心療整形外科

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2008年 03月 31日

医師にトリガーポイントの概念を教えることが先決だ

http://www.triggerpointbook.com/arthriti.htm

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_594.htm#website7-1-1

トリガーポイント(筋痛症)の概念をまず理解してもらうこと。そうでないとやみくもに検査をすることになる。そして画像上にヘルニアなどの所見があれば、それが原因ということになり、何もなければ、原因不明、心因性などということになってしまう。

筋痛症と合併していたり、紛らわしい鑑別すべき病気は、特異的な病理を示す、悪性腫瘍、感染症、骨折などの明らかな損傷なのだ。

画像診断や血液検査は上記のような病気を除外するために行うことなのだ。

医師には筋痛症の概念が最初からないのでうまく説明できないでいる。筋痛症の概念がない証拠にヘルニアガイドラインや脊柱管狭窄症のサポートツールにはその鑑別診断がでてこない。

筋骨格系の痛みのほとんどが筋痛症であるにもかかわらず、その概念がない人に診てもらっているというのが現状なのだ。これはとてもまずい。誤診によって手術が行われている。

トリガーポイントは、関節痛と凝りのためのどんな臨床試験の時にでもリストの最上位でなければならない。

ヘルスケア開業医が十分なトレーニングと経験を持ったとき、トリガーポイント簡単には見つけることができて治療も簡単である。実際、全く効果的にあなた自身トリガーポイントを扱う方法がある。

運動とストレッチの形の関節痛のための物理療法は、トリガーポイントをより悪くすることもある。自然のメカニズムとしてトリガーポイントの機能が酷使とオーバーユーズから筋肉を保護しているという観点からトリガーポイントを見ることは役に立つことだ。ストレッチはトリガーポイントを刺激して、筋肉をより堅く短縮させてしまうかもしれない。

運動は同様に逆効果かもしれない。トリガーポイントは保護的に筋肉を弱めて萎縮をおこす。トリガーポイントが不活性化すると正常な筋肉に戻る。ストレッチと運動はこれが達成されるまで延期されねばならない。

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by junk_2004jp | 2008-03-31 16:39 | 痛みの生理学 | Comments(1)
2008年 03月 30日

ボツリヌス毒素

ボツリヌス毒素は美容整形でシワ取りとして使われています。

健康保険の適応は、眼瞼痙攣、片側顔面痙攣、痙性斜頸のようです。

慢性疼痛にも保険適応外ですが、使われることがあります。

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運動神経終末でアセチルコリンの放出を阻害します。(神経毒作用)
Neurobiological basis for the use of botulinum toxin in pain therapy.

筋肉のspasmを止めることによって痛みが起きないようにするわけです。(下図のB)

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局所麻酔によるトリガーポイントブロックはA,B,Cを一挙にブロックします。
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by junk_2004jp | 2008-03-30 21:02 | 慢性痛 | Comments(4)
2008年 03月 29日

EBM と NBM

今度は首のガイドライン。

_______________________

EBM(evidence based medicine) :証拠に基づいた医療
NBM(narrative based medicine):物語(お話)に基づいた医療

EBMとNBMの統合

結局、痛みの治療にEBMを持ち込んでみたがうまくいかなかったのでNBMという概念にいたったってことかな。

痛みはご存じのように数値化できない、画像で表せないもの。個人的なexperience(体験)なわけだ。

それにEBMを持ち込むのは危険が伴う。EBMを基にガイドラインを作るのはいかがなものか。

骨粗鬆症のように数値化できるものなら、客観性がありEBMやガイドラインは可能だと思う。

痛み、この数値化できないもののevidenceとはなになのか?

