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2005年 07月 31日

痛みの生理学②

愛知医科大学痛み学講座の「言葉のアラカルト」を参考にして勉強してみたいと思います。

発芽(sprouting):損傷を受けた神経線維の断端は、修復機転として伸長する。発芽部の膜には正常時とは異なるイオンチャネルや受容体が発現し、異所性興奮を示す。

ニューロパシー性疼痛(neuropathic pain):神経の損傷(炎症や切断など)後に生ずる痛み。慢性痛の一種で痛みの中枢経路に可塑的な変化をきたして生ずる痛み。
(神経因性疼痛のことです)

異所性放電:感覚受容器の興奮を介せずに神経切断端などで発生するスパイク放電。

http://junk2004.exblog.jp/1938930

この「言葉のアラカルト」には「根性痛」や「神経根炎」はありませんね。


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by junk_2004jp | 2005-07-31 00:33 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2005年 07月 30日

痛みの生理学①

痛みの生理学について臨床医はほとんど知らないか、忘れてしまっていることが多いものです。医学部6年間のはじめの方にちょっと習うだけですから。

そこで、ここでは愛知医科大学痛み学講座の「言葉のアラカルト」を参考にして勉強してみたいと思います。

神経性炎症:逆行性刺激や軸索反射により、神経ペプチドが神経線維末端から遊離され、その周囲の血管にはたらき、血管拡張、血管漏出などの炎症様反応を呈する。

神経ペプチド:神経細胞内で合成されるペプチド(アミノ酸の連鎖化合物)で、最下等動物である腔腸類の神経系にも存在する。サブスタンスP、CGRPなどはポリモーダル受容器ニューロンにも存在し、このニューロンが興奮すると脊髄の中の終末部から遊離され、痛みを脳に伝えるのに働く。また末梢組織にある終末部から遊離されて周囲の細胞に働き、炎症やその他の反応を引き起こす。

ポリモーダル受容器(polymodal receptor):機械的、化学的および熱刺激のいずれにも反応し、その活動は炎症メディエータによって著しく強まる。感覚受容器であるが、その興奮に伴って末端からペプチドを放出し、効果器としての働きも示す原始的で未分化なニューロン。二次痛を伝える。

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たとえば、打撲とか捻挫のごく初期に局所麻酔を患部に注射すると、その後に起きるかもしれない腫れや痛みを予防することができます。プロ野球やサッカーの選手はもっと積極的にこの方法を採用すればよいのにと思います。

wind up:繰り返し刺激により脊髄ニューロンの反応性が次第に増大する現象。WDRニューロンで特徴的にみられ、多シナプス回路の促通現象である。持続的な痛み入力による脊髄痛覚系の興奮性の増大をもたらす機序をなす。

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by junk_2004jp | 2005-07-30 13:04 | 痛みの生理学 | Comments(2)
2005年 07月 29日

症例

腰痛、右下肢痛で、2W前までは、立っていることも、座っていることも困難でしたが、今は右臀部に突っ張り感がありますが、普通に日常生活動作が可能です。

治療は考え方を変えてよく動くことと、圧痛点ブロックをしました。

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                    ここに問題があるのではなくて

このような画像を見るとなかなか立ち直ることができませんね。ヘルニアが神経を押さえると痛いというのは、生理学的には間違いなのです。

ポリモーダル受容器が発痛物質によって刺激を受けているから痛みを感じるのです。

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                      ここが問題なのです!

ポリモーダル受容器(polymodal receptor):機械的、化学的および熱刺激のいずれにも反応し、その活動は炎症メディエータによって著しく強まる。感覚受容器であるが、その興奮に伴って末端からペプチドを放出し、効果器としての働きも示す原始的で未分化なニューロン。二次痛を伝える。



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by junk_2004jp | 2005-07-29 11:15 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2005年 07月 27日

賢い患者の七大戦略

1.否定的見解を認めない

2.積極的に助けをもとめる

3.治った人を探しだす

4.医師との建設的な関係をつくる

5.人生の大転換を恐れない

6.病気を貴重な贈り物とみなす

7.自己受容の精神を養う

Spontaneous Healing(癒す心、治る力)  by Andrew Weil, M.D.  より


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by junk_2004jp | 2005-07-27 23:12 | Comments(0)
2005年 07月 26日

