心療整形外科

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カテゴリ:MPS( 182 )


2016年 09月 22日

変形性膝関節症の人工関節手術を回避できました

70歳代、女性、両膝痛。10年前より、痛みあったが半年前から強くなり歩きにくくなった。手術を勧められている。

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図のような圧痛点あり。内側広筋、膝窩部は腓腹筋に圧痛あり。

約1ヶ月間、5回圧痛点ブロックを行う。2週目よりノルスパンテープを併用。

痛み改善し歩行もよくなり手術を回避できた。

軟骨変性や半月板の変性は中年以降は健常人でも半数以上の人に見られる。

痛みとレントゲン所見(軟骨変性)とは比例しないのは整形外科医にとっては常識。

痛みの生理学では「軟骨や半月板の変性が原因で痛みが起きる」は理屈にあわない。

内側広筋などのMPS(筋筋膜性疼痛症候群)とみるのが理屈にあっている。

だから「膝こり」と表現したほうがいい。同じことが筋骨格系の痛みについていうことができる。「悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風・仮性痛風を除いた痛みはMPS」

慢性痛と急性痛では治り方が違うように思う。慢性化しないうちに。早期除痛、早期運動!(痛みは学習される=LTP、長期増強)

「老化したものは痛い、神経を圧迫すると痛い」という伝説に終止符を打とう。

内側広筋のMPSは長時間の正座や草むしり(伸展位)、下り坂・下り階段の歩行、ランニング(伸張性収縮・・・筋肉が伸びた状態で力が入る)で傷めることが多い。

次の日に痛くなることが多い(遅発性筋痛)。

圧痛部位にパップ剤。

軽くマッサージ。

負荷をかけずに曲げ伸ばし。

凝った・攣った筋肉を鍛えようとはしない。

凝った・攣った筋肉を無理にストレッチ(正座の動作)すると悪化することがあるので、少しずつ。

内側広筋のMPSでは膝崩れがおきることがある。

次に多いのは鵞足腱炎(脛骨粗面の圧痛)でX脚や内股の人に多いといわれている。

いずれもMPSだから、日頃の手入れ、習慣の改善が重要。

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by junk_2004jp | 2016-09-22 12:16 | MPS | Comments(19)
2016年 09月 08日

「夢21」10月号にでました。「耳鳴り」

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耳鳴りは内耳性のものでなければ胸鎖乳突筋の筋筋膜性疼痛症候群(MPS)の一症状のことがあります。

耳鳴りのほかにふらつき感(めまい感)があることもあります。

メニエール症候群と診断されていることがあります。

線維筋痛症やうつ状態にともなっていることがあります。これはいずれも胸鎖乳突筋のMPSが原因でしょう。

むち打ちで胸鎖乳突筋を傷めることがあります。


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by junk_2004jp | 2016-09-08 18:00 | MPS | Comments(0)
2016年 09月 02日

脊椎外科医には気をつけて!

症例:Aさん(40歳代、女性、仕事は事務系でパソコン作業)

6年前、右腕にしびれ、力が入らない。「しびれ外来」なるところを受診。「頚椎症」と診断を受けた。

1年前より右下肢の痛み、しびれ、重い感じ、力が抜ける。

転居により他の脊椎外科を受診。

右上肢に関しては「頚椎症、椎間板ヘルニアによる頚椎症性神経根症」

右下肢に関しては「頚椎症性脊髄症」

手術を勧められている。

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Aさんは下肢の症状がクビから来ているということに疑問をもちインターネットで調べて当院を受診する。

病的反射(腱反射亢進、クローヌス、バビンスキー、トレムナー反射):なし

痙性歩行なし、手指の巧緻運動障害なし。

以上のことから、脊髄症(脊髄マヒ)を疑うことはない。

右斜角筋や前腕伸筋、中臀筋、腸腰筋、腓腹筋などに多数圧痛点あり。

その他、頭痛、睡眠障害あり。

筋筋膜性疼痛症候群と診断した。

0.5%メピバカインをこれらの圧痛点に注射した(合計6ml)。

飲み薬は使わなかった。

4日後、再診。すーごくよくなる!!

