心療整形外科

junk2004.exblog.jp
ブログトップ

カテゴリ:慢性痛( 511 )


2004年 12月 01日

坐骨神経痛や脊柱管狭窄症に対する外科的治療は保存療法より有効か?

坐骨神経痛や脊柱管狭窄症に対する外科的治療は保存療法より有効か?

このような議論をするときSciatica(坐骨神経痛と訳します)とはなんぞや、というところから始めないと意味がありません。

整形外科医のくせに坐骨神経痛も知らないのかと思われるでしょうが、一般的に言われていることが本当に正しいのかどうか・・・つまり研究の大前提に問題があるのです。

「坐骨神経痛とはヘルニアによって坐骨神経が圧迫されておきる痛み」このような科学的に証明されていない、矛盾の多い考え方を前提に予断をもたれればおのずと検査結果は違ってくるでしょう。医師も患者もあらゆるものからフリーな立場でなくてはいけません。

「ヘルニアによって神経が押さえられているので痛い。」と思うならば、医師も患者もその言葉の呪縛を受ける可能性はあります。

手術の効果を論ずるときは「全身麻酔効果+手術そのものの効果+プラセボ効果」に分ける必要があります。

全身麻酔は筋弛緩剤の投与で筋肉は完全に弛緩します。またも脳も深い眠りになります。パソコンでいうと「購入時の状態に戻す=リカバリ」ということでしょうか。痛みの悪循環は絶たれる可能性はありますよ。その上、ヘルニアがなくなったという安心感はなにものにもまして大きいことでしょう。

真に手術そのものの効果を調べるには偽手術(全身麻酔をかけて切開だけをする)をしてヘルニアを取ったと告げることをするべきでしょうが、人道上問題があります。

変形性膝関節症への関節鏡下デブリドマンはプラセボ効果しかない
これは私たちの業界で有名になった偽手術の話です。
[PR]

by junk_2004jp | 2004-12-01 21:29 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 11月 22日

自明の理

痛みやしびれ(神経原性麻痺のことではないですぞ)に対して画像診断は無意味である。(悪性腫瘍、骨折、感染症の除外診断の意味はある)

画像診断は痛みや痺れに無意味であるをいう時にはこのように但し書きをしなければならないのがややこしいところである。これはもう自明の理であるにもかかわらず、いまだに信奉している人がいることは驚きである。

そのようなことを言っている医師は看護師を雇用するときMRIやレントゲン所見を履歴書に添付してもらわなくてはいけません。分離症やすべり症があるのなら雇用すべきでないかもしれません。またヘルニアの有無も検査しておくべきでしょう。労働のためヘルニアになったといわれるかもしれませんから。画像所見のある人は看護師として雇用するのは不適当かもしれません。

お見合い写真にも添付してもらったほうがよいかもしれません。

保険加入のときも画像所見の有無は考慮されるべきでしょう。

これらはブラックジョークです。人権侵害ですね。画像所見と痛みは無関係です。
「画像所見と痛みは関係ある。」と主張するなら、看護師を雇うとき検査をして、所見がある場合はそれに見合った労働環境にすべきでしょう。

患者自らが先頭にたって「痛みやしびれの原因を構造上の欠点にするな」というキャンペーンをすべきでしょう。上記のようないわれのない差別が生じることも考えられなくもないからです。
[PR]

by junk_2004jp | 2004-11-22 11:53 | 慢性痛 | Comments(2)
2004年 11月 21日

バックレターより

今日のファイルより
誰か、もっと腰痛の理論を
ジョージア州の最新研究は、椎間板に起因する腰痛の診断と治療の不確実性を強調する


どうもあちらの整形外科医もあ~のこ~のとよく分からないようだ。痛みの生理学者、脳科学者、心理学者などの意見や知見がでてこない。

整形外科医はもうすっこんでいてもらって痛みの生理学者、脳科学者、心理学者など異なった分野の意見を聞きたいものだ。

脊椎専門医(思い浮かべてごらんなさい!)がどれだけ集まっても参考になる意見は出ないでしょう。

ほとんどの腰痛(非特異的腰痛=骨折、悪性腫瘍、感染症でない)は脊椎専門医の分野ではなく、生理学者、脳科学者、心理学者の分野なのだ。そのことは私とともに1Wも臨床をすれば勘の良い人なら分かると思う。

