カテゴリ:痛みの生理学( 309 )


2015年 07月 29日

運動系と慢性痛症の関わり

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熊澤孝朗著:「痛みを知る」より



筋肉が痛みに大きく影響する

慢性痛症の予防のためには、運動、つまり動かすということも大切であると考えています。

運動器の痛みは慢性痛症とも深く関係しています。このことは筋肉の痛みが、皮膚からの痛みよりも中枢神経に及ぼす影響が大きいということに関係していると考えられます。

動かないことで痛みの悪循環が起きる

γ運動神経は筋紡錘の長さ調節が主な目的ですが、痛みが入った時の筋肉の反応を引き起こす役割を担っています。

痛みが治れば筋肉は伸びて元の状態に戻ります。しかし痛みが入り続けるとγ神経系が働き続けて、筋肉は縮んだままになってしまいます。

硬くなって動かしにくくなり痛みが起こってきます。それが長期にわたる筋力低下が起きてきます。

筋肉が縮んだままの状態が続くと、関節にも影響を及ぼします。動かしづらくなった関節を動かそうとすると大きな痛みが生じます。痛いから動かさない、動かさないからまた痛いという悪循環が生じてしまうわけです。



慢性痛のAさんは、お尻から大腿にかけて、圧痛点に注射したところ

「脚が伸びました!」

とおっしゃいました。筋肉が緩んでそんな感じになったのでしょう。

このようなことを「痛みそのものの治療」と表現するか「筋肉の治療」と表現するかは微妙です。

患者さんにとってわかりやすい表現でやっています。

従来の整形外科の診断は

「軟骨がすり減っている」「椎間板がすり減っている、飛び出て神経を圧迫している」「脊柱管が狭くなって神経にさわっている。手術が必要になるかもしれない」「すべり症、分離症がある」

このような生理学的にまちがったことをいっていました。患者さんは動かすどころか、心配になり、ますます動かさなくなり症状を悪化していました。




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by junk_2004jp | 2015-07-29 14:01 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 07月 26日

なぜ痛い

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が痛み・しびれの原因では決してありません。

「神経がヘルニアで圧迫を受けると痛い」というのは日露戦争時代からの生理学的根拠のない非科学的な説です。

神経線維は圧迫を受けても何も起こりません。

だから健常者にもヘルニアや脊柱管狭窄がごく普通にみられます。

痛みが悪化して麻痺になることはありません。

正しい知識を得て、効果的な治療を。

なぜ痛みがおきた?

ポリモーダル受容器が過敏になったから


なぜ過敏になった?

損傷→炎症→ブラジキニン、プロスタグランジン→ポリモーダル過敏


なぜ痛みが広がる?

せき髄のグリア細胞はただ単に神経線維を支えているだけでなく、情報を伝えるという積極的な役割を果たしていることが最近わかった。このことは情報が本来の道路以外の、平原のような所に広がりながら進んでいくということ。(「痛みを知る」より)

グリア細胞も可塑性を引き起こす。


なぜ損傷が治っても痛みが続く(慢性痛)?

末梢性感作
中枢性感作(視床下部、視床、扁桃体、海馬、大脳皮質)

下行性疼痛抑制系の減弱、時間的加算、長期増強


急性痛・・・損傷+痛み(損傷の治療と痛みの治療は別問題。それぞれに治療。)

慢性痛・・・損傷治癒後も痛む(痛み系の歪み、可塑的変化)

例えるなら、火災報知器の不具合、鎮火したのに鳴り止まない、タバコに火を付けただけで鳴り響く。

不安、うつ状態は下行性疼痛抑制系の減弱で中枢性痛覚過敏状態なので当初より慢性痛のような痛み。

発達障害(ADHD、アスペルガーなど)でも過敏があることがある。

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by junk_2004jp | 2015-07-26 11:30 | 痛みの生理学 | Comments(2)
2015年 07月 23日

結局、医者は痛みに対して正しい教育を受けていない

この問題は影響力のある医師がTVなどで一言いえば、解決することだ。

痛みについて誤解しているようだ。だから診断も治療もできない。

的確な診断ができて、医師自身が手技をもつことが重要だと思う。

医師自身が行う手技は患者に思わぬ効果を生むことがある。

痛みは脳の認知と反応なのだから。

昨日のNHK動画でもそうだ。ありそうなストーリーを想像してみた。

「MRIではヘルニアがあります。変形した椎間板が神経を圧迫して激しい痛みを引き起こします。」
「しかし、心配いりません。9割は消失してしまいますから。お薬をだします。一ヶ月後にもう一度検査してみましょう。」

