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2006年 04月 28日

痛みの本態

b0052170_1865775.gifこの痛みの原因が








b0052170_1883031.jpgであるというとんでもない説はどうして広まったのでしょうか。神経線維は痛覚受容器ではありません。





b0052170_18124591.jpgたぶんこの図が間違いのもとではないでしょうか。図そのものに間違いがあるのではないのです。

いろいろなところに高張食塩水を注射したときに感じる痛みを調べたものです。神経根以外のものは「関連痛」です。たとえば椎間板を刺激したときは椎間板に痛みを感じるのではなくてその関連痛領域に痛みを感じるということです。実際にはこのようなことはとても少ないと思われます。

神経根に注射をしたときに感じる痛みは「関連痛」とはいわない。神経細胞が針によって損傷されるので細胞内外で分極していたものが脱分極し痛みが「放散」するように感じるのだろうと思います。

神経根でなくても痛覚神経のどこでも同じことです。伝達麻酔をかけるとき、注射針をさしながら「痛みが放散したら言ってください」というようなことをします。

これを神経根刺激症状というのなら、このようなことはヘルニアで起きるはずもありません。ヘルニアは鋭利なものではありません。これを神経根刺激症状と称してヘルニアにあてはめるのは間違いです。

痛みの本態は筋筋膜性疼痛症候群myofascial pain syndrome です。活動性のトリガーポイントが痛みの震源地です。
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ヘルニアが痛みの原因だとするとやはり「安静」が治療の基本にならざるをえない。一方、慢性痛サイクルでは「活動的であること」が求められている。ここはヘルニアが原因では説明できない。筋痛症に安静を指示するから治らないのです。50肩に安静を指示する医師がいないように。
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by junk_2004jp | 2006-04-28 19:18 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(5)
2006年 04月 27日

トリガーポイント

2.1 TRIGGER POINTS

The most widely accepted definition of a TrP is "a hyperirritable spot, usually within a taut band of skeletal muscle or in a muscle fascia. The spot is painful on compression and can give rise to characteristic referred pain, tenderness and autonomic phenomena" (Travell & Simons, 1983). 

TrPs can be categorised as active, latent or satellite. In brief, an active TrP is a source of ongoing pain, a latent TrP is only painful when compressed and a satellite TrP develops within the area of referred pain of an another active TrP (Starlanyl & Copeland, 1996).

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トリガーポイントには3つある。

活動性トリガーポイント:今感じている痛みの元
潜在性トリガーポイント:押さえたときのみ痛みを感じる
サテライト(衛星)トリガーポイント :他の活動性トリガーポイントの関連痛の領域に新たに生じたトリガーポイント

なるほどサテライトトリガーポイントというのか。このようにして痛みの範囲が広がっていくわけだ。
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by junk_2004jp | 2006-04-27 18:19 | 痛みの生理学 | Comments(1)
2006年 04月 26日

休日の腰痛

本日の症例

Aさん(団塊世代、サラリーマン)は年に数回腰痛で来院されます。それもいつも休日に痛めます。

今回も月曜日に来院されました。
「昨日、家庭農園をしていて腰をいためました。」
「いつも休日ですね。」
「休日しか農園しないですから。」

「病は気から」という諺も今日では医学的実験によって証明されている。「鳴かぬ蛍は身を焦がす」といわれるように、感情の正常な吐け口が閉ざされたとき、人はさまざまな身体症状を現わす。日曜日ジンマシンに悩むサラリーマン、負債で足のたたなくなった社長、姑との葛藤で腹のふくれる主婦、失恋の痛手で頸が廻らなくなった娘等々、内科・小児科・婦人科など各科にわたる具体例によって現代病の正体を解剖、その治療法を示す。

「心療内科」 池見酉次郎著 中公新書

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by junk_2004jp | 2006-04-26 18:08 | 急性痛 | Comments(0)
2006年 04月 24日

騒音おばさん

ニュースによると、奈良の騒音おばさんは悲しい人生だったようだ。長女、次女がともに同じ病気で32歳で死亡、夫、長男も同じ病気で入院中。何か進行性の死にいたる病気のようだ。

おばさんは以前と人が変わったようだと知人がいっている。

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だからといって迷惑をかけてはいけないが、あれはストレスが身体化するのを防いでいたのだろう。

ストレスはだれでも必ずある。それが反社会的行動や自分に対する身体化をしないようにするには、孤独にならないことが大切だ。
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by junk_2004jp | 2006-04-24 08:40 | うつ・不安・ストレス | Comments(2)
2006年 04月 22日

