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2005年 06月 30日

な~んちゃって狭心症?

今日もいました。たぶん、な~んちゃって狭心症の方。

Aさん(60歳代、女性)、年に1~2回来院されます。

「2~3日前より腰やアシがいたくなりました。」
「何か思いあたることはないですか?」
「毎年、梅雨のころになると腰が痛いのです。」
「いつもと変わったことはなかったですか?」
「ご近所の葬式で長い時間座っていたのですが・・・」

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図のような圧痛点がありました。まさにジャンプサインというのにふさわしい圧痛点でした。
「アシの痛みは腰からきているのでしょうか?」
「というよりは、あっちこっちに痛みが起きたと思ったほうが正しいでしょう。筋肉の緊張が原因なのです。

圧痛点に局所麻酔を注射したら、痛みがとれました。
「お薬はどうしましょうか?」
「今、狭心症の薬を飲んでいるのですが一緒にのんでよろしいですか?」
「ああ、いいですよ。3日分出しておきますね。で、狭心症はいつから、どのような症状だったのですか?」
「2~3年前、胸が痛くなったのでカテーテルの検査をしたら狭心症だと分かったのです。」
「そうですか。もう一度、仰向きに寝てください。」

左胸のところにとても強い圧痛点がありました。押さえると飛び上がるほどでした。
「この痛みも腰やアシの痛みも同じことなのです。筋筋膜痛なのです。ストレスで筋肉がきゅっとなっているのです。狭心症なのかどうかは私にはわかりませんが、筋筋膜痛だった可能性も十分考えられます。」

心臓の病気となると命に関わるので専門医以外は余計な口をはさめません。ここのところが腰痛や膝痛などと大きく違うところです。その分、専門医の言うがママということもあります。

 「治せる医師・治せない医師」 ハーバード大学名誉教授 バーナード・ラウン著

問診といくつかの簡単な検査をすれば、このようなことはわかる。初診のときに患者の話をよく聞けば、患者も不安にさいなまれることはないし、社会的にも巨額の医療費を節約できる。この二つの方法における医療費の差は50倍近くにもなる。診断の際の過剰検査で、胸痛だけでも年間何十億ドルもむだにしている。医療の財政危機は、つきつめれば医師のありかたが危機的だということである。この点を本書で詳しく述べたい。

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by junk_2004jp | 2005-06-30 14:28 | 症例 | Comments(4)
2005年 06月 29日

狭心症?筋筋膜痛?

Aさん(70歳、女性)は血圧の薬をとりにきています。

2ヶ月ほど前、娘さんのところへ行ったとき、急に左胸が痛くなり病院へいきました。「○○が細いので狭心症になりやすいタイプだ」と言われたとのことです。

以来、老人会などの寄り合いがあった時などに数回、同じような痛みがおきました。b0052170_0455275.jpg図のところにかなりはっきりとした圧痛点がありました。そこに局所麻酔を1.5mlほど注射しました。胸が軽くなったとのことでした。

たぶん狭心症ではなくて胸筋の筋筋膜痛なのでしょう。

「治せる医師・治せない医師」 ハーバード大学名誉教授 バーナード・ラウン著

しかし、私は45年にわたって、胸痛を訴える患者を何千人も診察してきた経験から、このような煩雑な検査は必要ないと考える。問診をていねいにすれば、同様のケースの90%は狭心症ではないと診断できる。そうウィリァム・ヘバーデン医師も言っている。彼は2世紀以上前に、初めて狭心症のすばらしい解説をした人で、その後の技術進歩によっても、彼の説はくつがえされていない。ほとんどの場合、問診をていねいにすれば、胸痛の原因は神経痛、精神的ストレス、消化不良、その他のありふれた病気だとわかるだろう。もし脂質のレベルがそれほど異常でなく、糖尿病あるいは高血圧がなければ、冠状動脈疾患の可能性はほとんどない。特に、家系に心臓病患者がほとんどおらず、患者が喫煙したことがなく、あるいは大きな精神的ストレスを受けたことがなければ、まず冠状動脈疾患ではない。


やたらに心臓カテーテルをして、心臓の薬を飲んでいる元気な高齢者が多い。私はこの方面の専門家ではないし、責任をとれないからだまっているが常々おかしなことだと思っている。
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by junk_2004jp | 2005-06-29 01:00 | 症例 | Comments(0)
2005年 06月 28日

な~んちゃってリウマチ

長年、リウマチといわれて抗リウマチ薬(リウマトレックスなど)、ステロイド、消炎鎮痛剤を飲み続けていた人が薬をやめたらかえって体調がよくなった。このような人をいますぐにでも5人は名前をあげることができます。

