのです。

次はある患者さんからのメールです。

新しい病院、しかも、トリガーの字に期待したのに。全然患者に優しくない。患者は痛みと取りたい。先生は写真を撮りたい。お笑いです。

硬膜外、神経根ブロックとか。冗談じゃありません。3年前の画像CDを持って行ったらこれは、古いし、症状が進んでいるかも。筋肉のことなんて、全然考えていませんよ。ペインも整形と体質はおなじ。



次のメールは私が診た患者さんの家人からいただきました。

この患者さんは、肩甲骨あたりにひどい痛みがあり、手足がずっとしびれている状態。病院で手術も視野に入れるよう言われている。

加茂先生に「治るよ」と言われた事がとても嬉しかったようで診療後の声がいつもと全然ちがいました。本人も原因は神経では無く、筋肉なんだという事、ストレスも原因になるという事がわかってきたようです。本当にありがとうございました。


頚椎の骨棘で神経が圧迫を受けているという診断だったのですが、離婚などのストレスがからんだMPSでした。

次は患者さん(頚痛、腰痛、両下肢痛、右上肢痛)から頂いたものです。患者さんが自分で気づいて自分で治っていくのです。私は根気よくそれを支持する役です。

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by junk_2004jp | 2016-03-15 03:08 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 03月 07日

ノルスパンテープについて

慢性痛≒神経障害性疼痛=中枢性感作(中枢性の痛覚過敏)=こじれた痛み=痛みそのものが治療の対象

認知行動療法やトリガーポイント注射などでなかなか改善しない場合、ノルスパンテープ、トラマール、ワントラム、トラムセット、リリカ、ノイロトロピン、アセトアミノフェン、抗うつ薬などの薬剤の併用を試してみる。効果は個人差がありますので、いろいろやってみる。

雑誌「夢21」4月号に私が書いた「ノルスパンテープ」に関する記事がでました。

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by junk_2004jp | 2016-03-07 14:05 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 02月 28日

慢性の痛みを管理するための戦略

http://www.pain-medres.info/chronic-pain/pdf/senryaku.pdf

科学文献をくまなく探しても、慢性の痛みそのものを改善する決定的な治療法を見けることはできません。従って、慢性の痛みの治療目標は、痛みを管理して患者の身体的および感情的な機能を回復させ、生活の全体的な質を改善させるようにすることです。


だから急性痛の治療がとても大切なのです!!!

私はしばしばメールや電話で相談を受けます。その例を紹介しますが、これは日本中どこでも毎日起きていることだとおもわれます。

医師に正しい知識を教えること、除痛の方法を教えることです。また一般の方にも知識を持ってもらうことです。

症例1

せきをしたとたんに突然右足に電流がはしり、激痛を感じて起立不能になりました。翌日、規模の大きい病院を受診し、症状の出方から椎間板ヘルニアが濃厚と言われ1週間後にMRIをとりました。MRI検査では「ヘルニア突出は軽度だか、神経に当たっているからこれだけの重い症状がでているのだ」と説明を受け、L5という場所にブロック注射をしました。しかし、症状が一向によくならず、ドクターにも不安を感じたため、⚪️大学付属病院の整形外科へ転院しました。先に撮ったMRIを見てもらったところ、確かにヘルニアはあるが僅かだし神経にも当たってない、これはヘルニアが原因ではないと診断されました。その後、様々な精密検査を受けました。エコー、腹部CT、再レントゲン、再MRI、血液検査です。いずれも異常所見がなく、担当医師も頭を抱えてしまいました。試しに入れてみたS1領域のブロック注射?もやや痛みは緩和するものの、10の痛みが6~7になる程度で依然として右足の痛みのため座位も立位もとれず、寝たきり生活が続いております。一か月に及ぶ寝たきり生活に危機感を覚え、自分なりに情報収集をしたところ、筋筋膜性疼痛症候群という病名に行き着きました私の現在の症状に当てはまるところがいくつもあり、この疾患なのかをドクターに診断していただく必要があると思いました。


ここような症例はしばしば診ています。診察にはレントゲンやMRIは必要ありません。

圧痛点を探せばいいのです。

ヘルニアが神経を押さえて痛みが出ることはありません。

急に痛みが出て立てなくなった。

筋肉の急激なスパズムが考えられます。

咳と関係ある筋肉は腰方形筋、腸腰筋、などでしょうか。圧痛点を探せばいいのです。圧痛点は痛覚過敏点です。

圧痛点に局所麻酔を注射すればいいのです。

痛みが0にならなくても、改善して歩行して帰ることができるようになるでしょう。

心理・社会的な要素がからんでいる場合もありますから注意深く再診します。


症例2

私は現在70才代です。通勤時間1時間程掛けた職場で働いています。2年程前、左足ふくらはぎ外側に強い痛みが生じ、近所の整形医に脊柱管狭窄症と診断され、薬を貰っています。現在6~7分継続に歩くと右モモが痛くなり、さらに歩くと両足のヒザ下がしびれます。少し休むと回復致します。最近友人の紹介された整形外科医院に行きMRIを撮りました。その結果、医師に80才前だからと手術をとすすめられました。友人、知人にこの手の手術を行なった者に話を訊くに、期待した結果になっていない様子です。友人の息子の医師より先生の本を紹介され読み、診察を是非にと要望する次第です。


多くの医師はこのような症例を「脊柱管狭窄症」と診断しますが、極めてナンセンスです。当初は腓骨筋か腓腹筋の筋筋膜性疼痛症候群だったのでしょうが広がったようですね。大事な急性期の痛みの治療のチャンスを逃しています。