「洗脳された人による、洗脳された人のアンケート調査」みたいなものとは思わないか。

ヘルニアによって神経が圧迫されているから痛いと思い込んでいる人が、MRIの画像を見せて患者をそう思い込ませて、治療した後のアンケート調査みたいなものなのだ。

本当にEBMがほしいのなら、だれが医師か分からないようにして、一切説明せずに、治療を行い、そのアンケート調査を無関係な医師以外の人にやってもらえばいいのだろう。これは不可能なことだ。説明せずに治療できないからね。

だから、痛みのEBMを語る前にMBM(mechanism based medicin:メカニズムに基づいた医療なんだ。

メカニズムに基づけばおのずとNBMになる。
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by junk_2004jp | 2008-03-29 19:57 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2008年 03月 28日

お医者さん、あなたの診ている患者さんの痛みはほとんどが筋痛症です

勉強の旅① ポジショナル・リリース・セラピー

椎間板突出の場合に起こる神経圧迫については、沈黙する神経になるはずであるとして論争した。
神経の圧迫によって痛みが生じるはずがありませんね。あたりまえのことです。

症例1

Aさん(75才、男性)は1ヶ月前より、少し歩くと右の臀部やふくらはぎが痛くなります。100mほど歩くのがやっとです。休むとまた歩くことができます。

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腓腹筋(ヒラメ筋かもしれない)のMPSです。強い圧痛がありました。臀部にも圧痛はありますが、主に下腿に強い圧痛、筋緊張がみられました。

トリガーポイントブロックをするとすぐに楽になりました。

3日後再診、「歩くのはらくになりました。昨日、畑仕事でしゃがんで仕事をしていたらまた少しふくらはぎに痛みがでてきました。」

このような症例に出くわすとほとんどの整形外科医は脊柱管狭窄症と診断すると思います。キーワードは75才、男性、間歇性跛行など。言葉が悪いでしょうが、洗脳されているわけです。

しかし脊柱管が狭窄しているのはよくあることですし、1ヶ月前より痛くなったというのも説得力のある説明はできませんし、なにより生理学的に下腿の圧痛点を説明することはできません。

簡単によくなるものをあーのこーのといっているうちに慢性化することもあります。



症例2

Bさん(20歳代、女性)は1年半前、人を抱え上げたとき、強い痛みが右臀部~下肢に走りました。

MRIでヘルニアの診断。神経根ブロック、仙骨ブロックなどを受けましたが、一向に改善しません。跛行、仰向けで寝られない、座位がつらい。休職中です。

ロキソニンを飲んでいます。坐薬は1日に5ヶも使うことがあるそうです。

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小臀筋と腸腰筋に強い圧痛と腫脹がありました。

2週間の入院治療(トリガーポイントブロック、マッサージ、低出力レーザーなど)で痛みは4割ほどになり、坐薬は使わないでよくないました。

まだ完治ではありませんが、4月1日より仕事に復帰することになりました。

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by junk_2004jp | 2008-03-28 13:52 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)
2008年 03月 28日

短期集中治療

ヘルニア2題

Aさんは、月~金まで5日間、一日2回、午前と午後ホテルより治療に通われました。

臀筋、腸腰筋、大腿筋膜張筋、腓骨筋などのMPSです。

変化したこと

くしゃみで腰に痛みが走らなくなった
中腰でズボンや靴下を履けるようになった
楽に立ち上がれるようになった
歩行時、小さな段差で腰に痛みを感じなくなった

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by junk_2004jp | 2008-03-28 12:24 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2008年 03月 27日

