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2011年 09月 28日

筋骨格系の痛みのメカニズム





侵害刺激による痛み(=nociceptive pain)の様相
侵害刺激による痛みは、有害な刺激・情報、病気が侵害受容のシステムを活性化することによって引き起こされる。

侵害刺激による痛みは次の5つの段階を経て感知される。

導入(transduction)、伝導(conduction)、転送(transmission)、認知(perception)、調節(modulation)の5段階である。

侵害刺激による痛みは痛みの受容器(=nociceptor)から発生する。痛みの受容器は知覚神経の最初の部分として高度に分化したものであり、皮膚や関節、その他の臓器に形成されている。これらのレセプター、すなわち痛みの受容器は導入(transduction)と呼ばれるプロセスを経て、有害な刺激を電流に変換する。

変換された電流は痛みの受容器の神経突起に沿って脊髄のdorsal root ganglionにある細胞本体に伝えられる=伝導(conduction)。

さらに脊髄後角にある中枢神経の末端に運ばれる。

ここで電流は侵害受容中枢神経の末端から神経伝達物質の放出を促す。放出された物質は信号としてシナプスを伝わって脊髄後角神経に送られる。

刺激の強弱は神経ペプチド(中枢神経・Cファイバー由来のP物質を含む)の放出と密接に結びついている。

物質Pは脊髄後角神経においてneurokininレセプターの役割を果たしているが、より大きなシナプスの後続反応を引き起こし、NMDAレセプターの働きを高める。

信号は侵害刺激の通路を通り、脳のさらに高次の中枢に送られ、痛みとして認知される(= perception)。

侵害刺激の伝達信号は脊髄後角にある抑制、もしくは促進のコントロールシステムによって調節(modulation)される。

抑制、もしくは促進のプロセスは脳幹下部から突き出している大縫線核によって調節される。

侵害刺激の信号は、脊髄後角にある(脳からの情報を)降ろすための突起を伝わって伝達される。

促進作用は組織が傷ついたことを警告する役割を果たし、さらに、戦いや恐怖に反応して防御行動をとるように促す。

一方抑制作用は“今こそ危機”と痛みを鎮め、痛みがその機能を弱めることのないように働きかける。

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by junk_2004jp | 2011-09-28 18:18 | 痛みの生理学 | Comments(5)
2011年 09月 27日

脊柱管狭窄症という診断から患者さんを守ろう

b0052170_18522540.jpgAさん(60歳代)は1年半前、腰が痛くなり、しばらくして右下肢が痛くなりました。

現在は腰痛な治りましたが、右下腿の痛みが続いており、長い歩行や立位は困難です。

夜間痛もときにあります。

5軒ほどの病院を受診しましたが、同じような診断で、痛みは改善しませんでした。

もう一生、このままかと思いあきらめていたところ、知人の紹介で当院を来院されました。

しばらく正坐をしていると楽になるとのことです。

前脛骨筋に強い圧痛がありました。

たぶん、正坐をすると、前脛骨筋がストレッチされなおかつ押圧されるからでしょう。

前脛骨筋のMPSです。

トリガーポイントブロックをするとすぐに痛みは改善しました。

どれぐらいの間隔で何回すればいいのかはわかりませんが、治療の方向はすぐに判断できます。

中高年が腰~下肢が痛いというと判で押したように脊柱管狭窄症と診断される。

その病態理論はとても納得いくものではありません。

脊柱管狭窄で神経根が圧迫を受けるとなぜ痛みが生じるのか説明できていません。

このケースは単に前脛骨筋などが攣っている(凝っている)だけなのです。

しかしMPSは慢性化しやすいので、初期の正しい診断と治療が必要です。

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by junk_2004jp | 2011-09-27 18:58 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2011年 09月 22日

医師がMPSを知っていれば簡単に診断治療できるのですが

症例1

b0052170_22423093.jpgAさん(30歳代)は1年前より両方のアキレス腱が痛くなりました。いくつかの整形外科を受診しましたが、はっきりとした診断をえられませんでした。

