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2006年 06月 30日

50歳以上男性の8割に変形性腰椎症の所見

わが国のOA有病率,大規模コホートで明らかに

有病者は多いとされるが実態は知られていない変形性関節症(OA)で,わが国の50歳以上男性の81%に腰椎症の,女性の75%に膝関節症のX線所見が認められることが,東京大学整形外科学と同大学22世紀医療センターによる大規模地域コホート研究「ROAD」から明らかになった。

Medical Tribune 2006年6月22,29日


腰痛の主観的な痛みとX線やMRIのような客観的な検査手段ととの間の断絶について、すばらしい講演をした。腰部X線やMRI検査では「これは歩くことも困難だろう」とおもわれるほどの変形がみられるが、痛みもなく、正常な運動ができる人のケース、また、痛みで動けないが検査では正常な人のケースなどを、彼はスライドを使って説明した。
「癒す心、治る力」/著 アンドルー・ワイル より

レントゲン所見と痛みとの関連性を証明することはできません。骨折、悪性腫瘍、感染症を除外するのには有用です。MRIも同じことがいえます。ヘルニアがあろうが無かろうが痛みとの関連性を証明することはできません。

筋骨格系の痛みの多くは「筋痛症」なのです。

椎間板ヘルニアの手術は70年以上もの間行なわれてきた。もてはやされたこともあったが、疑問が増し続けている。ヘルニアの突出と痛みはそれぞれ独立していて、痛みの発現におけるヘルニアの突出の役割ははっきりしない。

疼痛学序説 痛みの意味を考える   Patrick Wall著 横田敏勝訳

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by junk_2004jp | 2006-06-30 03:00 | 痛みの生理学 | Comments(2)
2006年 06月 29日

あなたは信じられますか?

Aさん(60歳代、男性)はMRIでヘルニアの診断を受けています。知人の紹介で当院を受診しました。

当初は歩行が困難で付き添いの肩につかまって歩いていました。また座位が困難でした。
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1:小臀筋
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2:外側広筋
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3:前脛骨筋
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約1ヶ月の外来通院(ほぼ毎日)で、歩いてゴルフがラウンドできるまで回復しました。それも2日続けて!

図のような筋肉の筋筋膜性疼痛症候群と判断して、トリガーポイントブロックとストレッチをしました。薬はボルタレン坐薬をつかいました。

もちろん硬膜外ブロックや神経根ブロックはしていません。

特異的、非特異的?膝から下も痛いから特異的?そんなことどうでもいいことです。硬膜外にステロイドなんか入れないですよ。末梢神経障害でないですから「メチコバール」(ビタミンB12)は使いません。

ヘルニア診療ガイドラインは役に立ちません。米英の腰痛ガイドラインも何の役にもたちません。いずれも生理学的に意味不明だからです。

小臀筋のトリガーポイントが親だろうと思います。その関連痛が下肢に広がっていった、その広がりの中にサテライトTrPができた。それが外側広筋、前脛骨筋のTrP。

以前に臀部を強打したことがあるそうで、もともとややその部位に痛みを感じることがあったそうです(潜在性TrP)。活性化するきっかけとしてやはり外力やストレスが考えられます。

ヘルニアは潜在性TrPのある方を上にして寝たり、かばうような動作をするうちに患肢側に生じたと推理します。

ヘルニアは痛みの原因ではなくて、筋痛によって生じたと考えるべきかと思います。そうでないとスジが通りません。
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by junk_2004jp | 2006-06-29 00:03 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2006年 06月 28日

一ヶ月でとてもよくなった膝痛

Aさん(70歳代、女性)は両膝が痛くて杖をついて歩いています。夜間に数回トイレへ行くのがたいへんです。

一年ほど前、当院に一度だけ受診しています。「軟骨はそれほど悪くないですよ。」と私に言われたそうです。私は忘れましたが。

それならということで、通院中の総合病院内科でついでに「膝の薬」ももらっていました。しかし悪化する一方で、夫に「専門に診てもらうように」と言われて再度来院されました。

内科で処方されていた薬は「ロキソニン、モービック」でした。両方とも消炎鎮痛剤です。ふつうこのように、2種類以上の消炎鎮痛剤を併用することは少ないです。内服薬は中止して使わないことにしました。
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1:大腿直筋 2:内側広筋 3:鷲足腱 4:外側広筋 5、6:大腿二頭筋 7:膝窩筋 8:腓腹筋

