心療整形外科

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2005年 03月 30日

痛みは不思議です

Aさんは会社の事務職です。夕方、仕事中に急に左の足の甲が痛くなりました。PM6時すぎ、時間外にいらっしゃいました。

足首の力が入らなく背屈がほとんどできない、麻痺したような状態です。

足の甲の外側、中央~足首にかけて強い圧痛点が3つありました。圧痛点を局所麻酔でブロックすると、痛みがとれて足首も動かすことができました。筋(腱)痛症です。

仕事上、かなりストレスを感じているとのことでした。

開業23年間、毎日、痛みの患者さんを診ていますが、痛みは本当に不思議なものです。

このようなことが、顎関節におこれば「顎関節症」、後頭部におこれば「緊張型頭痛」、頚におこれば「寝違え」、腰におこれば「ぎっくり腰」、下肢におこれば「坐骨神経痛」などといっているのです。そのほか、膝、肩、手首、背中、股関節などなど。

ストレスが関係しているであろうことは疑う余地はありませんが、なぜその部位を選んでおきるのか、何か象徴的な意味があるのか、不思議です。

急性の痛みに対して、局所麻酔だけで十分対応できます。
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by junk_2004jp | 2005-03-30 22:58 | 症例 | Comments(2)
2005年 03月 29日

いずれも筋痛症

b0052170_16164217.gif症例1.Aさん(70歳代、男性)、約1年前より左肘~手にかけて痛みあり。半年前より腰~両下肢に痛みあり。不眠が続いている。

病院で点滴治療をうけるも改善せず、手術をすすめられる。点滴はたぶん、血行改善剤のプロスタグランジンE1だろう。脊柱管狭窄症を念頭においた治療だと思う。

Aさんの奥さんは慢性の膝痛、頚痛が当院での治療で(抗うつ薬)でよくなったので来院された。   

圧痛点ブロックとパキシル10mgの投与を開始、約1ヶ月半で著明に改善した。



b0052170_1627345.gif症例2.Bさん(30歳代)、3ヶ月前、シャッターを持ち上げて、ぎっくり腰、整骨院でテーピングをして、しばらくで治るもそのころより、前屈時、立ち座りに、左臀部~大腿部に痛みが走る。整形外科を受診、どこも悪いところなしで投薬だけをうける。その後、整体へ通院するも改善みられず。

図の圧痛点をブロック(カルボカイン6ml)する。症状が消えたことを確認する。たぶん1~数回の治療で治癒すると思われる。

慢性化する前で、ストレスが一過性の場合は簡単に治るものです。AさんもBさんもともに筋痛症です。痛みの期間やストレスの強さ、その他の個人差で、微妙に印象が違うものです。
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by junk_2004jp | 2005-03-29 17:33 | 症例 | Comments(0)
2005年 03月 27日

損傷モデルは正当化できません

60年間,我々は“腰部損傷”という概念とともに生きてきました。それはあまりにも欠陥が多く,もはや正当化することはできません。その上,医原性なのです。我々にこれ以上の研究は必要なく,この概念はもはや有用性を失っています。

これを支持する文献は私のHPのトップページにまとめて紹介している。生理学的にも、臨床経過的にも、いろいろな統計からも当然というところだ。

「損傷モデル」はもう時代遅れの過去のものです。

研究者の間では、プライマリーケアの段階で、活動再開(reactivation)、自信回復(reassurance)、短期症状コントロール、そして腰痛と機能障害や活動障害との相関関係についての誤った思いこみの修正という方法を組み合わせることで、腰痛はうまく治療できるという確信が高まりつつある。この種のコンセンサスは 5年前には存在しておらず、これは、研究および医療方針の進歩への大きな一歩を反映したものであり、それは同時に、科学的証拠が蓄積されつつあることをも反映している。

この文献が書かれたのはは2000年ですから、腰痛に対する新しいコンセンサスができてからもうそろそろ10年になろうとしているのです。

腰痛は脊椎の病気ではないのです(骨折、悪性腫瘍、感染症をのぞく)。腰にたまたま背骨が通っていたので背骨が悪いと勘違いしたのです。

どのようなスタイルで仕事をしても、ヘルニアがあろうがなかろうが、腹筋をしようがしまいが腰痛とは関係がないのです。

職場における「人間工学的な介入」は無意味だったと言われています。つまり「ヘルニア」というもの自体痛みの原因にならないということを意味しています。

生物・心理・社会的症候群と考えられるようになりました。つまり、機能的疾患ということで、ほとんどが筋痛症ということです。

腰痛は脊椎の病気ではないと言われ出して10年、日本ではいまだに脊椎脊髄病学会が損傷モデルで説明している。これでは一般の方が損傷モデルを信じるのも無理からぬことです。