一ヶ月後、相変わらず痛い。

「MRIでは同じですね〜。」

2ヶ月後、やはり同じ。

「先生、お願いです。早くなんとかしてください。」

「とりあえず神経根ブロックをやってみましょう。それも効かなかったら手術を考えましょう。」

結局、手術となった。運悪く1割のほうに入ってしまったのだ。

術後、すぐにすっきりと治った。

やっぱり、神の手だ。

ところが、半年後、また痛くなりはじめた。

MRI 「再発ヘルニアですね。しばらく様子をみましょうか。」・・・・




昨日つぎのようなメールをいただいた。

父が椎間板ヘルニアと脊柱管狭窄症と診断されました。MRI診断で、腰の骨が変形し軟骨がかなりすり減っているとのことで、手術しかないと言われました。将来的に右にも状況かを現れるかもしれないと先生よりお話ありました。

腰自体に痛みはなく、坐骨神経痛の症状(膝~足の甲痺れ、脹ら脛側面のつっぱり)があり、歩行時やしゃがんだ時、安静時にも激しい痛みがあります。同じ体勢がつらく、ここ1週間全く眠れていません。

2年前くらいに足の甲がつったのが初めての症状で、その後脹ら脛がよくこむら返りをよくしたそうです。今月に入り、左足が全体的にピリピリし出し、その後整体週一回を2週通い緩和されましたが、別のマッサージ屋できつめのマッサージを受けてから一気に痺れと痛みが増したそうです。


今日、電話でお話ししたところ、医師は痛いところ(スネ)を全く触診していないとのこと。

強いマッサージを受けて悪化したのだから、長指伸筋や前脛骨筋の筋痛症しかありえない。

MRIは全く必要なし。早期だったら簡単な治療ですぐによくなる。

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70歳女性

座骨神経痛で15年前腰の手術、10年前、すべり症で固定術をうける。

以後も一向に腰〜両下肢の痛みがつづき、睡眠障害もある。

娘さんが心配して当院を受診。

2回の受診(トリガーポイントブロック)でとても改善してニコニコしていらっしゃいました。

2回の合計金額は自己負担1900円。今後は様子をみて具合が悪いときに来るように。

今までは定期的に手術をした病院を受診していたが、そのたびにレントゲンをとって、固定金属に緩みはない。という診断を受けていた。とのこと。

医者は患者をみないで金属の具合をみていたわけだ。

それは患者を診るスキルがないからそうなる。

患者をみないで画像を見る、これは現代の医師の欠点だ。


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by junk_2004jp | 2015-07-23 14:39 | 痛みの生理学 | Comments(1)
2015年 04月 19日

「痛みを知る」より

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痛みのしくみの研究が進んだ結果、実際にからだの中の痛みのしくみが変化してしまって起こる、それは「痛み病」とも言うべき新たな病気であることが、科学的に証明されています。

完全な鎮痛が慢性痛症を予防すると考えられています。

慢性痛症では急性痛と違って、その痛みは「症状」でなく「病気そのもの」であり、その痛みのしくみから考えた治療が必要になってきます。

痛みとその治療についての基本的な考え方が変わってきていることについて、医者はもちろん患者さんの側も含めた社会全体に理解が広まるよう、社会的な取り組みが必要になってきています。

痛みに対する医師への再教育の必要性

欧米諸国に肩を並べる先進医療を誇ると言われる日本なのに「痛み」の医療については残念ながら遥かにレベルが低いと言わざるを得ない状態です。

「痛み系の可塑的変容」に対してどうアプローチするかが、慢性痛症の治療において、また治療法の開発においても考えなければならない、重要なポイントだといえます。

自由度が高く、変化しやすいという特徴の痛み系ですが、この特徴を逆に利用して、新たな可塑性、つまり正の可塑性を作り上げるということが治療につながると考えています。

「痛み」というものは、燃え盛るようにできているということです。

強い痛みがある状態がずっと続くと、脊髄のニューロンが異常に興奮して痛みの信号が増幅され、次第に痛みに反応する範囲も広がっていくという事実。

神経線維は通常、その末端にある受容器からの信号を伝えるものであって、その途中が興奮を起こしたりするようなことはありません。

痛み信号の経路を外れて痛みが広がる(グリア細胞もただ単にニューロンを支えているだけでなく、情報を伝える)