腰痛などで受診した人が、リウマチの薬をのんでいるというので分かることがあります。長期のリウマチなら視診で十分判断できます。「えっ、あなたがリウマチ?」という感じです。

当初は強い関節炎があって血液検査でリウマチ+であったので「リウマチ」という診断になったのでしょう。

それが薬によって緩解したのか、もともと一過性の炎症であったのかいまとなっては分かりません。

医者も患者も一度レッテルをはると「リウマチだから・・・」という妙な言い訳というか、あきらめができるのでしょう。

総合病院などになると、医者が変わることが多いので診断した医者はもういなくなっていることも多いと思われます。あとから診る医者は、漫然と治療を続けるということになるのでしょう。

経過が長ければ、結果が分かるものです。あとから診る医者のほうが有利なのですが、いつも診断に疑いをもって「レッテルをはがす勇気」を持たなくてはいけません。
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by junk_2004jp | 2005-06-28 10:21 | リウマチ | Comments(0)
2005年 06月 27日

線維筋痛症

以前,アメリカの有名ペインクリニックの看護師に会う機会があり,「まだまだ診断基準も曖昧に思える線維筋痛症という病名を,なぜあなたたちは積極的に使うのか」と尋ねた。彼女から即座に返ってきた答えは「精神疾患では保険が下りないから」であった。

線維筋痛症と広範囲にわたる疼痛は、ある程度人為的な分類である。研究者らは、さまざまな形の苦痛を、より包括的に理解し研究を進めるために分類する。しかし、これらの疾患が一続きのものであることを理解することが重要である。そしてこの論文に記載されている疼痛症侯群、すなわち線維筋痛症、広範囲にわたる慢性疼痛、慢性腰痛、および慢性頸部痛はいずれも、1つの別個の疾患を表しているわけではない。それらは症状の説明にすぎない。

痛みを訴える患者さんの場合,精神的な背景をみると,うつの人が約4割,転換性障害の人が約2割です。高齢者の場合はうつの人が多く,若い人に転換性障害が多い傾向があるようです。痛みを訴える人には抗うつ薬をべースにした治療を行います。

線維筋痛症(flbromyalgia syndrome;FMS)は40~50歳前後の女性に多く(約85~90%は女性),両側性の僧帽筋,胸鎖乳突筋,大胸筋,大殿筋,大転子領域,膝内側など全身の激しい疼痛(飛び上がるほど痛い(jumping pain)を強く訴え,時に皮膚に触れるだけでも痛いアロデニァ症状もある。アメリカリウマチ学会(ACR)は1990年に診断基準として3か月以上持続する全身の痛みと図1のような18の圧痛点を提唱しており,このうち11以上認められれば線維筋痛症と診断できるとしている。
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それでは圧痛点が10個以下の場合はなんというのだろうか?また図の点と少しずれていたときはなんというのだろうか?圧痛点が11個の場合と8個の場合を比べると痛みのメカニズムは同じと考えるほうが無理がない。
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by junk_2004jp | 2005-06-27 00:32 | 慢性痛 | Comments(0)
2005年 06月 24日

1W前より声がでにくい

「1W前より声がでにくいのですが、知り合いの人にだまされたと思ってここで診てもらえと言われてきました。科が違うと思うのですが・・・」

Aさん、60歳代、男性。

「そうですか。それではだましてみましょうか^^。何かストレスに感じていることはないですか。」
「特にありませんが・・・。」

Aさんはかすれた聞き取りにくい声をやっと出しています。

「それはある意味では重症ですね^^。たいがいストレスはあるものですが・・・。夜は眠れますか?肩こりはどうですか?」

「最近は眠られるようになりました。2W前ごろは肩こりがひどかったのですが、今はそれほどではありません。」

「たぶんストレスに関係した症状だろうと思います。ここは痛いですか?」
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(写真は別人です)
両側の斜角筋に強い圧痛がありました。そこに1ポイント0.5mlの局所麻酔を注射しました。(浅く)そしてしばらくスーパーライザーをあてました。

「あ~、すごく楽になりました。」Aさんの声は聞き取りやすくなっていました。
「喉の筋肉の凝りが原因だったのです。その原因はストレスです。あなたはストレスに感じていないのでしょうが、体が反応しているのです。あなたは完全主義的なことはないですか?また頼まれたらどんなことがあっても断れないタイプではないですか?」

「そうなのです。修理を頼まれると前の晩に段取りを考えて眠れないことがあります・・・」
「そのような性格は職人としてはとてもたのもしく思いますが、体調の維持には具合が悪いことが多いのですよ。」

私は耳鼻科ではないので声帯の観察はできませんが、このような治療をして効果があるのなら声帯の構造的な異変は考えられないでしょう。
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by junk_2004jp | 2005-06-24 16:08 | 症例 | Comments(10)
2005年 06月 22日

