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2006年 09月 30日

腰部脊柱管狭窄症のなぞ

昨日のブログより
高齢者では4~5人に1人ぐらいの割合で脊柱管狭窄を有している可能性がある。

狭窄があっても無症状例が存在する。狭窄の程度と症状は関連しない。画像だけでは診断できない。

7~8割は軽快ないし不変、2~3割が悪化(必ずしも進行性疾患ではない)。神経根型=下肢痛・・・・予後:軽快傾向(保存的治療が有効)

保存療法(神経ブロック:トリガーポイント、仙骨硬膜外ブロック、神経根ブロック)


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福島県立医大整形外科教授 菊地臣一先生 監修
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慶応大学医学部整形外科教授 戸山芳昭先生 監修

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昨日のブログで紹介した研修では、「特異的腰痛」とは下肢に痛みやしびれのあるものということでしたが、膝から下に痛みやしびれがあるものという説もあります。

同じことを頚痛にあてはめてみたら、

上肢に痛みやしびれを伴っている頚痛を特異的頚痛という。
肘から下に痛みやしびれを伴っている頚痛を特異的頚痛という。

という2つの説がそれぞれに匹敵します。

わたしはこのようなことで特異的、非特異的と分類するのはナンセンスだと思っています。このような分類をする根本には神経根性痛という考えがあるものと思います。

それはとても疑わしい。硬膜や神経根の血流が障害されたとしてもなぜ下肢に痛みやしびれが出現するのかの説明がない。

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さすがに最近ではヘルニアで圧迫されるだけでは痛みは生じないということが知れ渡ってきたと思います。ヘルニアで痛みが生じるの「髄核から放出される炎症性サイトカインTNFαによって神経根炎がおきるため」といわれることがあります。

脱出型ばかりでもないし、たとえ炎症がおきているとしても痛みやしびれが生じるというのは生理学上の説にはあいません。

一方、腰部脊柱管狭窄症の場合は、やはり画像診断では診断できないので、硬膜や神経根の血行障害という説がいわれます。・・・これ、ヘルニアのときにもいわれてもいいようですが、なぜか聞きませんね。

脊柱管狭窄は本当に下肢に痛みやしびれを起こすのでしょうか?
Kemp徴候は診断に価値があることなのでしょうか?
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by junk_2004jp | 2006-09-30 18:49 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(5)
2006年 09月 29日

リウマチ専門医単位認定演題:高齢者の腰下肢痛 -診断のポイントとプライマリーケア-より③

腰部脊柱管狭窄症
1949年、Verbiest、日本では1970年代
高齢者の下肢の痛み・しびれを生じる代表的疾患。
狭窄があっても無症状例が存在する。
無症状例における画像異常
・脊髄造影検査:24%に造影欠損(Hiselberger,1968)
・MRI:60歳以上では21%に脊椎狭窄、35%に椎間板ヘルニア(Boden,1990)

高齢者では4~5人に1人ぐらいの割合で脊柱管狭窄を有している可能性がある。

画像診断の注意点
・狭窄があっても無症状例が存在する
・狭窄の程度と症状は関連しない
・動的に狭窄の程度は変化する

画像だけでは診断できない。

腰部脊柱管狭窄症の症状(病型)分類 (菊地、蓮江)
・神経根型:下肢痛(主に片側)
・馬尾型:両下肢のしびれ・脱力(痛みなし)
・混合型(両者が合併したもの)

神経性間欠跛行の病態
・圧迫による馬尾、神経根の血流障害
・狭窄があるだけでは症状は出現しない

腰部脊柱管狭窄症の自然経過(自覚症状)
  7~8割は軽快ないし不変、2~3割が悪化(必ずしも進行性疾患ではない)
・Johnsson、1992(4年):軽減15%、症状不変70%、悪化15%
・林、2001(5年以上):軽減19%、症状不変61%、悪化20%
・吉田、2003(平均11年):軽減38%、症状不変31%、悪化31%

腰部脊柱管狭窄症の病型と予後
・神経根型=下肢痛・・・・予後:軽快傾向(保存的治療が有効)
・馬尾型=両下肢のしびれ・脱力、排尿障害・・・・予後:進行性(手術が必要)


歩行で出現する下肢の痛み・しびれは神経からの警告である。
無理をすると、さらに悪くなる可能性高い。
「痛みが出現しない歩き方で、痛みが出てきたらすぐ休む。」
症状が出にくい歩行:前屈位、歩幅を小さく、ゆっくり歩く
高齢者では無症状でも腰部脊柱管狭窄を有している可能性があり、運動療法により症状が誘発される場合もありうるので、注意が必要である。

