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2007年 03月 31日

警察協力医

風呂場での死、池、自殺、孤独死・・・・

あまり事件性のない死体の検死に立ち会い、検死診断書を書くことがある。当然、私よりも刑事の方が、詳しいわけだが、尿を採取して薬物の反応の検査をしたりもする。

刑事の説明を聞いて、私がそれを確認して書類をつくり医師の署名を付けるわけだ。刑事もそれは大変な仕事だといつも思う。

先日は死後1ヶ月はたったと思われるご遺体の検死があった。自宅で亡くなっていたのだが身よりがなく発見が遅れたのだ。生まれたときはかわいい赤ちゃんだったろうに、人生いろいろあって、今は・・・・。
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テレビのドラマでよく見る取り調べ室で留置をする予定の被疑者の身体検査を依頼されることがある。なんでも50才以上の場合、医師の診断(耐えられるかどうか)が必要なこともあるそうだ。

そこへ出かけていってするわけだが、やはりちょっと雰囲気は決してよくない。
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by junk_2004jp | 2007-03-31 17:38 | Comments(2)
2007年 03月 30日

脊柱管狭窄症のなぞ(2)

腰部脊柱管狭窄症のなぞ

馬尾型(中心型)は麻痺で痛みはなく、根型は痛みがある。この矛盾した説明は理解できない。では混合型は麻痺や痛み?

脊柱管狭窄症=(馬尾型)中心型としたほうがすっきりしていいのではないか。それはちょうどヘルニアで馬尾症候群があるのと同じく存在するのだろう。たぶん、ヘルニアのときのように急激に麻痺症状がおきるのではなく、ゆるやかに進行するのではないかな?痛みではなく麻痺。

いつから拡大・間違い解釈がはじまったのか?

脊柱管狭窄症の歴史図説臨床整形外科講座3(メジカルビュー社)

腰部脊柱管狭窄症の概念が、わが国に導入されたのは1968年のJ.Bone&Joint surg.にSchatzker & Pennalがspinl stenosisとして、およびJones & Thomsonのnarrow
spinal canalとしての報告が掲載されたことを契機としているとみなしてよい。その後10数年の臨床経験の積み重ねにより、その概念の内容が理解されてくるとともに、この概念がなお未熟であることに気づかれてきてえいる。

そもそも腰部脊柱管狭窄症の概念は1954年と1955年にVerbiestが、脊柱管の発育障害により、その前後径が正常より狭く形成され、さらに椎弓と椎間関節の肥大をもたらしそれらの要素で馬尾神経を圧迫し馬尾神経性間欠破行という特徴的な症状を呈する状態に対して、developmental stenosisとしたことに端を発している。

腰痛や下肢痛の主なる原因として、1934年Mixter &Barrが椎間板ヘルニアなる疾患を提唱してから、椎間板ヘルニアは腰椎疾患の重鎮として取り扱われるようになった。しかし長い年月を経るに従い、椎間板ヘルニアと似た症状を呈しながら、ヘルニアのない状態がかなりあることが判明した。

このような状態の一つとして、Ehni、Clark、Wilson、Epsteinらにより狭小な脊柱管に
変形性脊椎症が併発することで馬尾神経や神経根を圧迫ないし絞扼する病態があげられた。脊柱管の発育障害やそれに変形性脊椎症を伴った状態は狭小な脊柱管を形成し、馬尾神経や神経根を圧迫することになるが、これらのほか変性性脊椎すべり症う脊椎分離すべり症、椎弓切除術後、脊椎の外傷後、胎生期軟骨形成不全症やPaget病などでも脊柱管の狭窄が起こることがNelsonやSchatzkerらにより提示された。このように当初の脊柱管狭窄症は脊柱管の中心部が狭い、あるいは狭くなることに重きが置かれた。

最近、脊柱管の外側、すなわち神経根管ないし側溝、あるいは椎間孔において、亜脱臼を起こした、肥厚した、あるし(は骨疎形成のある上関節突起により神経根が圧迫されることがMacnabやEpsteinにより指摘されて以来、この状態は実際にはかなり多いものであることがわかってきた。

このようなことから脊柱管狭窄症は脊柱管の狭小化ということから出発したが、それよりも腰部脊柱管、神経根管ないし側溝、椎間孔における馬尾神経や神経根の圧迫ないし絞扼ということに主眼がおかれるようになってきた。

