心療整形外科

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カテゴリ:慢性痛( 515 )


2004年 12月 05日

慢性疼痛(慢性痛)

慢性痛の陰に筋・筋膜痛・ トリガーポイント療法が奏効
慢性疼痛とはなにか
印象記  第32回日本慢性疼痛学会
慢性疼痛の病態と分類
慢性疼痛の心理社会的因子
慢性疼痛に対する包括的リハビリテーションプログラムー認知行動療法を中心にー
慢性疼痛とはなにか(その3)
慢性疼痛とはなにか(その4)
慢性疼痛とはなにか(その5)
慢性疼痛
第33回日本慢性疼痛学会ランチョンセミナー
慢性痛ー臨床医のための痛みのメカニズム 
日本における慢性慢性疼痛を保有する患者に関する大規模調査

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慢性疼痛の診断

慢性疼痛の診断には米国精神医学会で1987年に発刊されたDSM-III-Rの「身体表現型疼痛障害」(表1),あるいは1994年のDSM-IVの「疼痛性障害」(表2)の診断基準が広く用いられている。

以上のような批判を踏まえて,疼痛性障害(DSM-IV,表2)では診断名から「心因性」,「身体表現型」などの形容詞を排除した。さらに持続時間から6ヵ月未満を急性,6ヵ月以上を慢性と特定した。また,「心因性」との断定を避けながらもCで心理ー精神的関与の必要性を規定している。しかし,依然として「重要な役割」の判断基準については暖味な点を残している。

6ヶ月以上続く痛みを慢性疼痛という。北米精神医学会の診断基準が広くもちいられている。

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慢性疼痛に関しての文献(私のサイトの)を上にあげましたが、ヘルニアのことや構造のことは全く語られていませんね。

急性疼痛と慢性疼痛をある時点を境にして明確に区別できるものではありません。痛みのメカニズムは基本的には同じなのです。

「痛み+損傷」「痛み+悪性腫瘍」「痛み+感染症」「痛み+無」

痛みと損傷、悪性腫瘍、感染症は分けて考えて別々に治療すべきことです。「痛み+無」の場合が多いのですが、この場合は痛みの治療だけをすればよいのです。

慢性疼痛学会に今のヘルニアなどの整形外科的な治療について見解を聞いてみたいものです。

急性疼痛の治療は比較的簡単なものです。問題は慢性疼痛の治療なのです。慢性疼痛にならない前に急性疼痛のうちに治療することは重要なのですが、医師の不要な検査や、根拠のない説明が火に油を注ぐように慢性化に拍車をかけているのではないでしょうか。
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by junk_2004jp | 2004-12-05 12:49 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 12月 05日

X線検査のガイドラインの実地試験結果

X線検査のガイドラインの実地試験結果

経済効率を考えたアメリカならではのガイドラインですね。腰痛の画像診断は骨折、骨腫瘍、感染 を除外さえできればあとはどうでもいいことなんです。

椎間板がつぶれていようが、分離症やすべり症があろうがどうでもいいことなんです。そういうことと痛みは無関係です。

病名は「非特異的腰痛症」「腰痛症」「腰部の筋筋膜性疼痛症候群」なんかでいいんです。治療には画像は何の役にもたちません。唯一、圧痛点とどういう動作で痛みが再現するかということが決め手です。

MRIも同じことがいえます。ヘルニアがあろうがなかろうが治療にかわりがあるわけでもありません。かえって治療のじゃまになります。
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by junk_2004jp | 2004-12-05 00:06 | 慢性痛 | Comments(2)
2004年 12月 03日

痛みの定義

痛みの定義   国際疼痛学会   1986年

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

痛みとは組織の実質的あるいは、潜在的な障害に結びつくか、このような障害をあらわす言葉を使って述べられる不快な感覚、情動体験である。


痛みは個人の感覚・情動体験なのだから、Evidenceがあろうはずがありません。さっき、ふとそれに気づき私のサイトのトップページを直しました。

Evidence based medicine →Mechanism based medicine,  Narrative based medicine

つまり患者さんが「痛い」といえばそれが「痛み」なのです。

この証拠、根拠のない「痛み」に対して医師はなにをよりどころにして治療すればよいでしょうか。

まず、痛みを訴える疾患で痛みの治療以外に特別な手当をしなければいけないか、鑑別しなければいけません。つまり除外診断です。それは悪性腫瘍、感染症、安静固定をすべきほどの明らかな損傷(骨折、肉離れ、靱帯損傷)がないということをまず確認します。除外診断をしたらつぎは痛みの治療ですが、何を根拠に治療すべきでしょうか。

まず痛みのメカニズムに基づいた治療(Mechanism based medicine)です。これは痛みの生理学者に教えを請うべきです。

次に痛みは「不快な感覚、情動体験」なのですから「個人個人の体験narrative」に基づいた治療です。(narrative based medicine)これは心療内科的な観点です。

医師は(私も含めて)痛みに対してほとんど学んでいません。
神経が圧迫されているから痛い、軟骨がすり減っているから痛い、椎間板が傷んでいるから痛い、すべりがあるから痛い、これらはその証拠で、いずれもOmoikomi based medicine でした。 
 
悲しいことに医療従事者の多くも知りません。痛みの取り扱いの無知さから、莫大な医療費の損失をもたらしていることも明かです。

若かったらここで学んでくるのですが・・・・
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by junk_2004jp | 2004-12-03 15:25 | 慢性痛 | Comments(2)
2004年 12月 02日

脊柱管狭窄症

私が医師になったころは脊柱管狭窄症はマイナーな病名でした。あまり使われなかったと記憶しています。ところが今ではしばしば使われる病名になりました。病名の仕掛け人がいるのでしょうか?