水は溜まっていません。伸展障害があり膝が真っ直ぐ伸びません。正座はできません。治療はほぼ毎日、図の圧痛点をブロックして低出力レーザー、マッサージ、ストレッチをしました。

ヒアルロン酸やステロイドの関節内注入はしませんでした。

約一ヶ月の治療で杖なしで歩行が可能になり笑顔がもどってきました。
あらためて筋肉は使わないとどんどん悪くなるということを実感しました。

腰痛も膝痛も頚痛も肩痛も理屈は同じことです。
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by junk_2004jp | 2006-06-28 08:12 | 慢性痛 | Comments(0)
2006年 06月 27日

頚~上肢にかけての筋筋膜性疼痛症候群

痛み医療の貧困

症例
40歳代、男性、職業はパソコンとにらめっこ^^。
X月Y日:4日前より右肩~指先にかけて痛くてしびれている。パソコンや車の運転で症状悪化する。頚の後屈で腕がしびれてくる。仕事が忙しくて睡眠時間が少ない。

当院を受診して4日間、3回の治療をうける。症状ほぼ改善する。

今回(2ヶ月後)、前回受診より今回まで症状はあまりなかったが、3日前よりまた同様の症状になる。右腕の挙上困難。1,2,3指のしびれ。頚の後屈で痛み増強する。
  
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1:上部僧帽筋 2:肩甲挙筋(頚の後屈で痛むのはこの筋か) 3:大円筋、広背筋(腕の挙上困難はこの筋のため) 4:上腕三頭筋 5:腕とう骨筋(指のしびれ) 6:拇指内転筋(指のしびれ)

図1~6に圧痛点あり。圧痛点ブロック、レーザー照射する。数分間の治療で症状はほぼなくなる。

今回も1回~数回の治療でよくなることでしょう。こういうことが起きにくくするには、労働環境の改善、ストレッチなどが大切です。
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by junk_2004jp | 2006-06-27 17:21 | 症例 | Comments(5)
2006年 06月 26日

痛み医療の貧困

私も三年前、頚椎の5・6番目の椎間板変性と骨棘による「頚椎症性神経根症」になり、毎日痛みの中で生活をしています。現在、仕事は休職中で、家事をしながらリハビリに通っています。一時期は首・肩・腕の激痛と痺れが酷く、何もすることが出来なくなり、精神的にもひどく落ち込み、死にたいとまで思うようになりました。早くこの痛みから開放されたい。そればかり考えていました。

6箇所の病院(個人の整形外科医院から名の知れた大病院の整形外科)を回り、8人の整形外科医に診察してもらいましたが、どの先生も頚椎は手術するほどのものではないとの診断で、また、頚椎の激痛と共に、腰痛及び坐骨神経痛も併発してしまいましたが、MRIの結果では腰椎部分には何も異常がないとの診断でした。

何故そんなに痛がり、痛みが長引いてしまっているのか不思議だと言われ、リハビリと共にペインクリニックでの治療をし、精神科の受診も勧められました。

精神科では、原因は頚椎にあるので、頚椎が治らなくては話にならないような事を言われた為、こちらも3箇所の精神科医に診察してもらいましたが、どの先生も同じ診断で、中には整体師と裏で手を結び、腰痛のある患者をその整体院に回すようなことをしている医師もいて、なかなか信頼できる精神科医に会う事が出来ませんでした。


エリーさんの掲示板からです。日本の痛み医療の貧困がわかります。8人の整形外科医が診てだれも回答をしめさなかった。

3人の精神科医にしても頚椎に原因があるから・・・といっている。

神経根症?その概念は?

たぶん頚や腰に生じた「筋筋膜性疼痛症候群」だろうと思います。四肢は関連痛かもしれないし、あるいはそこにも筋痛があるかもしれません。

「うつ」か「不安」がからんだ状態は想像できます。

私の患者さん「みー」さんは頚の固定術を受けましたが回復しませんでした。
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by junk_2004jp | 2006-06-26 21:13 | うつ・不安・ストレス | Comments(2)
2006年 06月 24日

小臀筋のトリガーポイント

Aさん(80歳、男性)、3日前、晩酌のあと夜のパトロールに出かけたとき、急に右臀部~下肢に痛みが生じました。

毎日30分の歩行を日課にしています。5年ほど前から少し痛みはありましたがさして気になるほどでもありませんでした。2~3ヶ月前から少し痛みを強く感じていました。

5分ほど歩くと右臀部の痛みが強くなりしゃがんで休むとまた歩けます(間歇跛行)。自転車は痛くありません。

足の血行状態は問題ないようです。

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図の圧痛点をブロックしました。(0.5%メピバカイン10ml)ブロック後、院外を歩いてもらいましたが、痛みは楽になったとのことでした。