今まであまり痛みを感じていない部分に痛みを感じるとのこと。

線維筋痛症の圧痛点部位を検査する。「ステージ 1〜2の線維筋痛症」と思われる。

「慢性広範痛症(MPS)」からその延長線上の「線維筋痛症」の人はとても多いように思う。

医師は筋筋膜性疼痛症候群やその延長線上の線維筋痛症の知識がなく、レントゲンやMRIの異常所見によって診断する傾向にある。

私は今回の診断、治療にあたってレントゲンやMRIは見ていない。しかし自信を持って診断できる。

頚椎症でもなければ頚椎症性神経根症でも頚椎症性脊髄症でもない。

同じような症例で同じような診断を受けているのは珍しくはない。

脊椎外科医には気をつけて!(痛み・しびれとマヒの区別が分かっていないのだろう)

しなくてもよい手術を受けて火に油を注ぐ結果となる。

筋筋膜性疼痛症候群(MPS)でも線維筋痛症(FM)でも圧痛点があればそれで診断できるのだ。いずれも「ヘルニアは除外する」などという除外項目はない。

脊髄症(脊髄マヒ)に合併したMPSやFMはありうる。


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by junk_2004jp | 2016-09-02 03:37 | MPS | Comments(2)
2016年 08月 29日

myogelosis=筋硬症

myogelosis=筋硬症

myo:筋    gel:ジェル、ゲル状に硬化    sis:症

発音は「マイオジェロシス」

http://www.merriam-webster.com/medical/myogelosis


Yahooで「myogelosis」で画像検索をしたら私が作成したものが2つでてきた。そのほかはおなじみのトリガーポイントの図。

http://image.search.yahoo.co.jp/search?p=myogelosis&aq=-1&ei=UTF-8

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これは患者さんが書いた私の似顔絵

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筋肉に視点をおいた病名

myogelosis(筋硬症)

dystonia(ジストニア)・・・・「症候性ジストニア…原因が分かっているもの(二次性)、別の疾患やケガが元になっているものに分類されます。」「固定ジストニア(fixed dystonia)《ジストニアの類似疾患です。》
・交通事故や転倒等の脊髄の外傷が誘因で脊髄から異常信号が出て、手足・頸部・顔面が硬直します。機械的な原因で、四肢が固くなる症候群で、異常な姿勢を取るジストニアに似た状態。複合性局所疼痛症候群(CRPS)または心因性ジストニアと重複することがあります。」

myofascial pain syndrome(筋筋膜性疼痛症候群)

fibromyalgia(線維筋痛症)


痛みの生理学に視点をおいた病名

慢性疼痛

神経障害性疼痛


引き金となった外傷に視点をおいた病名

CRPS


心理に視点をおいた病名

疼痛性障害(身体表現性障害の中の)


画像診断に視点をおいた病名

変形性**症

脊柱管狭窄症

椎間板ヘルニアなど


痛みの診断、治療においていろいろな視点から病名が考えられますが、最悪なのは画像診断に視点をおいた病名です。

保険診療の病名を簡素化、統一できないものだろうか。


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by junk_2004jp | 2016-08-29 04:25 | MPS | Comments(0)
2016年 07月 16日

