心療整形外科

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カテゴリ:慢性痛( 507 )


2004年 11月 05日

初期化

外部からの刺激(高域値機械的刺激、つまり「ガツーン」といった一過性の強い刺激)、感染症、癌,神経損傷以外の痛み、つまりほとんどの慢性痛は脳が作り脳が認知しているのです。

構造異常が痛みを作るということは生理学的にも説明できません。また最近の文献では多くの健常人にも構造異常がみられるということが報告されています。

慢性痛の治療は脳というコンピュータの痛みに関わる部分を初期化するということです。気効、整体、絶食療法、読書療法、手術、カイロ、鍼、薬、ストレッチ・・・・・いろいろな方法があるということは、脳の認知とか反応に個人差が大きいからでしょうか。いずれの方法も儀式的要素を抜きにしては考えられません。

どの方法がよいかはそれぞれの脳の違いによるのでしょうか。
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by junk_2004jp | 2004-11-05 12:35 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 10月 31日

21世紀の脊椎治療の重圧に直面:今後の医療の行方は?

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_325.htm

腰痛は脊椎疾患か?筋疾患か?脊椎治療?

ほとんど(圧迫骨折、腫瘍、感染症以外)の腰痛は脊椎に関する知識がなくても治療可能。

脊椎の専門家が脊椎にほとんど関係のない腰痛について論議をしているということの矛盾。

侵害受容器と発痛物質と脳が関係した疾患である。二次的には筋肉も関係。下図のパーツさえあれば腰痛でも背痛でも頚痛でもおきる。

突飛な話、人間が無脊椎動物だったとしても・・・・・

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by junk_2004jp | 2004-10-31 20:36 | 慢性痛 | Comments(1)
2004年 10月 05日

脳の不思議

TVで超能力による遠隔透視をやっていた。スパイ活動や犯罪捜査に利用されている。人間のもっている能力は計り知れない。

遠隔透視をしているときの脳の電気的活動の状態は、視覚領野は活動していないのに、それを認識(読み解く)する部分の脳が活発に活動している。つまり、見ていないのに見える、という状態だ。

これを「痛み」に置き換えてみると視覚領野は大脳皮質知覚領野になる。そこが全く活動していないのに、それを認識する部分の脳が活発に活動しているという状態が心因性疼痛でないかと思っている。

知覚領野がわずかに活動しているのにそれを認識する部分の脳が強く活動している場合もあると思われる。それを数量化できないのでどこからを心因性というかを決定するのは事実上できない。

遠隔透視を「心因性視覚」といってもよいのだろうが、やはりちょっと違和感を感じる。

痛みの治療は大脳皮質知覚領野の電気的な入力をストップさせる、または認識する脳の活動を沈静化させるということになる。

大脳皮質知覚領野の電気的活動の入力は末梢神経の先端についている侵害受容器から行われる。神経の途中から入力されることはきわめて特殊な例以外にはありえない。(だからヘルニアが原因になることはない)

痛覚は他の感覚と違い慣れるということはない。マッチポンプを繰り返し次第に強くなることがある。

私のしている仕事は局所麻酔で侵害受容器の活動を一時的に止めてやることだ。そうすることにより知覚領野の活動は止まり、それを認識する脳の活動も止まる。そしてマッチポンプが止まるということだ。
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by junk_2004jp | 2004-10-05 22:52 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 10月 04日

最も身近であって、最も縁遠い「筋痛症候群」

最も身近であって、最も縁遠い「筋痛症候群」
辻井 洋一郎(名古屋大学医療技術短期大学部助教授)

http://www.kenkobunka.jp/kenbun/kb5/tsujii5.html

これは1993年に書かれたものですが現状もあまり変わりがないようです。とても参考になります。

腰痛診断・治療の焦点を筋肉に

慢性痛の陰に筋・筋膜痛

筋・筋膜性疼痛

筋肉痛の恐怖

トリガーポイントが教えてくれる疼痛疾患診断の盲点
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by junk_2004jp | 2004-10-04 22:17 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 07月 22日

TMS(Tension Myositis Syndrome)

