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2007年 06月 29日

本気で思っているのか!

たぶんチェリーさんの紹介だと思う。チェリーさんやケイしゃんが固定術を受けた病院で、すべり症+脊柱管狭窄症で手術を予約するかどうかセカンド・オピニョンを受けにこられた。

慢性腰痛で、数ヶ月前より左下腿に痛みがでてきた。
私が診察したところでは、右の腰腸肋筋、右中臀筋、左腓腹筋などの筋筋膜性疼痛症候群。

b0052170_23124249.jpgレントゲンはプライバシーを配慮して、図にしたが、すべりがみられるがこんなの全然めずらしくない。どちらかというときれいなほうだ。こんなことは異常ではない。これが腰痛に関係しているという証拠はない。

MRIで神経が押しつぶされていてそれが痛みの原因だという説明を受けていたが、全く非科学的でばかげている。神経が押しつぶされていれば麻痺が起こるというのらば分かるが。


これが腰痛治療で有名な病院の実態なのだ。
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by junk_2004jp | 2007-06-29 22:52 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(12)
2007年 06月 28日

治らない

Aさんは私と同年だが、病気がちな奥さんと猫と生活している、Aさんは奥さんのトイレの世話などでゆっくり休むことができない。

Aさんは頭痛、頚痛、背痛、腰痛、膝痛がある。

Aさんの奥さんはいろいろ病気があるので総合病院にかかっているのだが、そこの整形外科で奥さんは腰痛をみてもらった。

Aさんから電話があった。「女房が整形で診てもらったら、治らないと言われてショックで食事を取らないようになった。」

とりあえず連れてきてもらって、レントゲンを撮り、心配しなくてもよい、大丈夫ということを告げて一件落着した。

痛みの原因が構造異常にあると思っているかぎり「治らない」という表現になる。その延長線上にあるのが手術をして(構造を変えて)治すという発想だ。そして失敗を繰り返す。

このようなことは個人の医師の資質の問題ではなくて、それこそ整形外科という学問が陥ってしまった間違いなのだ。なんとかしなくてはいけないのだが・・・。

NHKの教育TVの健康番組にでてくる有名教授がそうなんだから当分はむりかもしれないな。

痛みとは構造とは別問題の電気現象なんだ。
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by junk_2004jp | 2007-06-28 06:32 | 医療不審 | Comments(16)
2007年 06月 27日

楽しいはずの老後が・・・

今日は国松さんの紹介でとても悲惨な患者さんを診察した。

15年前に腰部脊柱管症候群で腰の手術、その後痛みが取れず、頚に症状がないのに頚の手術、また腰の手術、術後感染・・・・

両側の臀部から下肢にかけて一時も痛みがないときはない。まだ70歳とお若いのに車いすをひっぱって歩行、自力でおきあがれない。

律儀そうな方、スポーツマンだったらしい。医者を信じる・・・・

付き添いの奥さんの疲れきった顔・・・。

とても有名な病院で手術は1~2年待ちらしいとのこと(国松さん)。

現在の病院(地元)では、抗生物質、ボルタレン、ノイロトロピンを続けて処方されている。全く出口が見えないが惰性で服用している。医者もさじをなげたようで、どこか開業医にでもいってほしいようなことを口にした。

おしりや下肢に多数の圧痛点があったので局所麻酔を注射すると、自力で起きあがれるようになり、笑顔になった。

医者によって作られた病気といってもよいかもしれない。なんとかしてあげたいものだ。

患者さんは麻痺を訴えていたことはないのだ。常に痛みを訴えていたのだ。メスを持つ医師よ、神経が押さえられると痛みが生じるという間違った考えを改めてくれ。

そのすばらしい技術を麻痺、腫瘍、骨折の患者だけに用いてほしい。痛みは考えを改めて、このような悲惨な患者さんを作らないようにしてほしい。

間違った考えのもとにメスをふるっているのだ。なぜそれが分からないのだ。
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by junk_2004jp | 2007-06-27 21:25 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(8)
2007年 06月 26日

まだ続く清原の儀式

清原選手の高くつく儀式
オリックス・清原和博内野手(39)が24日、神戸市西区の合宿所で25日に緊急渡米し、左ひざの精密検査を受けることを明らかにした。2月28日に内視鏡による手術を行ったが、患部の痛みが引かないため、コリンズ監督の勧めで米国での再検査を決断した。

                                  スポーツ報知 - 2007/6/25

関節の中にこだわっているかぎりいつまでたってもだめでしょう。関節の外の筋痛症でしょう。

大腿部(内側広筋、外側広筋、大腿直筋など)の筋筋膜性疼痛症候群だと思いますよ。
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by junk_2004jp | 2007-06-26 12:08 | 慢性痛 | Comments(2)
2007年 06月 25日