緊張型頭痛、偏頭痛、群発頭痛が脳外科的ではなく心療内科、ペインクリニック的な問題であるのと同じです。
[PR]

by junk_2004jp | 2004-11-21 22:44 | 慢性痛 | Comments(3)
2004年 11月 19日

TMSに対する誤解

TMSは治療法ではなくて痛みの生理学的な病名です。それは下図で端的に表されます。この図は日本医師会雑誌「疼痛コントロールABC」の最初にでてきます。東京大学医学部附属病院麻酔科・痛みセンター教授の花岡一雄氏によるものです。筋骨格系の痛みのほとんど(侵害受容性疼痛)はこの図で表されます。もっともこの図にはTMSとは書かれてはいませんが。
b0052170_7341811.gif

「腰痛は怒りである」といううまいキャッチコピーを付けたばかりに一部には理解できなく誤解している人がいます。

TMS=高域値機械的刺激、悪性腫瘍、感染症以外の侵害受容性疼痛と言い換えてもいいのです。ほとんどの筋骨格系の痛みのことです。いちいち会話で「高域値機械的刺激、悪性腫瘍、感染症以外の侵害受容性疼痛」なんていえませんね!でTMSといっているまでのことです。好き嫌い、宗教、自己啓発などと全く遠いもの「生理学的な極めて常識的な」ことです。

この図をよく見てください。痛みの治療は「認知と反応」の悪循環をいかにストップさせるかということです。構造的な要素は書かれていませんね。そもそも痛みには「構造的要素」がないのです。筋肉の攣縮が書かれていますから、ストレッチなどの運動は効果があるのです。
[PR]

by junk_2004jp | 2004-11-19 08:06 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 11月 05日

初期化

外部からの刺激(高域値機械的刺激、つまり「ガツーン」といった一過性の強い刺激)、感染症、癌,神経損傷以外の痛み、つまりほとんどの慢性痛は脳が作り脳が認知しているのです。

構造異常が痛みを作るということは生理学的にも説明できません。また最近の文献では多くの健常人にも構造異常がみられるということが報告されています。

慢性痛の治療は脳というコンピュータの痛みに関わる部分を初期化するということです。気効、整体、絶食療法、読書療法、手術、カイロ、鍼、薬、ストレッチ・・・・・いろいろな方法があるということは、脳の認知とか反応に個人差が大きいからでしょうか。いずれの方法も儀式的要素を抜きにしては考えられません。

どの方法がよいかはそれぞれの脳の違いによるのでしょうか。
[PR]

by junk_2004jp | 2004-11-05 12:35 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 10月 31日

21世紀の脊椎治療の重圧に直面:今後の医療の行方は?

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_325.htm

腰痛は脊椎疾患か?筋疾患か?脊椎治療?

ほとんど(圧迫骨折、腫瘍、感染症以外)の腰痛は脊椎に関する知識がなくても治療可能。

脊椎の専門家が脊椎にほとんど関係のない腰痛について論議をしているということの矛盾。

侵害受容器と発痛物質と脳が関係した疾患である。二次的には筋肉も関係。下図のパーツさえあれば腰痛でも背痛でも頚痛でもおきる。

突飛な話、人間が無脊椎動物だったとしても・・・・・

b0052170_365861.gif

[PR]

by junk_2004jp | 2004-10-31 20:36 | 慢性痛 | Comments(1)
2004年 10月 05日

脳の不思議

TVで超能力による遠隔透視をやっていた。スパイ活動や犯罪捜査に利用されている。人間のもっている能力は計り知れない。

遠隔透視をしているときの脳の電気的活動の状態は、視覚領野は活動していないのに、それを認識(読み解く)する部分の脳が活発に活動している。つまり、見ていないのに見える、という状態だ。

これを「痛み」に置き換えてみると視覚領野は大脳皮質知覚領野になる。そこが全く活動していないのに、それを認識する部分の脳が活発に活動しているという状態が心因性疼痛でないかと思っている。

知覚領野がわずかに活動しているのにそれを認識する部分の脳が強く活動している場合もあると思われる。それを数量化できないのでどこからを心因性というかを決定するのは事実上できない。

遠隔透視を「心因性視覚」といってもよいのだろうが、やはりちょっと違和感を感じる。

痛みの治療は大脳皮質知覚領野の電気的な入力をストップさせる、または認識する脳の活動を沈静化させるということになる。

大脳皮質知覚領野の電気的活動の入力は末梢神経の先端についている侵害受容器から行われる。神経の途中から入力されることはきわめて特殊な例以外にはありえない。(だからヘルニアが原因になることはない)