脊柱管狭窄症の適応症の認可のおりた薬剤が開発されると、製薬会社は力を入れてピーアールに努めるわけです。

ところがその脊柱管狭窄症の診断基準がはっきりしていないのです。狭窄症というぐらいですから、画像所見は大いに参考になることと思われるでしょうが、実はそうではありません。

脊柱管狭窄症の画像:画像所見は症状とほとんど関連性がない

脊柱管狭窄症の回復は面像診断上の変化と相関するか?

構造との因果関係が不明なわけですからこの病名は不適切だと思いませんか。しばらく歩くと下腿に痛みが生じて腰をかがめなくてはいけない、一服するとまた歩けるようになるという状態で血行障害がなければ脊柱管狭窄症というレッテルが貼られることになります。それならば、「間歇跛行症候群」ぐらいの病名が適当かと思います。

神経性間歇跛行といわれていますが、私にはとうてい「神経症状」とは思えません。習慣化した筋痛症だと思っています。だから保存的治療でもよくなる人がいるのです。脊柱管狭窄症というレッテルを貼られなければもっと改善するのではないかとさえ感じています。

坐骨神経痛や脊柱管狭窄症に対する外科的治療は保存療法より有効か?

手術を受けた患者のうち約20%は全く改善がみられなかった。Atlas医師らによると、「ほとんどの患者は短期間で有意な改善が得られますが、改善しない患者もいます。さらに患者の中には初期に症状が軽快しても、時間が経つと再発する場合もあることを、手術を考えている患者に知らせなければなりません」。著明な改善は非常に早い時期にみられる。「手術の効果が最も大きかったのは3ヵ月後の時点でした」と彼らは述べている。

症状との因果関係が明確でないのだから当然のことですね。
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by junk_2004jp | 2004-12-02 12:01 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 12月 01日

坐骨神経痛や脊柱管狭窄症に対する外科的治療は保存療法より有効か?

坐骨神経痛や脊柱管狭窄症に対する外科的治療は保存療法より有効か?

このような議論をするときSciatica(坐骨神経痛と訳します)とはなんぞや、というところから始めないと意味がありません。

整形外科医のくせに坐骨神経痛も知らないのかと思われるでしょうが、一般的に言われていることが本当に正しいのかどうか・・・つまり研究の大前提に問題があるのです。

「坐骨神経痛とはヘルニアによって坐骨神経が圧迫されておきる痛み」このような科学的に証明されていない、矛盾の多い考え方を前提に予断をもたれればおのずと検査結果は違ってくるでしょう。医師も患者もあらゆるものからフリーな立場でなくてはいけません。

「ヘルニアによって神経が押さえられているので痛い。」と思うならば、医師も患者もその言葉の呪縛を受ける可能性はあります。

手術の効果を論ずるときは「全身麻酔効果+手術そのものの効果+プラセボ効果」に分ける必要があります。

全身麻酔は筋弛緩剤の投与で筋肉は完全に弛緩します。またも脳も深い眠りになります。パソコンでいうと「購入時の状態に戻す=リカバリ」ということでしょうか。痛みの悪循環は絶たれる可能性はありますよ。その上、ヘルニアがなくなったという安心感はなにものにもまして大きいことでしょう。

真に手術そのものの効果を調べるには偽手術(全身麻酔をかけて切開だけをする)をしてヘルニアを取ったと告げることをするべきでしょうが、人道上問題があります。

変形性膝関節症への関節鏡下デブリドマンはプラセボ効果しかない
これは私たちの業界で有名になった偽手術の話です。
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by junk_2004jp | 2004-12-01 21:29 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 11月 22日

自明の理

痛みやしびれ(神経原性麻痺のことではないですぞ)に対して画像診断は無意味である。(悪性腫瘍、骨折、感染症の除外診断の意味はある)

画像診断は痛みや痺れに無意味であるをいう時にはこのように但し書きをしなければならないのがややこしいところである。これはもう自明の理であるにもかかわらず、いまだに信奉している人がいることは驚きである。

そのようなことを言っている医師は看護師を雇用するときMRIやレントゲン所見を履歴書に添付してもらわなくてはいけません。分離症やすべり症があるのなら雇用すべきでないかもしれません。またヘルニアの有無も検査しておくべきでしょう。労働のためヘルニアになったといわれるかもしれませんから。画像所見のある人は看護師として雇用するのは不適当かもしれません。

