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カテゴリ:痛みの生理学( 306 )


2016年 11月 11日

運動器疼痛学会

http://www.pcoworks.jp/jamp2016/open_lecture.html

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2016年11月27日(日曜日)13:10〜15:00


  私も出席します。

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by junk_2004jp | 2016-11-11 14:01 | 痛みの生理学 | Comments(2)
2016年 07月 28日

線維筋痛≒慢性広範囲MPS≒CRPS≒神経障害性疼痛≒ジストニア類似≒心因性疼痛≒身体表現性障害



ジストニア(dystonia)

http://www.geocities.jp/dystonia2005/dystonia.html

 固定ジストニア(fixed dystonia)《ジストニアの類似疾患です。》

・交通事故や転倒等の脊髄の外傷が誘因で脊髄から異常信号が出て、手足・頸部・顔面が硬直します。

・「機械的な原因で、四肢が固くなる症候群で、異常な姿勢を取るジストニアに似た状態」と2004年にSchragらが“the syndrome of fixed dystonia"として発表しました。

・一般的なジストニアの原因とされる大脳基底核には病変がないことが多い。

・罹患部が固定し、知覚トリックがありません。

・複合性局所疼痛症候群(CRPS)または心因性ジストニアと重複することがあります。


● 遅発性ジストニア

主として抗精神病薬の長期投与中(数か月~数年)に起こり、ドーパミン遮断作用をもつ抗うつ薬、抗めまい薬、制吐薬、胃腸薬、カルシウム拮抗薬によっても起こることがある薬剤性の二次性ジストニアです。

・主な症状は、頸部・躯幹の不規則なつっぱり・ねじれ、斜頸、後頸、後弓反張

・病因はドーパミン、アセチルコリン、ノルアドレナリンなど多様な神経伝達物質の異常と考えられています。


● 遅発性ジスキネジア《ジストニアではありませんが、遅発性ジストニアと同じ薬剤性です。》

主として抗精神病薬の長期投与中(数か月~数年)に起こり、ドーパミン遮断作用をもつ抗うつ薬、抗めまい薬、制吐薬、胃腸薬、カルシウム拮抗薬によっても起こることがある薬剤性の異常不随意運動です。

・主な症状は、繰り返し唇をすぼめる・尖らせる、舌を左右に揺らす・突き出す、口をモグモグする、歯をくいしばる、瞬きを繰り返す、額にしわを寄せる、肩をひそめる、しかめ面をする

・重症例では、手指を繰り返し屈伸する、腕を振り回す・ねじる、足踏み、体をゆする・くねらす・ねじる、呼吸困難、不規則呼吸
・病因は脳内のドーパミン受容体の過剰反応と考えられています。


*******************


筋肉のコリ、緩まない筋肉、このようなことを「ジストニア」あるいは「ジストニア類似状態」といえる。

強い痛みを伴うこともあれば、痛みより「苦しさ、辛さ、しびれ、動かしにくい」のこともある。

日本の保険診療は筋肉について全くといっていいほど無知だ。検査結果に出ないからだ。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症などと誤診されることもある。

きっかけは

長時間の労働、筋トレ、交通事故、ケガ、手術、ストレスなど。

症例

「今朝から首が動かしにくい。前屈みで痛みが走る。」

「昨日、何か変わったことをしなかったですか?」

「電気屋なもんで、天井を向いて仕事しました。」

右の肩甲挙筋の過緊張、筋筋膜痛、急性のジストニアだ。

0.5%メピバカイン4mlを圧通点数カ所に分散して注射して症状なくなった。


この症例でも、「椎間板症」と診断して、湿布と消炎鎮痛剤を渡した場合、筋肉な過緊張が反対側や腰までも広がり、辛い辛い慢性痛に発展する可能性はある。

最近はほとんど30ゲージの針を使っている。

腸腰筋も鼠蹊部からならこれで十分だ。

急性も慢性も効果がある。慢性の場合は認知行動療法や薬が必要なことがある。

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by junk_2004jp | 2016-07-28 20:14 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2016年 07月 22日

