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2007年 02月 28日

脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア

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前屈で症状が改善→腰部脊柱管狭窄症
前屈で症状が悪化→腰椎椎間板ヘルニア
_____________

うちの看護師に見せたら私の診察スタイルとの違いにびっくらこいていました。

痛みは神経症状ではありません。ほとんどの痛みは侵害受容性疼痛で、筋筋膜性疼痛症候群だと思っています。

整形外科医があまり触診しない理由が分かるね!
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by junk_2004jp | 2007-02-28 18:31 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(15)
2007年 02月 27日

腱板断裂

本当は怖くない家庭の医学

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http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_255.htm

無症候性の腱板断裂

一般的な腱板断裂の頻度は加齢とともに増拡することは知られているが、今回の結果より,無症候性の肩においても,50歳台では4人に一人,65歳以上ではほぽ半数と高頻度にいわゆる変性断裂が存在することが示された。また50歳以下には無症候性腱板断裂は存在せず,変性断裂が生じるのは50歳以上であることが示唆された。さらに,腱板完全断裂は約6割が両側断裂であり,腱板断萎が腱の変性を基盤に生じているものが少なくないことが示された。


腱が損傷しているからといって痛みがあるわけでもないし、肩の動きも他の筋肉で代償されるので無症候性なのです。

五十肩で痛い人が、この手術をうけてかえって悪くなった人がいます。

こんなこともあります。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_81.htm
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by junk_2004jp | 2007-02-27 20:28 | Comments(4)
2007年 02月 27日

明け方、臀部~下肢痛で目が覚める

Aさんは私よりも少し年上ですが、とてもエネルギッシュな感じで40代後半ぐらいにも見えます。

営業マンで、週に数回、接待があります。時には相手の都合で休日でも接待をすることがあるそうです。

2~3ヶ月前より左臀部から下肢に痛みを感じて目が覚めるようになりました。起床時はしばらくの間は痛みのため辛いのですが、日中はそれほどでもなく、ほとんど普通に仕事をしています。

しばらく整骨院で治療を受けましたが、あまり効果がなく知人の紹介で来院されました。

梨状筋あたりに強い圧痛がありました。トリガーポイントブロックをして就寝前にモービック(1日1回のタイプの消炎鎮痛剤)を処方しました。

今日で数回の治療をしましたが、痛みは軽減しているのですが、やはり痛みで目が覚めて十分な睡眠は取れないそうです。

当初から、ストレスが大きな原因だろうとお話はしてあります。この痛みの出る前は夜間頻尿のため泌尿器科を受診したそうですが、特に問題はないとのことだったそうです。

夜間頻尿も早朝の痛みもともにストレスが関係していると思われます。Aさんは痛みにおそわれないよう寝る前に酒を飲むそうです。

「実際のお年よりも若く見えますので、皆さんにたよりにされるのですよ。そして断りきれない性格だもんだからついつい無理してしまうのですね。」

「ストレスでいろんなことが起こるのですね。でもなぜこの部位に起きたのですか?」

「たとえば車に乗っている姿勢の影響とか、あるいは学生時代に傷めたことがあって、ややワケありの筋肉になっていたとか考えられます。しかし本当のところよく分からないものです。ストレスがどうして夜間の頻尿になるのかもわかりませんね。」

「生き方を変えるということも考えてみればいいのでしょうが、なかなかそんなわけにもいかないものです。」


マイスリーという眠剤を処方しました。痛みと睡眠の悪循環を絶つ願いを込めて。
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by junk_2004jp | 2007-02-27 19:34 | 症例 | Comments(0)
2007年 02月 25日

腸腰筋の筋筋膜性疼痛症候群(MPS)②

掲示板より

1月にスキーでしりもちをついて腰と右足が痛くなり地元の病院で治療を受けてましたが、一向に良くなる気配がないので、仕方なく複数の病院を回りました。

「椎間板ヘルニア」「股関節の軟骨の変形」など病院によって所見の違いにびっくり!何が正しいのかもわからず、病院に対しての不信感が強まるばかりでしたが、とりあえず各病院の治療を、不安なまま受け続けている状態でした。