痛みは燃え盛る前に抑えるべき

筋肉が痛みに大きく影響する

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by junk_2004jp | 2015-04-19 07:10 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 04月 17日

痛みの早期治療の大切さ

Delayed Onset Muscle Soreness (DOMS) 遅発性筋痛

    (むちうち DOMS)で検索

    事故当日はあまり症状がないが、数日後から痛みが強くなる。

central sensitization (中枢性感作)

      temporal summation (時間的加算)

     long-term potentiation(長期増強)

     descending pain modulatory system (下行性疼痛抑制系の機能低下)

外力によってケガを負うと痛みが生じるのですが、最初はたいしたことがなくても、次第に痛みが強くなることがあります。

上に記載したのは、痛みの生理学用語です。英語でも日本語でも検索して勉強してください。

ケガが治れば痛みの治るという保証はありません。

痛みの治療はとても大事です。ケガの治療と痛みの治療は別々に考えることです。

痛みは早期に遮断することです。

むち打ちを負った方、当初は痛みもそれほどではなく、局所麻酔の注射も拒否されて、出勤していたのですが、次第に痛み、吐き気、頭痛、腰痛、上肢のしびれと強くなりました。今は休業して辛い日々で治療しています。

当初から休業して鎮痛治療をしていたならと悔やまれます。

医師は事故当日翌日診察したとき、将来どのようになっていくかを判断できません。

かなり強い衝撃を受けたのなら、当初はそれほど症状がなくても、1W程度は安静にして様子をみるべきです。痛みを感じたのなら早期にトリガーポイントブロックなど鎮痛治療をすべきだと思います。

頚のケガは中枢性感作を受けやすいように思えます。

先日、ブログで書いたように、10年前バスケットボールが頭に当たってより、頭痛(緊張型)に悩まされている方がいました。

むち打ち以来、頚痛、背痛が続いている人は珍しくありません。

最初に書いた生理学用語を知らない医師は多いです。痛みの生理学を知らないで構造を診察しているのが現状です。その結果が神経根症だとかヘルニアだとか心因性だとかいっているのです。




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by junk_2004jp | 2015-04-17 01:50 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 03月 23日

