心療整形外科

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2006年 02月 28日

奇跡“気功パワー”の正体 徹底解明スペシャル

アンビリーバボー「奇跡“気功パワー”の正体 徹底解明スペシャル」より

果たして、気功で人間の体をここまでコントロールできるのか。2002年、世界的権威の医学誌「ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン」で興味深い報告が掲載された。それは、180名の関節炎患者の半分には関節炎の外科手術を、その半分にはメスを入れたがニセの外科手術を行ったところ、ニセの手術を受けた患者も実際に痛みが消え、回復したというのだ。

これはプラシーボ効果というもので、秋津医院の秋津壽男院長に説明を聞くと、効果はないはずなのに身体に変化が現れることだという。秋津医師の立ち会いのもと、腰痛や頭痛に悩む人5名にただの小麦粉を「非常によく効く痛みを緩和させる薬」といって服用してもらった。すると、全員の身体に変化が起こった。秋津医師は、意識が自律神経に影響を及ぼしたのであり、プラシーボ効果は知性がないと働かない、犬には効かないと話してくれた。

痛みはexperienceと定義されている。痛みを取ることだけを目的として構造を変える手術はプラセボ効果がほとんどなんだろう。構造を変えることによって他人の経験を変えるというのだから。

椎間板ヘルニアの手術の成功率は70%ぐらいというのもなるほどと思う。

治療成績は脊椎手術実施率の最も低い地域において最も良好であった。

手術は「怪我を負わせる」ということなのだから、かえって悪化することもある。経済的負担も大きい。

もっと簡単に治るはずなのだが・・・。まずそれには「神経が押さえられているから痛い」というノーシーボ効果を解いてあげなくてはいけない。それができればもう半分以上は治ったみたいなものだ。

気功を取り入れていくのはよいことだと思う。もし、効果がなくても副作用はなく、経済的にも負担が少ない。
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by junk_2004jp | 2006-02-28 04:50 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2006年 02月 25日

診療報酬改定

椎間板ヘルニア徒手整復術 1980点  新設    つまり19800円

厚労省はなにを考えているものやら?

だれも請求しないものを作って、数字合わせをして見せかけの平均点を調節しているのだろうか。お役人様の考えそうなことだ。

この徒手整復術はどうするのだろ^^。成功報酬ではなくて行為に対する代価なのだから、ケイしゃんの頚に一度トライしてみるかw。
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by junk_2004jp | 2006-02-25 18:51 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(6)
2006年 02月 24日

固定術をお考えの方へ

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Aさん(70歳代)は雪かき後腰痛になりました。今でも120kのものを運ぶ仕事をしているそうです。

腰痛の医学モデルは従来はDamage model (脊椎の損傷モデル)でしたが、それは矛盾が多くとうてい納得のいくものではなく失敗だったと言われています。

それにかわるものがBio-psycho-social model (生物ー心理ー社会的モデル)なのです。

Aさんのように腰椎の変性は高度ですが、70歳をすぎた今でもかなりの重労働をしている人もいるのです。(特発性側彎症があったために高度の変性が生じたのでしょう。)

問題が特に深刻なのは固定術である。

腰痛患者の症状緩和に関して、腰椎固定術が集中的リハビリテーションより有効であるという明確なエビデンスはない。

慢性疼痛に関する新ガイドラインは手術に対して懐疑的な見方を提示
重篤な活動障害性の腰痛疾患において心理社会的因子が重大な役割を果たすという認識を一層広めることは確かである。そして、他の因子を無視して脊椎の構造的な異常にのみこだわる医師は、そのことによって患者を危険にさらしているのだと示唆する。

Maine州の坐骨神経痛に関する研究からいくつか興味深い知見が得られている。著者らによると、軽症患者に対して手術はほとんど利点がないようである。患者の仕事への復帰に関しても手術は効果がなく、職場復帰率は手術群と保存療法群とで等しかった。

その他多数

http://www.cocoda.co.jp/ccd7/ccdmsrch.cgi?hd/rjdst/a163908+C2+Qn+s1+n10,10,18,0+u1281,10,16,1+q772+va,a,2+ka_B8_C7_C4_EA_BD_D1
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by junk_2004jp | 2006-02-24 17:32 | 慢性痛 | Comments(2)
2006年 02月 23日

次々日

上腕の痛みと指のしびれ

「昨日までは少し楽だったのですが、今日の朝よりまた前のように痛くなりました。」
また3ポイントに圧痛点ブロック注射をしてスーパーライザーをあてました。
「どうですか?」
「とても楽になりました。」
「注射は局所麻酔ですから、その薬理効果は2~3時間です。3時間以上楽だったのは薬のせいではなくて一時治っていたのです。何回か続けてこのような治療をやってみてはよいと思います。」

