心療整形外科

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2004年 03月 09日

症例57 Aさんの症状はやはり恐怖のmyalgiaだった

症例57

入院前、体幹は前屈、側屈し松葉杖歩行。下肢のしびれと疼痛、腰、臀部の疼痛のため動作が極めて困難。仰向き、腹ばいになれない。夜間痛のため睡眠障害。MRIで4/5のヘルニア。

約1ヶ月の治療で、体幹の前屈、側屈はとれて、杖なしで歩行ができる。仰向き、腹ばいになれる。夜間痛、安静時痛なし。長い歩行で臀部に痛みがでてくるが、これも次第に改善している。毎週土曜日に自宅に帰り月曜日の夕方医院にもどる。今回は初めて自分で車を運転してくる。

治療は圧痛点のブロック注射(トリガーポイントブロック)、レーザー照射、マッサージ、ストレッチ、歩行訓練、飲み薬、読書療法(「ヒーリングバックペイン」「腰痛は怒りである」:恐怖の回避)

神経根ブロック、硬膜外ブロック(仙骨ブロック)はしていない。Aさんにとって辛い治療は一度もなかったことと思う。

疼痛性側彎も痙性斜頚と同じmyalgiaの症状、ラセーグテストも五十肩のようなmyalgiaの症状とみたほうが理にかなっていると思う。

他の症例もそうなのだがだいたい1ヶ月ほどでよくなってしまう。ヘルニアとmyalgiaの関係を研究しなくてはいけないと思う。

整形外科医が神経根にこだわって合理的な説明ができないでいる間に患者は代替医療に多く流れているのが、いろいろな掲示板でわかる。代替医療の治療は整体とか中川式ストレッチとか表現は違うかもしれないが神経根を無視したmyalgiaの治療をしているわけだ。鍼灸もmyalgiaだから効果は期待できるだろう。

整形外科医は椎間板と神経根の病変が重要と考えるが、リハビリテーション医学・スポーツ医学で背筋の疲労や損傷を、カイロプラクティックでは椎間関節や仙腸関節の不適合をその原因と主張する。さらにペインクリニックでは原因よりも痛みの除去を、精神医学では痛みを増幅する心因的加重の分析を、それぞれ治療上の最重要課題としている。欧米では腰痛を論じる場合、冒頭で腰痛治療にかかわる医療費の高騰を語るのが常である。

「腰椎に分布する求心性繊維の構造ー神経ブロックにおける意味ー」  

高橋 弦  ペインクリニックVol.24No.2(2003.2)
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by junk_2004jp | 2004-03-09 19:30 | 症例 | Comments(0)
2004年 03月 05日

間歇跛行のプライマリーケアにおける整形外科医の役割

25%に血管性間歇跛行(ASO、閉塞性動脈硬化症)

75%に神経性間歇跛行:脊柱管狭窄症(馬尾、神経根の圧迫→神経の栄養血管の血流減少)

根型の場合、いわゆる一般的な坐骨神経痛とちがいなぜ間歇跛行というかたちをとるのかという質問があったが、よく分からないとのことであった。

血管性には当然、下肢からの上行性の痛みのインパルスがあるが神経性にはないのか?いわゆる神経性間歇跛行でも下肢に圧痛点は多数ある。

脊柱管狭窄症は画像からだけでは診断できないということであるから  間歇跛行を呈し血管性間歇跛行でないもので画像で脊柱管狭窄をみとめるものを脊柱管狭窄症というのか?

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_93.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_218.htm

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「腰椎とその周辺からの痛み」

侵害受容器がいろいろなところ(椎間関節、椎間板、仙腸関節、後縦靭帯)にある。・・・・・この説明でなぜか、皮下、筋膜が抜けていた。

ヘルニアで正常な神経根では痛みがでない。

ヘルニア、髄核→○、TNF-α、IL-6,NOなどが神経根炎がおきる。

異所性発火

神経根が炎症を起こすとなぜ下肢痛が起きるかという説明は「異所性発火」・・・収斂・・・(たとえば心筋梗塞で左肩に痛みがひろがる)。私はこれにはちょっとむりがあると思う。では下肢に見られる圧痛点はどういう解釈をすればよいのか?また、そうならば、硬膜外に(ステロイド+局麻)が効果あると思うが。

ヘルニアでも脊柱管狭窄症でも神経根に原因があるとする痛みをneurogenic paintという表現をしてこれを神経因性疼痛といってた。neurogenicは神経に由来するという意味。

一般的にはneuropathic pain を神経因性疼痛という。

神経根に原因を求めるかぎり、それによる痛みは 異所性発火ということか??下肢から中枢に向かうインパルスはないのか?

ヘルニアが痛みの原因だとすると人間工学的プログラムによる予防が失敗した理由は?

