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2010年 06月 30日

腰痛を特別扱いにする理由はない

私は従来から、nerve root pain (神経根性疼痛)やnonspecific low back pain(非特異的腰痛)の言葉の定義がとても気になっている。

こういった言葉の定義がしっかりしていないと、エビデンスもガイドラインも意味がない。

そこで、ガイドラインに詳しいTMS JAPANの長谷川淳史さんのブログより

「非特異的腰痛」というのは・・・殿部、大腿部に痛みを感じる場合で、・・・(43ページ)、「神経根症状」というのは・・・膝の下からつま先まで痛みが放散したり、・・・(44ページ)とあります。これだと、膝から上は非特定的腰痛、膝から下は神経根症状と言いきっています。


それに対して長谷川さんは次のようにお答えになっています。このお答えは当然のことだと思います。

しかしこの分類は、Waddell Gのコホート研究、Deyo RAらのコホート研究、van den Hoogen HMらの体系的レビューを基にRCGPのガイドラインがまとめたもので、
Frymoyer JWが報告しているような自然経過の違いによる分類のようです。つまり、「病態生理はともかく目の前の患者に何ができるか」というEBMの原点に従った回復速度による分類というわけです。


「神経根性疼痛」「非特異的腰痛」というのは回復速度による分類だったのか!

私が海外のこれらのガイドラインを全く信じていないのは、「神経根性疼痛」「非特異的腰痛」の言葉の定義が私の認識とかけ離れているからです。

痛みのメカニズムを理解している人がガイドラインの作成にかかわっているのか疑問です。

急性疼痛のメカニズムはわかっています。慢性化するメカニズムもここ10年で飛躍的に解明されたということです。

痛みの起こっている場所で痛みが回復する速度を「神経根性疼痛」「非特異的腰痛」という言葉を使って分類する意味は一体何なんだろうか。

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この範囲の痛みを非特異的腰痛というらしい。上限はどこなんだろうか。下限はなぜ膝が選ばれたのだろうか。

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この範囲に生じた痛みをnerve root pain(神経根性疼痛)というらしい。

私はこのような意味のない分類に反対する。

医学者というより、統計的分類学者のような感じがする。

痛みとかしびれといった、他人のexperience(体験)と定義されているものを統計学で分類数値化し、エビデンスとかガイドラインというのはとてもおかしいことだ。


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by junk_2004jp | 2010-06-30 02:06 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2010年 06月 29日

股関節唇損傷

松ちゃん手術

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図の19が股関節唇

半年前より左股関節に痛みを感じていたところ、医師の診察を受けた結果、治療には手術が必要と判断されたという。

所属のよしもとクリエーティブ・エージェンシーによると、松本は半年前から左股関節に痛みを感じ、今回、医師の診察を受けたところ「左股関節唇損傷」と診断された。

現在、日常生活には支障がないが、長時間立っていることや動きのある仕事が難しくなっているとし、万全を期し手術を決断したという。

手術は病院側の都合上、約1カ月後に行われる予定。手術まで松本は自宅で療養し、手術後は約1週間の入院の見込み。

退院後は松葉づえを使って仕事をすることも可能だが、医師の意見を聞きながら復帰の時期を決める。このため1~2カ月程度の休養期間になるという。


boriboriさんが掲示板に書いたコメントを載せます。私も同感です。

MPSが起きた原因は何かはわかりませんが、MPSでしょう。

膝の半月板障害の「からくり」、50肩の腱板損傷の「からくり」と同じですよ。

ダウンタウンの松ちゃんは毎年大晦日に放送する「絶対笑ってはいけない○○」という番組で、1日で1000回以上おしりを叩かれています。

私はそれが原因で左股関節周囲にトリガーポイントが出来てしまったのだと推測しています。

関節唇損傷なんて「すごく痛がっているけどレントゲンや血液データでは異常が無いなぁ。MRIを撮ったら、関節唇が少し異常に映っているなぁ。他に痛みの原因がわからないから、たぶんここが原因じゃないかなぁ。」的な診断だと思います。

この程度の診断で、何億円も稼ぐ松ちゃんを2ヶ月も休ませる医師は、相当に度胸があると言えます。


股関節唇損傷+MPSなんです。

「股関節唇損傷→MPS」ではありません。

手術が新たなMPSを生じさせる可能性があります。


先日、「わかさ8月号」を見たという関西の80歳代のご婦人から電話がありました。

b0052170_1336222.jpg「先生の書かれた記事の傘でのツボ押しをしたら痛みがなくなりました。8月に股関節の手術の予約をしているのですが、どうしましょうか・・・。ほんとうに、ありがとうございました。これからもよろしくお願いします。」

