心療整形外科

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2006年 10月 31日

町医者の診察室

○Aさん(20歳代、男性)
9日前、ソフトボールをしていて、ボールを投げたとき、右膝に痛みが走りました。それ以後も続けてプレーしました。様子をみていましたがよくならず、来院しました。立ち座り、あぐら、階段の昇降が辛い。歩行も少し痛い。

膝の内側(内側広筋)に強い圧痛点が1カ所ありました。そこに局所麻酔4ml注射しました。

「立ったり座ったりしてみてください。階段の昇降をしてみてください。どうですか?」
「楽になりました。」「レントゲンはどうしますか?」「いいと思います。」「飲み薬はどうしますか?」「痛み止めですか?」「はいそうです。」「いらないと思います。」「そうですか。それではパップ剤を貼っておきますね。痛みがあるようでしたらまたきてください。」

治療の必要のないほどの微小外傷が引き金になって痛みが起きていたこと、痛みのメカニズム、治療の意味を簡単に説明しました。

○Bさん(60歳代、女性)
今日、掃除をしていて急に腰がいたくなりました。しゃがむのが辛いです。左の腰に強い圧痛点がありましたので、局所麻酔を4ml注射しました。

「しゃがんでみてください。どうですか?」「楽になりました。」「レントゲンはどうしますか?」「前にも先生にみてもらってすぐに楽になったことがありましたのでいいと思います。」「そうでしたか。」「その時は温泉にいった時になったのです。」「このような痛みはストレスと関係があることが多いのですよ。」「従業員の慰安旅行のときでした。」「そんなときはやはり、自分で気が付かなくてもストレスが強いのでしょう。」「今日も法事の準備に他人の家で掃除を手伝っていたのです。」「そうでしたか。自分の家の掃除なら痛くならなかったかもしれませんね^^。」


痛みの引き金が微小損傷(安静の必要のない、安静はかえって治癒を遅らせる程度の損傷)なのか、ストレスなのかわかりません。あるいはその両方かもしれません。

生じた痛みが慢性痛になるのかならないのか判断できませんので、可能なかぎり早期に痛みを消す治療をしてやります。
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by junk_2004jp | 2006-10-31 17:21 | 症例 | Comments(0)
2006年 10月 31日

痛みの分類

痛みの生理学者は「急性痛」「慢性痛(症)」と分類している。

体のどの部分でも理屈は等しいのだ。腰痛にいえることは頚痛、膝痛、下肢痛、背部痛、上肢痛、顎痛、肩痛などどこでも通用すべきことなのだ。

「膝から下に痛みを伴う腰痛を特異的腰痛という」「下肢に痛みを伴う腰痛を特異的腰痛という」

学者によって表現は違うがこのようにいわれることがある。それ以外の腰痛を非特異的というのだそうだ。これは全くいただけない。では「尻」は下肢にはいるのかどうかという疑問がでてくる。体をどこかで線引きして痛みを語るのはナンセンスだ。

同じ理屈で、上肢に痛みを伴う頚部痛を特異的頚部痛、肘から先に痛みを伴う頚部痛を特異的頚部痛というのだろうか。

眼鏡をかけても見えにくい:X線所見と非特異的腰痛の因果関係

この文献に書かれていることが正解だと思う。
一方、「特異的」腰痛の原因究明においては、X線は依然として大きな役割を果たしていることを忘れてはならない。臨床医が腰痛の原因として、骨折、悪性腫瘍、感染など、重大な原因を疑った場合、画像検査法としてX線を選択することが多い。

つまり、特異的というのは体に線引きしてきめるのではなくて、病因によって決めることだと思う。

根性痛という概念をもっているとどうしても線引きしたくなるのだろうと思う。臀筋の関連痛が下肢に及ぶことは普通のことで、その関連痛の中に新たにサテライトトリガーポイントができるのも普通にみられることなのだ。