同じ運動、同じ姿勢はコリ、痛みの原因。早めの対応。

筋肉が慢性的に強張っていて苦しい、辛い、ズシンとしていて固められている、というような表現の人がいる。

筋紡錘(muscle spindle)への遠心性の運動神経Aγ線維

筋肉への遠心性の運動神経Aα線維

Aγ線維の興奮が止まらなくなった状態、つまり筋紡錘がいつも働いている状態が想像できる。

そうすると筋膜が緊張して酸欠状態が続く→痛覚神経が興奮

重いカバンを長時間持っている状態を想像してください。

長時間の座位、長時間の立位、長時間のパソコンなど。

早めの対策が必要だ。

カウンターストレイン、操体法、ストレッチなどで自力で回復が可能。

私のやっているようなトリガーポイント注射をすると血流が回復してよくなる。

しかし、高度慢性化(中枢性感作、痛みの記憶、LTP、ミクログリアの活性化、広範囲)するとなかなかたいへんだ。

筋骨格系の痛みの多くはこれです。

筋膜自体が攣って痛いとか筋膜が引っ張って痛みが広がるという考え方は生理学的な裏付けはないようです。





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by junk_2004jp | 2016-07-16 20:53 | MPS | Comments(0)
2016年 07月 01日

うれしい報告

本日、ビタカイン製薬のMRがきました。下のパンフレット(小冊子)が整形外科医にとても人気になっているとのこと。今までのものより断然反響が大きいとのこと。制作にたずさわったものとしてとても嬉しく思います。

「知らなかった。初めてみた。もっと詳しく知りたい。」このような言葉があったそうです。これを契機に痛みのメカニズムや心身医学あるいは筋肉を再勉強されたらいいです。

そして誰もが簡単に痛みの治療が受けられるようになったらいい。

また、医師は労災や交通事故などの意見書を書くことがあるが、正しい医学用語を使って医学的所見を書きたいものです。

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「はじめに」

筋骨格系の痛みの多くは、筋筋膜性疼痛症候群(myofascial pain syndrome,MPS)です。1983年に Travellと Simonsは「筋筋膜性疼痛と機能障害 :ト リガーポイントマニュアル」という表題の膨大な書物でMPSを体系化しました。

MPSは我が国において認知度が低く、医療でうまく対応できていないせいなのか患者数は2010年で成人の22.5%が慢性痛を持っているとの報告があります。

悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風、幻肢痛、帯状疱疹後神経痛などを除外診断 (レ ントゲンや血液 診断)できれば、痛みやしびれはMPSということになります。これらの疾患にMPSが合併していることもあります。

椎間板ヘルニア 、脊柱管狭窄症 、坐骨神経痛 、頸椎症 、椎間板症 、神経根症 、すべり症 、分離症 、肩関節周囲炎、腱板損傷、頸肩腕症候群、胸郭出口症候群、テニス肘、手根管症候群、肋間神経痛、変形性関節症、半月板障害、アキレス腱周囲炎、腱鞘炎、足底腱膜炎、シンスプリント、などと言われている疾患の痛みやしびれはMPSです。

MPSの症状は痛み、しびれのほかに罹患筋によって、力が入らない、耳鳴り、ふらつき、知覚鈍麻など多彩です。

特殊なものに、痛みが全身に広がった線維筋痛症 (罹患者数推定250万人)、 浮腫や強い痛みが続くCRPSがあります。

MPSの原因は重力 (外力)です。

1)一過性の大きな外力 (転倒、むち打ち、打撲、ねん挫など)
2)慢性的な外力(生活習慣、仕事、スポーツ)です。

老化による筋肉の質 、量の低下(サルコペニア)は外力に対応することが困難になります。

MPSは慢性化しやすく、また痛みの部位が広がっていくことがあります。早期にトリガーポイント注射などの治療が必要です。手技は比較的簡単ですので、プライマリ・ケアの医師、専門外の医師が行えます。私は30ゲージ、27ゲージ、19 mm、38 mmの 注射針を使っています。

MPSは 急性痛 と慢性痛に分けられます。急性痛は「組織損傷 +痛 み」、慢性痛は「痛みそのもの」が 治療の対 象です 。 組織損傷 は電子顕微鏡レベルの微小損傷 から完全骨折のような大きな損傷までさまざまです。