生物・心理・社会的モデルということは、心療内科的な思考、治療が必要ということです。一般の方は信じられないでしょう。

日本も早く方向転換すべきです。
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by junk_2004jp | 2005-03-27 16:14 | 慢性痛 | Comments(0)
2005年 03月 25日

筋骨格系の痛みのほとんどは心身症

批判ばかりされた 子どもは  非難することを おぼえる

殴られて大きくなった 子どもは  力にたよることを おぼえる

笑いものにされた 子どもは  ものを言わずにいることを おぼえる

皮肉にさらされた 子どもは  鈍い良心の もちぬしとなる

しかし、激励をうけた 子どもは  自信をおぼえる

寛容にであった 子どもは  忍耐を おぼえる

賞賛をうけた 子どもは  評価することを おぼえる

フェアプレーを経験した 子どもは  公正を おぼえる

友情を知る 子どもは  親切を おぼえる

安心を経験した 子どもは  信頼を おぼえる

可愛がられ 抱きしめられた 子どもは  世界中の愛情を 感じとることを おぼえる

http://www.u-gakugei.ac.jp/~nmatsuo/haruki-kadai.htm

第2節 心身症の定義・メカニズム

 日本心身医学会(1991)によると,「心身症とは身体疾患の中で,その発症や経過に心理社会的な因子が密接に関与し,器質的ないし機能的障害が認められる病態をいう。ただし,神経症やうつ病など,他の精神障害に伴う身体症状は除外する」と定義されている。
 心身症の一般的な発症メカニズムとしては,体質などの個々の素因や現状における身体的問題,心理的問題などの準備状態を有する個体にストレッサーが加わることで「ストレス状態」になり,それに対する反応としてその個体が再適応できずに発症すると考えられている。

第3節 小児心身症の特徴

a.特徴

 子どもは心身ともに発達過程にあり,心身症の現れ方には成人のそれとは違った特徴がみられる。吾郷(1992)はその特徴を以下のように挙げている。

1) 年齢が低いほど心身の発達が未熟・未分化なために,全身性の反応を起こしやすい。すなわち,成人のように特定の身体部位に固定した身体疾患としてのかたちをとりにくい。
2)環境の影響を受けやすく,したがって環境状況の変化に応じて身体症状が変化しやすい。
3) 特に精神的環境としての両親の影響を受けやすい。両親,特に母親のちょっとした一言や態度で身体症状が出現・消失しやすい。


_______________________________

こどもは自分の環境を選択できません。すべてのこどもが理想的に育てられるはずがありません。愛情を受けて育てられなかったら、愛情の表現のしかたがわかりません。この連鎖は何代も続くかもしれません。その連鎖からの脱出は教育、学習だと思います。

ほとんどの筋骨格系の痛みは心身症です。もちろんヘルニアと言われているものも。本態性高血圧も心身症です。

ヘルニアを手術で取り除いても心身症が根本的に治癒しません。一時的に治まったとしてもまた顔をだします。それはまた腰下肢痛かもしれませんし、ちがった形をとるかもしれません。
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by junk_2004jp | 2005-03-25 08:31 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2005年 03月 24日

最も身近であって、最も縁遠い「筋痛症候群」

http://www.kenkobunka.jp/kenbun/kb5/tsujii5.html

最も身近であって、最も縁遠い「筋痛症候群」

それらの中には慢性化し、神経痛”や“関節痛”などと呼ばれ“何十年もの間残存するものもある。筋痛を主訴とする慢性疾患は「筋痛症候群」と呼ばれ、近年国際的に注目を集めている。


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ほとんどの筋骨格系の痛みは筋痛症myalgiaです。多くの医師はこの筋痛症について知りません。レントゲンやMRIでうつらないからでしょうか。なぜか、レントゲンやMRIでうつっていることでその痛みを説明します。だから、理論が破綻するのです。

筋痛症はバカにできないのです。慢性化すると大変つらい。でも「筋肉痛」ならすぐに治ると思われますし、そんなに辛い痛みが筋痛であるはずがないという思い込んでしまうのです。