そのうちに車から降りる度にその場でヘタりこむほど股関節痛が悪化し手術の事まで考えるようになりました。そんな時に友人が加茂先生のHPを教えてくれて「よし行ってみよう!」って事になり、昨日三重県から片道3時間少々かけて加茂先生の治療を受けてきました。

トリガーポイント注射の結果・・・すごくよくなりました。完全ではありませんが、痛みがほとんど消えてます。加茂先生をネットで見つけてくれた友人に感謝。そして痛みを取り除いて下さった加茂先生に感謝です。


http://junk2004.exblog.jp/6243382/

損傷の生体力学(「トリガーポイントと筋筋膜療法マニュアル」より)

転倒、スポーツ外傷、極端に腰を落とした姿勢あるいは車を運転して股関節を長時間屈曲していたときやペダル操作で股関節屈筋群を繰り返し使ったときに腸腰筋が過度に収縮して損傷する。腰椎椎間板ヘルニア・脊柱側弩症・腰椎固定術なども腸腰筋にトリガーポイントを発生させることがある。


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赤点が注射部位です。局所麻酔3mlほど注射しました。効果があったということは、その筋肉のトリガーポイント症状だったということか、プラセボということでしょう。まぁ、素直に効果があったのでしょう。

初期治療は大切です

患者さんは視診で分かるほど患肢が細くなっていました。知覚異常はありません。病的反射(-)ですので廃用性の筋萎縮だと思います。案外早く起きるものです。

ゆっくりストレッチをくりかえすといいと思います。腸腰筋(または大腰筋)で検索するとストレッチの方法が分かると思います。

この筋肉は転倒で傷めることがあるのですね。ヨーロッパのガイドライン風にいけば、非特異的腰痛、股関節痛ですから、ほっておくか(w)というところでしょうが、私はやはり筋痛症であるということを診断して、早期に治療したほうがよいと思う。3mlの局所麻酔だけですから。
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by junk_2004jp | 2007-02-25 18:24 | 症例 | Comments(3)
2007年 02月 24日

根性疼痛という概念の撲滅を

ヨーロッパの急性、慢性の非特異的腰痛のガイドラインでは(その他のガイドラインでもだいたい同じ)

・Specific spinal pathology(特殊な脊椎の病理)→レッド・フラッグ
・Nerve root pain/radicular pain(神経根性疼痛)
・Non-specific low back pain(非特異的腰痛)

このような分類をして、非特異的腰痛について論じているわけです。Nerve root painについては「それには関わりません」ということでしょう。

この分類、おかしいと思いませんか。「非特異的」でないものは「特異的」という。特異的とは書けないひっかかりがあるのだと思います。それがNerve root painなんでしょう。この概念が捨てきれないのです。

もし、この意味不明の概念がなければどれだけの医療費が節約できて、多くの人が助かることでしょうか。

急性痛で、Nerve root painならば、慢性痛に移行しないように原因となっているヘルニアを除去すればいいです。しかし、そうしない。

掲示板などで、整形外科医は痛いところを触診しないという不満をよく耳にします。
Nerve root pain
ならば触診の意味がないのです。Nerve root painには圧痛点や筋硬結、taut band があっては矛盾するのです。

そしてSLR(ラセーグテスト)をしてNerve root painを判断しようとする。これは筋痛症の可動域検査ですよ。五十肩で腕が上がらないのはどっかで神経が圧迫を受けているからですか???
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by junk_2004jp | 2007-02-24 14:15 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2007年 02月 22日

慢性疼痛という病気

アメリカ慢性疼痛協会
Mayo Clinic のChronic pain
愛知医科大学の痛み学講座の慢性痛と慢性痛症

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いずれも痛みそのものが病気という考え方である。実は急性痛もそうなんだろう。そうでないと急性痛から連続的に慢性痛に移行するわけで、その境目ははっきりしたものではない。一夜明けたら慢性痛になっていたというものではない。