保存療法
・物理治療:低周波電気刺激、温熱療法など
・神経ブロック:トリガーポイント、仙骨硬膜外ブロック、神経根ブロック


手術治療のポイント
・馬尾障害は手術適応となるー安静時のしびれ出現が時期の目安
・間欠跛行は除圧により軽快するー跛行がなくなるとQOLは向上する
・手術侵襲は大きくないー高齢だからとあきらめる必要はない

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by junk_2004jp | 2006-09-29 22:16 | 慢性痛 | Comments(1)
2006年 09月 28日

リウマチ専門医単位認定演題:高齢者の腰下肢痛 -診断のポイントとプライマリーケア-より②

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ケンプ徴候・・・膝関節を伸ばした状態を保ちながら体を側屈させたまま後屈させる。腰から臀部大腿後面に痛みが誘発される。

脊柱管狭窄による神経圧迫を再現させているつもりであろうが、生理学的には??

筋筋膜性疼痛の短縮痛とその関連痛だよね。

下肢のしびれを伴う腰痛(特異的腰痛)
  ・腰椎椎間板ヘルニア
  ・腰部脊柱管狭窄症
  ・脊髄腫瘍、馬尾腫瘍など
高齢者では腰部脊柱管狭窄症が多い

腰痛の診断における画像診断の注意点:形態学的異常は必ずしも症状には結びつかない。

非特異的腰痛は、近年、安静臥床の害があきらかになってきた。



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by junk_2004jp | 2006-09-28 20:17 | 慢性痛 | Comments(0)
2006年 09月 27日

肘の内側を打ったときの痛み

皮下に脂肪や筋が少ない部位を打つと強い痛みを感じるものです。瞬間的外力が原因ですからAδ線維が関係するのでしょう。その自由終末には、クッションが少ない分、強いエネルギーが加わるのでしょう。

たとえば、尾骨、膝蓋骨、脛骨(すね、弁慶の泣き所)、肘、胸郭などです。

肘の内側を打つと第4,5指あたりに放散痛を感じることがあるようです。瞬間ですから、はっきり部位を確認できませんが、そういわれてみればそのように感じるというものでしょうか。

ちょうど尺骨神経溝の部位の付近ですし、また尺骨神経の領域と重なるのであたかも神経を打ったときの痛みと思われるでしょうが、そのような生理学的事実は存在しませんので、私は図のような関連痛だと思っています。

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by junk_2004jp | 2006-09-27 10:48 | 痛みの生理学 | Comments(4)
2006年 09月 26日

リウマチ専門医単位認定演題:高齢者の腰下肢痛 -診断のポイントとプライマリーケア-より①

患者総数(全国推計、H1410月)1ヶ月間
高血圧性疾患   608(千人)
脊柱障害       497
悪性新生物      347
急性上気道感染症  283
糖尿病         220


脊柱障害といったら圧迫骨折などの骨折、悪性腫瘍、感染症、ヘルニアによる馬尾症候群や後縦靱帯骨化症などの麻痺性疾患をいうべきだと思う。

腰痛や頚痛や下肢痛などを脊柱障害に入れるべきではない。

急性腰痛:発症して3ヶ月以内
慢性腰痛:発症して3ヶ月以上持続する腰痛、

急性腰痛の診断用分類
   ・重篤な疾患による腰痛
   ・下肢のしびれや痛みを伴った腰痛
   ・それ以外の腰痛→非特異的腰痛と呼ぶ

下肢のしびれ・痛みを伴う腰痛(特異的腰痛)
   ・椎間板ヘルニア
   ・腰部脊柱管狭窄症
   ・脊髄腫瘍・馬尾腫瘍など
   (高齢者では腰部脊柱管狭窄症の頻度が高い)
形態学的異常は必ずしも症状には結びつかない


臀部は腰にはいるのだろうか、下肢にはいるのだろうか?
梨状筋や臀筋の関連痛は下肢に及ぶことが多い。下肢の痛みやしびれの有無によって分類する意味がわからない。
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by junk_2004jp | 2006-09-26 17:12 | 慢性痛 | Comments(0)
2006年 09月 25日

医師の診断能力は?