TMS(Tension Myositis Syndrome)=侵害受容性疼痛(侵害受容器、発痛物質が関与した痛み)と理解しています。
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外力が引き金になってTMSが発症することもあります。

外力→損傷の有無はどちらでもいいです。衝撃という表現でもいいでしょう。

末梢性の痛覚過敏状態になり、わずかな刺激によって痛みを感じるようになります。そのような状態が長く続くことがあります。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_44.htm

 踵に生じたTMSに対してインソールを利用することは刺激を軽減させるので理にかなっています。

外力が引き金になって生じた痛みがいつのまにか不思議な「慢性痛」になってしまうことがあります。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_284.htm
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by junk_2004jp | 2004-07-22 22:03 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 03月 05日

間歇跛行のプライマリーケアにおける整形外科医の役割

25%に血管性間歇跛行(ASO、閉塞性動脈硬化症)

75%に神経性間歇跛行:脊柱管狭窄症(馬尾、神経根の圧迫→神経の栄養血管の血流減少)

根型の場合、いわゆる一般的な坐骨神経痛とちがいなぜ間歇跛行というかたちをとるのかという質問があったが、よく分からないとのことであった。

血管性には当然、下肢からの上行性の痛みのインパルスがあるが神経性にはないのか?いわゆる神経性間歇跛行でも下肢に圧痛点は多数ある。

脊柱管狭窄症は画像からだけでは診断できないということであるから  間歇跛行を呈し血管性間歇跛行でないもので画像で脊柱管狭窄をみとめるものを脊柱管狭窄症というのか?

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_93.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_218.htm

********

「腰椎とその周辺からの痛み」

侵害受容器がいろいろなところ(椎間関節、椎間板、仙腸関節、後縦靭帯)にある。・・・・・この説明でなぜか、皮下、筋膜が抜けていた。

ヘルニアで正常な神経根では痛みがでない。

ヘルニア、髄核→○、TNF-α、IL-6,NOなどが神経根炎がおきる。

異所性発火

神経根が炎症を起こすとなぜ下肢痛が起きるかという説明は「異所性発火」・・・収斂・・・(たとえば心筋梗塞で左肩に痛みがひろがる)。私はこれにはちょっとむりがあると思う。では下肢に見られる圧痛点はどういう解釈をすればよいのか?また、そうならば、硬膜外に(ステロイド+局麻)が効果あると思うが。

ヘルニアでも脊柱管狭窄症でも神経根に原因があるとする痛みをneurogenic paintという表現をしてこれを神経因性疼痛といってた。neurogenicは神経に由来するという意味。

一般的にはneuropathic pain を神経因性疼痛という。

神経根に原因を求めるかぎり、それによる痛みは 異所性発火ということか??下肢から中枢に向かうインパルスはないのか?

ヘルニアが痛みの原因だとすると人間工学的プログラムによる予防が失敗した理由は?

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_205.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_210.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_234.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_235.htm
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by junk_2004jp | 2004-03-05 07:31 | 慢性痛
2004年 02月 11日

痛みの診断

痛みの診断と治療:画像診断は単に除外診断の意味しかありません(悪性腫瘍、骨折、感染症でな)。麻痺は別ですよ。治療的診断をして、どのようなメカニズムで痛みが生じているか推理していくしかないのです。これは何もヘルニアに限ったことではありません。そのことが分かっていない医師が何と多いことでしょうか。百人百様の痛みがあります。自分のかたくなな脳細胞でしか考えることが出来ない専門医がいます。下手な医者にかかると適切な治療がされず検査ばかりされます。そしてかたくなな脳細胞から発したご高説を聞かされるはめになるものなのです。今回全く触れませんでしたが、深く心因に関わった痛み(疼痛性傷害)もあります。

痛みの慢性化、パターン化が生じてしまうと治療に抵抗するようになるものです。世間でいわれているいわゆる坐骨神経痛といわれているものはほとんどは筋筋膜痛だと思っています。私のような方法で確かめてみればいいだけのことです。1日何回何箇所しようが3割負担で150円です(~_~;)。危険や痛みが伴うわけではありません。こんなことしていれば、多くの病院はつぶれてしまうことでしょう。購入したMRIを使わなければいけないのです。もちろん使えばいいのですがそれによって得られた画像に対して適切な判断と表現を用いて患者さんに説明しないといけません。不幸な患者さんが増えるばかりです。

