<   2005年 04月 ( 16 )   > この月の画像一覧


2005年 04月 29日

筋筋膜痛症候群

筋筋膜痛症候群の診断基準 (Simons,1990)

●大基準

1.局所的な疼痛の訴え
2.筋筋膜の圧痛点から関連痛として予測しうる部位での疼痛あるいは違和感
3.触れやすい筋肉での索状硬結の触知
4.索状硬結に沿った一点での強烈な庄痛点(ジャンプサイン)の存在
5.測定可能な部位では、可動域のある程度の制限

●小基準

1.圧痛点の圧迫で臨床的疼痛の訴えや違和感が再現する
2.圧痛点付近で索状硬結に垂直に弾くような触診を加えたり、圧痛点に注射針を刺すことで得られる局所的ひきつり反応
3.筋肉を引きのばしたり(ストレッチング)、圧痛点への注射により疼痛が軽快する

診断には大基準5項目すべてと、少なくとも1つの小基準を満たすことが必用

b0052170_0252635.jpg


ストレスと筋骨格系の痛みを結ぶものは筋・筋膜痛です。そして、筋骨格系の痛みのほとんどは筋・筋膜痛です。

椎間板ヘルニアの痛みと言われているものも実は筋・筋膜痛です。自分で診断基準を見て判断できることでしょう。
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-29 00:33 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(3)
2005年 04月 27日

急性腰痛症(ぎっくり腰)

b0052170_1439178.jpgAさん(40歳代、男性)は今日、朝、5kgぐらいのものを持ち上げたとき腰がガクッとした感じがして痛くなりました。立ち座り、曲げ伸ばしの動作が困難です。

1年前に、階段を上ろうとしてぎっくり腰になり当院を受診したそうです。カルテを出して見ましたら、1回だけの受診でしてた。その後のことをお聞きしたら、すぐに治ったとのことです。

図のような圧痛点がありました。圧痛点は手応えがありますから、他覚的所見といってもいいものと思います。

圧痛点に合計10mlの1%メピバカイン(局所麻酔薬)を注射し、スーパーライザーをあてました。注射針は19mm27G。

約5分間の治療で、痛みがほぼとれて動かせるようになったのを確認して帰られました。消炎鎮痛剤は2日分投与しました。

ぎっくり腰や寝違えはいつもこのように治療しています。治療のあとは必ず改善したことを確認します。

病態は筋筋膜性疼痛症候群(MPS)です。「損傷」ではなく「生物・心理・社会的疼痛症候群」ととらえるべきでしょう。

骨粗鬆症では重い物を持ち上げて圧迫骨折を起こすことがあります。

急性腰痛症(ぎっくり腰)は放置しても数日~数週で治癒するといわれていますが、すぐにでも仕事に復帰しなければならないのです。悠長なことをいっておれないことが多いのです。

アメリカの急性腰痛の診療ガイドラインと立場を異にしています。私は急性腰痛は筋筋膜性疼痛症候群で、脊椎は無関係なことが多いと思っています。痛みのメカニズムという観点からもガイドラインは疑問です。
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-27 15:58 | 急性痛 | Comments(0)
2005年 04月 25日

圧痛点

筋骨格系の痛みを訴える患者さんはほぼ100%に圧痛点があります。私は右拇指でそれを探ります。探り当てたときは手応えがあります。押さえる方向によって微妙に感触が違います。

圧痛点が筋骨格系の痛みの唯一の他覚的所見といってもよいとさえ思います。圧痛点があるということは筋筋膜性疼痛症候群(MPS)であるということです。(骨折、感染症など特殊な場合は除く)

圧痛点はその部分が痛覚過敏になっているということです。このことを、たとえば、神経根由来、神経根障害、神経根性疼痛、神経根症状、神経根の異所性発火・・・等々の表現では生理学的に説明できません。