モーラステープを処方しましたが、飲み薬はだしませんでした。

次の日、「だいぶ楽になった。15分ほど歩ける。」

3日後、良好、ほぼ回復した。

教科書に書いてあるような「脊柱管狭窄症の神経性間歇跛行」の症状です。80歳で晩酌のあと夜回りパトロールをするのですから元気なご老人です。

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小臀筋のトリガーポイント症状と判断して治療し、効果的だった症例です。
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by junk_2004jp | 2006-06-24 21:32 | 症例 | Comments(0)
2006年 06月 23日

半月板??

初めてメール差し上げます。**県在住50歳男性名前はAと申します。

膝が悪くて大変困っております。これまでの経過ですが3年前に左膝の大腿4頭筋周辺が痛くて悪いながらもスポーツを続けてました。
今度は右ひざが悪くなりMRIで半月板の損傷が有るとの事です。できれば手術はしたくありませんし今後もスポーツの*****を続けたいのです。
現在両膝痛いながらも通常の生活はできてますがスポーツはできません。

先生のHP拝見して お問い合わせですが
①先生の治療で痛みは無くなったが 今後*****を続けることはできるのでしょうか。
②先生の治療で痛みは無くなったが半月板損傷で関節の間に半月板の破損部位がひっかる場合(曲げ伸ばしができない場合)手術により除去しないといけないのでしょうか。
損傷してる半月板を放置してると損傷した半月板で筋や筋 ・骨などを痛めると説明を受けました。お忙しいところ申し訳有りませんが ご返信 宜しくお願いいたします。

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無症状膝のMRIにおける異常所見の発生頻度

無症状膝のMRIから、加齢に伴う半月板の変性と変形性膝関節症との関連および円板状半月板の頻度を検討した。対象は膝に外傷の既往がなく、症状のない健常人115名であり、年齢は13-76歳であった。半月板の変性は加齢とともに増加し、内側半月板の後節部で最も著明であった。内側半月板の後節部では全体の18.3%、60歳以上では41.7%に断裂を示すgrade3を認めた。円板状半月板は15膝にみられ、すべて外側であった。円板状半月板は広い年齢層にみられ、その頻度は13%であった。年齢に伴う半月板の変性の増加は他の欧米の報告と同様であったが、軟骨下骨異常の頻度は著明に高かった。その原因として日本人の生活様式や遺伝的要素が考えられる。本研究により、健常日本人における膝関節MRIの異常出現頻度が明らかとなり、有症状の患者を治療するにあたり有用な情報となる。

J Orthop Sci 掲載論文要旨    日整会誌76

福田昇司  正木國弘 高麗文晶

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4)半月板損傷の診断を受けたMPS(略) 

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症例64 半月板の手術をしたが膝の痛みがとれない

症例48 半月板術後、膝痛がつづく

半月板の手術をしたがよくならない人をしばしば診ることがあります。私は半月板の手術については懐疑的です。

大腿直筋や内側広筋の圧痛点は膝のあたりの関連痛をおこします。
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外側広筋のトリガーポイントでは膝蓋骨の運動制限がおきることがあります。
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大腿直筋、内側広筋、外側広筋はいずれも大腿四頭筋群です。図の圧痛点があるか調べてください。

これらの筋肉のストレッチを十分にすること、トリガーポイントブロックや鍼治療をためしてみることです。

①先生の治療で痛みは無くなったが 今後バレーボールを続けることはできるのでしょうか。
     もちろん、そのために治療するのですから。

②先生の治療で痛みは無くなったが半月板損傷で関節の間に半月板の破損部位がひっかる場合(曲げ伸ばしができない場合)手術により除去しないといけないのでしょうか。
     私が患者ならたぶんしないでしょう。
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by junk_2004jp | 2006-06-23 16:00 | 症例 | Comments(4)
2006年 06月 21日

ヘルニアの診断ってなになの?

http://www.spa-ortho.com/library/gen2.htm

While much has been learned about the causes, diagnosis, and treatment of myofascial pain, its still poorly understood by many in the medical community, Dr. Karges said. It is not unusual, for example, to see a patient diagnosed as having a heriated disc in the lower back, only to find out it's actually myofascial pain syndrome.