極めて稀に脱髄、ニューロパジックペインの真の意味の坐骨神経痛もあることでしょう。でも画像診断はできないのです。机上で議論していても確かめてみないとわかりません。150円で確認してもらえばいいことです。

「用語の統一」が必要です。これがなされていないため生理学者と臨床医、患者さんの間の会話、ましてや文章によるやり取りが困難なのです。たとえば神経痛、神経根炎、傷害、損傷、由来の痛み、関連痛、しびれ、心因性等等。(基礎医学、整形外科、ペイン、精神医学)

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今日診た患者さん(59歳、男性)

20年ほど前左下肢の激痛でヘルニアの手術を受け、すぐに治った。10年ほど前再び左下肢に激痛があり当院を受診し仙骨ブロックをしてすぐに治ったそうです。私は忘れていましたが本人がそのようにおっしゃっていました。私はこのころは仙骨ブロック(硬膜外)をよく行っていました。

今回は左肩~左上肢の激痛です。中指あたりがしびれています。肩の運動痛、運動制限があります。治療は今日で数回目ですがしびれは取れて夜は眠れるようになりました。五十肩という病名をつけました。以前にもゴルフの前に同様なことが起こったがゴルフが終わったら治ってたので今回も、すぐに治るだろうと思っていたそうですがよくならないので来院されたそうです。指の痺れは前腕の圧痛点ブロックで取れることがしばしばあります。

この患者さんを治りにくくする方法はMRIをとることです。59歳ですから、確実に5/6、6/7間はつぶれているでしょう。「激痛はどうもそこから来ていると思う。」といってしばらく安静にする、頚の動きにいろいろ注文をつければ、きっと治りにくくなると思いますよ。場合によっては頚のヘルニアの手術まで追い込まれていくかもしれません。そして手術を受けてすぐに治るかもしれないのです。そして数年後に再び激痛が・・・MRI・・・ヘルニアの再発または、頚椎不安定症で前方固定術・・・・このようなことを繰り返すかもしれないのです。よくあることでしょう。とくに財前先生のようなタイプの医師にかかっていると!世間からは名医と称され、マッチポンプで病院経営が維持できるわけです。このような傾向の患者さんで腰にヘルニアの手術の痕がある人は、何人もいますよ。

この患者さんが急に上肢下肢に激痛を生じる理由はよく分かりません。分かることは構造的問題ではなく生理的問題だということです。そして痛み系タイプの人がいるということです。私は痛み系タイプではありませんので、今までに湿布を貼りたくなるような痛みをもったことはありません(外傷以外)。高校時代はピッチャーをしていましたが、とくに肩や肘に痛みを感じませんでした。今もよく歩くわけでもなく、姿勢に気をつけているわけでもなく、腹筋背筋の運動なんて高校時代よりやったこともなく、体重もオーバーぎみですがどこといって痛みはありません。痒みはありますが・・・。
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by junk_2004jp | 2004-02-11 20:18 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 26日

侵害受容性疼痛と神経因性疼痛

神経はあくまでも電線。それ自体が踏まれようが、かじられようが、切断されようが、さび付いていようが電流が流れるはずがない。入力があってはじめて電流が生じる。

入力は電線のどこでも行われるわけではない。電線(神経)の先についているセンサー(侵害受容器)でおこなわれる。それが侵害受容性疼痛である。

神経因性疼痛はいってみれば、電線がかじられたり、錆付いたり、切断されたりしている状態のときに生じる痛みのことです。このときもやはり電線の状態そのもので痛みが生じるわけではなく、やはり入力が必要です。触覚神経と混線を起こしている時は触覚が入力となって痛みが生じる、交感神経と混線している時は交感神経の興奮が直接痛みを起こす、あるいは発痛物質が関与している場合もあろうかと思うが、よりいやな痛み(雑音)として感じるのではないだろうか。臨床医である私にはこのへんの詳しいメカニズムまでよく分かりません。