とにかく腰痛だけを特別扱いにする理由はなにもないのであって、「特異的膝痛」「特異的肩痛」などについても同じように回答できなくてはいけない。

_________________________

臨床的には「急性痛」「慢性痛(症)」と分類して治療にあたるべきだというのが、生理学者の共通した見解のようだ。

http://www.aichi-med-u.ac.jp/itamiken/abst.html#abst14-01
急性痛は痛覚受容器の興奮、つまり侵害受容性疼痛で、特異的な病因がなければ痛みの治療に専念し、慢性痛になるのを防ぐ。特異的病因が存在するのなら、痛みの治療と併せおこなう。

慢性痛(症)には2つあって①急性痛が慢性化したものと②神経の損傷にともなうもの=神経因性疼痛=CRPSタイプⅡ=帯状疱疹後神経痛、幻肢痛など

慢性痛(症)はいまのところ決め手となる薬剤はないが、抗うつ薬が選択枝としてある。慢性痛(症)は痛みの記憶と関係しているので認知行動療法。
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by junk_2004jp | 2006-10-31 12:04 | 痛みの生理学 | Comments(5)
2006年 10月 30日

町医者の診察室

○前立腺の癌の疑いがあるといわれ腰痛が始まった70歳代の男性

○1W後に夫の1周忌をひかえて、頭痛、膝痛(水がたまっていた)で夜も眠れない70歳代の一人暮らしの女性


このような急性痛はよくあることで、その場で痛みを止めてやり、適切なアドバイスをするとすぐによくなります。

30年も毎日休まずこの仕事をしていれば、だいたい見えてきますよ。人間のパターンが。
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by junk_2004jp | 2006-10-30 17:55 | 症例 | Comments(0)
2006年 10月 29日

運のいい患者さん、運の悪い患者さん

Aさん(30歳代、男性)は今年のお盆(8月)に遠方の実家に帰省中、重いものを思ってぎっくり腰になる。MRIを撮り「椎間板ヘルニア」の診断をうける。

こちらに戻り、整体に通うもよくならず10月初旬、当院を受診する。

先日、3回目の受診のとき、「だいぶよくなりました」とのこと。

「ヘルニアの不安はありませんか?」

「待合室の掲示板や、先生のHPを見て理解していますから」

____________

一方、掲示板には人に引っ張られてぎっくり腰になり、「椎間板ヘルニア」の診断をうけ、PLDDを2回受けるもよくならず、神経剥離術をすすめられている人がいる。

患者さんの運としかいいようがない。いろんなタイプのヘルニアがあるのではない。

ぎっくり腰(急性痛)は痛覚受容器の興奮なのだ。急性痛の治療は難しくない。

急性痛の間に痛みを消すことができないで慢性痛症になってしまうと、治療は難しくなってしまうものだ。

慢性痛症の治療は認知行動療法、抗うつ薬など。

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ぎっくりをした時にヘルニアになったのか前からあったのかは判断できない。もしそのときになったと仮定しても、ヘルニアが神経を押さえて痛みがでてきているわけではないのだから、とりあえず興奮している痛覚受容器をブロックして痛みを治してしまえばよい。

痛みを治してしまってから、ヘルニアをどうすればよいか検討すればよい。全く痛くなくなってもどうしても気になるのなら無害なヘルニアをとればよい。しかし手術という外傷により新たに痛みが作られる可能性はある。
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by junk_2004jp | 2006-10-29 19:38 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2006年 10月 28日

町医者の診察室

下肢痛の60歳代の女性
40歳の息子さん(未婚)が仕事を辞めてしまった。嫁にいった娘さんのところに遊びにいっているときは痛くなかった。

腰痛の40歳代の女性
おばあさんの看病を始めてより

膝痛と腰痛の70歳の女性
あす手品の発表会がある

腰痛の80歳の女性
あす踊りの会がある

肩痛の60歳代の男性
あす町内のゴルフ大会がある



このような急性の痛みはその場で消してやっています。

痛みとかしびれは電気系統のトラブルなのです。一回スイッチを切ってつけ直すとたいがいのトラブルは解決するものです。
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by junk_2004jp | 2006-10-28 22:48 | 症例 | Comments(1)
2006年 10月 27日