痛覚は他の感覚と違い慣れるということはない。マッチポンプを繰り返し次第に強くなることがある。

私のしている仕事は局所麻酔で侵害受容器の活動を一時的に止めてやることだ。そうすることにより知覚領野の活動は止まり、それを認識する脳の活動も止まる。そしてマッチポンプが止まるということだ。
[PR]

by junk_2004jp | 2004-10-05 22:52 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 10月 04日

最も身近であって、最も縁遠い「筋痛症候群」

最も身近であって、最も縁遠い「筋痛症候群」
辻井 洋一郎(名古屋大学医療技術短期大学部助教授)

http://www.kenkobunka.jp/kenbun/kb5/tsujii5.html

これは1993年に書かれたものですが現状もあまり変わりがないようです。とても参考になります。

腰痛診断・治療の焦点を筋肉に

慢性痛の陰に筋・筋膜痛

筋・筋膜性疼痛

筋肉痛の恐怖

トリガーポイントが教えてくれる疼痛疾患診断の盲点
[PR]

by junk_2004jp | 2004-10-04 22:17 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 07月 22日

TMS(Tension Myositis Syndrome)

TMS(Tension Myositis Syndrome)=侵害受容性疼痛(侵害受容器、発痛物質が関与した痛み)と理解しています。
b0052170_1054359.gif


外力が引き金になってTMSが発症することもあります。

外力→損傷の有無はどちらでもいいです。衝撃という表現でもいいでしょう。

末梢性の痛覚過敏状態になり、わずかな刺激によって痛みを感じるようになります。そのような状態が長く続くことがあります。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_44.htm

 踵に生じたTMSに対してインソールを利用することは刺激を軽減させるので理にかなっています。

外力が引き金になって生じた痛みがいつのまにか不思議な「慢性痛」になってしまうことがあります。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_284.htm
[PR]

by junk_2004jp | 2004-07-22 22:03 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 03月 05日

間歇跛行のプライマリーケアにおける整形外科医の役割

25%に血管性間歇跛行(ASO、閉塞性動脈硬化症)

75%に神経性間歇跛行:脊柱管狭窄症(馬尾、神経根の圧迫→神経の栄養血管の血流減少)

根型の場合、いわゆる一般的な坐骨神経痛とちがいなぜ間歇跛行というかたちをとるのかという質問があったが、よく分からないとのことであった。

血管性には当然、下肢からの上行性の痛みのインパルスがあるが神経性にはないのか?いわゆる神経性間歇跛行でも下肢に圧痛点は多数ある。

脊柱管狭窄症は画像からだけでは診断できないということであるから  間歇跛行を呈し血管性間歇跛行でないもので画像で脊柱管狭窄をみとめるものを脊柱管狭窄症というのか?

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_93.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_218.htm

********

「腰椎とその周辺からの痛み」

侵害受容器がいろいろなところ(椎間関節、椎間板、仙腸関節、後縦靭帯)にある。・・・・・この説明でなぜか、皮下、筋膜が抜けていた。

ヘルニアで正常な神経根では痛みがでない。

ヘルニア、髄核→○、TNF-α、IL-6,NOなどが神経根炎がおきる。

異所性発火

神経根が炎症を起こすとなぜ下肢痛が起きるかという説明は「異所性発火」・・・収斂・・・(たとえば心筋梗塞で左肩に痛みがひろがる)。私はこれにはちょっとむりがあると思う。では下肢に見られる圧痛点はどういう解釈をすればよいのか?また、そうならば、硬膜外に(ステロイド+局麻)が効果あると思うが。

ヘルニアでも脊柱管狭窄症でも神経根に原因があるとする痛みをneurogenic paintという表現をしてこれを神経因性疼痛といってた。neurogenicは神経に由来するという意味。

一般的にはneuropathic pain を神経因性疼痛という。

神経根に原因を求めるかぎり、それによる痛みは 異所性発火ということか??下肢から中枢に向かうインパルスはないのか?

ヘルニアが痛みの原因だとすると人間工学的プログラムによる予防が失敗した理由は?

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_205.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_210.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_234.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_235.htm
[PR]

by junk_2004jp | 2004-03-05 07:31 | 慢性痛