急性痛も慢性痛も同じ理論の線上

慢性痛は脳の痛みの回路が可塑的変化を起こし、あたかもギアがロックされたような状態です。身体には(たとえば腰)全く構造的異常はありません。脳の極一部の回路が不具合状態にロックされてしまっているのです。老化変性を構造的異常ととらえるべきではありません。

なんとかロックがはずれてオートマチックギアの状態にもどればいいのです。そのためには、まずは気づくことです。

心の力がそれを可能にすると昨日お話したシュウォーツ先生はおっしゃっています。私もそのように思っています。

心が脳を変えられるという信念です。心はどこにあるのかという議論は哲学的で興味はありますが、心が脳を変えられると信じることです。洗脳とはそういう現象なのでしょう。他人に洗脳されるということは危険ですが、自分で痛みの回路のところだけを洗脳する分には迷惑も費用も副作用もかからないのでやってみることです。

脳に作用する薬剤は抗不安薬、抗うつ薬です。それを利用するかしないかは個々の状態に応じて考えるべきです。それがロックがはずれるきっかけになるのなら安いものです。

生じた痛みがブレイン・ロックを起こすのか起こさないのか、起こすとすればどれくらいの期間でか?不安傾向の人、完全主義の人はブレイン・ロックを起こしやすいようには思いますが・・・・。また医師の説明のいかんにもよることでしょう。

慢性痛は痛みそのものが治療の対象です。ということは急性痛もそういうことです。ただし、痛みを伴う疾患として例外的に鑑別しなければいけないのは、感染症、明らかな損傷(骨折、肉離れ、腱や靱帯の損傷)、悪性腫瘍があります。これらも、損傷と痛み、感染と痛み、悪性腫瘍と痛みはそれぞれ別々に考えて治療すべきです。原疾患が治っても痛みが続くことがあるからです。

急性痛は局所麻酔と消炎鎮痛剤、慢性痛は抗不安薬と抗うつ薬が武器となります。
慢性痛の治療に成功するということは「私は○○をしてブレイン・ロックを解除することに成功した。」ということです。
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by junk_2004jp | 2005-06-22 17:11 | 慢性痛 | Comments(12)
2005年 06月 21日

ブレイン・ロック

痛みやしびれは脳が作り脳が認知している。

1W前より腰が痛い人にこのような説明をしても通じるものではない。
「腰が痛いといったら脳がおかしいといわれた。」
「ちょっとその医者、おかしいんじゃないの?」
と言われるのがおちです。
また、たしかに精神的な痛みもあることは知っているが、全部がそうとは限らないだろうという意見が聞こえてきそうです。しかし、痛みやしびれは脳が作り脳が認知しているということは科学的真実です。

このことは慢性疼痛でいろいろな治療をした上でやっと理解できるかできないかという話です。

急性の時は身体にはっきりとした反応がみられる(つまり、筋筋膜痛としての圧痛点、筋緊張)のでそれを治療の糸口として介入してやれば痛みはとまります。

脳内の痛みの回路がロックされる前、痛みの旬に上手に介入してやることが大切だと思います。

いったんブレイン・ロックが起こると解除は難しいものです。いろいろな儀式でもって(本人はそうは思っていないだろうが)ブレイン・ロックをはずそうとするわけです。痛みを取る手術とか、ずれを治すとか・・・いろいろの手口がありますね。

このとき何かを悪者にしてそれを修正するというストーリーが用いられるのです。その儀式でブレイン・ロックが解除される人もいるでしょうがされない人もいます。催眠術にかかりやすいかどうかということでしょうか。

「心が脳を変える」(ライフログ参照)で著者は「心の力」で脳は変えられるといっています。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_445.htm
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by junk_2004jp | 2005-06-21 15:05 | 慢性痛 | Comments(7)
2005年 06月 20日

いろいろ

MRIを受ける前に先生に質問してください。

「MRIで所見がない場合もあるのでしょうが、その時は何が原因だと思いますか?」

痛みやしびれの訴えに対してMRIは「骨折、悪性腫瘍、感染症はない」という除外診断の意味しかありません。

痛みやしびれに対してMRIで積極的な原因が分かるものではないのです。麻痺の場合ならば意味があります。脊髄や末梢神経が圧迫を受けていることが考えられるからです。

それで先の質問ですが、少なくともそれぐらいは前もって聞いて医師の実力を試されたらいいでしょう。高い検査を受けることですから。

「よかったですね。ヘルニアはないですよ。」
「それではこの痛みは何が原因でしょうか?」
「・・・・・」
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掲示板で「心気症」のことが話題になりましたが・・・