ほとんどの医師は、痛みを治療することを基本的に何も学ばないで医学部を卒業する

痛みの医療が日本より遙かに進んでいるアメリカにあっても、慢性的な痛みをもった人は7500万人と推定されており、その人達は痛み専門医を求めています。ジェリー・ルイスは痛みに対して適切な治療が行なわれていないことを憂えて、「ほとんどの医師は、痛みを治療することを基本的に何も学ばないで医学部を卒業する。これは全く間違っている」と語っています。 

愛知医科大学痛み学寄附講座HPより

もちろん私も痛みを治療することを基本的に何も学ばないで医学部を卒業したうちの一人です。痛みの生理学はここ10年のうちに大きく進歩して、従来は正しいと思われてきたことが、そうではないことが多いのです。

自分で勉強していくよりほかはないのですが、幸いにもインターネットのおかげで自宅にいて勉強できます。

「痛みを治療することを基本的に何も学ばないで医学部を卒業する」というよりは、間違ったことを習って卒業するといってもいいのではないか?

ヘルニア、脊柱管狭窄症、神経の癒着で痛いなんていってるのだから。

急性痛のメカニズム、なぜ慢性痛に移行するのか、慢性痛に対してどうしたらよいのか。

http://www.aichi-med-u.ac.jp/pain/firstpage.html
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by junk_2004jp | 2006-10-27 13:36 | 痛みの生理学 | Comments(3)
2006年 10月 26日

「心療内科」より

九州大学名誉教授  池見酉次郎著

1963年初版 中公新書

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結婚するつもりの恋人にからだを許したが捨てられてしまった女子店員(29歳)は、もう一生結婚できない体になつたと思いこみ、男性一般にたいする憎悪と不信、男性をしのぐ成績をあげようとする力みから心身ともに中性化してしまつた。

そしてガムシャラに仕事をしている間に全身の筋肉の痛みを訴え出し、薬や注射ではどうしても治らなかった。この種の筋痛には寒さ、湿気、感染、疲労などのほか精神的な緊張がつよく関係することが知られている。

私どものところに三ヵ月ほど入院し、その間に人生、特に男性についての歪んだ心の構えがとれ、女性らしさをとり戻すとともに筋痛が軽快し、現在は元の仕事にかえっている。


43年も前の本なので表現は今風ではない。線維筋痛症?
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by junk_2004jp | 2006-10-26 23:12 | 慢性痛 | Comments(0)
2006年 10月 25日

痛みの概念の変革とその治療

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痛みの慨念の変革とその治療(熊澤孝朗:愛知医科大学医学部痛み学寄附講座教授、名古屋大学名誉教授)

・痛みを訴えることは患者の権利であり、それに対処することは医療者の義務である。日本においても、痛み医療を見直さねぱならない時期に至っている。

・痛みは両刃の剣である。生理的状態における痛み(急性痛)は、末梢組織に傷や炎症があり、痛覚受容器の興奮によって生じる。この痛みは、何らかの組織傷害を知らせる痛みであり、警告信号としての重要な思味をもつ。

・警告信号の役割を終えた痛みは、慢性痛症へ移行させないためにも速やかに取り除くべきである。

・痛みには、症状としての痛み(急性痛)と、病気としての痛み(慢性痛症)という発生機序がまったく異なる2種類の痛みがある。慢性痛症の痛みは痛覚受容器の興奮から始まる急性痛の機序では説明できないし、また警告信号としての意味もない。

・慢性痛症は、神経系の可塑的変容が原因であることがわかり、痛みの概念に大きな変革が起こった。正常時には他の系と独立に働いている痛覚系が、他の神経系と混線状態を起こした状態に変化してしまい、この状態が慢性痛症であると考えられる。

・慢性痛症患者に対して、末梢からの痛みの入力をプ□ックする治療をいたずらに繰り返すことは、患者にとって害にこそなれ益はない。急性痛と慢性痛症の痛みを鑑別することが痛み治療の重要な第一歩である。

・慢性痛症で起こっている神経系の歪みの広がりを食い止め、回復させるには、神経系を正常に戻すための正の新しい可塑性を作る努カ(学習)が必要である。


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慢性痛医療に潜む問題点:理学療法士が直面する現在の痛み医療の苦痛

