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2005年 02月 28日

膝痛

Aさん、60歳代、男性。3ヶ月前、初診。1W前より、特に誘因なく右膝痛あり。歩いていて何となく痛くなってきた。関節に水が溜まっていました。以前に膝痛はありませんでした。

数回、水を抜いてステロイドを注入しましたが、しばらくはいいのですが再発します。
圧痛点ブロックだけにして様子をみることにしましたが、すっかり良くなることはありません。

Aさんは当院の看護師Bさんのお父さんです。
先日、「こんど、法事があるので水を抜いて薬を入れてください。」ということでした。
Bさんにおうかがいしたところ、2年前になくなった奥さん(Bさんの母親)の法事があるそうです。Bさんが当院に勤務する前のことで私は知りませんでした。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_15.htm

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_63.htm

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_240.htm

膝に溜まる水は患者さんの涙のように感じるときがあります。もちろん、関節粘膜の炎症が原因のこと知っていますが・・・。関節軟骨に原因があるという説にしても、なぜ急にそういうことがおきるのか、なぜ治るのかの説明は納得いくものではありません。

Bさんに抗鬱薬をつかってみようかと相談しましたが、Aさんがそのようなことに理解ができるか分からないので、このまま経過をみることにしました。時間が必ず解決してくれるでしょう。
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by junk_2004jp | 2005-02-28 19:17 | 症例 | Comments(0)
2005年 02月 27日

整形とカイロは近親憎悪(^^

インターネットで「加茂整形外科医院」で検索すると、私のHPが紹介されているのに出くわし思わずニッコリしています。私のような考え方(といっても私が考案したとか、独自の考えとかいうのでなく)が一般的になり、痛みに悩む人の助けになればと思っています。

あるカイロプラクティクの先生のHPより

私は、自分の患者に加茂整形外科医院のホームページを見るように勧めている。私が言うよりも、医師の人が言っている方が信憑性が高いからだ。

翻って、整形とカイロとは犬猿の仲だが、それは同じ構造上の異常は痛みの原因であるという神話を共通項としているがゆえの近親憎悪からである。日本の場合、中味の空の権威だけのプライドの要因も加わる。


○○先生ありがとうございます。「整形とカイロとは犬猿の仲だが、それは同じ構造上の異常は痛みの原因であるという神話を共通項としているがゆえの近親憎悪からである」これには思わず笑ってしまいました。その通りですね。遠い国とは仲がいいですが近い国はいろいろ国境とかのことで仲がいいとはいえませんね。

ある掲示板から、

20歳の頃椎間板ヘルニアになり手術2回しました。そして去年の11月位から、又腰の痛み、お尻から足の爪先までの激痛がはしり、病院に行きました。痛みがひどい様なら、手術をすると言われ、固定術もすると言われました。自分的にはもう手術はしたくないので、現在カイロプラクティックに通っています。良くなったり、悪くなったりの繰り返しです。最近レーザー手術や内視鏡の手術を視野に入れているのですが、北海道で有名な病院は何処かないでしょうか??   

痛みとは何なのかという生理学に基づいた根本的なことに気づかないと、3度、4度と手術を繰り返すことになっても不思議ではありません。それは患者さんにとって決して得なことではありません。
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by junk_2004jp | 2005-02-27 14:44 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2005年 02月 26日

ヘルニア(と言われているものの)症状はバラバラ

側わんのある人ない人、下肢挙上テスト(ラセーグ)のはっきりする人、しない人、痛みの部位、しびれの部位など本当にバラバラです。

それは筋痛だからです。痛みのある筋肉の部位、強さがいろいろだからだと思います。ヘルニアの部位や形態によるとはとうてい思えません。

痛みがあると筋肉はすぐに萎縮します。使わないようにするからです。廃用性の筋萎縮といいます。

大腰筋などの脊柱をささえている大きな筋肉に痛みが起きると、痛い方をかばうように曲がるのだろうと思います。

大臀筋、中臀筋、大腿、下腿の筋群などに痛みが起きることが多いです。

痛みの方向とヘルニアの方向(左右)が、70%ぐらい?で一致するのは、筋痛→脊柱を支えるバランスのくずれが原因ではないでしょうか。

ヘルニアが原因で痛いのではなくて、痛いことが原因でバランスが崩れて筋力の弱い方向にヘルニアが生じたと考えたほうが謎が解けるでしょう。

痛みがあってもヘルニアがない場合ももちろんあるでしょう。またヘルニアがこのことだけが原因ではないでしょうから、逆のサイドにあっても不思議ではないのです。

ヘルニア自体は馬尾症候群以外は麻痺を起こすことはないので無害と思っていいのです。

五十肩が同じような病態でしょう。肩周囲の筋痛→動かさない→棘上筋の萎縮→上腕骨・肩胛骨ユニットのバランスの崩れ→運動制限

ヘルニア(の痛みと言われているもの)も五十肩も筋痛という点では同じだと思っています。なぜその部位を選んで筋痛が起きるのかは謎です。

最初はちょっとしたきっかけ、ドミノ倒しの最初みたいなことでしょう。

ヘルニアが原因で痛いのではなくて、筋痛で痛いのです。ヘルニアがあっても痛くない人はいっぱいいます。筋痛がおきていないからです。俳優の船越栄一郎さんは今は元気にテレビにでていらっしゃいますね。