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Aさん(40歳男性、デスクワーク)

2日前より、特に思いあたる原因なく右膝が痛くなる。特に、階段の昇降時に強い。以前にこのような症状になったことはない。

デスクワーク(パソコン)でいつもと変わったことをしていない。図のような圧痛点がありました。圧痛点ブロックをしてスーパーライザーをあてました。症状はなくなってしまいました。
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「パソコンでいったらフリーズしたのを一度offにして再度立ち上げるようなものです。たぶん、1~数回の治療で治ると思います。なぜ、その場所にこのようなこと(myofascial pain)がおきたのかは今の医学では謎なのです。しいていえば交感神経の緊張が関係していますから、ストレスが影響しているといえるでしょう。」
うえむら愛子さんの膝痛もこのような圧痛点があったのではないかと想像します。ジャンプをきっかけにして痛みが出てきたようですが、基本的にはバックに強いストレスがあったのだろうと想像します。」

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先の頚ヘルニアさんもAさんも同じ病態(myofascial pain)です。構造的なことが原因にされたり(ヘルニアとか半月板損傷とか)原因不明の痛みというようにいわれたりすることがしばしばあるように思います。
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by junk_2004jp | 2006-02-23 14:02 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2006年 02月 21日

上腕の痛みと指のしびれ

30歳代、男性、1ヶ月前仕事中に急に右上腕痛。右第2,3指にしびれを感じるようになる。やや力が入りにくい。MRIを撮り頸椎のヘルニアを指摘される。症状を取りたかったら手術をすべきだと言われる。(脊髄専門の医師だそうです)

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図のような圧痛点あり。上腕痛は訴えるが前腕痛は訴えない。2、3指先にしびれがある時たいがい前腕の赤点のところに圧痛点があります。

圧痛点ブロックをすると、痛みは消えて、しびれも軽くなりました。あさって再診の予定ですが、上肢の筋筋膜性疼痛なので、このような治療1~数回で治るものと思います。

もし神経根炎→神経根性疼痛というものがあるのなら、異所性発火なので圧痛点はありません。

〔神経〕根痛 root pain《根神経痛、根性痛》
脊髄あるいは脊椎腫瘍などの脊髄圧迫性病変による脊髄神経後根の圧迫または破壊によって生ずる激しい神経痛様疼痛。疼痛は後根の支配領域に限局し、安静臥床によっても軽快せず、咳、排便時のいきみなど、脊柱管内圧を上昇させるような原因で増強する。疼痛部位に一致して知覚過敏をみとめることがあるが、神経痛と異なり、圧痛点はない。神経根の伸展で疼痛を起こすラセーグ徴候〔後出〕が陽性になることが多い。

http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/pain-neuralgia.html#radicular
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by junk_2004jp | 2006-02-21 17:15 | 症例 | Comments(7)
2006年 02月 20日

ある掲示板より

自分の場合は神経根ブロックが数時間しか効かなかったんだけど その効果は劇的だったので、その結果とMRI画像から判断して 「原因が特定できてるので患者さんが望むのであれば手術しましょう」って 流れだったけど、隣のベッドの患者さんは原因部位が特定できなかったため 主治医に「手術拒否」されてました。

主治医は隣のベッドの患者さんの痛みの原因どう考えているのだろうか?この理論は疑問です。隣の患者さんもこの患者さんも同じ原因で痛いのではないだろうか。この患者さんはたまたまヘルニアの高位と痛みの部位のデルマトームがほぼ一致していたということではないのか。そう考えるのが妥当だと思う。また次のようなコメントもありました。

私は神経根ブロックもほとんど効かず、なかなか改善しないとの事で手術しました。MRIの画像は素人の私が見てもそれと解るぐらいプックラはれてました。手術後24時間はつらいけどそれ乗り越えればハッピーになれるので、個人的には手術おすすめ。

神経根ブロックが効かないというのはそれが原因ではないということだから手術はしないという医師や、ブロックが効かないから手術をするという医師やでいったいどうなんだろう。私はどちらも不正解だと思っている。

MRIなどの検査も同じように、検査の前にどのような疾患が考えられるか尋ねてみるほうが医師をためすことができます。

ヘルニアがなかったり、ヘルニア高位がデルマトームと矛盾していたときは痛みの原因はなになのか、考えられることを聞いてみるべきでしょう。高い検査を受けるわけですから。
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by junk_2004jp | 2006-02-20 16:41 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2006年 02月 20日