頭をきりかえる

Aさんは藤原鍼灸整骨院の藤原先生に「加茂先生に診てもらって、頭を切り換えてきなさい。」とアドバイスを受けて、1W前に受診されました。先生、どうもありがとうございました。その後、受診していないということでしたので、ここでご報告します。

1W後の本日、2度目の来院でしたが、下肢はよくなりました。右手のしびれは半減、左手はまだあまり変わらないという状態です。

たぶん、今後改善していくことでしょう。

b0052170_21545787.jpg3年前のX月、発症(両手足のしびれ、ボタンが掛けにくい、ダッシュができない、階段の昇降がしにくい)。

3ヶ月後、頚部脊柱管狭窄症という病名で手術をする。術後は症状は軽減するも、術後1年半ごろから、再び手に違和感が出てきて、今年になり増悪し現在は術前よりも症状は強い感じだ。今年転職あり。

朝起床後30分は指が開かない、階段の昇降うまくできない。手術をした病院で診てもらうも特に異常なし。神経内科で薬をもらっているがよくならない。

図のように圧痛点があり、四肢先がしびれている。病的反射なし、筋萎縮なし。チックあり。

不安など心理・社会的要因による前腕、下腿の筋筋膜性疼痛症候群と診断して、トリガーポイントブロックをして、抗うつ薬を処方する(本人の希望)。

1W後の診察で上記のように症状の改善がみられたので、診断は正しかったのどろうと思っています。
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by junk_2004jp | 2007-06-25 22:10 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2007年 06月 24日

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by junk_2004jp | 2007-06-24 18:11 | Comments(1)
2007年 06月 24日

痛みのメカニズム

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日本医師会雑誌「疼痛コントロールのABC」より

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ほとんどの痛みはこの図で示されるのだけれど、ヘルニアや脊柱管狭窄で神経を圧迫したところで痛みは起きないよ。

外力がきっかけでも、ストレスがきっかけでも、交感神経の緊張が起きることによって始まるのだ。どちらのきっかけで始まったとしても同じことなんだ。外力によって生じるであろう損傷の有無や程度と関係ない。

痛みの治療と損傷の治療は別問題なのだ。

伸張性収縮によって生じた筋肉の微小損傷と痛みの悪循環の影響については研究してほしい問題である。

筋肉の短縮、硬結は痛みの結果かもしれないが、そこに介入する価値はあるんだ。筋肉を耕すことによって血流がよくなる。短縮した硬い筋肉は微小損傷を起こしやすい。

トリガーポイントブロックは、A、Pに介入しているのは事実だが、Mに対してもなにか物理的(刺す刺激)な効果があるのではないかと思う。

踵骨棘、軟骨変性、ヘルニア、などは痛み→筋肉短縮の結果かもしれないが原因ではない。

痛みに対する手術はプラセボ効果なんだろう。形が変わるとこの電気現象が起きなくなるということが証明されないかぎり。
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by junk_2004jp | 2007-06-24 02:00 | 痛みの生理学 | Comments(8)
2007年 06月 22日

◆第27回日本医学会総会ランチョンセミナー [腰痛 -診断と治療の基本-]

What 神経症状

患者と良好な信頼関係を確立し患者満足度の高い治療を

菊地氏は,腰痛診療の新たな流れとして,診療の対象が従来の椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄など明らかな神経症状のある患者から,腰痛患者の大多数を占める非特異的腰痛を有する患者へと移ってきていると述べた。

神経症状とは麻痺のことで痛みやしびれ(異常知覚)のことではない。神経症状を有する腰痛を特異的腰痛というのか?「麻痺症状を有する腰痛」?この解釈は釈然としない。

神経症状を有する椎間板ヘルニアの患者をみたことがあるか?(馬尾症候群をのぞく)私はない。

神経症状を有する脊柱管狭窄症の患者をみたことがあるか。もしあるのなら、それは麻痺性疾患で、疼痛ではない。ふつう世間で言われている下肢痛などのことではない。膀胱直腸障害などを伴う麻痺性疾患なのだ。

腰痛診断の目的は,神経症状合併例や重篤な疾患,外傷といった特定の病態の除外と患者の不安軽減にある。除外診断に欠かせないのが,正確な病歴作成と理学所見の評価であり,そうした有用な情報の入手のためには,患者と医師との良好な信頼関係の確立が前提となる。だが,近年は問診と理学所見の評価が軽視され,腰痛評価の重要な手順にもかかわらず省略されているのが実情という。

問診や理学所見で病態を絞り込み画像診断で確認

一方,手術は,保存的治療が無効な椎間板ヘルニアや坐骨神経痛に有効である。脊柱管狭窄にも有効だが,経年的劣化の傾向がある。同氏は「手術によって最終的な問題解決は図れない。手術に期待できる効果,不確実性,限界に対する術者の認識を正直に患者さんに話すことが大切」とし,それによって患者の手術に対する過剰な期待を抑制できるとした。

菊地氏は「医療従事者が患者に腰痛に前向きに対応するように患者を励まし,共感を示すことで,患者に病気と戦う勇気,あるいは元気を与えることができる」と強調して講演を終えた。


どのように病態を絞り込むのか?患者にどのように説明して保存的治療をするのか?手術をすすめるときどのように説明するのか。私には分からない。

「あなたは非特異的腰痛だから、心配いりません。」・・・これが病態をしぼり込んだことになるのか?では何が原因で痛いのか、対策は?