痛み治療は時間との戦い

慢性痛のキーポイントは中枢性感作です。

下行性疼痛抑制系の機能低下



時間的加算(Wind up)



遅発性筋痛・・・・痛みを感じない刺激でも繰り返すと脊髄後角の二次ニューロンは興奮してくる。


長期増強(LTP)


長期増強(LTP)

神経細胞間の結びつきが強まる現象=記憶

海馬・・・・・・・・・出来事の記憶・・・・・よく覚えている
小脳・・・・・・・・・運動の記憶・・・・・・・運動が上手になる
脊髄後角・・・・・痛みの記憶・・・・・・・慢性痛

脊髄後角の二次ニューロンの感受性が長期にわたって増大。NMDA受容体が開いた状態。

海馬や小脳におけるLTPは人間にとって都合のいいものだが、脊髄後角におけるLTPは不都合。

現在のところ脊髄後角にだけ作用する薬はない。同時に海馬や小脳にも影響を及ぼす可能性はある。

強い痛みならすぐにLTPが発生する。

LTPを発生させないようにするにはすぐに痛みを遮断してやればいいのだ。

それを保険診療でトリガーポイント注射といっているだけなのだ。

究極の痛みLTP予防法は「先取り鎮痛」だ。これは全身麻酔で手術するときでさえ、切開部に局所麻酔を打つことだ。

痛み治療は時間との戦いなのだが、これは従来の整形外科的、脊髄外科的診断との戦いともいえる。

従来の構造的診断は早期痛みの遮断の機会を奪う。不安感、画像の記憶などから痛みにとって最悪となる。

痛みの治療は早急に!構造の治療は落ち着いて!


成人してから始めたゴルフはしばらくしないでいると下手になる。これは小脳のLTPが弱まってきたためだろう。

慢性痛もこの要領で下手になれば良いわけだ。それが認知行動療法だ。

薬物依存という表現を借りれば慢性痛は「痛み依存」ということになる。

依存が起きないうちに解決しよう。

     


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by junk_2004jp | 2016-07-22 05:58 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2016年 07月 19日

「膜・筋膜」vs「痛みの考え方」

昨日、本屋をぶらぶらしていて偶然「膜・筋膜 Fascia」という本をみつけた。(中2の孫の数学の問題集を買ったのだが)

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1万円と高額なので買うのをためらいじっくり座って読ませてもらった。

筋膜リリースはこの本が元になっているのが分かった。

これは訳本で、著者も訳者も理学療法関係の人だ。

著者のYOU TUBE





Fasciaの定義だが

「筋外膜・筋内膜・筋周膜」


これは私たち整形外科医と同じ。

しかし読み進めていくと

筋膜の最外側部が脂肪層・・・・浅層

皮下脂肪の深部に体幹の軸性筋膜・・・・筋外膜、腱や靭帯を取り巻く膜、骨膜、神経組織を取り巻く髄膜筋膜、内臓を取り巻く内臓筋膜



このへんから私はついていけない。Fasciaをどう訳すか?どう定義するかの問題となる。皮下脂肪をFasciaという整形外科医は日本にはいないと思う。

トリガーポイントの章の「要約と結論」

トリガーポイントの研究は、病因学的、病態生理学的な筋膜の役割と、トリガーポイントの管理について調査する必要があることが明白である。・・・・多くの未解決の問題がまだある。・・・・技術的前進が増すことで、トリガーポイントとそれらの当面の環境を実際に視覚化することが近いうちに可能となるだろう。