Aさん(70歳代、女性)は8ヶ月前のある日急にに左下肢が動かなくなりました。その数日前よりしびれを感じていて不思議だなと思っていたそうです。

B病院を受診しMRIなどの検査をうけ「第5腰椎すべり症、脊柱管狭窄症」ということで、手術をすすめられましたが拒否しました。硬膜外注射や点滴を受けしばらくで歩行が可能となりました。

しかし、腰痛、膝痛、下腿のしびれが続きました。人のすすめでC病院へかえて通院しましたがさほど効果がありませんでした。

Aさんは以前に当院に通院していたことがあり気軽に話せる関係にありましたので、

「Aさん、ずばり言うよ!」「ずばり言ってください。」「あんたの症状は足がたたなくなったのも含めて全部これだわ。」といって「体に表れる心の病気」 という本を差し出しました。(この本はこのようなときに便利なのです^^)

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以外にもAさんは「実は私のそう思ってるんや。」とおっしゃいました。

Aさんの希望がありましたのでレントゲンを撮りました。「レントゲンは特に心配する病変がないですよ。ストレスからきているのだから必ず治りますよ。手術せんでよかったな。」

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いつものようにトリガーポイントブロックをしてレーザーをあてて、しばらくAさんのグチを聞いてやりました。

「どうや、少し楽になったか?」「気のせいか少し軽くなりました。」「眠れるの?」「眠れないんです」眠剤を処方しました。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_321.htm

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後から診る医師のほうが経過が分かるので有利なのは確かです。

最初に診た医師は腰での神経障害による麻痺だと診たのでしょう。このとき、「このままでは歩けなくなる。」というような脅しがあれば、患者さんは手術に踏み切ったかもしれません。

手術しなくても治ったのですから、手術しても治ることでしょう。このとき、医師も患者さんも「やはり、腰で神経が圧迫していたためだ。」思い込んでしまうことでしょう。一度思いこんでしまうと修正困難になるものです。脊柱管狭窄症で下肢が麻痺してしまった症例をみたことがあるということになってしまいます。

このようなことが教育的な立場にある病院で行われているとすればどう思いますか?
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by junk_2004jp | 2006-09-25 22:45 | 症例 | Comments(3)
2006年 09月 23日

痛みの治療は周囲の理解が必要

腰~下肢痛の患者さんは決してめずらしくはありません。当院の診療圏のマスコミ情報などには無縁で、整形外科医によって洗脳(間違った知識を)されていないご高齢の患者さんは、「スジや」とか「神経痛や」とか表現します。

「ヘルニア」とか「脊柱管狭窄症」などという概念そのものがないのです。こんなタイプの患者さんを治すのは簡単ですよ。

「スジがはっているのだからすぐよくなりますよ。」とかいって、圧痛点をブロックしてよく動くようにいいます。

「薬、どうするかね?」患者さんのご要望どおりにします。

たいがい1~2Wでよくなってしまいます。
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by junk_2004jp | 2006-09-23 19:05 | 急性痛 | Comments(5)
2006年 09月 22日

神経根症とは何なんだ?

平成17年度日本○イン○リニック○会:認○医試験問題およぴ模範解答例(Pain Clinic 2006.5)

記述問題の解答例

1)腰部神経根症(L5)の原因疾患、症状、理学所見、検査、治療について述べよ。
理学所見は、知覚、筋力、反射について述べよ。

①原因疾患は、椎間板ヘルニア、脊椎すべり症、脊柱管狭窄症、脊椎骨折、脊椎腫瘍、代謝性骨疾患(骨粗しょう症、パジェット病)、椎弓切除後症候群、感染などである。

②症状は、L5神経支配領域に沿った下肢の痛みとしびれ感である。痛みの性質は、突き刺す、撃つ、焼ける、鋭いといったものである。痛みは、体動で増強する。臀部や腰背部にも痛みが現れ、腰背部に筋攣縮を伴うことがある。

③理学所見として知覚低下、筋力低下、反射減弱がみられることがある。下肢伸展挙上テストが陽性に出ることがある。
i)浅腓骨神経の支配領域である下腿外側と足背に知覚低下がみられる。
ii)深腓骨神経に支配される背屈筋の筋力低下により、かかと歩きが困難となり、下垂足になる。筋力検査では、前脛骨筋の筋力低下により、足部の背屈と内がえしが、減弱する。長母趾伸筋の筋力低下により、母趾の背屈が減弱する。長趾伸筋の筋力低下により、母趾以外の4趾の背屈が減弱する。
iii)L5障害を示す的確な反射テストはない。後脛骨筋腱反射が滅弱することがあるが、この反応は正常でもわずかにしかみられない。
iv)下肢伸展挙上テスト(SLR)を行い、神経根刺激症状をみる。30~70度の間で神経根と硬膜の緊張が高まるので、この間で根性疼痛が再現すれば陽性である。腰背部痛の再現、ハムストリング筋の緊張による痛みは陽性と間違いやすいので注意する。70度以上で誘発される痛みには、筋肉や関節の痛みも関係する。下肢伸展挙上テストの結果を確証するためにBragard'stestが実施される。SLRで痛みが誘発されたところから、痛みを感じないところまで下肢を下げて足を背屈させる。痛みが誘発されれば陽性である。