圧痛点を椎間板性、椎間板由来、椎間板の関連痛などという言葉で説明できないのです。

圧痛点を椎間関節性、椎間関節由来、椎間関節の関連痛などという言葉で説明できないのです。

圧痛点はどこに出来ていようが(頚でも、腰でも、腕でも下肢でも)、そのメカニズムは同じです。それは体中どこに蕁麻疹ができていようが、蕁麻疹にかわりがないのと同じことです。

筋筋膜性疼痛症候群(MPS)=緊張性筋炎症候群(TMS)学者によって表現が違うだけで同じことと思っています。

妻は圧痛点が出来ますが蕁麻疹はでません。私は圧痛点は出来にくいですが蕁麻疹はでやすいです。いずれも、構造的な問題ではなく心理・社会的なパターン化した生理学的な反応なのです。

なぜ、圧痛点が出来るのか、どうしたら早く圧痛点が消えるのかを研究すればいいのです。
圧痛点はレントゲンやMRIで写りません。だから医者は分からないのです。写っていることで痛みを説明しようとするから、うまくいかないのです。トンチンカンな説明になっていることが多いのです(しかし患者さんは見抜けないですね)。
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-25 02:35 | 慢性痛 | Comments(3)
2005年 04月 23日

ジャンプサイン

押さえると「痛い!」と飛び上がるのをジャンプサインといいます。

http://www.meiji-u.ac.jp/faculty/dep_phy3/itoh/itoh/tp.html

http://www.nisseikyo.or.jp/home/mental/2/02_m09/mental_200209_03.html

私は他医でヘルニアと診断された患者さんを診る機会が多いのですが、全員に強い圧痛点が必ずあります。これは筋筋膜性疼痛症候群の証拠なのです。

ヘルニア原因説でこの圧痛点の存在を生理学的に説明できません。神経根の炎症、異所性発火、神経根の絞扼などどのように仮説をたてても圧痛点を合理的に説明できません。

押さえると末梢側へ痛みが放散することがあります。このポイントをトリガーポイントといいます。圧痛点がすべてトリガーポイントになっているのではありません。

圧痛点はとても微妙で数㎜ずれると変わります。また押さえる方向の違いで痛みがかわります。深さですが、釣りの仕掛けと同じく部位によって経験で分かるようになります。

症状のでている圧痛点(活火山)と押さえると痛いのですが症状のない圧痛点(休火山)があります。

圧痛点、トリガーポイントがどうしてできるのかは上記のサイトに詳しく述べられています。このあたりのことは整形外科医やペインクリニック医は詳しくないのです。医学教育の盲点なのです。私は専門医を維持するために相当数の教育研修会に出席しますが、未だこのことに関しての講義は記憶していません。

筋骨格系の疼痛性疾患のほとんどは筋筋膜性疼痛症候群なのです。しかし、それが盲点になっているのです。
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-23 20:41 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2005年 04月 22日

診療ガイドライン

そもそも,医療とは個別性が強いものであり,いかなるガイドラインも患者の個別の状況や価値判断を排除するものではない.これこそが,医師の裁量権である.

診療ガイドラインは診療の現場において判断材料として利用されます。

患者さんが「痛い」と感じたら痛いのである。このように言われる「痛み」にそもそも痛みにエビデンスがあるのかという疑問があります。

急性腰痛に対する臨床治療ーガイドラインの主な結論ー(アメリカ)これにはとても疑問があります。このままでは到底日本では使えないと思います。まず言葉の定義を明確にしなければなりません。痛みは社会・心理学的症候群ですから、別の社会では通用しない可能性があります。


日本整形外科学会は、腰椎椎間板ヘルニア、大腿骨頸部骨折、頸椎症性脊髄症、軟部腫瘍診断、頸椎後縦靱帯骨化症の5つの疾患の診療ガイドラインを完成し5月に発表するそうです。

残る6疾患、すなわち上腕骨外側上顆炎、変形性股関節症、膝十時靱帯損傷、アキレス腱断裂、外反母趾、骨・関節術後感染予防、は17年度中に発表されるそうです。
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-22 22:31 | Comments(0)
2005年 04月 21日