痛みの分類

痛みの分類
はじめに述べたように,痛みには不可欠なものと不要なものとがある。そこで痛みを分類すると,1)侵害性疼痛ー生体に何らかの侵襲が加わったことを知らせ,防御機構を発現させるのに重要な役割を持つ。これが本来痛みが持つ役割と考えられる。2)癌性疼痛ーこの痛みは侵害性疼痛に加えることもあるが,ここでは以下に述べる理由により別に分類した。この痛みの発生は,侵害受容器への刺激に加えて,癌による神経圧迫や浸潤,臓器の機能障害や治療に伴うもの,その他多くの原因によって発生する。そして,前述したように,癌性疼痛の40~70%が次に述べる神経因性疼痛に移行しているとの報告が多い。癌患者の中には,モルヒネを含むあらゆる治療にも十分な鎮痛が得られない例が報告されており,その痛みの発生基盤には何らかの神経損傷が関与しているものと思われる。3)神経因性疼痛ーこれは,末梢および中枢神経の損傷を基盤とし,受傷からある時間をおいて発生してくる激しい痛みである。これには,軽微な痛み刺激でも激しい痛みとして感じる痛覚過敏(hyperalgesia),不快な異常感覚を伴う自発痛(dysesthesia),本来痛みを発生しない軽い触刺激でも痛みを引き起こすアロディニア(allodynia)や切断した四肢に痛みを訴える幻肢痛(phantom limb pain)などの異常痛がある。4)心因性疼痛ー心理的要因によって引き起こされる痛みで,仮面うつ病や神経症などでみられる。


痛みは①侵害受容性疼痛②神経因性疼痛③心因性疼痛に分類される。(④癌性疼痛を別にしている研究者もいる。)

①侵害受容性疼痛は最も一般的な疼痛で、外力や内因性の発痛物質が侵害受容器を刺激して痛みがおきる。
②神経因性疼痛は神経回路の可塑的変化が基盤にある痛み。可塑的な変化は,感覚回路網の代償機構であると考えることも出来る。もしそうであるなら、神経因性疼痛は過剰な、または不十分な代償の結果起こっているのかもしれない。

①②ともに、生理学(痛みのメカニズム)に基づいた分類ですが、③心因性疼痛だけは、臨床上の分類になっていて、①や②と同じレベルではありません。

③心因性疼痛を生理学的に表現すると、①でも②でもない痛みということになるのでしょうか?つまり、神経回路は正常で侵害受容器が関与していない痛み。幻の痛み、遠隔透視のような痛みとでも申しましょうか。

心因性疼痛ー心理的要因によって引き起こされる痛みで,仮面うつ病や神経症などでみられる。

この説明は疑問です。うつや神経症の痛みもその多くは侵害受容性の痛みです。心因性疼痛だけが、生理学的な分類になっていないのが気になります。

では、ヘルニアが神経根を圧迫して、あるいは神経根炎を起こしているために起きた痛みといわれている痛みはどこに分類できるのでしょうか?症状や経過からは明らかに①侵害受容性疼痛なのですが、定義では神経線維の途中に障害がおきたための痛みということで②の神経因性疼痛ということになりますが・・。

皆様はどう思われますか?


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by junk_2004jp | 2005-07-26 11:29 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(6)
2005年 07月 25日

世界初の?「ヘルニアのガイドライン」

 はじめに
腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドラインを日本整形外科学会の事業の一つとして作成した。診療ガイドラインとは質の高い新しい情報に基づいて医療を提供するのに役立つ素材である。患者と主治医がよりよい解決策を探って行こうとするときに、その手引きとして傍らにあるのが診療ガイドラインであり、患者を診療ガイドラインに無理に当てはめるものではない。なぜ医師がそのような治療をするのかを患者に説明するうえでも利用しやすい資料となる。診療ガイドラインとは95%以上の患者に対応するようなスタンダードではなく、約60~95%程度の患者をカバーするものである。このガイドラインを作るにあたっては、厚生労働省から補助金を受けたが、特定の団体に利益が偏らないように細心の注意を払った。

最初に腰椎椎間板の突出が坐骨神経痛を引き起こし得ると考えたのは、1911年のはGoldthwaitにさかのぼる。1934年、MixterとBarrの発表から腰椎椎間板ヘルニアの手術が徐々に世の中に広まっていったことは周知の事実である。腰椎椎間板ヘルニアは髄核を取り囲んでいる線維輪の後方部分が断裂し、髄核が断裂部から後方に逸脱することにより神経根、馬尾が圧迫されて発症する病態と考えられている。しかし、診療ガイドライン作成中に腰椎椎間板ヘルニアという診断名が統一されたものではないことに気づいた。このために策定委員会としては腰椎椎間板ヘルニアの診断基準を提示する必要があると考え、討議を重ねた結果、表1のような診断基準を提唱することとした。

近年、腰椎椎間板ヘルニアの発症素因、ヘルニアの発症機序、ヘルニァの消退機序などが解明されつつある。これらの科学的根拠から、従来から行われてきた治療法は今後劇的に変化すると考えられる。その一方で、現在腰椎椎間板ヘルニアの治療法としては、膀胱直腸障害を呈した急性馬尾麻揮症例など一部を除き明確な治療法の概念がなく、種々異なった治療法が選択されているのが現状である。また、わが国ではさまざまな民間療法が盛んに行われており、なかには不適切な取り扱いを受けて大きな障害を残す例も認められている。このような明確な基準のない腰椎椎間板ヘルニアの診断基準と治療体系に対して、診療ガイドラインを作成することにより有効で効率的な治療の助けになると考えた。