ある医師は筋肉がよわっているからだということで筋力をつけるようにとのことでした。

痛みは続いていましたが、最近はふくらはぎまで痛むようになりました。

大学病院を受診し、腰のMRIを撮りましたが、とくに異常なしとのことで診断がつきませんでした。

鍼灸師に相談したところ、当院を紹介されました。

Aさんは仕事でしゃがむことが多いそうです。

ヒラメ筋や腓腹筋に強い圧痛がありました。

圧痛点に局所麻酔を注射したらその場で症状は改善しました。

筋肉を鍛えるのではないのです。疲れきって攣っている筋肉を休めてやってほぐすことです。

マッサージは大事な医療行為です。



症例2

b0052170_23121121.jpgBさん(60歳代)は3カ月前、特に誘因と思われることがなく急に腰が痛くなりました。

右下肢にも痛みがでてきました。

病院を受診し、MRIを撮って「脊柱管狭窄症」と診断されました。

「老化が原因、今までの生活習慣のつけ」

痛み止の薬をもらいましたが改善しませんでした。

そこでもっと強い痛み止をもらいましたが、胃が悪くなり薬を飲めなくなりました。

手術をしてもよくなるとは限らないといわれショックを受けたそうです。

知人に話したところ当院を紹介されました。

図のような圧痛点がありましたので局所麻酔を注射したところ、その場で痛みがとれました。

脊柱管狭窄で痛みが出るはずがない

「中高年の多くに脊柱管狭窄の画像所見がみられるがとくに病的な意味はない」

以上のことを説明しました。

脊柱管狭窄では痛みの悪循環や急性痛、慢性痛を説明できませんね。このまちがった概念を止めることです。

「脊柱管狭窄症診断サポートツール」の内容は全くいただけません。

タクちゃんがコメント欄にはってくれたビデオを紹介しておきます。私と全く考え方が違います。

内容は疑問だらけです。

私はなぜ多くの医師がこの内容に対して疑問の声をあげないのかの方が不思議です。

そもそも神経性間欠跛行なんてあるのでしょうか?

筋性間欠跛行ではないでしょうか。

http://ds-pharma.jp/medical/ebiz/prorenal/seminar002/Seminer_1.html

どのように考えた方がより矛盾なく説明できて合理的ですっきりしているか。

なによりも今回のような症例がたくさんある事実。





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by junk_2004jp | 2011-09-22 22:51 | MPS | Comments(2)
2011年 09月 16日

医師からのメール

加茂淳先生

すっかりご無沙汰してしまい、失礼しました。

私はおかげさまで、私の痛みはほぼ完全に治りました。

先生に診ていただいたのがターニングポイントでした。

本当にありがとうございました。

貴重な経験になりました。

痛みは経験しないとわかりません。

痛みは、「恐怖」と言ってもいいかもしれません。

オーバーかもしれませんが、これで人生終わりかなと思いました。

痛い恐怖、治らないかもという恐怖。



>ほとんどの急性痛は局所麻酔を使えばその場で改善します。



これをほとんどの医師は誤解しています。

急性痛のおり局所麻酔は、「その場しのぎ」の応急「手当て」にしかならない。

「根本的」な治療にはならない。

という意識です。「その場しのぎ」と「手当て」を価値の低いもの、医学的に低いものをいう意識が染み付いています。

「その場をしのぐ手当て」がいかに大切か、それが患者さんの運命を握っていることが、加茂先生のブログを拝見していると痛いほどわかります。

MRIを受けるような患者さんは症状も悩みも深刻ですから、医師も「それなりのこと」を言わなければという無意識のストレスもあるようです。

そこに「目に見える画像」があれば、これ幸いです。理想的な形を持った人などめったにいませんから、なにかしらの形の異常はみつかります。見えてしまったら「絶対」です。

少なくとも、「とりあえず」の治療になります。でも、その「とりあえず」の治療の根拠って・・・。



MPS、ほとんどの医師は知りません。その概念を説明しても、「???」です。

大学で機会あるごとに聞いてみますが、50人にひとりいるかどうか・・・。

整形の先生がたまに知っている。麻酔科の先生が少し知っている。

その程度でしょうか。

医師も看護師も、早急に学ばなければならないと思います。



痛み疾患のアルゴリズム(手順)が訓練されていないのです。

多くの医療は原因を調べて治療するのですが、痛みはまずは痛みを止めることです。原因は次です。

原因といっても特異的疾患(悪性腫瘍、感染症、リウマチなど炎症性疾患、修復すべき構造の損傷)の除外なのです。

こういうことほとんどの医師が知らないのです。

診断がつかないとか、異常なしだとか、意味のない構造異常の病名を告げられることになり慢性痛へとなっていくわけです。

「腰痛の85%が原因が特定できない非特異的腰痛で原因が分かっている15%の腰痛は特異的腰痛で、椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が含まれる」