急性痛の場合は2本立てと考えたらいいと思う。「痛み」と「構造」

たとえば、外傷のとき、「痛み」と「構造上のトラブル」が同時に発生するのだが、時間の経過とともに、「構造上のトラブル」の治癒、治癒しないにかかわらず、「痛み」は治ったり、続いたりする。

EUROPEAN GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CHRONIC NON-SPECIFIC LOW BACK PAIN (ヨーロッパ慢性非特異的腰痛ガイドライン)では

・Specific spinal pathology(特殊な脊椎の病理=悪性腫瘍、感染、骨折)
・Nerve root pain/radicular pain(神経根性疼痛)
・Non-specific low back pain(非特異的腰痛)


というように分類して、慢性の非特異的腰痛のガイドラインという立場をとっている。「神経根性疼痛」という概念をとっているのは他の一般的な慢性疼痛の概念と違っている。
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by junk_2004jp | 2007-02-22 18:11 | 慢性痛 | Comments(0)
2007年 02月 21日

Chronic pain(慢性疼痛): Exercise can bring relief(運動が緩和をもたらす)

以下はメイヨクリニックのサイトで慢性疼痛にとって、いかに運動が大切かに関して書いてあります。慢性疼痛の定義ですが、「6ヶ月以上続く痛み」というのが一般的です。
Nerve root pain のことには全く触れていません。こちらが正解だと思います。ヨーロッパの急性、慢性腰痛ガイドラインなどで書かれているNerve root painによる慢性疼痛がなぜ運動がよいのか合理的に説明できるのかな。


Mayo Clinic. com

運動は、慢性的な痛みを和らげるすばらしい方法だ。運動をしないことの危険性と運動の利益を考慮しなさい。痛みに悩まされているときは、運動をしようなんて最も考えにくいことだろう。しかし、運動をすることは、あなたが思っているより重要なことなのだ。慢性痛と戦う時、定期的運動は万能の武器になる。

The risks of inactivity

運動をしないと、あなたの筋肉は — あなたの心臓を含む — 強さを失って、より能率的に働くことができなくなる。 高血圧、高コレステロールと糖尿病のあなたの危険性は、増加する。 同様に運動不足は、疲労、ストレスと不安を増やす。

「以前は、痛みのある人は、休むように言われた。しかし、現在、我々はまさに正反対が真実であるということを知っている。 あなたが休んでいると、状態は悪化する。 — そしてそれは実は慢性的な痛みの一因となり痛みを強化している可能性がある。」と、エドワード・ラスコースキー博士が言う。(a physical medicine and rehabilitation specialist
and co-director of the Sports Medicine Center at Mayo Clinic, Rochester, Minn.)

The benefits of movement

運動プログラムを開始すると、貴方の体はあなたにとても感謝することでしょう。懐疑的ですか?事実を考慮しなさい。運動は痛みを解決します。

Prompt your body to release endorphins.

エンドルフィンを放出させなさい。この化学物質は痛みの信号が脳に到達するのをブロックします。エンドルフィンはまた不安や抑うつを軽減するのに役立つ。不安や抑うつという状態は慢性疼痛をコントロールすることを困難にしているのだが。「エンドルフィンは体の自然の鎮痛剤である。エンドルフィンにはモルヒネのような強い鎮痛作用があると思われる。」と
Dr.ラスコウスキはいう。


Help you build strength.

筋力を付けなさい。筋力が付くと大きな力や負荷が骨や軟骨からとり除かれます。そして安心感が得られます。

Increase your flexibility.

柔軟性を増しなさい。フル可動域を動く関節には痛みが起きそうにない。

Improve your sleep quality.

あなたの睡眠の質を改善しなさい。定期的な運動はあなたのストレスホルモンを少なくし、良い睡眠をもたらす。

Boost your energy level.

エネルギーレベルを押し上げなさい。トレーニングを通してフーフー言いながら考え込むことがあなたを絶滅するままにしておくと思う?ありそうでない。定期的な運動は、実は、慢性的な痛みに対処するために、あなたにより多くのエネルギーを与えることができる。

Help you maintain a healthy weight.