表1:腰椎椎間板ヘルこア診療ガイドライン策定委員会提唱の診断基準

1 腰・下肢痛を有する(主に片側,ないしは片側優位)
2 安静時にも症状を有する
3 SLRテストは70°以下陽性(ただし高齢者では絶対条件ではない)
4 MRlなど画像所見で椎間板の突出がみられ,脊柱管狭窄所見を合併していない
5 症状と画像所見とが一致する


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想像通りのないようでした。ヘルニアが神経を圧迫するとなぜ痛むのかという生理学的な検討はされていませんでした。神経根炎について書かれていましたが、疑問のままです。

SLRテスト(ラセーグテスト)の意義はなにでしょうか?たしかBackLetterの文献のなかにも意味がないと書いてありましたね。どの文献だったか覚えている方がいましたら知らせてください。神経を牽引しても痛みは起きない。

見つけました。
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_260.htm

症状と画像所見とが一致しないものは、どう考えたらいいのでしょうか?


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by junk_2004jp | 2005-07-25 18:43 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2005年 07月 24日

ヒザ関節痛「医者いらずの快適生活術」

週刊文春7月28日号より

特にヒザの関節痛は、歩くたび、立つたび座るたび、痛みに襲われるから辛い。「老化はヒザから始まる」とも言われ、早め早めの対策が肝心だ。ところが、これまでの常識「安静第一」は、大きな間違いだった!

動かさないとますます弱くなる

匿名を条件に、多くの整形外科医が異口同音に語す。「たとえば、ヒザの痛みで元気がなく、動く気にもなれないという患者に、安静より日常活動、鎮痛剤より運動療法だと丁寧に説明する。そして、家庭での運動法まで指導したとしても、"保険の点数"にはならない」(ある整形外科医)


ほとんどの「変形性膝関節症」と言われているものは膝周囲の筋筋膜性疼痛です。つまり、五十肩や腰痛、頚痛、などと考え方は同じです。

痛みが慢性化すると厄介ですから、早期に対策をとることが肝心です。痛みをとって自信をもってよく動かすことです。

なかには「うつ状態」の症状としての慢性の膝関節痛もあります。このような時には抗うつ薬がよく効くことも少なからずあります。膝痛以外にも「眠られるか、食欲は、疲れやすいか」などの質問はかかせません。


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by junk_2004jp | 2005-07-24 01:08 | 慢性痛 | Comments(0)
2005年 07月 23日

痛みのエビデンス?

痛みの定義

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

痛みとは個人のexperience (経験、体験)です。つまり、患者さんが「痛い」といったらそれが「痛み」なのです。

このように定義される「痛み」にエビデンスがあると思いますか?あるはずがないのです。アメリカなどの外国では、いろいろな治療のアウトカムを調査してエビデンスの強度のように発表していますが、疑問です。

その国の、その当時の人の平均的な治療効果の傾向ということです。内閣支持率みたいなものです。時や所が変われば、また質問のしかたが変われば何とでも変化するでしょう。

痛みを治療するものにとって、何をよりどころにすればよいでしょうか?私は痛みのメカニズムに基づく以外にないと思っています。mechanism based medicine

たとえば、「神経が圧迫されると痛い」という生理学はありません。しかしそう信じ込んでいる人に対する治療は、考えを改めることからはじめるべきなのです。そこが難しいのです。医者がそういってるのだから・・・。

痛みの生理学は近年、めざましい進歩をとげているそうです。それを臨床に生かすにはまだまだ壁が厚く時間がかかるのでしょう。


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by junk_2004jp | 2005-07-23 07:43 | 慢性痛 | Comments(4)
2005年 07月 21日

神経症とうつ病は兄弟関係のようなもの

神経症がわかる本ーストレスに負けないためにー

精神科医 早坂繁幸 著   ワニのNEW新書

神経症とうつ病は兄弟関係のようなもの

神経症と、精神病ではないうつ病ーうつ病とは、通常、精神病レベルのうつを指すのですが、この本ではわかりやすくするために、神経症レベルのうつでも、うつ病にまとめていますーのことについてお話する前に、ひとつ確認しておきたいのは、最近の精神疾患は、これは神経症だ、これは抑うつ状態だ、などと明確に区別することが難しくなってきている、ということです。

たとえば、うつ病においては「病前性格が発病に重大な要因を占めている」というのが定説でした。つまり、うつになる人、なリやすい人というのは、生まれつきの性格的なことが大きく影響しているというのです。ところが最近では、性格的な問題だけではなく、成育上の環境、脳内の器質的な要素などもあるとされ、これまでいわれてきたような、典型的なうつ体質の人でなくても、容易にうつ病になるということが経験的に実証されてきているのです。