結局、痛みのメカニズムを知らないから診断できないのです

日本中、痛みについてどこにでもあるお話を2つします。いただいたメールをもとにしています。

なにも特殊なことではありません。

結局、医師は痛みのメカニズムをしらない。メカニズムを知ると筋筋膜性疼痛症候群(MPS)が理解できます。メカニズムを知るとMPSに行き着きます。

MPSを知ると線維筋痛症が理解できます。

みなさん、不思議に思うことでしょう。医師だって勉強しているんです。いろんな学会に出席したり、勉強会、研究会に出て専門医の資格を維持しています。

ところが大体、その勉強は仲間内なんです。整形外科医や脊椎外科医が生理学者の話、心身医学者の話を聞くことは少ないのです。

そして、昔からの説を強く思い込んでいる。信じて疑わないのです。

私は痛みの生理学は故・熊澤孝朗先生や水村和枝先生の著書を読みました。

心身医学は中井吉英先生の著書などを読みました。

痛みのメカニズムは臨床医レベルで、知っているべきことは、そんなに難しいことではありません。

MPSは心身医学と切り離せません。脳の認知と反応なんですから。

MPSなんて、どこにでも普通にあるものなんです。それが分かっていないとは不思議なことです。

多くの臨床医が痛みのメカニズムを勉強し、MPSを理解することを願っています。

私の医師人生の残り10年ぐらい、MPSの普及に努めるつもりです。

MPSは開業医にとって診療機会のチャンスです。手術専門の脊椎外科医から患者さんを呼び戻すチャンスです。

①60歳代、女性

4年前、つま先に痛みとしびれ。近医Aにて小さいヘルニアがあると言われる。牽引、マッサージ。

改善せず。精査のため、B総合病院に紹介。精査の結果、「どこも悪いところはない」といわれる。

痛み・しびれは広がり、臀部〜つま先となる。「坐骨神経痛」と診断。ブロック注射、4回。よくならず。

その後、2つの病院C,Dで精査するが、結果は同じであった。

Eペインクリニックを紹介される。漢方、運動療法。改善せず。痛みは強くなり、眠れなくなる。睡眠薬を飲む。

治療法なく絶望的、心も疲れてくる。

知人の勧めで新たなF病院へいく。検査をやり直す。結果は同じで「悪いところはない」。

リハビリにかよう。よくならない。鍼治療も併せ行うがよくならない。

F病院で再度検査をして「梨状筋症候群」と診断され、手術をするためG病院を紹介された。

診断名がでたときはとてもうれしかった。

「梨状筋症候群」をネットで調べているとき私のことを知る。私の本を読む。MPSを知る。衝撃的だった。


これはもうMPS以外にありません。もちろん、心身医学も関係しています。

②70歳代、女性

A病院で「腰椎すべり症」で手術を受ける。痛みは改善せず。強い痛みは続き、術後1年近く、1日のほとんどを寝て過ごしていた時期がありました。

B病院受診しC病院を紹介される。

C病院では「「腰の軟骨が擦り減っている、腰の骨も変形している、このまま放っておくと、寝たきりになる」と言われた。

夕飯後に20分ほど散歩していましたが、今は痛くて、その散歩もほとんどできません。

先日、セカンドオピニオンを求めて脊椎で有名なD病院、E病院を受診した。

D病院では「今すぐ手術しなくてもいいのではないか」との意見でした。

E病院では、初めて狭窄症と病名を告げられました。

昨年、ボルトを抜く手術を受けたが痛みは変わらず。

C病院では脊柱管狭窄症の手術をしてあげるとのこと。

今度は、年間脊椎手術数を誇るF病院を受診する予定とのこと。


F病院で脊椎手術を受けて身体障害者になった(裁判勝訴)人を診ています。

複数回の手術で現在たいへん辛い患者さんをたくさん診てきました。

相談者は患者さんの息子さんですが、私のHPを読んでいろいろ質問されています。

いまひとつ理解が困難のようです。無理もないことです。

同じような傾向の有名病院をいくら受診したところで回答は得られないことでしょう。

診察をしなくても、診断がつきます。

「慢性痛症候群」です。つまりMPSが慢性化、悪化した状態です。

日本の痛み診療は医療先進国より、20年遅れているといわれています。

慢性痛症候群は生物・心理・社会的要素のからんだ複雑系。

先進国では集学的医療が行われています。

最近、ようやく我が国でも「慢性痛」に対する関心が高まりシンポジウムや勉強会が行われるようになってきました。



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by junk_2004jp | 2015-03-23 13:59 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 03月 01日

痛みについて医師も患者も知るべき基本的知識

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。


痛みとは主観的な体験で、感覚と情動の二面性がある。

つまり、他人の情動的体験の治療はいろんな方法がある。お祈りから外科手術までさまざまだ。とはいっても、科学的にはどう考えればいいのか。生理学ではどうなっているのだろうか。

特異的疾患(癌、感染、リウマチ・通風、幻肢痛などの真の神経障害性疼痛)を除外する。

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早い痛み:Aδ線維、髄鞘あり、「アッ、イタ!」、感覚性
遅い痛み:C線維、無髄、怪我のあとに起こるいやな感じの痛み、情動性、ポリモーダル侵害受容器

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C線維の先端についている痛みの受容器で熱刺激受容体、機械的刺激受容体、内因性発痛物質(ブラジキニンなど)受容体がついている。

痛みが生じるのは熱か機械的刺激(外力)しかない。もうこの時点ですべり症とかヘルニア、脊柱管狭窄は痛みの原因ではないことがわかる。
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ポリモーダル受容器で生じた痛みは神経線維を図のように脱分極・再分極を繰り返して、脊髄後角へはいる。そこで神経線維を乗り換え、脊髄内を脳へと入っていく。

痛みの悪循環

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痛みは何かに付随したものではなく、それ自体が独立していると考えるべき。痛みの治療と構造の治療は別の問題。構造が治れば痛みも治るという法則はない。人間にとってどちらか一つを選べということであれば痛みの治癒を選ぶべきだろう。

痛みは早期に止めるべきだ。構造はゆっくりと考えて治療。

痛みが慢性化すると「こじれる」「複雑な痛み」となることがある。痛みは歪む。

急性痛=創の治療+痛みの治療

慢性痛=創が治癒したと思われる時期(3ヶ月)を過ぎても続く痛み。痛みそのものが治療の対象となる。創の治癒とは断端面の閉鎖。

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靭帯断裂は創面は癒合しないまま閉鎖したが痛みはない。
完全に癒合して治癒したが痛みがあるのとどちらがいいだろうか。



中枢性感作:下降性疼痛抑制系の機能低下、時間的加算(ワインドアップ現象)