関連痛

b0052170_0282054.jpg


この図はおなじみの図ですが、どこを刺激したときにどこに痛みを感じるかということを示したものです。それをどこそこの関連痛といいます。生食を注射して調べたそうです。現実の自然界ではないことです。

この図が整形外科医を混乱させているもとになっているのでしょうか。

深部組織の刺激によって発生した疼痛は、それらの求心性神経の入る脊髄と同一の皮膚節に投射されることがあります。これを関連痛と言います。関連痛は境界不明瞭な深部の重圧痛です。もちろんその部位に痛みを感じているだけですから、その部位に圧痛点は存在しません。

この図で示されるような概念では圧痛点を説明できません。

変性した椎間板や椎間関節粘膜にも神経終末が存在しますからその部分が発生源になった痛みは存在するのでしょう。椎間板性の疼痛とか椎間関節性の疼痛とかいいます。深部ですから圧痛点はおそらく分からないことでしょう。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_410.htm

これは、椎間板性の疼痛を椎間板造影することにより、痛みを再現させて、そのように診断しているのでしょう。

この方法は疑問があります。自然界ではそのような刺激がおこるはずがありませんし、ほとんどの腰痛や下肢痛には圧痛点があります。

たとえば、お尻の筋肉を押すと下肢にひびくことがありますが、これがお尻の筋肉の関連痛なのです。だから治療のときなどに生じる痛みといってもいいでしょう。

http://www.takepi.net/teigi.html
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-21 01:12 | 慢性痛 | Comments(3)
2005年 04月 16日

第78回日本整形外科学会学術総会

  抄録集Ⅱ

●腰椎椎間板ヘルニア自然退縮に対する低出力超音波パルス刺激による保存療法の検討 ーMCP-1投与による椎間板変性に関する研究ー

●腰椎椎間板ヘルニアに対する低侵襲手術の比較検討

●Micro Endoscopic Discectomyの手術侵襲度は手技への習熟とともに軽減するか?

●内視鏡視下腰椎椎間板ヘルニア摘出術(MED法)の初期症例とLove変法との比較検討

●腰椎椎間板ヘルニアに対するLove法とMED (Micro Endoscopic Discectomy )法との比較

●腰椎椎間板ヘルニアに対するLove法とMEDの手術成績の比較

●L2/3椎間板ヘルニアの臨床的特徴

●腰椎椎間板ヘルニアに対するLove法における椎間不安定性(後方開大)の影響

以上です。

●セロトニン5-HT2A拮抗剤による腰椎椎間板ヘルニアの薬物治療ーNSAIDとの無作為化比較での追跡調査からー
____________________

日本では、海外のような「大規模無作為対照比較試験」が行う環境にないようだ。

セロトニン5-HT2A拮抗剤による腰椎椎間板ヘルニアの薬物治療:NSAIDと同等かそれ以上の効果があったということです。これはセディールという「ベンゾジアジピン系でない抗不安薬」です。
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-16 00:06 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2005年 04月 15日

日本整形外科学会学術総会

第78回日本整形外科学会学術総会  H17年5月12日~15日 パシフィコ横浜

b0052170_17104.jpg抄録集Ⅰ
たぶん抄録集Ⅱまであると思いますが、それはまだ届いていません。



抄録集Ⅰ

教育研修講演、パネルディスカッション、シンポジウム、一般口演、招待口演、ポスターなど多くの演題が発表されています。

腰椎椎間板ヘルニアを扱ったものは一般口演に4つみられるだけです。私の見落としがあるかもしれませんが。少ないと思いませんか。レーザー手術はないです。

腰椎椎間板ヘルニア内加圧注射療法の治療成績
外側型(椎間孔内・外)腰椎椎間板ヘルニアの病型分類と手術法
腰椎椎間板ヘルニアに対するLove法の限界(第2報)
腰部椎間板ヘルニアに対する後側方固定術の意義と適応について