腰痛で整形外科を訪れて、カルテを開示したとき、このような病名の記載や印象の記載があったときはいやな気分になるでしょうね。だからカルテには真実は書けません。カルテはあくまでも保険請求のためのもの医療行為の記録簿です。
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脳脊髄液減少症

脳と脊髄の周囲を循環している脳脊髄液が漏れると脳の位置が下がり、頭痛やめまい、吐き気などの症状を起こす。髄液を採取した際などに発症する「低髄液圧症候群」が知られていたが、むち打ちや転倒時の衝撃などでも、髄液が漏出することがあると主張されるようになった。患者本人の血液を注射し、血液凝固で髄液が漏れた場所をふさぐ「ブラッドパッチ療法」が有効とされる。


慢性むちうち症の補償に関する訴訟でこのことが取り上げられているそうだが、こちらの方向で争うのは作戦上まずいかもしれない。

痛み、しびれなど形而上のことを形而下のものとして争うと相手に反証の機会を与え結局は泥沼化するか。

慢性むち打ちが皆そうであるわけでもないし、その治療をしても皆がよくなるわけでもない。
やはりfunctional somatic syndromeという方向から理論を展開したほうがよさそう。
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by junk_2004jp | 2005-06-20 01:36 | Comments(8)
2005年 06月 19日

日本医師会・インターネット生涯教育講座より

日本医師会
生涯教育on-line
インターネット生涯教育講座・・・・ここより先は認証が必用です。
疼痛コントロール
セルフアセスメント:問題集

その中の問題を2つ挙げます。このような痛みの生理学の重要な問題を挙げている同じ頁で従来の腰痛講義をしているのには笑える。

次の文のうち誤っているものを1つ選びなさい
a 侵害受容器に痛み刺激が加わると、細胞膜のイオン透過性に変化が生じる
b 侵害受容器に小さな刺激が加わると、起動電位が発生する
c 侵害受容器に大きな痛み刺激が加わると、活動電位が発生する
d インパルスは、神経軸索の細胞膜に電気的変化を生じながら伝導する
e 侵害受容器への適切な刺激は圧刺激である


答えはeでしょう。aで痛み刺激と書いてありますね。圧刺激は圧覚ですね。圧迫すると痛い「圧痛」とは異常なことなのです。痛覚過敏になっていて小さな外力(機械的刺激)で痛みを感じるという異常な生理的現象がおきているということです。なぜそうなるのかは生理学者に聞く以外にないでしょう。 これも。ヘルニアがあるからそうなるのではないですね!

次の文のうち誤っているものを1つ選びなさい
a 痛みの認知は外因性の痛み刺激が侵害受容器を刺激することでのみ生じる
b 痛みを認知すると、交感神経を介して血管が収縮する
c 脊髄反射により筋緊張が生じる
d 局所乏血により組織の酸素が欠乏する
e 局所乏血により内因性の発痛物質が生成される


答えはaです。あとの文章は正解ということです。下図のことです。
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このようなことはもはや生理学的な常識です。

侵害受容性疼痛は高閾値機械的刺激(外因性)か内因性発痛物質によるかの2つですが、臨床上問題になるのは当然内因性の発痛物質によるものだけですね。


 
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by junk_2004jp | 2005-06-19 05:54 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2005年 06月 18日

慢性腰痛、広範囲にわたる疼痛、線維筋痛症の共通点は何か

線維筋痛症と広範囲にわたる疼痛は、ある程度人為的な分類である。研究者らは、さまざまな形の苦痛を、より包括的に理解し研究を進めるために分類する。しかし、これらの疾患が一続きのものであることを理解することが重要である。そしてこの論文に記載されている疼痛症侯群、すなわち線維筋痛症、広範囲にわたる慢性疼痛、慢性腰痛、および慢性頸部痛はいずれも、1つの別個の疾患を表しているわけではない。それらは症状の説明にすぎない。

つまり痛みのメカニズムという点からみれば区別がつかないということ。線維筋痛症はfibro-myalgiaを訳したものですが、何か特殊な筋線維の変化による痛みのように錯覚されるかもしれません。このネーミングはまずいです。多発筋痛症(poly-myalgia,multi-myalgia)といったほうがいいのでしょう。

慢性腰痛も慢性頚痛も慢性下肢痛も「一続き」のもので何も特殊なメカニズムを有しているのではありません。

どこそこのchronic-myalgia(慢性筋痛症)でいいのです。chronicは慢性のという意味です。このように病名を統一することで医師や患者さんの考え方が変わるものと思います。

chronic-myalgiaを手術をして治そうとは思わないでしょ!救われる人も多いことでしょう。
椎間板性だの根性だの、神経の癒着だのと痛みに「独特の理屈」をつけるために迷路になるのです。
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by junk_2004jp | 2005-06-18 00:56 | 慢性痛 | Comments(0)