神経症も同じことで、これまでは、性格的に几帳面で、細かいことでくよくよする性格の人が神経症になりやすいといわれてきました。しかし最近では、神経症にかかりにくいのではないかといわれてきた性格の人でも、神経症になることがあるようです。

たとえば、なにごとにも大雑把で、あまりデリカシーを持ち合わせていないような性格の人で、周囲からのプレッシャーにも動じないような人が、新しいタイプの神経症である「パニック障害」になったりするケースが出てきています。

生来の性格的なことが原因ではないとはっきり結論が出たわけではないのですが、臨床現場でさまざまな患者さんを診ていますと、神経症にしろ、うつ病にしろ、病前性格には種々あるということが実感できます。

それだけに、神経症になる要素が昨今の社会には蔓延しているのでは、とも考ええるのです。
さて、神経症とうつ病のことですが、東京医大の飯森眞喜先生が週刊誌『サンデー毎日』で、「神経症とうつ病は根っこが同じで、咲く花が違うようなものだ」と書かれていましたが、まさにそのとおりかもしれません。

_____________________

仮面うつ病、軽症うつ病、うつ状態、神経症レベルのうつ、身体性うつ病(オーストラリアではそういうらしい)などいろいろな表現がありますが、私は皆同じことと思っています。

うつ病のことをmood disorders(気分障害)ともいいます。

DSM-Ⅳ(「アメリカ精神医学会」で定義している精神疾患の分類と診断のマニュアルと基準)では神経症という表現は使われていませんが、神経症ほうが馴染みがあります。

DMS-Ⅳもヨーロッパでは全然通用しません。DSM-Ⅳも当然いつか行き詰まるときがくるとおもいます。

自律神経失調症というのは日本独特の病名だと聞いたことがあるが、アンドルー・ワイルは著書のなかでなかなかいい病名だといっていたように思う。自律神経失調症のなかにも軽うつがかなり含まれているものと思います。

最近、アメリカではFunctional somatic syndrome(機能的 身体の 症候群)という概念がいわれているがこれは日本の自律神経失調症にあたるのではないでしょうか?

このあたりの病名は「確定診断」できるものではないと思います。医師の考え方によって病名も変わってくるのではないでしょうか。


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by junk_2004jp | 2005-07-21 15:17 | うつ・不安・ストレス | Comments(9)
2005年 07月 20日

うつと慢性の痛み

丸田俊彦著 「痛みの心理学ー疾患中心から患者中心へー」  中公新書

まず、慢性の痛みは抑うつ(うつ病)の症状であるとする考え方。この考え方が一番はっきり出ているのは、「仮面うつ病」の考え方です。うつ病にかかった患者さんが、意識的、あるいは無意識のうちに、周囲の目や体面を気にして、情緒的な症状を出したり訴えたりするのを避け、その代わりに体の不調や痛みを訴える。その身体的た訴えが「仮面」とたるため、特にその初期には、仮面の下にあるうつ病の診断がつきにくい。
・・・・・
二つ目は、慢性の痛みが抑うつ症状を招くとする考え方。この考え方を代表しているのは、慢性の痛みに伴う抑うつ症状を、反応性うつ病、あるいは二次的うつ病と呼ぶ場合です。私は、慢性の痛みに伴う抑うつ症状の大部分はこのグループに属すると考えています。少し脱線になりまさすが、私がその考え方に至った経緯を説明しておきましょう。
・・・・・
三番目は、慢性の痛みと抑うつは、共通した病理の違った表現形であるとする考え方。この考え方をする人に、デトロイトのブループーがいます。

慢性の痛みをうつ病の亜型であると考えるブループーは、うつ病を起こしやすい傾向の人があるように、(慢性の)痛みを起こしやすい傾向の人があると主張、「痛み傾向障害」という用語を提唱しました。そして、「痛み傾向障害」の患者さんとうつ病の患者さんの、家族歴(アルコール中毒、うつ病)、検査所見(内分泌系、特に副腎皮質ホルモソの異常)、精神力動的背景(依存欲求不満、代償性の独立心、罪悪感、怒り、〔精神的間題の〕身体化傾向)に、かなり類似点があると報告しています。

もし彼の仮説が正しいとすれば、慢性の痛みの患者さんの訴えは、うつ病の治療薬である抗うつ剤に反応するはずです。事実、ブルーマーの報告によれぱ、慢性の痛みの患者さんの80%以上が抗うつ剤で良くなるといいます。ただ、他の研究者の報告を見ると、治療成功率は必ずしもブルーマーが報告しているほど高くはありません。


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by junk_2004jp | 2005-07-20 15:34 | 慢性痛 | Comments(3)