動いてよいのか悪いのか?筋と痛み

松原貴子(名古屋学院大学人間健康学部リハビリテーション学科講師)

a.医療者に慢性痛の概念がない

そもそも医師の処置が正しいのかどうかを論ずる前に、多くの医療者のなかに慢性痛や筋肉に関する概念がほとんどないというのは悲しい現実である。痛みば急性痛と慢性痛とでは病変がまったく違うため、治療法もまったく別のものとなる。アセスメントやマネジメントのためには、急性痛と慢性痛の鑑別は絶対的に必要である。
明らかな組織の損傷があるのか、ドラッグチャレンジに反応するのか、これらによって急性痛であることが明らかになれば、その組織の治癒を積極的に進める。それと並行して、痛みの管理も早期より積極的に進めるべきである。

これまでの医療では、痛みは合併症の1つとして、いわば“厄介もの扱い”で横に置かれることのほうが多かった。しかし、痛みが持続すれば、組織が治癒した後も慢性痛が生み出される可能性がある。これまでの痛み軽視の治療によって多くの慢性痛患者が生み出されてきたことは否定できない。

一方、これまで慢性痛については、急性痛と区別することなく、急性痛と同じような治療がなされてきた。「骨に異常がなければ、(なんとなく)リハビリを」始めても、合併症の1つとして痛みに対処している限り、また、原因となる疾患を探し出すことに終始している限り、慢性痛患者は救われない。

「痛み止めと湿布で様子をみましょう」、この不適切な処置を続けることは、ある意味、患者放置、医療放棄と言えよう。この放置期間中にも慢性痛は悪循環路線を進み、どんどんと悪化の一途をたどっていくこととなる。そして、「治らない」と訴える患者に、最後の砦とでも言うべき(何でもかんでも)「心因性疾痛」の診断を下し、「どこも悪くないのだから、大丈夫」と“痛みが実際に存在する”患者に言い放ち、診療は(一方的に)終了する。この患者は二度とその病院には来ないだろう。そして、ドクターショッピングを繰り返していく。これでは、いつまでたっても慢性痛患者は救われず、その数は増えていく一方である。

このような慢性痛患者に、「あなたの痛みは慢性痛という新たな病気です(明確な鑑別診断)が、からだを動かすことでずいぶんと楽になりますよ(ヒントとなる対処・治療)」と、ひとこと言える医療者がいれば、それだけで慢性痛地獄から救われる人は増えるだろう。慢性痛に運動は何よりの薬であることがわかってきている。正しい認識をもっているだけで、慢性痛治療は大きく変わり得るのである。

b.医療者に対する痛みの専門教育が少ない

医療者の慢性痛に対する知識不足や誤解は、痛みの専門教育が圧倒的に少ないことによる。前述のように、急性痛と慢性痛の病態がまったく違うこと、さらに慢性痛は立派な病気である(合併症の1つではない)ことさえ知っていれば、自ずとアセスメントもマネジメントも違うことに気づくはずである。

わが国の医療チームの現状では、互いに信頼をもってそれぞれの専門性に患者をゆだねることは難しいだろう。しかし、慢性痛は急性痛のように損傷部が局在化していないため、慢性痛患者はどの診療科、専門領域にも存在し得る。痛みの専門教育によって、すべての医療者が慢性痛を新たな病気として認識し、その知識を熟知することは必要である。

C.痛みに対する医療保険制度が未整備である

診療報酬の問題も痛みの診療に大きな制約を与える。理学療法では、痛みに対して行った治療は一般的に「消炎鎮痛等処置」として算定され、診療報酬が非常に低くなる。

身体的以外にも多くの問題をかかえる慢性痛患者のアセスメントやマネジメントを行うためには、各国の学際的痛みセンターが行っているような専門領域ごとに最低1時間は必要である。しかし、わが国においては、非侵襲的な検査や治療(このなかに理学療法も含まれるであろう)では保険点数はほとんど加算されないか、または非常に低い。そのため、どうしても短時間でより数多くの患者を治療するといった対応をせざるを得ない。この問題は、「社会における問題」とも深くかかわることで、わが国の医療環境整備の空洞化を象徴する1つとして、抜本的な改革が望まれる。
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by junk_2004jp | 2006-10-25 18:28 | 痛みの生理学 | Comments(9)
2006年 10月 23日