1976年に発表されたArnoldiらの脊柱管狭窄症の分類はこのような観点に立ったものである。

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by junk_2004jp | 2007-03-30 15:14 | 慢性痛 | Comments(5)
2007年 03月 29日

脊柱管狭窄症のなぞ(1)

自転車

「脊柱管狭窄症の人は歩くのは苦手だが自転車はよい。」これはよく言われることです。

その理由は自転車にのっている姿勢は座っている姿勢なので(腰椎前屈位)、脊柱管が広くなり、一方、立位は脊柱管の狭窄が増強するので痛くなるというものです。

この説明は無理があります。それは狭窄するとなぜ痛みがでるかというところが抜けているからです。

その理由は使われる筋肉の違いでないだろうかと思っていましたが、たぶんこの説明が正しいのだろうと思います。

b0052170_23434725.jpg
東北大学が、糖の取り込み方を画像化できる陽電子放射断層撮影(PET)装置で、撮影したランニング後(左)と自転車走行後(右)の身体の違い。赤になるほど、激しく筋肉を使ったことを示す。
http://www.sankei.co.jp/seikatsu/kenko/070328/knk070328000.htm

つまり、歩行ではふくらはぎの筋肉が使われ、自転車では腸腰筋などが使われる。

「ふくらはぎにトリガーポイントのある人は歩行に難があるものの自転車は大丈夫。」これが正解なんだろう。ところが、これを間欠性跛行=腰部脊柱管狭窄症と診断されるのではなかろうか。
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by junk_2004jp | 2007-03-29 00:22 | 慢性痛 | Comments(14)
2007年 03月 28日

駐車場での追突

b0052170_1835282.jpg受傷数日後、次第に症状増強する。軽い吐き気あり。
右の胸鎖乳突筋の腫脹、圧痛あり。
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by junk_2004jp | 2007-03-28 18:45 | 交通事故診療 | Comments(0)
2007年 03月 28日

2hより

「なかなか筋筋膜性疼痛症候群(MPS)を認める医師は少ないようだよ。 欧州の方は、非特異性うんぬんと不毛の議論になっている模様。 俺が通っていた大学病院のセンセは、「MPS? あれはナンセンス。」とばっさり。」

2hのヘルニア板で、私のサイトの話題が出ていた。私はここに投稿しません(笑)。左のリンクから見てください。ここは患者さん同士のナマの声が聞けて参考になるのですが。

押さえたらグリグリするところがあって、飛び上がるほど痛いポイントがありますね。ヘルニアと言われている痛みだけでなく、肩こりや膝痛などにも。

それがどうしてナンセンスなのでしょうか。Dr.Travell、Dr.Simonsの功績をばっさり切り捨て、International Myopain Societyに反発する剛気な医者もいたもんだ。無知も甚だしい。

井の中の蛙・・・

グリグリが触知できて、飛びあがるほど痛いポイントがありますね。問題はそこがどうなっていて、なぜそうなるかという単純なことですよ。
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by junk_2004jp | 2007-03-28 08:37 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2007年 03月 26日

慢性むち打ち症

Fibromyalgia & Chronic Myofascial Pain: A Survival Manual
Devin J. Starlanyl / / New Harbinger Pubns Inc


Fibromyalgia (FMS) and Chronic Myofascial Pain (CMP) with Devin Starlanyl

Whiplash:

Any assessment following whiplash injury must include
examination for TrPs.

Myofascial pain from TrPs is present in a hundred percent of cases of chronic whiplash pain, including those with facet
joint injury and pain arising from the joint itself.

Generalized central hyperexcitability is common in patients
with chronic whiplash syndrome.

There are increased rates of FMS following neck spine
injury.


むち打ち:

鞭打ち外傷後のどんな臨床評価でも、TrPs(トリガーポイント)の検査がなされるべきだ。

トリガーポイントからの筋筋膜性疼痛は、慢性のむち打ち症の100%に存在する。それは椎間関節損傷や関節そのものから来ている痛みのケースにもあてはまる。

全身的な中枢性の疼痛過敏は、慢性鞭打ち症候群患者では一般的だ。

頚の脊椎の外傷のあとに、線維筋痛症の発生率は増加する。

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線維筋痛症や筋筋膜性疼痛症候群に対して、我が国の医学はほとんど無力というか、その理解がないのは皆さんご承知の通りです。そのため誤診はしばしばあり、また患者さんに不利益を与えているものと思います。
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by junk_2004jp | 2007-03-26 18:30 | 交通事故診療 | Comments(0)
2007年 03月 25日