④検査として,画像診断、血液検査、生理学的検査がある。治療を兼ねた選択的神経根ブロックも診断に有用である。画像診断には、MRI、CT、脊髄造影、骨スキャン、単純X線写真が利用され、椎間孔の狭小化、骨煉形成、ヘルニア、腫瘍などを形態学的に明らかにすることができる。血液検査として血球数計測、赤血球沈降速度(ESR)、生化学検査がある。白血球増多は、感染を疑わせる。ESR亢進やCRP高値は、炎症の存在を示すものであり、感染、リウマチ性疾患、悪性腫瘍などを疑わせる。ALP高値は、骨芽細胞の活動亢進を示すものであり、骨粗しょう症、Paget病、転移性骨腫瘍などを疑わせる。生理学的検査には、筋電図が利用される。神経根症では、罹患神経の支配筋に陽性波や線維性攣縮が出現する。

⑤治療には、保存的治療と外科治療が考えられる。脊椎腫瘍や代謝性骨疾患では、原疾患に対する治療も必要である。保存的治療には安静、理学療法(温熱療法、マッサージなど)、薬物(非ステロイド抗炎症薬、筋弛緩薬、抗うつ薬など)、神経ブロックがある。局所麻酔薬とステロイドを用いた硬膜外ブロックや神経根ブロックが有用である。保存的治療で痛みが軽減しなければ、外科治療を考慮する。


神経根症という概念についてどう思いますか?それは「疼痛性疾患」なのか「麻痺性疾患」なのか。疼痛とは痛覚神経が激しく脱分極・再分極を繰り返しているということで、麻痺とは脱分極が起こらないことです。この相反する現象が同時に起きているということなのでしょうか?

疼痛性疾患ならば、痛みのメカニズムをどう説明するのでしょうか?
麻痺性疾患ならば、絞扼性神経障害ということでしょうか?そうならば保存的治療で治癒するようには思えません。

下肢伸展挙上テスト(SLR)を行い、神経根刺激症状をみる。・・・・理解できない。正常な神経を牽引しても痛みは生じません。

この神経根症という「空想上の概念」がなければどれだけ簡単に治療が進むことでしょうか。
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by junk_2004jp | 2006-09-22 15:33 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2006年 09月 21日

医学界の権威

しかしBurton博士は、腰痛に関するあらゆる前向きな助言は、メディア、家族、一般の文化および医学界の権威から発せられる、より悲観的な情報という不協和音と競合しなければならないと指摘している。腰痛に対する態度の根本的な改革がなされるまでには、長い過程を要することとなるだろう。

製薬会社がパンフレットをくださるので、いろいろな情報を得るのに役立っている。私のHPの画像などもそれを大いに利用している。しかし、腰痛や下肢痛の情報となると、「医学界の権威から発せられる」情報は疑問がある。

私はその点について製薬会社の学術部に問い質したことがある。

「我々も先生のご意見が正論だと思っています。しかし、医学界の権威の先生のご意見を取り上げざるをえないのです。」

というような返事をもらったことがある。製薬会社の立場は理解できる。

「緩やかに方向転換をはかったほうがいいよ。」と一応アドバイスをしておきました。
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by junk_2004jp | 2006-09-21 12:18 | 痛みの生理学 | Comments(1)
2006年 09月 20日

精神論?ではなくて

2CHより
椎間板ヘルニアって 思いっきし、器質破損なのに それを精神的にどうこうで語れるなんて、楽観的に羨ましいです。 物理的に破壊されているのに、 それを精神的と言えるなんて素敵です。 椎間板ってめちゃくちゃ大事なのに、そんな精神に作用されるほど モロい存在だとは。

問題なのは椎間板ではなくて痛みなのです。この問題を説明するのはとても複雑です。冷静になってよーく話をきかなくてはいけません。

椎間板ヘルニアが原因で痛みが起きることはありえないのです。痛みとは痛覚神経の脱分極(Naチャンネルの開口によってNaが細胞内に流入)なのです。痛みの強さは脱分極、再分極の頻度に比例するということです。強い痛みとはNaチャンネルが激しく開閉を繰り返しているということです。

正常な神経において圧迫されたり、あるいは炎症が起きたり、癒着によって脱分極がおきるということはあり得ません。

椎間板ヘルニアはもちろん精神的な問題ではありません。物理的、構造的出来事です。しかしそれによって痛みやしびれが起きることはないのです。

痛み・しびれは、椎間板ヘルニアが原因であるわけがなく、激しく繰り返される痛覚神経の脱分極、再分極なのです。そしてそれは交感神経の緊張と大いに関係があるということです。
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by junk_2004jp | 2006-09-20 01:33 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)