ざーっとこのような内容の電話をいただきました。

この写真は私が用意したものではなく、出版社の判断で載せたものです。もちろん、私のいっている理論にあっているのですが。

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by junk_2004jp | 2010-06-29 13:10 | 慢性痛 | Comments(0)
2010年 06月 28日

筋小包体の損傷→拘縮→酸欠→痛み

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黄色が筋小包体

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_22.htm

筋線維に過大な負荷がかかると筋小胞体が傷害され、活動電位が出なくても筋小胞体からカルシウムイオンが筋漿に出ていく。その結果、太いフィラメントの間に細いフィラメントが滑り込む。こうして筋線維が短縮する。このとき活動電位が出ないので、収縮と呼ばず拘縮と称している。




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by junk_2004jp | 2010-06-28 22:33 | MPS | Comments(0)
2010年 06月 27日

膝に溜まる水

膝の水(1)

膝の水(2)

質問のメールがありましたので、私の考えを述べます。

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整形外科医にとって、膝の水を抜くのはよくあることです。

リウマチやピロリン酸カルシウム結晶沈着による急性関節炎(仮性痛風)のときの水と普通の変形性膝関節症の水とは明らかに性状がちがいますね。

前者は炎症性の浸出液ですが、後者は足関節の外側にできる滑液包炎と同じ感じです。

一度くせになると、なかなか治らないものです。

膝蓋上包というところに溜まるのですが、炎症の浸出液というよりも、図のように、筋肉や膝蓋骨によって強くこすられて溜まるように思います。

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これは足関節の滑液包炎ですが、女性に多く、ハイヒールや正座の習慣と関係があるのでしょうか。変形性膝関節症の水はこれとよく似ています。痛みがないことが多いです。

いずれのものもMPSによる筋肉の緊張と関係があると思います。




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by junk_2004jp | 2010-06-27 19:11 | 痛みの生理学 | Comments(2)
2010年 06月 27日

慢性痛からの脱出

国松さんは頚の手術後も痛みが取れませんでしたが、このたび負の可塑性を脱出して正の可塑性を獲得されました。

たろーさんも慢性の股関節痛から脱出しました。

負の可塑性を獲得している人が正の可塑性を獲得するには、やはり時間がかかることが多いのでしょう。

「腰痛は脳の勘違いだった」の著者、戸澤洋二さんは、8年間続いた痛みを3カ月で治しましたが、医師の力ではなくて「患者力」なんでしょうね。特殊な例です。

急性痛の時に治すのが一番なのですが、急性痛の時は、正しい情報が何かが分かりませんからね。

国松さん

加茂先生、ありがとうございました。俗にいう治ったその時(今年の春ごろには)、なにがなにやら訳がわからず、治るはずがないと思っていたのでしょうかね。

そういえば昨秋からなにか身体の様子が変化してるような気がしてたのですが、当然 その時も訳がわかるわけもなく、ただ訳もなく不安で頭の中が「???」の打ち上げ花火が どんどこどんどこ あちらこちらに いつでもどこでもどんどんバンバン・・・・・・・・、治ったと気がつくまで 長い時間がかかりました。 

そりゃまあ、私の場合、指折り数えてみると約10年の歳月が流れましたから、それだけ痛みの悪神と素晴らしい親友関係を 知らず知らずのうちに築き上げてしまっていたようです。

そして、サヨナラするときも知らず知らずのうちにサヨナラしてしまってたような気がします。あちこちいたいときやしびれるようなときもあるといえばありますが、いまは怖がりません 。

先生の著書「腰痛は治る」:10回、読むころには治るだろうと考えていましたが、3回目にはもうなおってしまってしまいました。

あわわ^^ほんとに なにがなにやら・・・・・・・・。\(^。^)/


たろーさん

加茂先生、皆さん、お久しぶりです。私は、左脚の股関節部から膝にかけて筋のスパズムによる疼痛に4年間悩み続けました。

その間、加茂先生の所へ3度(数日の治療を含む)雷鳥や北陸自動道を使って通い、主としてTPBの治療をしていただきました。うつ病の関係した慢性化した疼痛でしたのでちょっとやそっとでは痛みは軽快いたしませんでした。