組織損傷の治療と痛みの治療は別の問題です 。組織損傷の治療は必要に応じて 行えば いいですが 、 痛みは損傷が治癒 (不全治癒)したと思われる時期を過ぎても残ることがあるので、早期より積極的に痛みの治療を行うべきです 。 慢性痛は中枢性 、末梢性の感作が起 きたもので 神経障害性疼痛とも言われています。

慢性痛は「生物・心理・社会的疼痛症候群」と いわれ、ストレスや天候など日常生活の中に原因があ ると考えられるため、集学的な対応が必要です。認知行動療法や薬物療法が必要なことがあります。

変形性股関節症の痛みもMPSですが、可動域制限や脚長差はMPSを永続させる要因となっています。

不安、怒り、抑うつ、こだわりなどはMPSを 拡大、永続させることになるでしょう。 また不安やうつは痛みの閾値を低下させます。

本書によりMPSへの理解が深まり、適切な治療が施行されることを期待いたします。

加茂整形外科医院 院長 加茂 淳

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by junk_2004jp | 2016-07-01 13:19 | MPS | Comments(0)
2016年 06月 29日

何でも脳のせいにするのは治せない治療家のいいわけだ!

「何でも脳のせいにするのは治せない治療家のいいわけだ!」

このように主張する人がいる。

そもそも痛みは悪循環するということはもはや常識だ。また時と場合によってその強さが違う。

これらの当たり前の現象は脳が関係しているからだ。痛み、特に慢性の痛みについて語るとき、脳を無視することはできない。

MPS研究会は筋・筋膜を研究する会だから、脳の話は2の次、3の次だという意見を聞くことがある。

しかし、中枢性感作(中枢性の痛覚過敏症)をうまく説明しないと「やっぱりトリガーポイントは治らない」といわれるかもしれないのだ。

脳は痛みの電気信号を読み解き反応する重要な臓器なのだ。

慢性の痛みがそんなに簡単に治るものではない。現実に起きていることを説明し、治療の意味を説明し、ともに痛みに立ち向かっていこうというスタンスに立つべきだ。

慢性の痛みにならないことが大切だ。それにはどうしたらよいのか教えることがだいじだ。

私は最近MPS研究会に出席していないが、ネットで様子をみていると気になる。

現状では特殊な団体として常識的医師に敬遠されるかもしれない。

このブログのコメント欄にM研のメンバーから、最近のブログを見て「どうもありがとうございました。」と賛同の鍵コメがあった。

だれでも意見が述べられる会になってほしい。声の大きい人だけの会になってほしくはない。

最近の慢性痛の傾向は明らかに脳の問題になっている。

私たちは末梢のポリモーダルを介して中枢にいかに働きかけるかを考えているのだ。

認知行動療法は癒着が起きないようにするためではない。

止むを得ず薬が必要なときだってあるだろう。いかに上手に使うか。

時代に乗り遅れるな。

慢性疼痛 消えない痛み、考え方のくせ変えて軽く

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by junk_2004jp | 2016-06-29 18:25 | MPS | Comments(10)
2016年 06月 27日

再び「筋膜リリース」の考察

福岡市の有名な歯科医師 「顎関節症クリニックやまだ歯科」の山田貴志医師がフェースブックに貴重な写真を提供してくださいました。

山田医師:かみ合わせを治した時、すぐに背中の痛みが消えてゆく。その様子を超音波エコーで追っていきました。


開始前
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2分後
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4分後
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噛みあわせを調節しただけで、あごから遠く離れた肩甲骨内側のコリがほぐれ超音波エコーガイドに現れた謎の白線が消え痛みも治ったとのこと。