末梢性感作:熱受容体が35度で反応、痛覚過敏


このように痛みは初期治療がとても重要なんだ。

最初はバケツ一杯の水で消火できたかもしれないのに放置していたため、山火事になった。

あるいは放置していても自然に消えたかもしれない。

それを判断せよといっても無理。

とにかく早く消火すべきなんだ。

ところが患者さんや多くの医師は一生懸命になんで痛いのかさぐる。そして、これが原因だと(多くは間違っているのだが)思われる構造異常を見つけようとする。そしてあてはずれの治療をする。

または、特に悪いところはないといって痛みを放置する。

筋硬結も痛みの原因ではなく結果なんだ。だから痛くない筋硬結もある(不活性)。

脳が不安障害やうつ状態ならもうそれだけで中枢性感作状態といってもいいだろう。わずかなきっかけで痛みが生じる。

全身麻酔で手術するときでさえ前もって切開部に局所麻酔をうつ。これを先取り鎮痛という。




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by junk_2004jp | 2015-03-01 16:45 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 02月 20日

整形外科医が「痛み」を勉強し始めた?

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今まで「痛み」について勉強していなかったのです。だから痛みについて正しい知識がありませんでした。

だからヘルニアや脊柱管狭窄が痛みの原因だとか、85%は原因を特定できない腰痛だとかいっているのです。

坐骨神経をナイロン糸で縛って「坐骨神経痛モデル」といっているのも間違っています。

知らないのなら知らないでいいのですが、知らないのに知っていると思い込むことは怖いことです。

整形外科とは骨折や腱や靭帯の損傷を修復、骨などの悪性腫瘍、感染症、奇形などを対象にした診療科であって痛みに関してはど素人なのです。だから「神経が圧迫されているから痛いのだ」なんていっているのです。

痛みの専門家「ペインクリニック」何故かあてになりません。

医師はそもそも「マニアル人間」で、マニアルがあればそれに沿っていろいろやることができます。マニアルがなければお手上げ、マニアルが間違っていればお手上げなのです。

1980年代に「慢性痛」という新たな痛みの概念が提唱されました。最近やっとそれが診療現場でもいわれるようになりました。

痛みは早く止めるべきなのです。

慢性化、広範囲化すると、複雑な難治なものになります。痛みの広範囲化はドミノ倒しのようです。
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by junk_2004jp | 2015-02-20 19:54 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 02月 19日

時代は変わりつつある

私はHP開設の2001年以来いってきたことは、「痛みには第一現場(圧通部位)と第二現場(脳)があり、痛みの悪循環が続くと痛みが大化けする。つまり脳に大きな責任がでてくる。」

そのころは慢性痛という概念もそろそろ語り始められたころでまだ一般的ではありませんでした。
中枢性感作という言葉もまだ知りませんでした。

「痛みの治療と構造の治療は別問題で、痛みを早く治せ!」

多くの人は痛みは何かの病気のサインでその病気を治さないで痛み止めをするのは間違いだと思っているようだ。

毎日患者さんを診ているうちに整形外科の教科書はほとんど役にたたないと思うようになった。

熊沢孝朗先生のHPをみて痛みの生理学を勉強した。

心療内科学会に入り中井吉英先生の講演を聞いたり本を読んだりした。

「腰痛は怒りである」という本の広告をみて、これは当たっていると思いTMS-Japanに連絡をとった。

時代はようやく変わりつつある。

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by junk_2004jp | 2015-02-19 21:57 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2014年 12月 20日

画像所見のみでは腰痛を十分説明できないという臨床経験を裏付け

椎間関節の変形性関節症(FJOA)は腰痛や下肢痛の原因として知られているが、ドイツ・ゲーテ大学のAdel Maataoui氏らは、L4/L5およびL5/S1レベルのFJOAとオスウェストリー障害指数(ODI)との関連について調査し、MRIで評価した椎間関節の退行性変化とODIはほとんど相関していないことを明らかにした。画像所見のみでは腰痛を十分説明できないという臨床経験を裏付ける結果であり、著者は「腰痛の適切な診断の進歩には臨床的な相関関係が不可欠である」とまとめている。World Journal of Radiology誌2014年11月号の掲載報告。

(ケアネット)
原著論文はこちら
Maataoui A, et al. World J Radiol. 2014; 6: 881-885.



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by junk_2004jp | 2014-12-20 02:41 | 痛みの生理学 | Comments(0)