「筋筋膜性疼痛の原因、診断、治療について多くのことを学ぶことができるようになりました。しかし、依然として医学界では「筋筋膜性疼痛」に関する知識が十分に行き渡っているとは到底いえない状況です。

たとえば、腰椎椎間板ヘルニアと診断された患者が、単に活動性の筋筋膜性疼痛症候群であったというようなケースは決して珍しくありません。」とKarges博士はいいました。
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私は椎間板ヘルニアと診断された人を診る機会が多いのですが、「筋筋膜性疼痛症候群の診断基準」を参考に診断するとすべての人が、「腰筋や臀筋や下肢筋の筋筋膜性疼痛症候群」でした。そしてそれに従って治療すればよくなるのです。ただし、不安やうつ状態でも筋筋膜性疼痛症候群が生じますから、その場合はそちらの治療を合わせ行わなければならないことがあります。

ヘルニアの診断基準は存在しません。ヘルニアがあるという事実ですから診断基準も何も「禿げている」といっているのと同じことで、痛みの診断にはならないのです。痛みとヘルニアの因果関係を説明できないのです。

ヘルニアのガイドラインも世界には存在しないと思います。日本で昨年だったか、世界ではじめての「ヘルニアのガイドライン」が作られましたが、生理学的にも言葉の定義の上でも納得いくものではなく、到底診療で使えるものではないと思います。

つまり、ヘルニアと診断するのは、事実をいっているのみで、痛みやしびれの診断にはなっていないのです。

だから、医師の説明には疑問が多いし矛盾もあるし不安でしょ。たとえば「麻痺に陥るかもしれない」といっておきながら「神経根ブロック」をするわけです。私には理解できません。麻痺するかもしれないといっている神経に局所麻酔を打つなんて!

筋筋膜痛症候群の診断基準 (Simons,1990)

●大基準

*局所的な疼痛の訴え
*筋筋膜の圧痛点から関連痛として予測しうる部位での疼痛あるいは違和感
*触れやすい筋肉での索状硬結の触知
*索状硬結に沿った一点での強烈な庄痛点(ジャンプサイン)の存在
*測定可能な部位では、可動域のある程度の制限

●小基準

*圧痛点の圧迫で臨床的疼痛の訴えや違和感が再現する
*圧痛点付近で索状硬結に垂直に弾くような触診を加えたり、圧痛点に注射針を刺すことで得られる局所的ひきつり反応
*筋肉を引きのばしたり(ストレッチング)、圧痛点への注射により疼痛が軽快する

診断には大基準5項目すべてと、少なくとも1つの小基準を満たすことが必用

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by junk_2004jp | 2006-06-21 15:31 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(3)
2006年 06月 20日

メールでのご相談

加茂先生、初めまして。私は、**在住のA(**歳.男性)と申します。2週間程前インターネット検索中に当病院のサイトとめぐり合い、メールしました。

内容の充実さと、ボリューム満点(医学専門知識用語はありますが、ヘルニアッテル一員としては大体理解可能範囲でした)の資料に在宅時はもちろん会社での始業前や昼休憩時にも加茂先生のサイトに釘付けになっている昨今です。ホームページを閲覧しているだけでも、共感でき、メンタル的に楽になりました。おもわず、職場内の腰痛持ち仲間にも紹介したら好評でした。今回は私自身の症状で相談させていただきました。

実は、今年*月初めに朝起きると、右腰から足先にかけての痺れと痛みを覚え、一週間放置して改善ないため、掛かりつけ総合病院でレントゲン撮影。結果、腰椎椎間板ヘルニアが疑われると診断され即、硬膜外ブロックと30kgで牽引を実施(当日夜も翌日も翌々日も改善効果なし)。牽引は継続しないと効果無しと言われ、自宅近くのB整形外科へ転向。そこでは単純X線写真では、椎間板ヘルニアとなる確定診断名が断言できないとのことで、近くの大病院でMRI画像診断をとる事となった。結果は【L4-5-S1間にある立派な腰椎椎間板ヘルニア/添付写真参照】と診断確定。その後、現在に至るまで特殊勤務であるサラリーマンをしているため、毎日保存治療のため通院とはいかないものの、腰部牽引、飲み薬(ビタミンB12・ロキソニン・胃薬)を漠然とつづけていますが、ほとんど改善効果がありません。いい加減、いつまでこの保存治療を続ければいいのか、治療中断して静観するのも手か?悩んでいます。