運動神経Aα、筋紡錘へいくAγ神経はいずれも筋肉についている。筋肉の伸張、収縮によって筋膜もそれに伴う。筋膜には知覚神経が多くあるものと思う。

筋膜を取り立てて注目する必要はない。過敏になった知覚神経の先端のポリモーダル受容器のあり場所さえわかればいい。

「筋膜リリース」というのは手技療法家の独特な言い回しのようなきがする。別に悪いと言っているのではないが額面通りの意味はないだろう。

「指圧の心は母心、押せば命の泉わく」有名な指圧家の言葉だが、これを検証するのと同じようなものだろう。

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一方、「痛みの考え方」〜しくみ・何を・どう効かす〜 丸山一男著(ペインクリニック学会専門医)

痛みを電気生理学的に説明していて、解りやすいいい本だと思う。

この本には筋膜は全く出てこない。

痛みの記憶は主に脊髄後角のジャンクション部で行われる。

持続的な痛み刺激はNMDA受容体を開口する。

三環系抗うつ薬は「NMDA受容体のCaの流入抑制が推定される。



ただし、P264の「神経圧迫は神経障害を引き起こす」はいかがなものかと思う。

圧迫→血流障害→Schwann細胞が産生するミエリンが変性


・C線維はもともと無髄神経。脱髄性疾患(多発性神経炎、ギランバレーなどは麻痺性疾患)

・体位によって痛みが変わる

・どの部位の痛みでも圧迫があるか検査するのか?

・治療による経過があきらか




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by junk_2004jp | 2016-07-19 13:55 | 痛みの生理学 | Comments(4)
2016年 07月 14日

0.5%局所麻酔5ccがあなたの人生を救うかもしれない

痛み刺激が続くと痛みはWind upされていきます。(時間的加算)

強い痛みが入力され続けると脊髄後角などで痛みが記憶されます(長期増強LTP)。痛み刺激がなくても(わずかでも)痛みを感じるようになります。(中枢性感作)

痛みは広がっていくことがあります。痛みをかばう姿勢をとり続けることで他の部位の筋肉に痛みがでたり、脊髄反射により近隣の筋肉や脊髄の上下の層にも影響がひろがります。対側にも広がります。

http://junk2004.exblog.jp/21212088/

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痛みの早期遮断はとても重要です。それには特に強く痛みを感じるポイント(圧痛点)数カ所に局所麻酔を打つことです。

30ゲージの極細の針を使えばほとんど痛くはありません。手技も難しくはなく、危険も極めて少ないです。

全量でも5cc位でしょう。それを痛みの程度に応じて数日間行う。

このような医療行為がこれから大変な目にあうかもしれない「慢性痛」を未然に防ぐことでしょう。

慢性の痛みが続くと、医療機関を渡り歩くことになり、何度も検査を受け、手術をしても治ることはなく、失業して・・・そういう辛い人生になることだってあるのです。

保険診療もこのような診療がしやすい体制にしなくてはならない。

修復すべき構造破綻があるかどうかは別問題で、とにかく除痛を優先すべきです。

構造はいつでも治せますが痛みは時間との戦いです。

痛みをがまんしてはいけません。



自動車に足背を踏まれる。強い痛み。病院でレントゲン、異常なし。その後強い痛みが続き日常生活が困難となる。

この場合病名は「足の圧挫傷」で、そんなに長く痛みが続くはずがない」ということで損保保険が打ち切りとなる。裁判になることもある。

骨折があってもなくてもしなければならない治療は局所麻酔を使うことなんだけど。患者さんがその治療を承諾してくれればいいのだが。


保険診療でも圧挫傷で局所麻酔を連日打つことに対して注釈が必要となるだろう。

大病院の専門医は急性痛をみる機会は少ないことだろう。そして痛みの原因をMRIなどの画像に見つけようとするわけだ。それで必要もない手術となるのだろう。

医師はあまりにも痛みの生理学を知らなすぎる。

Wind up現象、長期増強、中枢性感作、脊髄反射の広がりなどの生理学用語は私が医師になったころはなかった。最近はインターネットがあるから新しい生理学がだれでも勉強できる。