その後、MPS研究会のHPでも案内されている地元の整形外科に出会い、1ヶ月に一度程度のTPB治療と抗うつ剤、抗不安剤などを処方していただき2年が経ちました。

自分でも就寝前にかかさず圧痛点へのテニスボールマッサージや気持ちがいい程度のストレッチを続けてきました。

そしてこのところ足の調子が良いので、先日大好きな山歩きに出かけました。この4年間でも何度か認知行動療法をかねて山歩きはしてきましたが、実際にところは一歩踏み出すごとに痛みを感じ、歯を食いしばりながらの山歩きでした。それが、今回は一度も痛みを感じることがなく本当にリラックスして山歩きを楽しむ事ができました。

やっと、この慢性痛を手放す時がやってきたように思います。

人生のたいせつなこの一日におけるQOLも随分と変わってくる予感がします。

まだ当分の間は、服薬やTPB治療を継続することでしょうが、今まで支えていただいた加茂先生始めこの掲示板の皆さんやMPS研究会の会員の先生方のおかげで、「人工関節手術」を宣告された患者がひとり救われました。

本当にありがとうございます。今後とも皆さんの回復と先生方のご健勝をお祈りしながらROMさせていただきます。

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by junk_2004jp | 2010-06-27 10:31 | 慢性痛 | Comments(1)
2010年 06月 26日

MPSを診る医師を育てる

目標はMPSの概念を広げることなのですが、実際には患者さんのほうばかりに幅広く広がり、数少ないMPS研究会員のもとに慢性難治性患者さんがおしかけるという構造になっています。

医師が、疲弊してしまわないかが心配です。


あるMPS研究会の先生からいただきました。

MPSの概念が普及する数が医師側と患者側が比例しないんですね。

勤務医は公表できないことがあります。他の医師との折り合いの問題がありますから。ひとつのところで大きく説明が異なっていたら問題です。

それで隠れキリシタンのような先生もいらっしゃいます。

先日、開業医が公表を取りやめられました。

私はもう慣れていますから、大丈夫なのですが、カルテは速記させています。説明して治療してカルテを書くなんてことは短時間では不可能なのです。

慢性の痛みを持つ人は多部位に広がっていることが多いものです。

従業員(看護師、医療事務)も慣れる必要があります。

医師は心身のスタミナが必要です。

患者さんはしっかり検査することが重要だと思っています。しかし、痛みに関しては検査は特異的な病気を除外する意味しかありません。

今日はこんな症例がありました。

40歳代、女性、3か月前、肩の腱板石灰化症(ピロリン酸カルシウム結晶沈着症;仮性痛風)、その後、肩の動きが悪くなる。MRIの検査の結果、骨を削る手術を勧められた。

遠方からいらっしゃいました。

棘下筋、大胸筋などのMPSでした。一回の治療で改善がみられました。

MPSを知っていれば、検査もなにもいらない、簡単に治療できるものを、手術だなんてね(笑)。

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by junk_2004jp | 2010-06-26 23:50 | MPS | Comments(0)
2010年 06月 26日

椎間板ヘルニアの手術をしたが、痛みがとれない

毎日、椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症の手術をしたが、よくならない患者さんを診ています。

最近の症例をお知らせします。

●症例1:掲示板より(どなたかな?ちょっと思い出せませんが)

http://messages.yahoo.co.jp/bbs?.mm=GN&action=m&board=1834884&tid=a5xa5ka5ka5a2bca3nea4ra45a4la4fa4a4a4ka4aba4bfa1a3&sid=1834884&mid=2203

6年前に腰痛&右臀部~くるぶしの疼痛及びしびれが始まり、椎間板ヘルニアと診断。調子の良いとこも長い期間あり忘れていた頃今年に入り右臀部~くるぶしへの激痛。

PLDDというレーザー日帰り手術するも(自費で高額)一向に改善せず、インターネットで偶然見つけた「目から鱗の事実」

ヘルニアによる神経圧迫で腰痛や痺れは起こりません!

犯人は「筋筋膜疼痛症」 これが全身に及ぶと「線維筋痛症」

治療法はあります。

トリガーポイント治療法(注射や鍼)

信じるかどうかはご本人次第です。

散々整形外科をたらいまわしにされどなたもこの筋肉の病名を整形外科医は知りませんでした。

見てみる価値はありますので是非一度目を通してみて下さい。

私は石川県の病院まで行き、入院希望でしたが3ヶ月先まで満床だったためビジネスホテル滞在し2日間の治療で10あった激痛が4まで激減。

今はトリガーポイント鍼灸院でゆっくり治療中です。

あの手術は何だったのでしょうか???

PLDDの手術してくださった先生の最後の言葉は

「なんで痛みがひかないのかなぁ。ブロック注射打ってみるか」

神経からの痛みではないため再三のブロック注射、まったく効きませんでした!