ヘルニアではないがちょっと気になったのがありましたので、

「腰椎分離症に伴う神経根障害ー病態の検討ー」

【結論】本研究によれば、画像上分離を要する患者の20%前後は自覚的に下肢にも何らかの症状を有する症例が存在することが判明した。しかし、分離それ自体が下肢症状の原因と考えられた症例は神経根ブロックで神経根障害があると判定された症例の25%であり、むしろ椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が原因であることが多かった。この事実は、画像上の分離の存在が、必ずしも神経根障害の原因とはなってはいないことを示唆している。


神経根ブロックをして神経根障害があるか否かを判断しているのですが、これは疑問です。
下肢のA点B点で生じた痛み信号がC神経根を通過するのなら、C神経根をブロックすると痛みはとまります。だからといってこれが神経根障害と判断するのは間違いです。私はそう思っています。しかし、このような思考をする整形外科医が多いんです。そもそも神経根障害って何なんでしょう。

神経が損傷を受けると麻痺が生じたり、CRPSII型(CRPS type II)カウザルギーになるのではないのかな?
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-15 01:41 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(3)
2005年 04月 14日

再びプラセボについて

変形性膝関節症への関節鏡下デブリドマンはプラセボ効果しかない

〔サンフランシスコ〕当地で開かれた米国整形外科医学会(AAOS)の年次集会で、ベイラー大学医療センター(テキサス州ヒューストン)整形外科のBruce Moseley教授は、変形性膝関節症(膝OA)の患者に関節鏡下デブリドマンや関節内洗浄を行っても、2年後の予後はプラセボと差がないとする研究結果を発表した。

”プラセボ効果は大きい'”

復員軍人局医療センター(テキサス州ヒューストン)でも手術を行っているMoseley教授は「今回の結果はプラセボ効果の驚異的なカを示していると同時に、疑わしい手術的治療を行うよりも、別なところに費用を投じるべきであることを示唆している」と述べた。

今回の研究では膝OA患者180例を60例ずつ3群に分け、第1群には関節鏡下デブリドマン、第2群には関節内洗浄、第3群には見せかけだけの処置(つまり患者を鎮静状態にして皮膚を切開・縫合し、皮下の組織には全く手を加えない)を行った。また,患者を膝OAの重症度により軽度、中程度、重度の3群に分け、各治療法における重症度別被験者が同数になるようにした。

全症例への処置は同教授が行い、手術室のスタッフも毎回同じメンバーとしたが、その後のフォローアップ検査は、各患者がどのような処置を受けたかは知らされていない医師が担当した。患者の評価は処置から2週間後、6週間後、3か月後、6か月後、12か月後、18か月後、24か月後に行った。2年間にわたるフォローを完遂できた患者は全体の92%(180例中165例)で、試験終了時の最終的な評価は108項目に及んだ。

同教授は「実質的に、どの時点のどの項目も3群で差がなかった。唯一の違いは、プラセボ群では処置2週間後の痛みが少なかったことくらいだ」と述べた。

納得できないと主張する整形外科医に対し、同教授は「2週間後以降はどの時点でも3群の間に統計学的有意差は認められなかった。そのうえ、3群とも処置前に比べて痛みは有意に軽減していた」と答え、さらに「あなたは驚いているようだが、私だって驚いている」とコメントした。

発表によると、一定距離を歩ける、もしくは所定の階段を休まずに上れるようになるまでにかかった時間にも差はなかった。3群とも患者は自分が受けた処置に満足していたが、いずれの群においても2年後には満足度は多少低下していた。

今回の調査結果は術前の病態生理学や患者が服用していた薬剤などによる影響はなんら受けておらず、心理学的因子(特に処置に対する患者の期待度)が予後を推測する最良の因子となった。