お見合い写真にも添付してもらったほうがよいかもしれません。

保険加入のときも画像所見の有無は考慮されるべきでしょう。

これらはブラックジョークです。人権侵害ですね。画像所見と痛みは無関係です。
「画像所見と痛みは関係ある。」と主張するなら、看護師を雇うとき検査をして、所見がある場合はそれに見合った労働環境にすべきでしょう。

患者自らが先頭にたって「痛みやしびれの原因を構造上の欠点にするな」というキャンペーンをすべきでしょう。上記のようないわれのない差別が生じることも考えられなくもないからです。
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by junk_2004jp | 2004-11-22 11:53 | 慢性痛 | Comments(2)
2004年 11月 21日

バックレターより

今日のファイルより
誰か、もっと腰痛の理論を
ジョージア州の最新研究は、椎間板に起因する腰痛の診断と治療の不確実性を強調する


どうもあちらの整形外科医もあ~のこ~のとよく分からないようだ。痛みの生理学者、脳科学者、心理学者などの意見や知見がでてこない。

整形外科医はもうすっこんでいてもらって痛みの生理学者、脳科学者、心理学者など異なった分野の意見を聞きたいものだ。

脊椎専門医(思い浮かべてごらんなさい!)がどれだけ集まっても参考になる意見は出ないでしょう。

ほとんどの腰痛(非特異的腰痛=骨折、悪性腫瘍、感染症でない)は脊椎専門医の分野ではなく、生理学者、脳科学者、心理学者の分野なのだ。そのことは私とともに1Wも臨床をすれば勘の良い人なら分かると思う。

緊張型頭痛、偏頭痛、群発頭痛が脳外科的ではなく心療内科、ペインクリニック的な問題であるのと同じです。
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by junk_2004jp | 2004-11-21 22:44 | 慢性痛 | Comments(3)
2004年 11月 19日

TMSに対する誤解

TMSは治療法ではなくて痛みの生理学的な病名です。それは下図で端的に表されます。この図は日本医師会雑誌「疼痛コントロールABC」の最初にでてきます。東京大学医学部附属病院麻酔科・痛みセンター教授の花岡一雄氏によるものです。筋骨格系の痛みのほとんど(侵害受容性疼痛)はこの図で表されます。もっともこの図にはTMSとは書かれてはいませんが。
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「腰痛は怒りである」といううまいキャッチコピーを付けたばかりに一部には理解できなく誤解している人がいます。

TMS=高域値機械的刺激、悪性腫瘍、感染症以外の侵害受容性疼痛と言い換えてもいいのです。ほとんどの筋骨格系の痛みのことです。いちいち会話で「高域値機械的刺激、悪性腫瘍、感染症以外の侵害受容性疼痛」なんていえませんね!でTMSといっているまでのことです。好き嫌い、宗教、自己啓発などと全く遠いもの「生理学的な極めて常識的な」ことです。

この図をよく見てください。痛みの治療は「認知と反応」の悪循環をいかにストップさせるかということです。構造的な要素は書かれていませんね。そもそも痛みには「構造的要素」がないのです。筋肉の攣縮が書かれていますから、ストレッチなどの運動は効果があるのです。
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by junk_2004jp | 2004-11-19 08:06 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 11月 05日

初期化

外部からの刺激(高域値機械的刺激、つまり「ガツーン」といった一過性の強い刺激)、感染症、癌,神経損傷以外の痛み、つまりほとんどの慢性痛は脳が作り脳が認知しているのです。

構造異常が痛みを作るということは生理学的にも説明できません。また最近の文献では多くの健常人にも構造異常がみられるということが報告されています。

慢性痛の治療は脳というコンピュータの痛みに関わる部分を初期化するということです。気効、整体、絶食療法、読書療法、手術、カイロ、鍼、薬、ストレッチ・・・・・いろいろな方法があるということは、脳の認知とか反応に個人差が大きいからでしょうか。いずれの方法も儀式的要素を抜きにしては考えられません。

どの方法がよいかはそれぞれの脳の違いによるのでしょうか。
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by junk_2004jp | 2004-11-05 12:35 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 10月 31日

21世紀の脊椎治療の重圧に直面:今後の医療の行方は?

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_325.htm

腰痛は脊椎疾患か?筋疾患か?脊椎治療?

ほとんど(圧迫骨折、腫瘍、感染症以外)の腰痛は脊椎に関する知識がなくても治療可能。

脊椎の専門家が脊椎にほとんど関係のない腰痛について論議をしているということの矛盾。

侵害受容器と発痛物質と脳が関係した疾患である。二次的には筋肉も関係。下図のパーツさえあれば腰痛でも背痛でも頚痛でもおきる。

突飛な話、人間が無脊椎動物だったとしても・・・・・

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by junk_2004jp | 2004-10-31 20:36 | 慢性痛 | Comments(1)