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by junk_2004jp | 2016-07-14 04:41 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2016年 05月 09日

「痛みの駆け込み寺」より「いつでもどこでも簡単に痛みの治療」

家庭医や総合診療医が簡単に痛みの治療ができることが慢性痛を防ぐキーポイントになる。

痛みは国民性や宗教観、あるいは医療保健制度とも関係があるように思う。だから他国のエビデンスをそのまま持ってきても日本ではどうかと思う。

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この説明は間違いでしょう。

特異的⚪️痛とは病理学上の問題で「悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風」。画像診断はこれらの有無をみるもの。

そもそも椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が腰痛の原因にすることはできない。

特異的でない痛み=非特異的⚪️痛とは上記以外が原因となった痛み=外力がきっかけとなった痛み。

骨折は特異的な痛みではない。損傷が画像でわかるだけだ。

痛みの治療と損傷の治療は別の問題です。

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整形外科医はBを治療すると痛みが治ると思い込んでいる。

ペイン医も整形医の延長上の思考で伝統的に神経根、硬膜外、星状神経節を標的とする。

慢性化すると脳の認知に問題が生じるのだが、心療内科医の登場となる。もっとも最初より不安、うつがある場合は痛みの閾値が低く(痛みに超過敏)はわずかな外力(環境変化)で痛みが生じることがある。

整形外科医、ペイン医、心療内科医がそれぞれ独自の小さない視野の望遠鏡で痛み患者を診ている。

総合医が一人で全部をこなせばいよ。複雑な骨折の修復は整形外科医に頼む。

痛みの治療のキーポイントは「旬をのがすな」だ。痛くない方法で除痛してやることだ。急性痛を治すのは簡単だけれど、慢性化すると困難になることが多い。

レントゲンやMRIの所見で患者の不安を煽る診断は百害あって一利なし。

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by junk_2004jp | 2016-05-09 18:38 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2016年 04月 30日

NHK「チョイス@病気になったとき」を見て

チョイス@病気になったとき

 http://www.nhk.or.jp/kenko/choice/archives/2016/04/0423.html

腰痛の原因とは?

「恐怖」と「借金」

「恐怖」・・・・またぎっくり腰になるんじゃないかという恐怖が腰痛を長引かせている。

確かに正しいが痛みの原因を言ってほしい。

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2001年頃作った私のHPにはすでに登場している。新常識じゃないぞ!!!

最初のぎっくり腰は恐怖は関係ない。

姿勢を決めて重いものを持ったときは案外大丈夫で、ふいに立ち上がった瞬間とか、ちょっとした身構えない動作でなることが多いように思う。

このように急に強い痛みが生じる原因は筋肉に原因があることが多い。

伸張性収縮(力を入れながら筋肉を伸ばす)が危険な動作と言われている。

腸腰筋の攣縮が多いのではないだろうか。それに呼応して臀筋や脊柱起立筋にも波及する。

借金とは?「随核[ずいかく]のズレ」

やはり話はそこにいくか(笑、笑)

毎日の動作で髄核が少しずつ移動することを「借金」と表現しているわけだ。

ここで何気に「恐怖」を煽っている。

それで体操をして髄核のずれを矯正しなさいというオチになっている。

私はもうじき69歳になるが、腰痛を経験したことがない。

そのような体操もしたことがないし、姿勢も全く無頓着だ。

髄核と腰痛の明確な関係を示すデータがあるのか。

体操で髄核の位置が管理できるとでも思っているのか(笑)。

クシャミをして髄核の位置をきにして、相撲をとって髄核の位置を気にしなければならないのか。


最近注目されている腰痛の原因「上殿皮神経障害(おしり神経腰痛)」

加齢などが原因で腰の筋肉が緊張すると、このおしり神経が引っ張られます。このとき、「腸骨稜[ちょうこつりょう]」と呼ばれる骨盤の最も出た部分で神経が圧迫されることで、痛みやしびれを引き起こすと考えられています。


やっぱり神経圧迫かよ(笑)

じゃあ、ヘルニア、狭窄症がある場合はその圧迫を除去する必要があるわけだ。

全くナンセンスだ。0点。

腸腰筋痛は何神経がどこで圧迫?