膝に水

Aさん(35歳、男性) 4~5日前よりなんとなく右膝が重い感じがしていたが昨日から痛みだして歩行に支障をきたすようになった。

膝に水がたまっており膝内側下部の腱付着部に強い圧痛がある。水を抜いて、圧痛点をブロックすると症状はなくなる。

3年前には左膝に水がたまったことがある。このときは一回病院へいき水を抜きそのあとは通院することなく約一ヶ月ほどで痛くなくなった。それ以後は全く膝にトラブルはない。

関節液の性状は結晶誘発性関節炎の時のような混濁粘調ではない。

今回もたぶんこれで治ってしまうことだろう。関節炎が起きているのはわかるのだが、なぜ急激にまた一過性におきるのだろうか?

このような症例はめずらしくはないが、原因不明の痛みなのだろう。しかし、「原因は膝に水がたまっていたから」ということで納得するものだ。
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by junk_2004jp | 2006-04-22 03:29 | 急性痛 | Comments(0)
2006年 04月 21日

膝痛2例

同じような症状の患者さんが続くことはよくある。今日は膝痛が多いな・・とか。

昨日、偶然にも同じような膝痛の患者さんが2人続いた。

症例1 20歳代、男性。昨日より急に右膝が痛くなった。過去にこのようなことはなかった。特に思いあたる原因はない。昨夜は膝を動かすと痛むのでよく眠れなかった。

軽度の跛行、水はたまっていない。膝お皿の上内側に約10cmの範囲に強い圧痛点あり。そこをブロック注射すると症状はなくなった。


症例2 新中学生、女子、1週間前より特に原因なく右膝が痛くなる。運動部には入っていない。母親「学校から帰ってくるといつも膝が痛いといっている」

症例1と同じ部位にやはり圧痛点があった。注射はいやだということなのでモーラステープをだす。


2症例とも急に誘引なく発症した膝周囲の筋筋膜性疼痛症候群だ。原因はストレスだと思う。症例1の男性は職場の人間関係でとてもストレスを感じているといっていた。症例2は新中学生なので環境に慣れないのであろう。

ストレスでいろいろなところに筋骨格系の痛みを訴えられるが、同じような症例が続くことはしばしばある。

このような症例は対応の仕方によっては、原因不明の膝痛ということになるのだろう。しかし、なぜその部位が選ばれるのかは不思議だ。
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by junk_2004jp | 2006-04-21 00:49 | 急性痛 | Comments(1)
2006年 04月 20日

膝関節の水

Aさん(50歳代、男性)は特に原因なく1W前より左膝が痛くなる。

「また、水が溜まったのだろうと思います。3年前にも水が溜まって治療していただきました。」
「そうでしたか、それ以後は膝の具合はどうでしたか?」
「全く異常を感じませんでした。」
「今回は何か原因と思われることはありませんか?」
「特にないのですが・・」

このようなケースはしばしばあります。ちょっとした出来事(たとえば旅行、お通夜、転倒など)をきっかけとすることもあります。たいてい、1W~数Wで治まってしまいますが、何年後にかはまた再発して来院されます。

水を抜いて、膝の周囲の圧痛点ブロックをすれば一挙に症状は取れてしまいます。1回~数回の治療で治まってしまうことが多いものです。

「水を抜いたらくせにならないか」とよく言われますが、では溜めておいたらくせにならないのかということです。なんでも一旦慢性化すると治療は難渋するものです。

何が原因なのでしょうか?「関節軟骨の老化変性が基盤にあって、軟骨の摩耗によって炎症性サイトカインが放出され、それが関節粘膜(滑膜)を刺激して滑膜炎が起き、炎症性浸出液がたまる。」教科書的な回答をすればこのようなことなのかもしれないが、なぜ急に一過性に起こるのかは疑問のままです。

整形外科医ならば膝のレントゲンの印象とこのようなことは関係ないのはよく知っている。

水が溜まるから膝の周囲の筋筋膜痛が起こるのか、筋筋膜痛が最初におこって水が溜まるのか?どちらが先なのでしょうか。

週刊文春の「膝・腰・肩の成人3大疼痛はストレスから」という記事がありました。

ストレス→膝周囲の筋筋膜痛(myopain)→神経性炎症→滑膜炎、なのかもしれない。
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ストレスによって慢性胃炎がおこるようなことなのかもしれない。軟骨に原因を求めるよりもより真実みがある。