ぎっくり腰で動作恐怖

Aさん(40歳代前半、女性)は、最近、度重なるぎっくり腰で10分ほどの買い物も苦痛になってきました。

4年前、仕事が激務になっていたときにひどいぎっくり腰になり、救急車で入院。MRIでは、爪の先ほどの出っ張りで手術の必要ない椎間板ヘルニア(4番、5番の間)という診断で、10日ほどで退院しました。1ヶ月ほど、ブロック注射を打ちに通いました。

最近またぎっくり腰がたびたび起きるので、他の医師にみてもらいました。

レントゲンの説明では、特発性側わん症と言われましたが、この程度ならそんなに問題ではないとのことでしたが、ひとつ大きな不安となってしまったのが、4番の腰椎にヒビの様に写っているものがあり、だるま落としのように4番だけ特にずれているように見えることです。

15歳くらいの時にできた傷で側わんになりそのまま慢性となっている。と、その先生はおっしゃったのですが、20歳代までは年に一度くらいのぎっくり腰以外は元気にスポーツもしていたので、4番がずれるきっかけは4年前のヘルニアではないかと思います。「分離症といわれたことないですか?構造上の問題でぎっくり腰が起こりやすくなってます」と言われました。


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レントゲンでは軽度の側彎症がみられますが、外見ではわかりません。このような程度の側彎症はしばしばみられます。痛みとは無関係ですので、聞かれない限りは私は説明しないようにしています。

腰椎分離症があるかないかはこの写真ではわかりません。斜位の写真が必要ですが、あってもなくても痛みには無関係です。腰椎の下関節突起がヒビが入っている状態を腰椎分離症といいますが、健常者でもしばしばみられるとのことです。ある人種では60%もの人に見られるとのことです。

このレントゲン写真の印象は年齢相応で特に異常があるわけではないと思います。Aさんが構造上の不安を払拭するために、本人の許可のもとに掲載しました。

Aさんは両側の腰腸肋筋に筋硬結があり強い圧痛がありました。筋筋膜性疼痛症候群です。

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病態生理に関する事実無根の概念を患者に押しつけ、治療に携わる医師の私的見解を患者に披露する複雑な治療行為の1要素である。患者はこれらの診断によって永遠に変えられるが、良いほうに変えられることはあまりにも少ないと博士は主張した。

医師による忠告が、腰痛、その病因、治療および予後について非現実的で有害な考えを助長していることがしばしばある。

脊椎のX線像の陰影についてあれこれ考えるのは、暇つぶしにはなる。しかし、非特異的腰痛患者にとって、そうしたX線所見はほとんど意味がない。

医者の暇つぶしだってw!

この文章の特異的、非特異的の表現は納得できます。「膝から下、あるいは下肢にしびれや痛みをあるのが特異的という」これは賛成できません。

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Aさんは構造的な問題をかかえているのではなく、習慣化した筋痛症のため動作恐怖に陥っているのです。認知行動療法がもっとも大切です。
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by junk_2004jp | 2006-10-23 18:05 | 症例 | Comments(3)
2006年 10月 22日

ストレスで歩行困難、頭痛、めまい

神戸市の兵庫県立高校の男子軟式テニス部で、昨年8月から約半年間にわたり、部員で当時2年生だった男子生徒(17)に対する集団いじめがあり、兵庫県警が暴行や傷害などの疑いで、男子部員3人を書類送検していたことが21日、分かった。男子生徒は通学を続けているが、精神的ショックで歩行が困難になり、車いすを使用。頭痛やめまいにも悩まされ、通院を余儀なくされているという。


人間はストレスによって体がまがるし、立てなくもなるし、しびれ、痛み、かゆみ、耳鳴り、めまい、いろんなことがおこります。・・・・心身一如
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by junk_2004jp | 2006-10-22 21:46 | うつ・不安・ストレス | Comments(0)