五十肩は何神経がどこで圧迫?

寝違いは何神経がどこで圧迫?

テニス肘は何神経がどこで圧迫?

上臀神経に麻酔を打っていたが、中臀筋のMPSならそれでもよくなるだろう。発想はまちがっているが答えは合った。

お二人の医師とも、失敗した過去の理論から抜け出ることができないのだ。

なぜ痛みの生理学を勉強しないのだろうか。

臨床医に必要な程度なら一晩もあればできるのに。

一般の人はNHKで専門医が言っていたということは重いものがあるだろう。心配なことだ。



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by junk_2004jp | 2016-04-30 03:59 | 痛みの生理学 | Comments(1)
2016年 04月 16日

整形外科に行って治ったためしがない

「整形外科に行って治ったためしがない」

「整形にいっても、どうせレントゲン、MRIを撮って薬とシップ」

「手術をした人何人かに聞いたが、みんな良くなっていない」

これは別々の患者さんから実際に聞いた言葉です。「だから***に通っている」というわけです。

整形外科とはそもそも骨折や腱、靭帯などの断裂を修復するのが主な仕事なんです。痛みは素人です。

多くの整形外科医が参考にしているバイブルは本当に正しいのでしょうか。

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痛みやしびれは神経症状ではありません。神経症状とは「神経麻痺症状」のことです。腰痛で神経麻痺を伴っているのを診たことがありません。

根症状、根障害などの概念は本当でしょうか。

ラセーグテストは疼痛誘発テストです。五十肩で腕をあげると痛いというのと同じ意味です。こんなテストとヘルニアとどういう因果関係があるのでしょうか。

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この「神経根が圧迫されて」この考え方が慢性痛の大きな一因になっているように思われます。

これを生理学者の前で堂々と解説できますか?

私が診ている人で脊柱管狭窄症の手術をしたために大変苦労をしている人が何人もいます。

3年前のある日突然、右下肢がしびれた人が脊柱管狭窄症の手術をしたが、以来、仕事もやめ、趣味もやめ辛い日々を送っています。

80歳代女性、脊柱管狭窄症ということで他院で入院治療を行っていましたが退院後も痛みのため辛い日を過ごしていました。下肢の慢性の筋筋膜性疼痛でした。圧痛点に鍼のようなトリガーポイント注射をしてやると、次の日はかなり良くなったといっていました。

痛みのメカニズムを勉強するのはそんなに難しいことではありません。

なによりも大切なのは今まで言われてきたこと「根症状」なるものが本当に正しいことなのかよく考えてみることです。


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by junk_2004jp | 2016-04-16 16:53 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 11月 30日

痛みを老化のせいにするな!

痛みを老化(加齢)のせいにする医者は、痛みを説明する能力がないのです。

なぜ痛みが起きているのかを説明できない。

もう一度、基礎から勉強しないと。難しいことではない。半日もあればできること。

こんなことだから、4.4人に一人の割合で慢性痛の人がいて、70%の人が満足した治療を受けていないということになってしまったのだ。

「老化した軟骨や椎間板は痛みの原因になる」「脊柱管狭窄や椎間板ヘルニアで神経が圧迫されると痛みやしびれが生じる」これは昔に流行った医学です。今では否定されています。いつまでもこれを言っている医者は患者さんに無用の心配を与えるだけではなく、治療の機会を奪っていることになります。

次に紹介する文献はここから入ってリンク先を読んでください。

X線撮影が腰痛の回復を阻害

診断上の分類の影響:エビデンスはどこにあるのか?

腰痛の診断上の分類:希望的推論を真実としていないか?