腰痛、下肢痛があると、MRIをとってヘルニアが見つかればヘルニアのせい、ヘルニアが見つからなければ原因不明、こんなレベルの医療はもう止めにしませんか。

昔のほうが、治りがよかったのではないでしょうか。湯治でゆっくり心身をいやし、マッサージや灸でいまよりはよほど良くなっていたのではないかと思います。椎間板とかヘルニアとか神経とかといった無駄な知識がなかったでしょうから。

現代では、MRIをとり、医者によってレッテルを貼られ(根拠のない)、不安になり、安静を保つため、ますます痛みは悪化していきます。そして手術・・・、よくなることもよくならないこともあります。きっと昔のほうがよかったのではないでしょうか。
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by junk_2004jp | 2005-02-26 18:39 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2005年 02月 25日

ワーラー変性とは笑わせるよね!

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_378.htm

7日後には、一部の軸索でミエリン分離は明らかな脱髄へと変化し、さらにはワーラー変性と線維芽細胞の活性化がみられました。

慢性疼痛モデル

http://www.riem.nagoya-u.ac.jp/~jun/pain-models.html

○神経損傷モデルラット

○アジュバント関節炎ラット

○糖尿病性ニューロパチーラット

腰椎椎間板ヘルニアにおける神経根性下肢痛の本質

以上の点を総合すると、椎間板ヘルニアによる根性下肢痛は本質的には「筋痛」であり「皮膚痛」としての要素は少ないと思われた。最近神経障害のモデルとして用いられる事が多い、末梢神経のloose ligationによる足底皮膚痛覚過敏ラットは、腰椎椎間板ヘルニア根性痛のモデルにはならないと思われる。


        _____________________________

治療者はヘルニアによると言われている痛みがワーラー変性とは何の関係もないという勘ははたらきますね。

神経損傷→ワーラー変性→知覚や運動の麻痺(無感覚)

なぜ、医師はこの勘が働かないのでしょうか?
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by junk_2004jp | 2005-02-25 18:33 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2005年 02月 24日

TNF‐α(tumor necrosis factor‐α :腫瘍壊死因子)

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_378.htm

今までの実験的研究では、動物モデルでヘルニアを形成した髄核を脊椎の神経根へ移植すると、痛み行動の発現に加えて神経構造と機能が崩壊することが明らかになっている。別の研究では、ヘルニアを形成した髄核組織にはTNF-αが豊富に含まれること、この炎症性サイトカインが椎間板ヘルニアに関係する破壊的な反応を誘発しているらしいことがわかっている。

移植するとき、神経根の太さや強度と髄核の重さ、形状から、神経根を絞扼した可能性はないのか。

脱出した髄核は自然消滅することがあるときくが、髄核にはTNF-αのレセプターがありマクロファージから髄核にたいして作用しているのではないか。

ラットの神経根と後神経節にTNF-αを投与し、その作用を生理食塩水を投与した対照群と比較した。

神経根にTNF-αのレセプターがあるのか?投与方法はどうなんだろう?
ワーラー変性を起こせば、神経麻痺を起こし、無感覚になるものと思われるが。

7日後には、一部の軸索でミエリン分離は明らかな脱髄へと変化し、さらにはワラー変性と線維芽細胞の活性化がみられました。

痛みの神経はC繊維で無髄神経。Aδ繊維も痛みの神経で有髄神経だが、高閾値機械的刺激の早い痛みが専門で病態時の痛みには関係ないと思う。

サイトカインのことはここのサイトが詳しい。専門的で難しいですね。

http://www.riumachi.jp/patient/html/cytokine01.html

一般に細胞の増殖、分化、死や細胞機能の発現、停止は周りの細胞により厳密に制御され、その結果、正常な発生や生体の恒常性が維持されている。

この点からみると、髄核がなぜ神経根をやっつけなければいけないのだろう?脱出した髄核が消失の運命をとるのは理解できるのだが・・・。

臨床症状や経過からはワーラー変性をおこしたとは考えられないのだが。
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by junk_2004jp | 2005-02-24 21:52 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2005年 02月 23日

痛みは脳が作り脳が判断する。(習慣化)