医師への信頼が何よりの治療

Moseley教授は「今回の結果は、膝OAに対して関節鏡を施行することの利点はプラセボ効果によるものにすぎないことを示している。整形外科医は,患者が術後に『症状が改善した』と言えばそれは自分たちの専門技術や練度のたまものだと思いがちである。しかし今回の結果は、患者が医師の腕前を信頼することが大きな影響を及ぼすこと、そしてこの信頼するという心理こそ、われわれが提供できるどのような治療法よりも予後を左右すること示している」と主張した。

この考えが正しければ,「このような膝OA患者にプラセボを行わず、関節鏡治療を行うのはどのような場合か」という疑問が生じるが、同教授はこの点に関しては議論が必要であることを認めつつ、「整形外科医は、より効果的な治療法を見つけることに精カを費やすべきだ」と述べた。

2001年5月10日 Medical Tribune


痛みとはそういうものなのです。これは何も膝の手術だけにかぎりません。あらゆる痛みの治療はプラセボ効果を抜きにはかたれません。治療者への信頼が何よりの治療なのです。

プラセボがいけないというのではありません。安全で費用のかからないプラセボがいいですね。痛みの治療はいずれにしろ儀式的な要素が強いものです。

専門医の資格もプラセボ効果をあげる小道具の一つでしょうか。(専門医を維持するには5年間で50単位必用です。)
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-14 02:46 | 慢性痛 | Comments(4)
2005年 04月 12日

診断とはレッテルを貼ること?

医師の仕事に「診断する」ということがあります。特に、保険診療では診断しなければ保険が適応されません。

診断するということは「レッテルを貼る」ということになりかねません。気にしない人もいるでしょうがとても気になる人もいます。

痛みという目に見えないものを診断するということは、表現に気を使います。それを言葉を使って説明したり、議論したりしなければいけないのですから、言葉の定義が違っては議論にならないのです。

ある方が、腰や下肢が痛くなり、近所の整形外科で、心理的なことと言われたことに不信を感じ、大きな病院に変わりました。そこで、MRIで「脊柱管狭窄症」という診断で手術をしましたが改善せず再度手術をすすめられました。それで、当院を受診しました。

もちろん、最初の整形外科医の意見が正しいのです。それをいかに説明し理解していただくかということです。

b0052170_13195529.gif手術をする医師の頭脳はたぶん左図のようになっていると思うのです。器質的な痛み(脊柱管狭窄症、ヘルニア、すべり症など)は手術で解決できるが、それでも痛みがあるのならそれは心因性の痛みで「心療内科で診てもらってください。私のすることはもう終わりました。」

「心因性の痛み=TMS」と誤解しています。


これは間違いです。器質的な痛みがあるとすれば、それは、骨折など明らかな外傷、悪性腫瘍、感染症という器質的疾患に伴った痛み、ということです。

b0052170_19492786.gif私は左図のように痛みを分類しています。異論があるかもしれませんが・・。

分類しないと、診断、議論、治療ができないからです。痛みという測れないもの、写らないものを分類するのですから、医師の独断と偏見かもしれませんがね・・・。

ほとんどの筋骨格系の痛みは心身症圏内(図は拡大して見てください)で、それがTMSです。心療内科の守備範囲です。

人の痛みが器質的な疾患に伴っているかは除外診断です。これは画像診断などで可能ですが、上図のどのへんにあるのかは、しばらく経過をみないとわかりません。もっともどう表現すべきか分からない痛みもあります。

不安神経症傾向の人に「意味のない構造病名」を付けることで、なかなか立ち直れなくなることもあります。それが不安の種になるのですから。

最初の図と思っている人と後の図と思っている人の議論はかみあいません。また、後の図のなかでも、心身症圏内の人とうつ状態や神経症傾向の人では治療に対する反応や経過にも違いがあることでしょう。

慢性化とともに神経症傾向、うつ傾向になることもありますし、最初からそのような傾向が思われることもあります。
[PR]

by junk_2004jp | 2005-04-12 13:42 | うつ・不安・ストレス | Comments(0)