脊柱管狭窄症の画像:画像所見は症状とほとんど関連性がない

脊柱管狭窄症の回復は面像診断上の変化と相関するか?

椎間関節症状(Facet Symptoms)の診断に画像診断は無カ

現在の報告書は患者に無用の心配をさせている

眼鏡をかけても見えにくい:X線所見と非特異的腰痛の因果関係

症状のない椎間板の脱出および遊離脱出はまれであったが、高信号域はよくみられた

MRIからは、将来の腰痛を予測できないー患者50例での最新研究より

重篤な疾患の有無を調べる検査:最も良い方法は何か?

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by junk_2004jp | 2015-11-30 15:46 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 11月 19日

医者と患者と保険者は知識を共有しない限り保険治療は困難

医者と患者、保険者が知識を共有しないかぎり保険治療がうまくいかない。

昔は医者だけが知識を独り占めしていたが、いまではネットがあるので誰でも簡単に知識を得ることができる。

最終的には患者が治療法を選択するのは当たり前のことだが、正しい知識がないとそれができない。

ネットで流れるいろいろな情報のどれが正しいのか判断に迷うことだろう。

とくに「痛み」という目に見えない、計測できないものならなおさらだ。

以前にも紹介したが、日本臓器株式会社が提供する「痛みのしくみとその歪み」ー痛みの慢性化理解のための10項目ーこの動画コンテンツが最強だ。

「医療関係の皆様へ」から入ることができる。痛みに関係する医療関係の皆様は必見だ。

患者もみることができたらいいのにといつも思っている。

臨床医学は生理学が基本だ。

簡単に説明すると、

痛みは怪我(組織損傷)によって起きる。痛みは悪循環する。

脳せき髄には「痛みを抑えるしくみ」と「痛みを強めるしくみ」がある。

痛みの電気信号が脳せき髄に繰り返し入力し続けると「痛み抑えるしくみ」は弱まり「強めるしくみ」が強くなる。そして新しいネットワークが完成してしまう。(可塑的変化)(慢性痛)

脳せき髄にたくさんあるグリア細胞はいままでは神経線維を支えたり栄養を与えたりする役割と思われていたが、痛みの広がりや慢性化にとても関係していることがわかってきた。

痛みに敏感なネットワークが出来上がると、それを崩すことは困難となる。

ネットワークができる前になんとか入力を止めてしまうことだ。

認知のネットワークが次第に壊れていくのが「認知症」

痛みのネットワークが作られたのが「慢性痛」

つまり慢性の痛みは「逆・認知症」なのだ。

痛くで歩行困難だった人が認知症になり、遠い町で見つかった。

痛み敏感ネットワークだけが認知症になればいいのだが、そんなわけにいかない。

出来上がってしまったネットワークをどうすればいいか。

鍼やTPBだけで崩すことができればいいが。あるいはコントロールできればいいが。

認知行動療法、理学療法、心理療法、ヨガ、瞑想などを組み合わせて新しいネットワークを作り変える。

薬物(抗鬱薬、抗てんかん薬、抗不安薬、リリカ、トラマール、トラムセット、ワントラム、ノルスパンテープなど)を使ってコントロールする。

薬物に対してはいろいろな意見があるが、最後の選択肢としている人も多いと思うので発言は慎重に。

このような方法をどう組み合わせて「私の慢性痛」を管理するか。それは患者さんが決めることだ。

タイのピッサマイさんは噛み付いて70円で治してくれる。http://junk2004.exblog.jp/24791059/


慢性痛になりやすいリスキーな脳や環境があることは容易に想像できる。

不安脳、抑うつ脳、完全主義、とらわれ、アダルトチィルドレン、ストレス環境、医者の間違った診断。脊損、パーキンソン、甲状腺機能低下症。

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by junk_2004jp | 2015-11-19 03:09 | 痛みの生理学 | Comments(1)