幸い、われわれの脳はたとえ損傷を受げたとしても復元しようとする力をもち、学習や経験などによって新たに脳神経細胞が作られるという素晴らしい能力をもっていることが最近わかってきた。その能力は好ましい生活習慣を送ることで発揮されるのである。好ましい生活習慣の一つが運動である。運動といっても歩くことでよいのだ。そのほかには、低脂肪食、快適な睡眠、孤立をさげて家族や友人と交わることなどをあげている。その中で強調しているのは、たとえぼ職場の環境を変えられない時、重病の家族の世話をしなければならない時、このような時こそ、積極的に健全な食生活や運動など好ましい生活習慣へと変えられるものは変えるべきであると述べている。また、ある程度、自分の身体をコントロールしようと思うことも必要であると。コントロールできるという思いは病気の時、治療に積極的になれるし、前向きな思考やイメージを持つことで癒しの環境を整えることができる。ただし、実際よりも良くコントロールできると錯覚してしまわないように注意する必要がある。そうでなけれぼ逆効果になってしまう。そして、病気の治療にあたって最悪なことは、医学的な治療を放棄して、医学的に根拠のない治療法にはしることだと述べている。

       「ストレスに負けない脳」  解説 星恵子(昭和薬科大・医学博士) より


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図は「脳の探検(下):講談社:フロイド・E・ブルーム著/久保田競監訳」から拝借しました。ライフログをみてください。赤字は私が書き込みました。

視床下部は副腎皮質刺激ホルモン、自律神経の中枢です。緊張、不安あるいは習慣化?で血管収縮し発痛物質を作ります。それが、痛みの受容器を刺激して脳で認知します。

これがどのような書物にも書かれている常識です。神経を圧迫すると痛みやしびれが出るというようなことは書かれていません。・・・・神経繊維は圧覚の受容器ではない。

だから、痛みはある程度、自分でコントロール可能なわけです。不安、怒りは痛みを強くします。安心、希望などは痛みを少なくします。
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by junk_2004jp | 2005-02-23 18:14 | 慢性痛 | Comments(2)
2005年 02月 22日

脳の記憶

「ストレスに負けない脳」  Bruce S. McEwen with Elizabeth Norton Lasley
                         早川書房

脳は何がストレスで、何がそうでないかを判断し、そしてその結果、心血管系や免疫能、精神面に影響が及ぶ。では脳は、ストレスを感知したときしか体に影響を与えないのだろうか。ストレスを感知していないときでもストレス反応を意識的に鎮め、体を健康に保つことができないだろうか。

問題はアロスタシスが私たちを危害から守るようなしくみにたっているため、悪い情報が優先されることだ。恐怖や痛みは痕跡をはっきり残したがら脳を駆けめぐって生体システムに直行し、最善の方法で対処する。恐怖や感情の中枢から理性を司る大脳皮質に行く神経回路のほうが、理性を司る部位からストレス反応の中枢に戻る回路より密であるのは興味深い。愛の言葉や安心させたり勇気づける言葉、希望をもたらすメッセージなども体に影響を与えうるが、恐怖や痛みほどの効果はない。危険にさらされながら進化してきた動物たちのなかでは、肯定的な感晴がどうしても二の次にされてきたのである。

しかし、思考や行動を繰り返すことによって、脳の神経ネットワークの機能だげでなく構造も
変えうるということを忘れてはならない。


       ____________________________

「痛み」は生命を守るため、「愛の言葉や安心させたり勇気づける言葉、希望をもたらすメッセージなど」よりも強く、優位に海馬、扁桃体に痕跡をのこす。

思考や行動を繰り返すことによって脳のネットワークの再構築が可能ということです。

昨日の脳の図を見てください。図は「脳の探検(下):講談社:フロイド・E・ブルーム著/久保田競監訳」から拝借しました。ライフログをみてください。

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これを一つのユニットと考えてみてください。神経の先端の侵害受容器は脳に直結しています。つまり、脳の窓口です。そこに介入するということは脳(海馬や扁桃体)に介入するということです。

不必要なデーターを入力させないことです。生じた痛みは早く止めてやるべきです。古傷が痛むとはストレスなどで昔の記憶が現実になっているのです。

痛みの痕跡は残さないほうがいいでしょう。
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by junk_2004jp | 2005-02-22 12:45 | 慢性痛 | Comments(5)
2005年 02月 21日

痛みの研究の方向が変わってきた!