心療内科への紹介

Aさんは腰痛がひどくほぼ車椅子状態でした。診断はヘルニアで、手術を考慮していました。

昨年夏、当院に転医して、認知行動療法を主にマッサージやトリガーポイント注射をしました。抗うつ薬などの薬はあまり乗り気ではなかったので使いませんでした。

腰痛はほぼ治癒して日常生活は全く普通にできるようになりました。一ヶ月ほど自宅療養して旅行にも行ってきました。しかし、会社に行き始めるとまた腰痛に襲われるようになりました。

Aさんの依頼で大学病院の心療内科に紹介状を書きました。先日、その返事がきました。
「もともとある整形外科・神経的な疾患に神経症的な加重があると考えられます。」というような内容でした。

整形外科的な疾患はないちゅうに!!100%心療内科的な疾患ですぞ。表れている症状は筋・筋膜性疼痛です。

Bio-psycho-social syndrome(生物・心理・社会的症候群)

Myofascial pain syndrome(筋・筋膜性疼痛症候群)

chronic pain(慢性疼痛)

このような概念の疾患ですが、整形外科ではヘルニアの手術をする一歩手前、心療内科でも「整形的な疾患に加重」という表現になってしまうものなのです。

紹介状を持って○○大学心療内科に行きました。 およそ2時間かけて医師による問診と別の医師による診察を受けて「うつ」じゃないと言われました。 更に、心療内科的治療だけで治すことは期待出来ないこと、整形外科的治療をメインに続けていくこと、高額な民間療法には注意すること・・・とも言われました。 この日は採血して終わりました。 今朝、再診に行きましたら、血液検査の結果では正常。内科系で痛みの原因となるものは無いと言われました。 

う~ん、病歴を読んだだけで整形外科的疾患ではない、内科系で痛みの原因となるものはないことは分かると思うのですが・・・。

上に記載したキーワードでGoogle 検索やってみてください。ちなみに3つとも入れてみましたら555件ヒットしました。
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by junk_2004jp | 2006-02-20 03:02 | 慢性痛 | Comments(1)
2006年 02月 18日

日本におけるヘルニア最新研修会

腰椎椎間板ヘルニアの治療の最前線ー教育研修講座(第77回日本整形外科学会学術総会(神戸)において教育研修講演として発表した)・日整会誌Vol.79 No.11 November 2005

第31回日本臨床整形外科医会研修会(教育研修会1)ー日本臨床整形外科医会会誌Vol.30No.1 Jan.2005

これらが、日本の整形外科医が受けている椎間板ヘルニアの最新の教育研修なのです。

腰椎椎間板ヘルニアの治療の最前線
本稿では治療の最前線という観点から、病態や保存的治療の一般論、椎間板ヘルニアのLove法やMicro Love法とMEDをめぐる治療法、特殊な病態である椎間孔内ヘルニアや最外側型ヘルニア、臨床的に治療の困難な再発性椎間板ヘルニア、加えて固定術の必要性、といった点に関して論述する。

椎間板ヘルニアの保存的治療:治療の最前線という観点から若干偏位するかもしれず、またEBMという意味あいにおいてもいささか論述しにくい事項であるが、手術的治療を述べる前に必要であるので略記する。

治療の最前線が手術であるような書き方です。
椎間板ヘルニア切除(Love法と略)が最も標準的な術式として数十年間にわたり、全国の大学病院だけでも年間1万人を超す患者に施行されている。

成人の人口を約1億人として、全国大学病院Love法だけで成人10万人に10人の割合で行われていることになる。

一方、海外では

疼痛学序説 痛みの意味を考える   Patrick Wall著によると

椎間円板の役割について外科医の混乱は、突出した椎間円板を取り除く手術の割合が、国によって大きく異なることに反映されている。10年前に10万人あたり英国では100人、スウェーデンで200人、フィンランドで350人、米国で900人であった。

この割合は現在下がり続けていて、神話がばらまかれて、少数の人の利益になるが多くの人の不利益になるような不名誉な時代は終わった。不利益をうけたある人たちは、手術の結果、明らかにいっそう悪くなった。

以前この手術を熱烈に支持していたマイアミ大学は、今ではこの手術をやめて、厳密なリハビリテーションのプログラムを採用している。

椎間板ヘルニアガイドラインによると

椎間板ヘルニアに対して手術を受けた患者に関する各国の統計をみると、米国では10万人中45~90人、フィンランドでは35人、スウェーデンでは20人、英国では10人と報告されている。