健康的な体重を維持しなさい。エクササイズはカロリーを消費し、過剰な体重を落とす。そして関節にかかる負荷を減らす。これは慢性疼痛に対処するもう一方の方法だ。

Enhance your mood.

気分を高めなさい。エクササイズは筋肉への血流と酸素を増進させ、全体的な健康感に貢献する。同様に外見やフィーリングがよくなると自信がつき自己像の改善につながる。

Protect your heart and blood vessels.

心臓と血管を保護しなさい。運動は、高血圧、糖尿病、心臓発作と脳卒中の危険性を減少させる。

Getting started

あなたに合った運動プログラムを主治医に相談してください。主治医はたぶん、いろいろなストレッチや筋力強化や有酸素運動を薦めるでしょう。スイミング、サイクリング、ウオーキングなどがよい選択かもしれません。瞑想やヨガのようなあなたをリラックスさせるエクササイズもまたよいかもしれません。

怪我をするかもしれない、痛みを悪化させるかもしれないと思うのは自然なことです。しかし、主治医の元気付ける言葉や指導で、痛みは体を守るために起きているのではないという知識をもって、あなたは問題なく運動ができる。定期的な運動は多くの人の慢性痛を実際に和らげることができるということを忘れないでください。

Staying on track

たとえあなたが運動の利益を認めるとしても、モチベーションを保つことは挑戦的なことだ。「ゆっくり始めること、体が慣れるまで熱心なトレーニング療法をあわててしてはいけない。継続することの方が強く行うことより重要であるー特に激痛を持つ場合は。」とDr.ラスコウスキは言う。

楽しんで運動することはエクササイズに役立つ。友人としたり、地元のフィットネス・センターのクラスに参加したりしなさい。あなたのエネルギーは増大して気分がよくなり、あなたは実際に運動を楽しむようになるだろう。
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by junk_2004jp | 2007-02-21 17:45 | 慢性痛 | Comments(4)
2007年 02月 20日

腰痛の新しい常識(R.A.デーヨ)

デーヨ先生の印象深い論文「腰痛の新しい常識」が発表されたのは1998年8月
SCIENTIFIC AMERICANだからもう8年半になる。

先日、患者さんから、日経サイエンス1998年11月号に載っているものを見せていただいた。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_605.htm

デーヨ先生は、一般内科医であり、シアトルにあるワシントン大学の内科とヘルスサービスの教授である。

ヒーリング・バックペインの著者、サーノ先生はニューヨーク医科大学臨床リハビリテーション医学科教授である。

最近の腰痛に関する画期的な考え方は整形外科医以外からもたらされる傾向があるようだ。

デーヨ先生の論文は読んでいただければ分かるが、画像診断(構造)がいかに痛みと関係ないかということが書かれている。これはもう新しい常識とは言えない。しかし、私達の掲示板では相変わらず、構造的欠陥を指摘されどうしたらよいかという質問が多い。

「中東のオマーンでも腰痛はありふれているが、1986年の厚生大臣への報告書によると西洋医学が導入されるまでは、腰痛によって仕事ができなくなるようなことはまれだった。」
これはデーヨ先生の論文に書かれていたのだが、西洋医学が失敗だったということだ。

痛みは構造的破綻が原因でなくて、心理・社会的要素を多分に含む「筋痛症」ととらえるべきと思う。

筋筋膜痛症候群の診断基準 (Simons,1990)には画像所見は含まれていない。

●大基準

・局所的な疼痛の訴え
・筋筋膜の圧痛点から関連痛として予測しうる部位での疼痛あるいは違和感
・触れやすい筋肉での索状硬結の触知
・索状硬結に沿った一点での強烈な庄痛点(ジャンプサイン)の存在
・測定可能な部位では、可動域のある程度の制限

●小基準

・圧痛点の圧迫で臨床的疼痛の訴えや違和感が再現する
・圧痛点付近で索状硬結に垂直に弾くような触診を加えたり、圧痛点に注射針を刺すことで
 得られる局所的ひきつり反応
・筋肉を引きのばしたり(ストレッチング)、圧痛点への注射により疼痛が軽快する
_________________
診断には大基準5項目すべてと、少なくとも1つの小基準を満たすことが必用