神経因性疼痛は極めて難治で、疼痛のコントロールさえいまだ決定的な方法はみつかっていないのが現状でしょう。

これに反し、侵害受容性疼痛はそのメカニズムさえ理解していれば比較的簡単になおります。
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by junk_2004jp | 2004-01-26 22:27 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 18日

痛みと構造

痛みは神経の末梢でおきた電位差が電流となって脳に伝わり、脳がそれを認知し判断する。電位差が生じるには何らかのエネルギーが必要となる。そのエネルギーが外力であったり、熱刺激であったり、内因性の発痛物質の感作であったりするのだろう。

構造は静的なものだからそれ自体が原因で電位差が生じることはありえないと思う。痛みの生理学のサイトを見ていても構造の要素は全くでてこない。ところが痛みの臨床となるとやたらと構造の話になる。ここがパンドラの箱か?

ヘルニアという静的なものが電位差を作るはずがないであろう。変形性膝関節症という静的なものが電位差をつくることはないであろう。

痛みについてはまだまだ分かっていないことが多いと思うが現在のところ構造と痛みの関係を証明する生理学はないように思う。(ーー;)

患者は痛みを診てほしいのか構造を見てほしいのか。医者は構造を見るのか痛みを診るのか。

(見ると診る)構造を見るのは簡単。痛みとの関係は現在の生理学では証明されていない。そういえばよい。

痛みを診る医者はAさんの訴えている痛みは侵害受容性なのか神経因性なのか心因性なのかぐらいの基礎的な判断がつかないようではお話にならない。痛みは計測できないから「診る」になる。

「私はAさんの訴えている下肢痛は侵害受容性疼痛と診た。」という以外にないのではないか。ヘルニアが原因であるとかないとかといってもヘルニアという静的なものが神経の末端に電位差を作るという生理学がないのだから。

侵害受容性と診たなら、内因性の発痛物質が感作しているのだ、なぜその場に発痛物質がでたのか?教科書には交感神経が関係していると書いてあったな・・・なぜその場所に?教科書みても書いてない・・・インターネットで調べても、レベルの低い話ばかり。これはもう生理学の先生に聞くしかないな。何か参考になる話はあるかな。脳の認知と反応も関係しているのだから、脳学者や診療内科医の話も聞かなくては。

神経因性疼痛といっても電線の故障そのもので電流が生じるものではない。触覚と痛覚の混線がおきたりしているため触覚を痛覚と感じているのだろう。体温を熱刺激と感じているもかもしれない。

痛みに関しては整形外科の開業医である私にはよく分からないことが多い。しかし他の整形外科医も私と同じようによく分かっていないように思う。
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by junk_2004jp | 2004-01-18 21:33 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 09日

自発痛と圧痛・・・痛覚過敏

侵害受容器(ポリモーダル受容器)には発痛物質ブラジキニンの受容体があります。(ブラジキニン受容体)ブラジキニンがこの受容体を感作すると、熱刺激受容体(バニロイド受容体、VR1)の閾値を低くします。

熱刺激受容体は42℃以上の熱刺激を受けると感作し痛み刺激が生じる。ブラジキニンの感作を受けるとこの熱刺激受容体の閾値が低下して平熱時の皮膚温31℃でも痛み刺激が生じる。これが自発痛ということだそうです。

ここまでが痛みのメカニズムのCD-Romをみてわかったこと。以下は私の想像。

圧痛の場合もこの理屈と同じく、ブラジキニンの感作を受けた受容器の機械受容チャネルの閾値が低下して、わずかな機械刺激(圧迫)に応じるのだろうと思います。

このとき、圧迫の反対側の壁が骨だとわずかな機械的刺激に反応するのでしょう。膝蓋骨、わきばら、尾骨、肘頭、棘突起など骨のすぐ上に痛みが続くことがあります。

筋硬結の上の圧痛も筋硬結が向こう側の壁となり強い圧痛が起きるのかもしれません。
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by junk_2004jp | 2004-01-09 20:41 | 慢性痛 | Comments(0)