この台詞でここの整形外科は最後にしました。

痛みは筋肉の痙攣です。

皆さんがこの症状に当てはまるかはわかりません。

一度見ていただく価値はあると思います。

ご参考までに・・・

石川県の先生とトリガーポイント鍼灸院の先生には感謝しきれません

_______________________

●症例2:Aさんは3月はじめPLDDを受けましたが改善しませんでした。2日間通院治療しました。メールをいただきました。

先週末に**から治療に伺いましたAです。

先生の治療を受けてから精神的にも落ち着き、お蔭様で2ヶ月ぶりに夜中に目がさめることも無く熟睡出来てます。

痛みも半減し、職場復帰しました。

石川まで行って本当に良かったです。ありがとうございました。

完治に向けて、自分なりにできることは頑張ってやりたいと思っております。

早く、この筋筋膜性疼痛症、線維筋痛症がもっと認知されることを願います。

休み無くたくさんの患者さんを診てらっしゃるようですが、先生もお体に気をつけてたくさんの患者さんの救世師になって下さい。

本当にありがとうございました。


症例1も症例2も2日間の治療で、医療費の自己負担は合計3000円台です。

プラセボか、薬効か、私の技術か、まあ分かりようがありませんが、改善に向かったようでなによりです。

どのケースも2日間で何らかの改善傾向がみられるとはかぎりません。

痛みの本態は神経圧迫ではありません。MPSです。


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by junk_2004jp | 2010-06-26 00:19 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(5)
2010年 06月 25日

サーノ博士のTMS理論

サーノ博士のTMS理論(tension myositis syndrome;緊張性筋炎症候群)は、「サーノ博士のヒーリング・バックペイン」で紹介されました。

簡単にいうと、無意識下に抑圧された感情に気づくことによって痛みが治るというものです。

一方、もともと日本には心療内科という診療科がありました。たぶん日本にしかないかもしれません。

心療内科」九州大学名誉教授  池見酉次郎著(1963年初版)中公新書

日本には心身一如という思想があります。

上記「心療内科」には「鳴かぬホタルは身をこがす」とあります。これは感情を押さえこんでいると病気になりますよといっているのです。

「痛み」は個人的な体験(experience)と定義されています。

人の痛みを診るものは心身医学を勉強しなければなりません。

TMS理論は、怒りなどの感情→抑圧→交感神経緊張→酸欠→発痛物質→痛み

この事実を証明するのは圧痛点ブロックなのです。

一方、痛みの発生を生物学的にみると、急性痛は組織損傷に伴う警告です。それを具体的にしたのが「Travell & Simons 筋筋膜トリガーポイント療法」です。

これを証明するのも局所麻酔なのです。痛みを証明するには治療的な証明しかないのです。

一方、

一連のガイドライン医学は痛みのメカニズムや心身医学は関係なく統計学(感度・特異度)で痛みの診療アルゴリズムを示しているのです。

他人が体験したことを数値化すると一見説得力がありそうですが、痛みの本態を述べているものではありません。

TMS理論とEBMは両立しない。しかし、

p145 ただし、保存療法に反応しない神経根症状のある患者にかぎり、手術を避ける手段としてステロイド剤による硬膜外ブロックを一時的に用いてもかまわないとしています。

こんなものを信じるよりはTMSのほうがはるかにましです。

p73 「神経根症状」というのは、腰痛よりも下肢痛(片側)のほうが強く、膝から下あるいはつま先まで痛みが放散したり、しびれや知覚異常、筋力低下を伴う場合です。

p135 マニピュレーションに効果はあるか   急性腰痛には一時的な効果も

__________________________

腰痛よりも下肢痛(片側)のほうが強く、膝から下あるいはつま先まで痛みが放散したり、しびれや知覚異常、筋力低下を伴う場合、マニピュレーションをしても反応しない者にかぎり、手術を避ける手段としてステロイド剤による硬膜外ブロックを一時的に用いてもかまわないとしています。

__________________________

この文章の作成にアメリカのトップクラスの医師集団がかかわっているのだとすれば、なんというセンスの悪さかと思います。

こういうのは科学ではなくて、一種のロビー活動のようにさえ思われます。

アメリカにはメディカル・Drとカイロ・Drがいますからどちらの顔もとりあえずたてて・・・という感じがするのです。


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by junk_2004jp | 2010-06-25 01:28 | うつ・不安・ストレス | Comments(0)
2010年 06月 24日

「腰痛は終わる!」を読んで

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_308.htm


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あなたは、多くの人が見ている掲示板で私に対して「患者をだましている」といって非難されました。