B整形外科医院長いわく、MRIと触診検査(足上げ、足指はね上げの筋力調査)からはすぐオペが必要な段階ではないが、症状改善がなく、見切りをつけて自分自身の判断で手術希望するなら、要望どおりにしますと、なにか不に落ちない対応。痺れのひどい時は、3日間連続で、腕への血管注射(硬膜外ブロックと効果効能は類似していると説明を受ける)を実施するも、翌日なんとなく楽になったような気がするだけで、夕方には痺れ度合いは復活し効果なし。

最近は~っぱなしがよくないようで、特に歩行中(デスクワーク等座りっぱなしで立ち上がった時など)は右足先・裏の痺れが酷く、間欠的に坐骨神経がビッキ~ンと痛みを起こしています。とはいっても、日常生活や普通に電車通勤.現場仕事もクリアー出来ているので、起き上がれない、歩けなない等レベル的には重大な症状が発症していないものの、いつそうなるかと不安な日々です。

そこで、当病院のサイト中にも紹介されていたトリガーブロック注射(低周波レザー治療も含む)について興味をもちました。・・・・・・・

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Aさん見ていらっしゃいますか?たぶん、臀筋群(中、小臀筋、梨状筋)、下腿筋の筋筋膜性疼痛症候群だろうと想像します。

医師の対処の仕方はよくあるパターンだろうと思います。

ヘルニアが原因でこのような筋痛症が生じるとは考えられません。痛む筋肉をゆっくりストレッチをしてください。ストレッチは最初からあまり強くしないで30秒ほどですよ。

小臀筋、梨状筋、腓腹筋と「ストレッチ」を検索してみてください。どこかのサイトにストレッチのやり方がでているかもしれません。

ともかく筋痛症だろうと思いますから、安静よりストレッチです。ヘルニアは無視してよいでしょう。

しびれというのは痛みと同じことでトリガーポイント症状です。圧痛点をみつけて指圧をするのもよいと思います。

昨日の症例を参考にしてください。このように「朝起きたら・・・」と何となく始まることが多いものです。

http://homepage2.nifty.com/style1/kaisetsu03-14.html

http://www.geocities.jp/buna884/rizyoukin.html
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by junk_2004jp | 2006-06-20 17:51 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2006年 06月 19日

高齢者の臀部~下肢痛(急性)

b0052170_18201078.jpgAさん(7*歳、男性)は3日前、岐阜県まで車を運転して観光にいきました。車の運転はよくする方ですが、長距離はあまりありません。普段は腰痛などの痛みはありません。

帰りは少し右下肢がだるいかなと感じていましたが、それほどでもなく普通に運転をして帰ってきました。
次の日、右臀部~右下肢にかけて痛みが出現しました。寝ていても痛みを感じますが、立位は痛みが強くなります。歩行はやや困難、後屈で痛み増強。






b0052170_18235263.jpg脊柱管狭窄症の診断サポートツールでスコアをつけると9点で、「7点以上の「場合は、腰部脊柱管狭窄症の可能性が高いといえます。専門医へ紹介して診断を確定してください。」にあてはまります。

中臀筋、小臀筋、長脛靱帯、腓腹筋の筋筋膜性疼痛症候群と診断して、圧痛点をブロックしました。すぐに痛みは消えてしまいました。たぶんこれでよくなるでしょう。












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b0052170_1845832.jpgBさん(7*歳、女性)は4~5日前より急に、腰~左下肢に痛みがでました。特に、歩くのがつらく、少し歩くと休まなければいけません。このようなことは初めてです。本人は職場に冷房がはいったせいではないかといっています。

中臀筋、大腿二頭筋、腓腹筋などの筋筋膜性疼痛症候群と診断し、トリガーポイントブロックをしました。

すぐに痛みはとれてしまいました。






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脊柱管狭窄症の診断サポートツールでスコアをつけると13点でした。

私の経験から、AさんもBさんも痛みがでてから間もないので、たぶんこのような治療を1回~数回で治ってしまうものと思います。モーラステープ以外は処方しませんでした。

このような症状は珍しくありません。早いとすぐよくなるのですが、痛みが続き運動不足になると一ヶ月、二ヶ月と続くものです。そして、スコアで専門医に紹介されMRIを撮り、脊柱管狭窄症と診断されるというコースをたどることは容易に想像できます。
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by junk_2004jp | 2006-06-19 19:32 | 症例 | Comments(2)