たぶん、鍼灸業界、指圧マッサージ業界のほうが医師よりもこのことについて、よく勉強しているのではないかと思います。医師はそこからノウハウを盗むべきです。

筋痛だから、自然に治ることもあり、整体、鍼、ストレッチ、牽引、トリガーポイント、なんでも治ることがあるのです。一番悪いのは「安静」です。動かさないと筋肉は衰え、血流は悪くなり、こわばりも強くなります。痛いときは安静にすべきではなくて、安静にしかできないのです。

「筋痛症」という概念が医師にいきわたれば、むだな検査や治療が減るものと思います。

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顎関節症も、緊張型頭痛も、肩関節周囲炎も、変形性膝関節症も、腰椎分離症も、すべり症も、狭窄症もそういっているだけで本態は「筋痛症」です。

もちろん、変形性膝関節症では関節粘膜が炎症をおこしている場合もあります。それは少ないです。筋痛が先なのか粘膜の炎症が先なのかは分かりませんが・・。

肩関節周囲炎も進行してくると、肩峰下滑液包の癒着が起こり、たいへん苦労しますがそれは筋痛のなれの果ての姿です。はやく適切な治療をすると、慢性化をふせぐことができます。

腰椎分離症も、すべり症も、狭窄症、これらも画像と痛みとの不一致がいわれています。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_263.htm

最も身近であって、最も縁遠い「筋痛症候群」

現代医学の盲点myalgia(筋痛症)


筋痛のおきる原因は構造にあるのではなくて交感神経の緊張にあります。

...ねじれ現象 ...

このmyalgiaを脊椎脊髄病の専門医が診るというねじれが問題を複雑にしています。腰痛も坐骨神経痛も50肩と同じ筋痛症です。

http://www.jsrs.jp/html/index.php

筋痛症は脊椎や脊髄の病気ではないのです。神経性の麻痺が起きたら脊椎脊髄病の専門医の出番です。

筋痛症は構造とは関係なく、交感神経の緊張と関係しますから、心療内科的な立場から治療にあたるべきです。
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by junk_2004jp | 2005-03-24 07:22 | 慢性痛 | Comments(1)
2005年 03月 23日

転換性障害[転換性ヒステリー]

http://www.geocities.co.jp/HeartLand-Icho/4875/bunrui/sintai.html

転換性障害は、ストレスや心の中の葛藤が身体のさまざまな症状に”転換”されて、明らかな身体障害 (声が出ない、歩けないなど)になって現れるというものです。
転換性障害には「疾病利得」といって、いわば「病気になることで得られるメリット」がつきものです。 これには2つあり、1つは病気になることで、自分の内的な葛藤を意識の外へ置けること、 2つめは病気になることで、人の援助や愛情を受けられることです。

【診断基準】

1. 運動機能や感覚機能を損なう症状が1つ以上あり、神経の病気や身体の 病気であるかのように見える。

2. その症状が始まる前や悪化する前に、本人にとってストレスとなるようなことがあり、 原因には心理的なものが関係していると判断できる。

3. その症状は本人がわざと作り出しているわけでもなければ、 症状があるふりをしているわけでもない。

4. 検査など適切な方法で調べた結果、原因は身体疾患でもなければ 薬物などでもない。

5. 症状のために強い苦痛を感じていたり、社会的、職業的、 そのほか重要な場面で支障がある。

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http://lulu-web.com/his.html

ヒステリーには、転換型と解離型の2つのタイプがあります。

転換型のヒステリーというのは、何らかの葛藤やストレスなどの「こころ」の問題によって、声が出なくなったり、腕や足が動かなくなったりする状態のことをいいます。

はじめは身体疾患との鑑別ができないために、神経内科や心療内科などに受診する場合も多いようです。

本人は、ヒステリーであることを説明しても、「こころ」の病気であることを認めなかったりもします。そこには疾病利得的なところも関わっていると考えられます。

また、このタイプの人は、ちょっと子どもっぽくなったり、ひどくなると赤ちゃんのような行動を示すこともあります。そして、まわりの人に無理難題を要求したりすることもあるようです。

転換型ヒステリーの人と接する場合、まわりの人は振り回されないように気をつけないといけません。要求を無理に聞いてあげても、まったく喜ばないことが多いです。

何でも言うことを聞いてあげるのではなく、ちょっと冷静に突き放したくらいのつき合い方がちょうどいいのかもしれません。ただし、ほんとうに聞いてあげるべきことは、親身になって聞いてあげてくださいね。