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_205.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_210.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_234.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_235.htm
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by junk_2004jp | 2004-03-05 07:31 | 慢性痛
2004年 03月 04日

カイロのHPより

整形外科教授の本音

整形外科医の矛盾

医学教育の欠陥

整形外科の腰痛に対する新しい概念

http://plaza.rakuten.co.jp/kenkoukairo/006010

私はカイロ支持派ではない。「やった→治った」「やった→治らなかった」理論的な説明は今はできないが、将来分かるだろう、このような点で、「痛み」に関してはカイロも現代医学も五十歩百歩だと思う。

また上記ホームページの紹介した部分の内容が真実かどうかは分からないが、凡そこのような事だと思っている。

整形外科医は骨折などの外傷、麻痺、腫瘍、感染症、奇形、リウマチ、機能再建などに貢献している。しかし「痛み」に関しては??。これは何も整形外科医だけの責任ではなく、「痛み学」が大きく方向転換をし始めた時期なのだろうと思う。

痛みは客観的な証拠がないため、研究には多くの症例と長い時間がかかる。そのため費用も大変なものだろうと思われる。
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by junk_2004jp | 2004-03-04 03:19 | 医療不審
2004年 03月 02日

ヘルニアの矛盾

ヘルニアの手術をしてよくならなかったとき(症状が残ったとき)しばしば言われる言い訳は「癒着がひどかった」というのがあるが、これは本当か?癒着というのは時間がたつほどひどくなるとすれば、早く手術を勧めるべきだが。

疼痛性側彎は腰のときはしばしばヘルニアとの関係をいわれるが、頚のヘルニアのときは言われない。なぜか?

手術してすぐによくなったということをしばしば聞くが、神経が圧迫されていたためならすぐによくなるというのも不思議な話だ。

全身麻酔で手術した場合、1時間ほど深い眠りで、ミオブロックやサクシンなどの筋弛緩剤を使用することが多いと思うが、それらの効果を無視して手術の効果を判断するのはいかがなものか。というのは硬膜外ブロック(持続性)でよくなる症例もあるが、これも言ってみれば麻酔効果によるものだから。

私が医師になったころ、「坐骨神経伸展術」「変形徒手矯正術」「腰牽引」というものがあった。「腰牽引」はいまでも定番の治療法になっているが。「坐骨神経伸展術」は足首にロープを付けて滑車を利用して手で引っ張って下肢を上げる(ラセーグテストの動作)。変形徒手矯正術は整体のようなことで、曲がった腰をもんだりひっぱったり押したりして真っ直ぐにすることである。いずれもそれなりの効果があったのだろうがいつのまにかなくなってしまった。神経圧迫除去というよりかmyalgiaのストレッチの効果があったのだろう。

神経圧迫のヘルニアが原因で身体障害者になったという話は聞いたことがない。
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by junk_2004jp | 2004-03-02 03:10 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾
2004年 03月 01日

ヘルニアと慢性疼痛

>この事実が生理学的・病理学的に説明できないのは、治療法が間違っているのではなく、生理学や病理学の世界ではまだまだ、この現象を説明できるほど研究が進んでいないと考えるべきでしょう。

これは整形外科医らしき人のご意見です。つまり、「ヘルニアで神経を圧迫して痛い」は理論的に説明困難なわけです。手術した、治った、理論は今は分からないが今に分かるだろうということでしょうか?一方、生理学者は、

http://www2.aichi-med-u.ac.jp/pain/decade.html

 欧米諸国に比肩する先進医療を誇ると言われる日本ですが、「痛み」については遙かにレベルが低いと言わざるを得ません。

「痛み」のコントロールが得られずにドクターショッピングをしている慢性痛患者の実態が明らかにされ、医師の再教育の必要性など社会問題としての「慢性痛」が示唆されています。

ここは行政が先頭にたって、慢性痛の解明のために事を起こすべきでしょう。

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全身麻酔の筋弛緩薬

ミオブロック、サクシン、は神経筋接合部に作用します。ひょっとして筋硬結、トリガーポイントもとれてしまうかもしれない。(想像です。)
手術をしてしばらくは効果みられるが1年もたつと同じ。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_233.htm

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慢性痛と筋筋膜痛(myalgia)の関係は一般によく言われていることです。慢性痛も最初から慢性痛であったわけではなく、最初は急性のmyalgiaだったわけです。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_27.htm 
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_34.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_195.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_197.htm

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先日、臨床整形外科医会のMLでヘルニアの坐骨神経痛でシップを下肢に貼る意味についてちょっとした議論が行われていました。皆さん「神経根性痛」という概念があって迷っているんです。だれかが私のHPの次の論文を紹介していました。
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_158.htm

結局はmyalgiaなのです。だから保険でシップが通るのです。消炎鎮痛剤が効くのです。それと違い、帯状疱疹後の神経痛はneuralgiaです。ヘルニアと下肢に起きるmyalgiaの関係はどうなのでしょうか?
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by junk_2004jp | 2004-03-01 18:53 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