その根拠は「腰痛は終わる!」という本を読んで、そこに書いてあることが科学的に証明されたことだと勘違いされたことだとわかりました。

私には多くの患者さんがいます。この場で自分の名誉を回復する必要があります。



p17 腰痛の本当の原因が解明されていない

急性痛のメカニズムは分かっています。なぜ腰痛の本当の原因がわからないのですか?

p17 効果的な治療法が存在しない

原因が分からないのならそうですわな。そんならどうすればよくなるのですか?

p73 まず「非特異的腰痛」というのは、腰椎部、仙骨部、臀部、大腿部の痛みを訴える場合です。

これについて科学的な理由を説明してください。痛みを訴える場所によって、特異的、非特異的に分類するの?私はこういう非科学的なところが最もいやなのです。

「非特異的膝痛」とはどういうものなのですか?

p73 「神経根症状」というのは、腰痛よりも下肢痛(片側)のほうが強く、膝から下あるいはつま先まで痛みが放散したり、しびれや知覚異常、筋力低下を伴う場合です。

この生理学的意味を教えてください。

p102 慢性腰痛に対して「抗うつ剤」が処方されることがありますが、無作為対照試験ではプラシーボより優れているという証拠は示されていません。

慢性痛の治療において抗うつ薬が選択されることはよく行われています。みんなだまされているのですか?お答えください。

p135 マニピュレーションに効果はあるか 急性腰痛には一時的な効果も

腰痛の本当の原因が解明されていないのになぜマニピュレーション(カイロ、マッサージ、指圧などの手技療法のことか)は効果があると思うのですか?

p145 ただし、保存療法に反応しない神経根症状のある患者にかぎり、手術を避ける手段としてステロイド剤による硬膜外ブロックを一時的に用いてもかまわないとしています。

なぜ、硬膜外にステロイドを入れることが神経根症状に効果があるのですか?

神経根症状とは「膝から下あるいはつま先まで痛みが放散したり、しびれや知覚異常、筋力低下を伴う場合」とのことでした。

このような場合は手術が必要だとの見解に読めますがそれでいいのですか?

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by junk_2004jp | 2010-06-24 01:43 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2010年 06月 23日

ガイドライン

ガイドラインは、エビデンスの高い論文を集めて、推奨する標準的な治療指針を示したものである。

痛み治療に関するガイドラインは胡散臭い。

痛み難民の人はそれが分かることだろう。かかわっている人たちのことを知っているだろう。

まずはアメリカの急性腰痛のガイドライン(今はどうなっているかは知らないが)

お話にならない。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_328.htm

急性腰痛に関する米国医療政策研究局ガイドラインは、薬物療法、脊椎マニピュレーション(Manipulation)、運動療法を推奨する

ガイドラインでは、「神経根症状のない急性腰痛患者にとって、脊椎マニピュレーションが疼痛を効果的に底下させ、おそらく発症後1ヵ月以内での症状消失までの期間を短くすることが科学的に立証できた。」と述べているが、1ヵ月以上腰痛が持続している患者や神経根症患者につい
ては、まだ結論を出すだけの証拠を見つけていない。

腰椎変性すべり症による不安定性が悪化した場合には固定術を考慮してよいと示唆しているのである。



次に 

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_460.htm

日本の椎間板ヘルニアのガイドライン(今はどうなっているのかは知らない)

表1:腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン策定委員会提唱の診断基準

腰・下肢痛を有する(主に片側,ないしは片側優位)

安静時にも症状を有する

SLRテストは70°以下陽性(ただし高齢者では絶対条件ではない)

MRlなど画像所見で椎間板の突出がみられ,脊柱管狭窄所見を合併していない

症状と画像所見とが一致する


肝心なところを「症状」という言葉を使ってごまかしているように思う。症状が「麻痺」なのか「痛み・しびれ」なのかは分からない。それが書けないなにかがあるのだろう。


次にヨーロッパの非特異的急性腰痛のガイドライン

http://junk2004.exblog.jp/6482911/

これも全く使い物にならない。そもそも非特異的とはなんぞや。根性疼痛(nerve root pain)とはなんぞや。基本的な言葉の定義から疑問だらけ。


ブログの読者のみなさんは、一診療所の院長の私よりも、多くの学者が決めたガイドラインのほうが正しいと思うことだろう。それはしかたのないことだ。

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この新ガイドラインが何を指すのか知らないが、私が常々主張してきたことに近づいてきたのだ。あちらが私に近づいてきたのだ。

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by junk_2004jp | 2010-06-23 19:10 | 痛みの生理学 | Comments(0)