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by junk_2004jp | 2007-02-20 18:33 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2007年 02月 18日

べんべん節

ベンベン節・・・上方落語家さんたちがやる、大喜利のネタの一つ。三味線を弾く格好をして、「ベンベン」と合いの手を入れるところからついたと思われる。

最初は全員で「ベーンベーン」と声を揃えてから、前振りネタを言う。
「○○のようで○○でない(ベンベン)、××のようで××でない(ベンベン)」
「(全員で) それは何かと尋ねたら~」
「□□、□□・・・」とオチを言う。


「非特異的のようで非特異的でない(ベンベン)、レッド・フラッグのようでレッド・フラッグでない(ベンベン)」

それは何かと尋ねたら、「根性疼痛、根性疼痛」


ヨーロッパやオーストラリアの非特異的腰痛のガイドラインでどうしても
気に入らないのはNerve root pain(根性疼痛)というまことに怪しげな概念を宙ぶらりんの形にしているてんだ。大半はこれで困っているわけなのだが。

もう一つは非特異的腰痛という「除外診断レベル」にしてお茶を濁している点だ。これは理解できなくもない。分離症だの椎間板症だのすべり症だのという構造病名を排除するための苦肉の策なのだろう。そのような病名よりはよいだろうが。

しかしもう一つふみこんで「筋痛症」まで言えないものか。ほとんどが筋痛症なんだから。

変形性膝関節症は非特異的膝痛、五十肩は非特異的肩痛、テニス肘は非特異的肘痛、・・・覚えることが少なくていいですが。

http://junk2004.exblog.jp/2829731/
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by junk_2004jp | 2007-02-18 02:38 | 急性痛 | Comments(3)
2007年 02月 17日

清原選手

http://junk2004.exblog.jp/722747/

http://junk2004.exblog.jp/3249348/

球界のカリスマがついに決断を下した。8日の日本ハム戦(スカイマーク)で、痛めていた左ひざを悪化させ、その後の2試合を欠場していた清原はこの日、ソフトバンク戦前の京セラドーム大阪で、中村監督に神戸市内の病院で11日に受けた診断結果を報告。「最後まで行きたかったですが、無理をしすぎたと思います」と、軟骨の炎症で約2週間の安静が必要なため、出場選手登録から外れることが決まった。(2006年9月13日06時02分 スポーツ報知)

オリックス清原和博内野手(39)が沖縄・宮古島キャンプ終了後の19日に緊急帰京し、東京で左ひざの検査を受けることが17日、決まった。左ひざの状態が回復してこないことからこの日、宮古島市民球場でテリー・コリンズ監督(57)と話し合い、再検査を決めた。その後宮古島市内の病院で点滴を受け、16日未明からの胃腸炎の回復に努めた。18日の練習に参加するかどうかは、当日の状況で決める。 2007年2月17日12時5分

ここ毎年、膝痛によって活躍できない。なんとかよくなってがんばっていただきたいものだ。半月板だ、軟骨だと言っていないで、もっと筋肉に焦点を合わせた治療をしてみてはどうだろうか。もちろんそうしていらっしゃるのかもしれないが。病院ではMRIなどの検査が主で筋肉の評価はあまりしないものだ。

内側広筋、大腿直筋、外側広筋などに筋筋膜トリガーポイントがあると、膝に痛みを感じたり、水が溜まったりするものだ。

筋肉を鍛えるより、しなやかでゆとりのある筋肉にするとよいと思う。

私の患者さんで75才の人でマスターズ陸上競技で十種競技をやっていらっしゃるひとがいる。毎年膝痛で1,2度いらっしゃるも、たいてい1~数回の治療で回復される。軟骨や半月板の話は一切しない。トリガーポイントブロックと軽いストレッチをしている。
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by junk_2004jp | 2007-02-17 15:10 | 慢性痛 | Comments(2)