第31回日本臨床整形外科医会研修会

坐骨神経痛に代表される神経根性疼痛は、椎間板ヘルニアなどにより神経根が刺激されることにより生じる。ただし、正常な神経根を圧迫しても疼痛は発生せず、炎症などによる障害神経根あるいは後根神経節(DRG)の圧迫により痛みを引き起こす。このような痛みの発生機序を異所性発火(ectopicfiring)と呼ぶ。異所性発火は、先に述べた椎間板由来の発痛物質により惹起される。

異所性発火で痛みのメカニズムを説明している。昨日も書いたのだが、異所性発火についてもう一度、考えてみよう。

痛覚受容器を介さず神経繊維からインパルスが発生することを異所性興奮という。異所性興奮を生じる可能性が高いのは、脱髄部および障害された末梢神経の側芽と神経腫である。

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この図のようになるものと思う。つまり、神経はヘルニアの所で障害されていて、そこから刺激をうけて発火(電気的興奮)して脳に届けられる。脳はヘルニアのところから刺激が届いたとは判断できず、あたかもその神経の支配領域から痛みが起きているように判断する。

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5/S1のヘルニアなら図のように、あるいはその一部から痛みがおきているように判断するということなのです。患者さんには必ず、筋硬結、圧痛点が見られるのにもかかわらず、これでは腰やお尻や下肢にできた圧痛点は説明できません。圧痛点は痛覚過敏になったスポットなのです。

異所性発火を信用するならば、次の矛盾を解決できません。
1:神経が損傷されている。つまりSRPS-typeⅡの痛み=カウザルギー。
2:必ず存在する圧痛点を説明できない。

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by junk_2004jp | 2006-02-18 23:36 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2006年 02月 17日

根性痛

神経根性疼痛=root pain=radicular pain

ヘルニアによって神経根が圧迫を受けたり炎症が起こったりしておきる痛みを神経根性疼痛と言われています。

異所性発火という理論ならば、なぜ圧痛点があるのでしょうか?異所性発火を図で表現するとどのようになるのでしょうか?この図でいいのでしょうか?しかも正常な神経ではこのようなことは起こらず、「異所性興奮を生じる可能性が高いのは、脱髄部および障害された末梢神経の側芽と神経腫である。」ということだそうです。

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ヘルニアがあたっているところで神経は障害されていて、そこで痛みの電気信号が起こって脳に伝わり、脳は電気信号を認知する。その時脳はヘルニアの所から来ていると認識できずに下腿から来ていると誤認している・・・・。こういうことなんですね。



神経根性疼痛と言われている痛みの本態は何なのでしょうか?

腰下肢痛の場合、MRI検査を行い椎間板ヘルニアの所見が見つかれば、それが痛みの原因とされ、神経根症とされてしまいます。

次の図はいずれも他医にて椎間板ヘルニアの診断を受けた方の圧痛点です。私にはすべて筋・筋膜性疼痛症候群のように思えるのです。またそのように考えて治療しても何も問題はないのです。どれが根性疼痛でどれが筋筋膜性疼痛なのか区別がつかないのです。

筋筋膜性疼痛ならば、神経根ブロックよりトリガーポイントブロックのほうが確実に効きます。安静よりも運動です。

根性疼痛ならば「安静」でしょう。どちらの方が治りがいいでしょうか。

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by junk_2004jp | 2006-02-17 21:24 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2006年 02月 16日

線維筋痛症と筋筋膜性疼痛症候群

米国では線維筋痛症筋筋膜性疼痛症候群を対比して述べているものをよくみかけます。紹介するサイトは分かりやすいですよ。日本語になっていればもっといいのにね。

THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF FIBROMYALGIA(線維筋痛症の診断と治療)
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Myofascial Pain Syndrome Differential Diagnosis(筋筋膜性疼痛の鑑別診断)
で内臓疾患、感染症(寄生虫)、悪性腫瘍、精神疾患を挙げています。root pain(radicular pain)=神経根性疼痛を挙げていません。その存在そのものを否定しているのだろうと思います。

最も気になる点はそこですね。下腿の痛みがその場所の筋・筋膜性疼痛(そこに実在する痛み)なのか、神経根性疼痛(ヘルニアなどで神経が圧迫されて異所性発火がおきている)なのかが知りたいのです。そのような点を鑑別診断に挙げていないのです。ということは、「あんた何言ってるの?」ということなのだろうと思います。

米国ではスプレーするのですね。毛深いからかな?日本人はパップ剤です。

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”指圧の心は母心、押せば命の泉湧く” 知ってますか?
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by junk_2004jp | 2006-02-16 02:05 | Comments(24)