お医者さんのアタマって硬いね~

足裏の圧痛点もふくらはぎの圧痛点も首筋の圧痛点も理屈は同じだよ。

圧痛点のできる場所によって、言い方をかえてるんだ。

緊張型頭痛、肋間神経痛、腱鞘炎、足底筋膜炎、坐骨神経痛、ヘルニア、脊柱管狭窄症、変形性膝関節症、五十肩・・・・

圧痛点はどのような変化がおきているんだろうか。なぜ圧痛点ができたのだろうか。

その圧痛点に局所麻酔を打ったらどうなるのか興味はないのかな?私なんかとても興味があった。

局所麻酔を打つと、すぐに治ってしまうことはよくあることなのだがその理由はなんでなんだろう。

なかなか治らないこともあるがその理由はなになのか。

私はMPSを知ったのは、自分のやってることの正当性を検証していくうちに出会ったことだ。

先日、脊柱管狭窄症と診断された方が紹介状をもって受診された。私の目からは単に前脛骨筋のMPSにしか見えないのだが。

患者さんは前医によって十分に洗脳されているのだが、説得して(だいぶ時間がかかりました)TpBをしたらすぐに効果がでた。

「背骨が曲がっていて、神経を圧迫しているので一生、薬を飲まなきゃいけないとおもっていました。お薬だけなら近い所でもらったほうが便利だと思って紹介してもらいました。」

患者さんは以前に当院で五十肩の治療をしたことがあるとのこと。その時も注射したらすぐに治ったそうだ。

「それとこれとは同じことなんですよ。肩の筋肉でおきたら五十肩、下肢の筋肉で起きたら脊柱管狭窄症と言ってるだけなんです。実態は同じ事で治療法も同じなんです。」

「娘が大きな所でしっかり診てもらったほうがいいというものですから。」
「そうですね、万が一の病気はないわけではありませんから、でも99.9%は筋肉に原因があるんですよ。」

この問題を解決するにはなんといっても医師にMPSという「一般的病態」に興味をもっていただき、つねに自分が想定する疾患と鑑別する目を養ってもらうことだ。
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by junk_2004jp | 2008-03-27 08:00 | Comments(7)
2008年 03月 26日

本を書くなら

筋骨格系の痛みやしびれの伝統的な整形外科的な診断法は問題がありすぎると思っています。考え方を変えて、新しい考え方に基づいて治療戦略を立てるべきです。

私のHPやこのブログではそのことを書いてきました。あまりに膨大な量になりましたので、自分でもどこに何が書いてあるか覚えていないことも多いです(^^;)。

常連さんも、目から鱗の文章やページや図があったかもしれません。また、ここは是非、書くべきだというところがあるでしょう。

ありましたら、コメント欄にお願いします。
_________________________

筋痛症この最もありふれた状態は脊椎の病気、神経の病気、関節の病気、心の病気、時には狭心症などと誤診され続けている。

痛みは正しく理解されることなく誤解され、そして誤診されているとトラベル医師とサイモンズ医師は確信している。臨床経験で明らかなことはトリガーポイントが痛みや下記の緒症状の真の原因であるということだ。

筋・筋膜性疼痛症候群を患っている人はこれまでずっと辛い人生を送ってきた。医師に診せても、そもそも診察する医師の大半が慢性の筋・筋膜痛の存在を信じていないのである。

HOW TO TEACH DOCTOR ABOUT MPS [医師にいかにしてMPSを教えるか]:線維筋痛症と同様、筋筋膜性疼痛症候群(MPS)もしばしば誤解されている。今日でさえ、MPSの症状や治療を理解していないのみならず、その存在すら信じていない医師がいるのは驚きである。MPSの治療は、正確な診断があってはじめて行うことができる。

過去60年間の筋骨格系の痛みの治療戦略は損傷モデルに基づくものでした。損傷モデルとは、椎間板や関節軟骨の変性、椎間板の突出、分離症、辷り症、脊柱管の狭窄など構造破綻のことです。

しかし、損傷モデルで生理学的に痛みを説明することはできず、また健常者にもしばしばそのような構造上の変化が見られることが分かってきました。

損傷モデルの究極の治療は外科的手術により構造を修復するということですが、その治療成績は必ずしも満足のいくものではありませんし、経済的負担も大きなものになります。

損傷モデルでは弊害があることも分かってきました。それは不安やあきらめの気持ちを与えたり安静保持や動作恐怖を植えつけることになります。これらは痛みの慢性化の要因と考えられるようになりました。

このようなことから、欧米では治療戦略の見直しが行われるようになり、新しく登場したのは生物・心理・社会的モデル(Bio-psycho-social model)です。