痛みと神経学的検査

丁半で勝負してんのか。

痛みを訴えてきている患者さんに対して、神経学的検査はしても悪くはないが無意味。

痛みとは神経学的徴候ではない。痛みは「体験」であり自覚症状、神経学的検査とは他覚的所見。

腱反射、クローヌス、バビンスキー、トレムナーぐらいは知っている。病的反射は中枢神経の障害ででる。痛みとは関係ない。

ラセーグ、スパーリング、ケンプなんかは神経学的検査とは思えない。
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by junk_2004jp | 2007-03-25 21:40 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2007年 03月 24日

ユビキタス筋痛症、3例

b0052170_1339361.jpg●約1年前より、左の腰痛、左の下肢痛あり。MRIでヘルニアあり。手術をしようかと迷っていたが私のHPを見て止める。遠方より診察にいらっしゃいました。

腰方形筋、小臀筋、ハムストリングに、グリグリした筋硬結がふれます。とてもよく分かる筋筋膜性疼痛症候群です。

トリガーポイントブロックをしましたら、その日はホテルに帰って、痛みが無くて涙が出るほど感激したそうです。

3日間続けて診察いたしましたが、痛みは軽くなったがまだ残っています。今後はマッサージ、体操、日常生活スタイルなどで、いずれ回復することでしょう。



b0052170_13405932.jpg●1週間前より右下肢の前面~下腿にかけて痺れ、痛みがある。跛行。その前は腰痛があったが、今はない。原因は思いあたらない。

大腿直筋、中間広筋、外側広筋と思われる所に圧痛点あり。トリガーポイントブロックをする。症状取れる。

慣れない仕事をしたためかもしれないとのこと。







●約2年前より、舌の痺れ、痛み、鼻腔の違和感、肩こり、腰痛に悩んでいます。

頬、顎の下のトリガーポイントブロックで、舌や鼻腔の異常感覚は取れるもまた再発します。ストレス(心理・社会的要因)が影響している頬や喉のあたりの筋肉のこわばりです。

そのほか頚、背、腰の筋肉にも同じことが起きています。トレドミンを2錠(25mg×2)飲んでいましたが、症状の改善が見られないので3錠にしてみます。

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筋痛症は普通によく見かけるもので、マッサージ、指圧、鍼灸することも多い。一旦、慢性化すると厄介なことになる。

早期診断(筋痛症、筋筋膜性疼痛症候群)し、適切な説明、治療が予後を左右する因子になるものと思う。

医師は筋肉の診断法について知識がないことが多い。それが迷惑をかけているようだ。触診のしかたなど基本から勉強し直す必要がありそうだ。知識がないから、わざわざ、「非特異的腰痛」と言ってみたり「nerve root pain」などという奇妙なカテゴリをつくることになるのだ。

ほとんどの筋骨格系の痛みは非特異的なのだ。(非特異的膝痛、非特異的股痛、非特異的肩痛、非特異的顎痛、非特異的肘痛、非特異的頚痛、非特異的上肢痛、非特異的下肢痛・・)
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by junk_2004jp | 2007-03-24 14:01 | 症例 | Comments(8)
2007年 03月 23日

家族を納得させられるか?

最近、同じような経過の方が2人続きました。

同年代、女性、激痛、救急車、MRIで大きなヘルニアあり、手術を勧められる、病歴は浅い。

ヘルニアが痛みを起こすことはないという痛みのメカニズムを説明。生じたのは心理・社会的なことが発症のきっかけになったかもしれない筋・筋膜性疼痛症候群だ。

激痛は筋肉のspasm(攣縮)が強く起きた。

安静にする必要はない。重いものを持っても大丈夫だ。

2人とも納得して1Wほどで症状はほぼなくなりました。ただ、1人の方は、「自分は納得できたけど、家族が納得するかどうかがちょっと心配です。」とおっしゃいました。

まわりが「ヘルニアがあるのだから無理するな」と注意するとまた不安になってくるということです。

この症例と似たようなものはこれです。急激な歩けないような激痛は案外早くよくなるものです。
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by junk_2004jp | 2007-03-23 06:26 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2007年 03月 19日

女子フィギュアスケートのキム・ヨンア選手

女子フィギュアスケートのキム・ヨンア選手

1月にはヘルニアの治療をしているという情報でした。たしか、韓国のスポーツ専門の病院だったと思います。

明日からのフィギュアスケート世界選手権(20日開幕・東京体育館)に出場します。
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by junk_2004jp | 2007-03-19 14:03 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)