「軟骨が悪いから」「半月板が悪いから」というような構造的なことを原因とすると、Aさんのように3年間も異常がなかったこと、今回誘因なくはじまったことなどについて説明できない。

また構造的欠陥というレッテルをはることは決して患者さんにとって有益なことではない。
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by junk_2004jp | 2006-04-20 02:18 | 急性痛 | Comments(0)
2006年 04月 19日

1週間後

腰椎ヘルニアで治療を続けてきましたが・・・
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前回の治療で下肢の痛みはなくなる。仕事中は腰痛があるも家で休んでいるときはない。

肩凝り、早朝覚醒、疲労感、気分の日内変動(午前中調子が悪い)あり。図のような圧痛点がり、そこにブロック注射(局所麻酔計6ml)後は症状軽快する。

本人の希望もあり、「軽症うつ病」との診断で抗うつ薬パキシルの投薬を開始する。

painful depression =「うつ状態に伴う(による)腰背部の筋筋膜性疼痛」

ヘルニアという構造診断名は意味がない。硬膜外(仙骨)ブロックよりも圧痛点ブロックのほうが効果があった。
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by junk_2004jp | 2006-04-19 00:16 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2006年 04月 18日

高橋由、脇腹の軽い肉離れ 実戦復帰まで長期離脱も

左脇腹の故障で戦列を離れている巨人の高橋由伸外野手が17日、東京都内の病院で精密検査を受け「骨に異常はなく、内腹斜筋の軽度の肉離れ」と診断された。ティー打撃再開まで3週間を要するが、実戦復帰はさらにずれ込む見通し。

12日の広島戦で飛球を飛び込んで捕球した際に強打した。巨人によると、復帰した14日の横浜戦で空振りした時に痛みが出たという。外野陣では亀井に続き、中軸の高橋由までもが離脱し、開幕から好調のチームに得点力の低下が懸念される。
                           
[ 共同通信社 2006年4月17日 19:36 ]


脇腹を打っていつまでも痛みが続くことはとても多い。たいてい患者さんは受傷後1Wぐらいして来院される。湿布をしていたのだがいつまでも痛みが続くので不安になるのだ。

自然経過ではたとえ骨折がなくても、1ヶ月以上痛みが続くことはある。

「軽い肉離れ」という表現は微妙だ。特に内出血がないことが多くまた打撲や空振りでいわゆる肉離れが起きるか?

尾骨や膝のお皿の打撲のときも痛みが長引くものだ。私は希望する人には早期から積極的に局所麻酔を注射している。そのほうが治りが早いと思う。早期に痛みを遮断することは神経性炎症や痛みの悪循環に対してよい影響をおよぼすものだ。

筋肉の微小損傷の有無は定かでないが臨床的には生理的機能の問題として治療したほうがよいように思う。当然、高橋選手の場合はどうか分からないのだが。

それにしても高橋由選手はやはり痛み系だ。同じ外傷でもヤンキースの松井やタイガースのあにき金本なら大丈夫だろう。肉体的、精神的に頑丈かどうかということではなくて・・・・。
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by junk_2004jp | 2006-04-18 00:53 | 急性痛 | Comments(0)
2006年 04月 17日

痛みの悪循環をいかに早くストップさせるか

2ch掲示板より

精神論? 私は昨年、硬膜外ブロックが奏功し今は痛みは完全に消失。 もちろん鎮痛剤は断薬。 でも障害を受けた神経支配領域の一部に痺れが残っていて、皮膚感覚も 戻らない。

痛みは脳の認知と反応なのだから、脳が関係しているのは100%間違いない事実だ。
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硬膜外ブロックで痛みが完全に消失したのだから、構造的な異常が原因ではなくて機能的なトラブルだったということ。ブロック注射で構造が変わることはない。

上の図のどこで痛みの悪循環サイクルを止めてやってもいい。脳への介入も効果的だと思うがそれを精神論というのは誤解される。正しい知識を持つことで不必要な不安や恐怖から逃れられるのはとても大事なことだ。

硬膜外ブロックでもいいのだが、圧痛点をブロックするほうが、手軽だし効果的だと思う。私も以前は硬膜外ブロック(仙骨ブロック)をしたが今はしていない。

>でも障害を受けた神経支配領域の一部に痺れが残っていて、皮膚感覚も 戻らない。

これは知覚神経の障害ではないと思われる。トリガーポイント症状のように思う。

多分、その近くに強い圧痛点があるはずだ。
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by junk_2004jp | 2006-04-17 18:39 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)