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by junk_2004jp | 2008-03-26 19:38 | Comments(0)
2008年 03月 25日

ヘルニア2題

お忙しいところ突然のメールで大変恐縮です。**に住んでおりますAと申します。

7年前に椎間板ヘルニアを発症してから腰の動きのギクシャクした感じや痛みがずっとあり、昨年11月頃からは右骨盤周囲の痛みが発生、ドクターショッピングに片足を突っ込み始めてしまいました。

「腰痛は脳の勘違いだった」を読み先生の病院の事を知りました。きっちり痛みの無い生活、いつ何時も腰をかばう事の無い生活を取り戻したいと考え、今月末、宿を取り思い切って先生の病院へ伺おうと思っております。

その際にMRIの画像など持参した方がよろしいでしょうか?その他用意した方が良いものなど有りましたら教えて頂きたくメールいたしました。


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昨日、今日とお見えになりました。主に臀筋と腸腰筋のMPSです。もちろんヘルニアによるものではありません。

「今日は立って靴下が履けるようになった(前屈で手が届く)、体の後屈ができるようになった、スムーズに起きあがれるようになった。」それから「喉の違和感がなくなった」などの変化がありました。

________________

Bさん(40歳代、男性)は就職してから20年ちかくで15回ぎっくり腰をおこしている。

4年前までは、鍼灸治療で1週間もあれば普通に生活できていたのだが、下肢痛が取れなくて整形外科を受診して、MRIなどの検査でL5/S1、L4/L5のヘルニアと診断される。

その後、ぎっくり腰を起こすたびに計3回のMRIを受けている。ヘルニア以外には骨盤傾斜、椎間板の変性などの指摘を受けている。

はじめは鍼灸で1Wぐらいで治っていたのが、最近は治らなくなり、動作恐怖、電車が怖い状態になった。

ぎっくり腰になるたびに会社を休まなければならず、それには医師の診断書が必要。そのたびにMRIを撮り、ヘルニアなどの説明を受けているうちに治らなくなってきた。

・・・・・・・・・・・・・・・

MPSですね。整形外科医はそのような診断書をかかなくてはいけません。治らないようにしているのは整形外科医ではないでしょうか。
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by junk_2004jp | 2008-03-25 18:27 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(4)
2008年 03月 23日

ヘルニア問題の推理

①手術をしてすぐによくなることがある。
②手術をしてもよくならないことがある。
③健常人でもヘルニアはある。
④痛みがあってもヘルニアがないことがある。
⑤保存的治療で簡単に治ることがある。
⑥慢性痛の概念、治療と矛盾。
⑦生理学的にヘルニアが原因ということが説明できない。


このような事実をどう推理したらよいのでしょうか。「いろいろなケースがある」というのはなしですよw。

痛みの本態は筋肉のspasmだとすると全部うまく説明できます。

まず腰椎のヘルニアによって、馬尾症候群以外は神経脱落症状(麻痺)が起きないという事実を確認してください。神経脱落症状だと思っていることは、単に筋痛が原因なのです。

それから、しびれを神経脱落症状だと思っていることもありますが、これは筋痛症の症状です。

①手術をしてすぐによくなることがある。

長期間圧迫を受けていた急によくなるのですから、神経の圧迫による症状ではないという証拠に思われます。
手術直後から坐骨神経痛がびっくりするぐらい消えました。厳密に言うと手術前がひどかったので痛みが消えたように感じました。・・・・私の場合は結果から見て明らかにヘルニアによる神経の圧迫が原因でした。