このような事実から謎の白線は筋膜の癒着やFasciaの肥厚ではないと思われる。

人体で急激に変化するものといえば、自律神経(交感神経、副交感神経)によって起こる血流の変化だと思う。

「自律訓練法」というのを聞いたことがあるだろうか。興味のある方は検索したり、本を読んだりしてやってごらんなさい。

交感神経が緊張していると血管は収縮して血流はわるくなる。

リラックスすると血管は拡張して血流は改善する。

サーモグラフィーで写すとこのようになる。

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緊張するとまた元に戻ってしまう。

鍼を打つと軸索反射(神経性炎症)が起こり血管が拡張して血流が改善する。注射も同じ効果が期待される。

局麻による直接の交感神経ブロックも期待される。

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しかし緊張するとまた元に戻ってしまうこともあるだろう。

どのような手技治療を受けても同じことが想像される。患者さんをリラックスさせることが上手な医師がうまい医師なのだ。

血流が改善すれば軽くなる。そしてよく動くことだ。

謎の白い線は血流に関係しているように推測する。いったい本当のところ何が写っているのだろうか。緊張、リラックスが関係しているように思うが。

交感神経は延髄が関係しているとTVで言っていましたね。

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by junk_2004jp | 2016-06-27 20:43 | MPS | Comments(1)
2016年 06月 26日

昔はminor reflex sympathetic dystrophy という概念があった

うちの婿殿がサッカーをしていて第二足指を傷めた。

病院に行きレントゲンを撮り骨折はないと診断された。湿布を貼っていたが1週間経っても、かなり大きく腫れてきて痛みが続いている。

二回、指の裏表強い圧痛のある部位2~3箇所に少量の局所麻酔を0.2ccぐらいずつ打った。

かなり改善してきた。

これ、なんという病名にする?

第二足指捻挫でいいのだが、それでは注射が査定されてしまう。

昔はminor reflex sympathetic dystrophy (小RSD、自律神経反射性疼痛、反射性交感神経萎縮症)という概念があった。

現在ではこの言い方は使われずCRPSタイプ1に統一されているそうだ。

慢性痛はこれそのものかこの延長線上にあるように思える。

たとえば最近の症例

① 2ヶ月前、体操をしていて、肩にちょっと痛みを感じた。病院にいって検査を受けたが「骨に異常ありません」と言われて湿布と消炎鎮痛剤をもらったが、今では動かすことが困難で夜も寝返り困難で睡眠障害が続いている。(凍結肩)

② 一年前、側面衝突の事故に遭い、今も首の動き困難、手のしびれ、頭痛など続いていて、通勤が困難のため休職しているが、診察を打ち切られた。

当院受診は健康保険だ。

私は首や背中、腕にある多数の圧痛点に0.5%メピバカインを少量打ってやった。すぐに患者は「クビが動く!」といって付き添いの奥さん共々笑顔になった。

今のところまだ一回だけの診察なので今後の展開はなんともいえないのだが。

婿殿の件、症例①②とも早期に圧痛点に局麻を注射しておればその後の展開は大いによかったのではないかと思う。

どういう病名にすれば注射を査定されずに保険適応になるのか。

医師の判断を適切に評価されるのか。

慢性痛、線維筋痛症、CRPSタイプ1は同一直線上にあるのは間違いないように思う。

臨床医としては適切な病名、注射の名前、適切な評価がほしいところだ。

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S49年発行

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最近では
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こういうことは交通事故や労災あるいは医療過誤とも関係していて裁判にもなる。適切な病名がほしい。

たとえば「CRPSとはいえない」じゃあなんといえばいいのか「minorCRPS」とでもいうか。

当初から生食でいいのか。当初から筋膜癒着や肥厚があるはずがない。

当初からトリガーポイントがあるのか、ただの痛覚過敏点ではないのか。

たとえ骨折があっても考え方は同じだ。

骨折の治療と痛みの治療は別問題。

半月板や腱板損傷、ヘルニアも同じ。健常者でも普通に見られるものは手術をしないほうがよい。

手術によるCRPS発症に苦しむ人がいる。この苦しみは大変なもので手術した医師も針のむしろとなる。


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by junk_2004jp | 2016-06-26 23:22 | MPS | Comments(0)
2016年 06月 24日