脊髄も中枢神経で、脳の一部といえます。この図をじーっとみていてください。図は「脳の探検(下):講談社:フロイド・E・ブルーム著/久保田競監訳」から拝借しました。ライフログをみてください。

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脳(背髄)から体全体に末梢神経が出ています。その先には侵害受容器という「センサー」がついています。

そこから入った刺激が、扁桃体や海馬、前頭前野などが総動員して認知し、記憶します。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_376.htm

最新の痛みの研究は脳へとシフトしています。脳が認知し、記憶し、また新たに反応しているのです。

末梢の構造などをどれだけ研究しても痛みに対しては無駄だったのです。無駄どころか痛みにとっては有害な情報だったのです。

神経が押さえられているから痛いなんて、迷信をいっている場合ではないですよ。これでは矛盾が生じますから神経根の炎症説がでてきたのですが、これも矛盾があります。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_351.htm

椎間板髄核は機械的な圧迫がなくとも,炎症による脊髄神経根傷害を引き起こすとされる。

そうならば、症状のあるものはすべて、髄核の脱出したものということになるのだが・・。

どうしても下肢の痛みをヘルニアと結びつけたいがために四苦八苦していますが、うまくいきません。このさい、その信心を捨てて、痛みの研究を脳にパラダイム・シフト!
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by junk_2004jp | 2005-02-21 17:44 | 慢性痛 | Comments(2)
2005年 02月 20日

手術の効果

英国の研究者らによると、中型の椎間板ヘルニアに対する椎間板手術を保存療法と比較した新規の無作為対照比較研究(RCT)は、1年後の時点では手術を支持する結果が出ている。 

手術療法: 治療前(6.2)→1年後(2.3)
保存療法: 治療前(6.3)→1年後(3.9)

ほとんどの研究によると、保存療法を受けた患者は、疼痛および機能に関して、手術を受けた患者にある時点で追いつく。


http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_375.htm

この治療法や検査はフェアではない。痛みがヘルニアによるものだという根拠のないことを思いこませているということだ。

ちょっと想像してごらんなさい、思い込まされた人は腰に爆弾をかかえて保存療法をするのですよ。保存的治療といっても積極的に痛みの悪循環を断ち切る治療はしていないようです。それでこの成績ですからね!これはますますヘルニアが痛みの原因とするには無理があるということです。

「癒す心、治る力」/著 アンドルー・ワイル この本では、ワイル先生はしばしばヒプノ療法家(催眠療法家)に患者さんを送っています。

つまり手術という催眠療法が当初1年目は効果があるということでしょうか。

保存療法がどこかで追いつく、ではそれ以降はどうなるのでしょうか。早く追いつく、いや、手術よりも先に治癒する方法を考えないのでしょうか。

再発はよく耳にします。手術をしたとき、その対応はどうするのでしょうか。

手術の最終的な適応は、もっぱら、難治性の疼痛とそれに関連する機能障害である。

このように告白していますね。つまり麻痺の有無をいっていません。またヘルニアの形状を判断の材料にはならないということです。
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by junk_2004jp | 2005-02-20 10:40 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2005年 02月 19日

整形外科的な痛み、心療内科(精神科)的な痛み

器質的な痛み、非器質的(機能的)な痛みあるいは整形外科的な痛み、心療内科(精神科)的な痛みというような言葉に対する一般的な理解がばらばらなような気がする。これは専門家の間においてもその使い方はばらばらである。

たとえば、ヘルニアがみつかったので器質的な痛みリチャード関節(第5腰椎の横突起が大きくて骨盤の腸骨と関節を作っている)があるので器質的な痛みなどといったような使われ方をします。

これは明らかに間違っています。それらがあっても痛くない人はいくらでもいますし、またそれらを外科的に取り除いても痛みが治るという保障はありません。

器質的な痛みというのは、骨折などのあきらかな損傷に伴う痛み、悪性腫瘍や感染症に伴う痛みをいいます。これらが純粋な意味において整形外科的な痛みというのでしょう。

大脳皮質知覚領が痛み信号を受信していないのに痛みを認知している状態があるとすればこれが真の意味において心因性の痛み(精神科的な痛み)というのでしょう。臨床の場においてこれを客観的に判断できません。この痛みは痛みの悪循環の図はあてはまりません。

ほとんどの筋骨格系の痛みは侵害受容性の痛みで、末梢と脳との情報のやりとりです。
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これを何と表現するかということです。

「○○に生じた非特異的(骨折、悪性腫瘍、感染症でない)な侵害受容性疼痛」・・・これが病名です。○○には腰とか下肢とかいろいろいれてください。

急性期は従来の方法(消炎鎮痛剤や神経ブロック)で対応できますが、慢性化するとその方法ではうまくいきません。認知行動療法、カウンセリング、抗鬱薬などいわゆる精神医学的手法が注目されるようになってきました。

急性期より精神医学的手法をとりいれたほうがよいケースもたくさんあります。
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by junk_2004jp | 2005-02-19 13:06 | 慢性痛 | Comments(0)