「神経が圧迫を受けて痛い・しびれる」なんて専門家が言うべきことではありません。それを聞いただけで「こりゃダメだ!」です。

二つの症例のように医師よりも患者さんのほうが先に正しい知識にたどり着いています。医師よなにしてるんだ。

たとえば、「旅行から帰ってから膝が痛い」「旅行から帰ってからお尻から下肢が痛い」このような患者さんがいても「変形性膝関節症で軟骨が減っている」「脊柱管狭窄症です。」このような病名をつけてしまうのです。

「旅行に行かなかったら痛くならなかった」のでしょう。それなのに画像診断名を告げる。

これは医師の教育に問題があるのです。

またそういう診断をしないと保険診療を事業として継続していけないということもあるのです。

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この本の題の表現をお借りすれば

「慢性痛の9割は医者がつくる」
「慢性痛の9割は保険診療がつくる」







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by junk_2004jp | 2016-02-28 23:22 | 慢性痛 | Comments(4)
2016年 02月 25日

慢性痛対策

慢性痛とは3ヶ月以上続く、癖になった痛み、こじれた痛みです。

痛みそのものが治療の対象です。

痛みはいつも慢性化、広範囲になる可能性があります。

その多くの原因が脳にあることがわかってきました。(中枢性感作)

急性痛のうちに痛みを治してしまいましょう。

急性痛は「痛み+組織損傷」ですが、それぞれ別の問題として治療すべきです。

不安障害、抑うつ状態があると、急性期より「慢性痛」のような経過をとることがあります。

http://www.pain-medres.info/chronic-pain/for-everyone/pain-and-thoughts.html

http://www.pain-medres.info/chronic-pain/for-everyone/pain-and-physical-activity.html

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by junk_2004jp | 2016-02-25 12:26 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 12月 17日

神経可塑性障害としての「本態性疼痛」

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痛みの慢性化

基礎医学的視点 加藤総夫著

生理的疼痛の生物学的有益性に対し、このような痛みは、過度で、生物学的意義が薄い。これを、その発生メカニズムに基づいて「本態性疼痛」(筆者造語)と呼ぶことを提案したい。

組織損傷や侵害受容などの一時的な原因の存在しない、または同定できない痛みは急性であろうと慢性化していようと、時間経過によらずこのような「本態性疼痛」と呼んでよいだろう。

痛く苦しいことだけがその特徴である本態性疼痛の本質的背景は、痛みのさまざまな側面の制御にかかわる中枢神経系機構の可塑的変化であり、このような可塑的変化がしばしば時間に依存して成立するにすぎない。

したがって、本態性疼痛は、「神経可塑性障害」(筆者造語)の一つと捉えることができる。

「慢性痛(chronic pain)という言葉には「時間(cronos)」の要素が入っているが、本質的問題は発生機構であって時間経過ではないので、この語は適切ではない。

多くの臨床および非臨床研究の研究の結果やその解釈の不一致は、このような生理的疼痛と本態性疼痛の機構の混同や、慢性痛と本態性疼痛の機構の解釈の混乱に起因しているよいってよいだろう。

痛みの一時的な原因が末梢にありながら、その増悪や維持に中枢性機構が関与。

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不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

組織損傷を伴うもの=生理的疼痛(筆者造語)
そのような損傷があるように表現されるもの=本態性疼痛(筆者造語)≒神経可塑性障害

「頚部背部腰部の本態性疼痛」「腰部および下肢の本態性疼痛」「膝部の本態性疼痛」「全身の本態性疼痛(線維筋痛症)」このような病名に統一したらいい。



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by junk_2004jp | 2015-12-17 03:24 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 12月 08日

腰痛 2800万人時代 ~変わる“常識”~ 心理・社会的疼痛症候群

NHK クローズアップ現代 2013年7月2日(火)放送

今春、厚生労働省は驚くべき調査結果を発表した。国内の2800万人が腰痛に苦しんでいることが、全国調査で判明したのである。しかもその8割が原因不明であることも明らかになった。こうした中、日本整形外科学会など関係学会はこれまでの腰痛治療の常識を覆す「治療ガイドライン」を発表した。発症から72時間未満の急性腰痛の場合でも「安静は必ずしも有効な治療法といえない」と明示。さらに多くの腰痛の原因は「心理的・社会的ストレス」だとし、日常生活の改善こそが腰痛予防につながるとされたのである。今、腰痛治療の現場は、心療内科医とチームを組んだ体制が作られるなど、大きく変わろうしている。人々の社会生活を大きく損なさせる腰痛をなくしていくことは出来るのか。番組では、著名人の腰痛体験や治療の最前線のルポを通して、“国民病”の現在と未来を描き出す。 


脊柱管狭窄や椎間孔狭窄、椎間板ヘルニアが痛みの原因になることはありません。

高齢者では健常人でも6〜7割にヘルニアや脊柱管狭窄があります。

生理学では神経を圧迫してもなにもおこりません。

神経を絞扼(締め付ける)すると「麻痺」が生じます。麻痺とは無感覚ということです。

「痛み・しびれ」と「麻痺」とは全く違う現象です。

どうして痛みが起きるのか。

なぜ痛みが慢性化、広範囲化するのかわかっています。

正しい知識で治療をすることです。

手術をしても良くならないことがありますし、よくなったとしてもまた再発することが多いです。

そして2度3度と手術をする人が少なくありません。

よくなることがあるのはプラセボ効果、儀式的効果だと思われます。




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by junk_2004jp | 2015-12-08 17:59 | 慢性痛 | Comments(2)