一方で、解離型のヒステリーは、意識がもうろうとなったり、「こころ」の問題が原因で記憶を思い出せなくなるようなことをいいます。

また、突然家庭や職場からいなくなって放浪し、昔のことを思い出せなくなったりするようなこともあります(解離性遁走)。まあ、記憶喪失と言ってしまってもいいのかもしれませんし、突然蒸発して別人として暮らしているようなこともまれにあるようです。

基本的には、強烈な心的ストレスを受けたときに生じやすいといわれています。ただし、器質性の障害があったり、薬物を乱用している可能性、また詐病の可能性も疑わなければならないでしょう。

DSM-4では、ヒステリーという用語は使われていません。

転換型のヒステリーは身体表現性障害の中の転換性障害に、解離型のヒステリーは解離性障害の中の解離性健忘、解離性遁走に分類されているようです


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精神科的な疾患です。といっても自分でそれを自覚しないことが多いものです。急に手足が動かなくなったりして整形外科を受診されることがあります。

心療内科であつかうのは心身症レベルの疾患です。しかし、心身症と心の病気の明確な線引きができるものではないことがありますし、なんといっても自覚がないので対応は難しいです。
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by junk_2004jp | 2005-03-23 18:05 | うつ・不安・ストレス | Comments(6)
2005年 03月 22日

なぜ神経根にこだわるのか

b0052170_18123579.jpg医師はなぜ神経根にこだわるのか?他医で硬膜外ブロック(仙骨ブロック)を受けたが効かなかったという患者さんをしばしばみかけます。私も以前はよく行ったのですが、効くこともあるが効かないこともありました。今日も硬膜外鏡で神経の癒着を剥離?したが効果がなかった方がいらっしゃいました。

   3:硬膜(一部切除して中が見えるようにしてあります)
   5:馬尾神経
7,10:椎間板
9,11:神経根


神経が圧迫を受けると麻痺が生じます。痛みやしびれが生じるわけではありません。すみやかに圧迫を除去しないと麻痺が不可逆になってしまいます。(両足がマヒした5人のうち3人は、注射の仕方が悪かったことによる。2人は注射に伴ってできた血の塊(血腫)が神経を圧迫してマヒにつながった 。





b0052170_19475661.jpgこれは大臀筋ですが、いたるところに末梢神経が顔を出しています。このような末梢が痛みが作られている現場です。(全身いたるところ)

痛覚(知覚)神経は求心性です。(末梢→中枢)
ここで作られた痛みの電気信号はいずれかの神経根を通って脳に伝えられます。通り道の硬膜外をブロックすれば痛みが止まることもありますが、必ずブロックされるとはかぎりません。

痛みの通り道である神経根にこだわっても何も見えてきません。そこは単なる通り道なのです。医師の話もよーく聞いていると矛盾がみえてきますよ。
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by junk_2004jp | 2005-03-22 19:18 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(4)
2005年 03月 21日

手術を繰り返す医師

ある病院には腰の再手術の患者さんが何人も入院していると聞く。術後、よくない人を何人も知っている。

なぜ、医師は気づかないのだろうか?想像するに次のように思っているのではないだろうか。

構造的な痛み(器質的な痛み)と心因性の痛みがある。手術をするのは器質的な痛みを取り除くためで、心因性の痛みは自分の専門ではない。

ではその2つを区別できるのか。痛みというものは器質的なものではなく、電気生理現象に伴う脳の認知です。

つい最近、北米筋骨格系疼痛学会という興味深い学会の会議に招かれ「痛みの意味」という基本講演をしてきた。そこで、わたしのつぎの講演者が、腰痛の主観的な痛みとX線やMRIのような客観的な検査手段ととの間の断絶について、すばらしい講演をした。腰部X線やMRI検査では「これは歩くことも困難だろう」とおもわれるほどの変形がみられるが、痛みもなく、正常な運動ができる人のケース、また、痛みで動けないが検査では正常な人のケースなどを、彼はスライドを使って説明した。

こんなことは経験の豊富な整形外科医にとってはあたりまえのことです。

手術を繰り返すということは、患者さんにとって、肉体的にも心理的にも経済的に負担の大きいものです。医師の考え方をかえるように説得することが最も難しいかもしれません。

非生産的な診療方法をやめるよう、医師を説得する一番良い方法は何だろうか。

医療関係者に変化するよう説得すること
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by junk_2004jp | 2005-03-21 09:02 | 慢性痛 | Comments(0)
2005年 03月 20日