「あなたはヘルニアがあって神経症状があります。非特異的腰痛の範疇ではありません。保存的治療をやってみて、どうしても効果がない場合は手術という方法もありますが、その効果は不確実です。」

なんのことやら私にはわからない。

神経症状とは?痛みとは?このへんの基本的な言葉の生理学的意味の整理が重要ではないか。

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by junk_2004jp | 2007-06-22 06:45 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(4)
2007年 06月 21日

Window of opportunity

Window of opportunity

リウマチは早期発見早期治療で寛解するといわれるようになった。これは生物学的製剤(インフリキシマブ:商品名レミケード、など)が用いられるようになったからだ。

そのためには早期発見が必要で、抗CCP抗体が特異度の高いマーカーだ。

早期は治療の機会に大きく開いた窓というわけで、Window of opportunityということが言われている。

Window of opportunityはなにもリウマチに限ったことでなく、腰痛やいわゆる坐骨神経痛や肩関節周囲炎などの筋筋膜性疼痛症候群にもいえることだ。

早期はコップ一杯の水で消火できたものを、医師はそうするどころかかえって、火の手を煽っているようなものだ。ヘルニアが神経を圧迫しているから痛いとか、一生治らないとかいう言葉は間違っているし、患者に不安を与え火の手を大きくしている。

痛みに対して適切な説明をして、Window of opportunityを逃さず治療すれば、コップ一杯の水で消火できる。

その機会をのがし、慢性化したものは、英知を結集して患者をサポートし、多面的に対応しなければならない。
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by junk_2004jp | 2007-06-21 21:04 | 痛みの生理学 | Comments(1)
2007年 06月 20日

Delayed onset muscle soreness

Delayed onset muscle soreness

Delayed Onset Muscle Soreness (DOMS) is the pain or discomfort
often felt 24 to 72 hours after exercising and subsides generally
within 2 to 3 days. Once thought to be caused by lactic acid
buildup, a more recent theory is that it is caused by tiny tears in
the muscle fibers caused by eccentric contraction, or
unaccustomed training levels. Since lactic acid disperses fairly rapidly, it could not explain pain experienced days after exercise.
DOMSは運動のあと24時間後から72時間後に感じられる痛みや不快感で、通常2,3日のうちにおさまる。以前は乳酸の増加によるものと思われていたが、最近の説では伸張性収縮や、不慣れなトレーニングによる筋繊維の微少損傷によるものといわれている。乳酸はかなり早期に消失してしまうので、運動数日後の痛みを説明することはできなかったのだ。
Although the precise cause is still unknown, the type of
muscle contraction seems to be a key factor in the development
of DOMS. Exercises that involve many eccentric contractions, such
as downhill running, will result in the most severe DOMS. This has
been shown to be the result of more muscle cell damage than is
seen with typical concentric contractions, in which a muscle successfully shortens during contraction against a load.
未だ正確な原因がわかっているわけではないが、筋収縮のタイプの違いがDOMSの予後にかかわる重要な要素になっているように思われる。下り坂のランニングのような伸張性収縮を含んだ運動はもっとも厳しいDOMSになる。典型的な救心性収縮のときに見られる筋細胞の損傷よりもより大きな損傷が伸張性収縮の時には見られる。救心性収縮は負荷に対して収縮するときに筋肉はうまく対応し短縮しているのだ。
Some research claims that DOMS is not caused by the pain
from damaged muscle cells, but from the reinforcement process.
The muscle responds to training by reinforcing itself up to and above its previous strength by adding new sarcomeres—the segments in
the muscle fibrils. This reinforcement process causes the cells to
swell and put pressure on nerves and arteries, causing DOMS.
いくつかの研究によると、DOMSは損傷した筋細胞からの痛みによるのではなく、強化過程からの痛みによるとされている。以前の強さ、あるいはそれ以上に筋肉自体が強化されるー新しい筋節(筋繊維のセグメント)を加えるーことによって筋肉はトレーニングに答える。この強化過程により細胞が腫れて神経と動脈を圧迫しDOMSの原因となる。

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むち打ちは胸鎖乳突筋などの伸張性収縮なんでしょう。
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by junk_2004jp | 2007-06-20 19:30 | 痛みの生理学 | Comments(10)