筋膜リリース(筋膜はがし)に対する考察

整形外科医は最も生身の筋膜(ファスチア、ファシア)切ったり、剥がしたり、縫い合わせたりしている職種です。

皮下腫瘍摘出、腱断裂の縫合、鎖骨、足首、膝蓋骨、手首などの骨折の手術などを局所麻酔でやっていることがあります。

だからどこに痛みのセンサー(ポリモーダル受容器)がたくさんあるか経験的に知っています。

ほとんどは表皮、真皮にあります。

たとえば鶏卵大の皮下腫瘍(粉瘤腫、脂肪腫)の摘出の場合

切開する表皮、真皮の部分に局所麻酔を打つだけでほとんどの場合十分です。

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真皮のすぐ下に良性腫瘍が脂肪組織の中にあります。脂肪組織は痛みを感じることはありません。

腫瘍の表面に沿って鈍的に剥がすようにして(鋭利な刃物を使わず)神経や血管を傷つけることを防ぎます。

腫瘍の底が筋膜にまで達していることがあります。

筋膜に癒着していることはなく、鈍的に剥離できます。(鋭利な刃物は必要ありません。)

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このような筋膜がみえます。この筋膜がよじれている、シワになっている、癒着しているというようなことは信じられないのです。もしなっていたとしてもそれが原因で痛みが生じているとは信じられません。

悪性腫瘍になると、筋膜や筋肉まで腫瘍細胞が浸潤していることでしょう。


骨折の手術の場合

この骨膜だけを下の筋肉を傷つけないように切り開きます。このとき痛みを訴えることはほとんどありません。

筋膜を切開したら筋肉がみえます。

筋肉をメスで切ることはなるべく避けるようにします。

筋束の分入りやすいところを鈍的に剥がして骨に達し骨折の固定をします。

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筋肉の骨側の筋膜ですが、気になったことはありません。

骨を接合したら筋膜を細い糸で縫い合わせます。

あとは真皮、表皮をまとめて縫い合わせて終了。

表皮、真皮の局所麻酔だけでこのような治療が可能です。

整形外科医が「筋膜の癒着」という言葉で想像するのは・・・

手術痕の部分で、あるいは小児の臀部や大腿部の予防注射痕(一時問題になりましたね)で真皮、脂肪組織、筋膜が癒着した状態を想像します。

マッサージで改善しません。生食を注入しても剥離できません。メスで切り離す。また癒着する。

癒着していると二次的な弊害が出てくるかもしれませんが、癒着があるから痛いというわけではありません。

このように整形外科医にとって「筋膜リリース」「筋膜はがし」ということばを理解し難いのです。

彼らのいう筋膜と整形外科医のいう筋膜は同じものなのか。

彼らのいうリリースとはどういう意味なのか。

このように言葉だけが有名になると、素人やマスコミはとび付きますが、十分に考察すべきことです。

慢性の痛みは心理・社会的疼痛症候群と言われています。

中枢性の痛覚過敏症が本態で認知行動療法は欠かせない。

それと筋膜リリースはどう位置付ければいいのか。

鍼灸師など痛みの治療家は鍛えられた指先の感覚を頼りにして、響く痛点をさぐって、鍼を打ってください。

その時、患者さんの脳の状態(不安、抑うつ)をさぐり支える言葉を用意してください。

日本人のもつ手の器用さ、他人を思いやる気持ち、支え合う気持ちはきっといい結果をもたらします。

医師がレントゲンやMRIで失敗したことを鍼灸師もしないように。

低周波エコーは腱断裂、肉離れなどの外傷の判断には有効ですが、痛みの部位を探るのには疑問です。

痛みを感じると反射的(脊髄反射、逃避反射)で筋肉の緊張が起きます。

これはもちろん運動神経を介してです。

筋膜に運動神経の終末があるとはおもえません。緊張でもこわばりますね。緊張すると筋膜がこわばる?ちょっと説明は難しいですね。


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by junk_2004jp | 2016-06-24 13:40 | MPS | Comments(4)