血腫で麻痺

03年6月までの3年9カ月間に、腰痛治療に頻繁に用いられる「神経ブロック」により、3人が死亡、5人が両足マヒになっていたことが分かった。日本整形外科学会安全医療推進委員会アドバイザーの山崎典郎医師が8日、東京都内で開かれた日本腰痛学会で発表した。

賠償を求められた整形外科関係の事故316例をもとに分析した。神経ブロックは、痛みのもとになっている神経の近くに麻酔薬を注射する治療法。

 死者のうち2人は注射を受けた後、全身マヒに陥り、呼吸困難などを起こして死亡。1人は注射器を体内に埋め込む方法の神経ブロックを受けた後、埋め込むための切り口から細菌に感染し、体内に毒素がまわる敗血症で死亡した。

 山崎医師によると、麻酔する部位を誤ると、全身マヒが起こる。しかし、早い段階で足を高く上げて心臓に血液が回るようにし、気管内挿管で酸素を送るなどすれば、後遺症を残さずにすむという。2人の場合は、担当医があわててしまい、対応が遅れたらしい。  敗血症で死んだ患者の例では、通常の埋め込み期間の3日を過ぎても注射器を取り出さなかったためとみられる。

 両足がマヒした5人のうち3人は、注射の仕方が悪かったことによる。2人は注射に伴ってできた血の塊(血腫)が神経を圧迫してマヒにつながった 。山崎医師は「死亡事故まで起きている事実を直視すべきだ。簡単だと思い込んで医師が安直に実施する傾向を改めなくてはならない。万一に備えて治療に臨む必要がある」と警告している。

 神経ブロックは、整形外科的な治療だけではなく、がんによる痛みを抑えるためにも使われる。


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b0052170_1538082.gifたぶん硬膜外ブロックや神経根ブロックをしたのだろうと思う。私は1.9㎝の針で問題なく治療している。なぜ医師は痛みの通り道であるかもしれない、そうでないかもしれない深いところをわざわざ狙うのだろうか?私は不思議でならない。どうも神経根が痛みの発生現場だという思い込みがあるのだろう。

b0052170_15411290.jpgポリモーダル受容器が傷みの発生現場です。私のような方法は患者さんも恐怖感がないし、いちいちブロックの効果を確かめながら治療できる。もちろん上記のような危険はない。

血の塊(血腫)が神経を圧迫してマヒにつながった 。

いいですか、神経を圧迫すると麻痺が生じるのです!!!ヘルニアの圧迫で麻痺が生じたとして訴えられたということを聞いたことがありますか。(馬尾症候群はのぞく)

血腫なら麻痺、ヘルニアなら、痛みやしびれ、これは矛盾してますね。
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by junk_2004jp | 2005-03-20 15:53 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2005年 03月 19日

ヘルニア

b0052170_12292193.jpgAさんは7~8ヶ月前にきっかけなく腰に激痛、次第に右下肢にも激痛。MRIでヘルニア。硬膜外ブロックを5回受けた。効いたときと効かなかったときがあった。5回目のとき、頭痛や吐き気がでた。

現在、歩くと図のような範囲に痛みがある。朝が特に痛い。前かがみになるとお尻~大腿に痛みがはしる。薬を飲まないと生活動作が困難。

3年前にもヘルニアといわれたが、1ヶ月ほどで治った。

3月18日:初診、圧痛点ブロックをする。前屈みが楽になったことを確認。
3月19日:薬を飲まなくても、ホテルからここまで歩いてこれた。前屈みもずいぶん楽になった。痛みは半減した。

痛みの起きたきっかけは職場の閉鎖が決まったことと関係があるようです。

硬膜外ブロックよりも圧痛点ブロックのほうが確実にききます。私も以前は硬膜外をよくやりましたが、今はもうしません。

圧痛点ブロックのほうが、患者さんと痛みを確かめながら治療できる。患者さんにとって恐怖感が少ない、副作用の心配はほとんどない、硬膜外よりも確実に効く、などのメリットがあります。

つまり、圧痛点が痛みの起きている現場なのです。不安などをきっかけとして生じた筋痛症です。安静にすることでそれはかえって強くなるようです。

ヘルニアの診断をしたところで何のメリットがあるのでしょうか?
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by junk_2004jp | 2005-03-19 13:09 | 症例 | Comments(0)