残念ながらそのような結論を断定するわけにはいかないのです。
全身麻酔による筋弛緩の影響はどうなのか。術中の体位が筋弛緩に影響を与えないか。

プラセボ効果はどうなのか。

ヘルニアが見つからなくて手術を中断したケースでは、37~43%の改善率を示したそうです。


②手術をしてもよくならないことがある。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_114.htm


③健常人でもヘルニアはある。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_10.htm


⑤保存的治療で簡単に治ることがある。

http://junk2004.exblog.jp/4360214/

http://junk2004.exblog.jp/7787282/

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_67.htm

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_111.htm


⑥慢性痛の概念、治療と矛盾。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_511.htm


⑦生理学的にヘルニアが原因ということが説明できない。

神経線維は通常、その末端にある受容器から信号を伝えるものであって、その途中が興奮を起こしたりするようなことはありません。 熊澤孝朗 著 「痛みを知る」

実験動物の正常な脊髄後根を圧迫しても、痛みを伝える侵害受容線維を含めた求心性線維の持続的発射活動は誘発されない。横田敏勝 著 「臨床医のための痛みのメカニズム」

この割合(椎間板ヘルニアの手術)は現在下がり続けていて、神話がばらまかれて、少数の人の利益になるが多くの人の不利益になるような不名誉な時代は終わった。不利益をうけたある人たちは、手術の結果、明らかにいっそう悪くなった。

椎間板ヘルニアの手術は70年以上もの間行なわれてきた。もてはやされたこともあったが、疑問が増し続けている。ヘルニアの突出と痛みはそれぞれ独立していて、痛みの発現におけるヘルニアの突出の役割ははっきりしない。[疼痛学序説 痛みの意味を考える   Patrick Wall著 横田敏勝訳]

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by junk_2004jp | 2008-03-23 18:43 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(3)
2008年 03月 23日

腰椎すべり症と脊柱管狭窄症

Aさん(60歳代、男性)は5,6年前より腰痛および両下肢痛に悩まされています。

最近は5分間ほど歩くと両下肢にしびれがでてきて休まなくてはいけません。医師からは手術をすすめられています。

将来、膀胱直腸障害や下肢の麻痺がおきる可能性があると説明を受けています。MRIでは馬尾神経がつぶされていて、髄液の流れも悪くなっているとのことです。

Aさんの知人Bさんは、マスコミ関係の電気関係のお仕事だそうですが、特に腰痛などの痛みもないのに私のHPやブログのファンだそうです。そういえば「腰痛は脳の勘違いだった」の戸澤洋二さんも電気関係でしたね。どうも電気関係の勉強をした人にはピンとくるものがあるのでしょう。

そのBさんにすすめられて、昨日と今日、受診されました。(写真などは了解済み)

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昨日は午前と午後の2回トリガーポイントブロックをしました。0.5%メピバカインを計44ml使いました。

次の日

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背中の痛み、足裏のしびれはなくなったとのこと。歩行は10分以上休憩なしで歩くことができたそうです。

痛み、麻痺、しびれ、知覚鈍麻などの言葉の意味、生理学的知識、医師は何を勘違いするかなど説明しました。

Aさんの痛みや間歇性跛行は筋肉に原因があるのであって、腰からの症状ではないことを説明しました。特に、下腿にたくさんの強い圧痛点がありましたので、ヒラメ筋や後脛骨筋、腓腹筋がワケあり筋になっていて、血流状態が悪くすぐに疲労するためでしょう。

このような治療1回でかなりの改善をみたのはその証拠です。

Aさんのようなレントゲンは普通にみられるもので特に悪い印象はありません。

http://junk2004.exblog.jp/8145276/
http://junk2004.exblog.jp/7818360/

痛みやしびれのために歩行困難な人に将来おきるかも知れない「麻痺」のために手術をすすめるのはいかがなものでしょうか。

掟破り

腰椎すべりを有するものはより腰痛が多いか?

高齢者に多い腰部脊柱管狭窄は診断基準すらできていません。ですから、病院によって手術するしないについて見解の相違があり、整形外科医の間でも十分なコンセンサスが得られていません。外科医から手術を勧められた患者さんへの対応ですが、手術は考える必要はないだろうとお話してください。(FILE446

腰部脊柱管狭窄症のなぞ
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by junk_2004jp | 2008-03-23 00:03 | 慢性痛 | Comments(0)