これ間違いです。結局なにも分かってはいないのです。

腰痛を含めて筋骨格系の痛みはほとんどがMPSです。

骨折があったとしてもMPSです。骨折とMPSが合併していると考えるのです。

骨折の治療とMPS(痛み)の治療は別問題です。


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by junk_2004jp | 2011-09-16 13:59 | Comments(0)
2011年 09月 15日

心身症

医学の豆知識

______________________

心身症とは

身体疾患であることが確定していて、環境や時間や条件に応じて症状が変化するもの

functional somatic disease (機能的な身体疾患)

_______________________

ほとんどの病気は心身症です。本態性高血圧は心身症です。

筋骨格系の痛みはほとんどが心身症です。身体疾患であり、痛みの強さは変化しますね。

うつや不安障害は心身症ではありません。身体の病気ではないからです。

しかし、脳を身体の臓器とみると、うつや不安もさまざまな条件によってその程度が変化しますから、「心身症」ともいえるわけです。

医学の進歩につれてこのような表現は混乱してきたようです。

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by junk_2004jp | 2011-09-15 08:23 | 痛みの生理学 | Comments(2)
2011年 09月 14日

筋硬症

筋硬症←もう一度ここを読んでください。

myogelosis

筋肉のサラミソーセージ化、つっぱり化

b0052170_1524411.jpg
熊澤孝朗著「痛みを知る」より



侵害刺激からの逃避反応はつまり筋肉を緊張させること



痛み刺激からの逃避のほかに、極度の恐怖、不安

慢性的な精神の緊張、介護疲れ(これは多いですよ)、寒冷にさらされる

ドメスティック・バイオレンス、ハラスメント、いじめ、アダルト・チルドレン

同じ姿勢での労働(草むしり、パソコン業務)

度を越した運動(高齢者の歩行運動、筋トレ)

筋肉の緊張が解けなくなる→辛い→睡眠障害、うつ状態、かみ合わせ異常(顎関節症といわれている状態)

甲羅を背負ったような状態


不安・うつ・ストレスは筋肉の異常緊張をきたし、筋肉の異常緊張は不安・うつをきたす。

慢性疲労症候群、線維筋痛症、自律神経失調症、頚肩腕症候群、胸郭出口症候群、ヘルニア、脊柱管狭窄症、頸椎症などいろんな言い方(病名)がある。 

筋肉の異常なこわばりは早めに対処すべし

心身のリラックス(入浴、マッサージなど)

整形外科ではレントゲンやMRIの検査で、見当違いな説明をうけたり、とくに異常なしといわれたりする。

医師はもともと筋肉がこのようなコントロール不能の状態に陥ることがあるという概念を勉強していないことが多いと思われる。

神経が圧迫されているからだという誤診に気をつけなさい。


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by junk_2004jp | 2011-09-14 01:47 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2011年 09月 11日

痛みとは・・・・そこまで言い切っていいのか?!

「そこまで言い切っていいのか?」

ということを聞くことがあります。

私はなぜ自信を持って言い切っているのか・・・・

痛みは電気活動です。つまり、エネルギーです。構造異常がエネルギーを持ったりつくったりすることは絶対にありません。

だから言い切れるのです。

この点が私が自信を持って言い切っている根拠です。

構造がエネルギーをもったり、エネルギーを作ったりすることは決してありません。

侵害刺激に対して警告が発せられます。

外界からの刺激を電気信号に変換して脳に伝えられます。

そうすると、侵害刺激から逃れようとして反射的、自動的に筋肉を緊張させます。

侵害刺激が続くと筋肉は慢性的に凝った状態となります。

電気信号が脳に到達すると、痛みから身を守るために(つまり過剰防衛となるのですが)交感神経が緊張します。

それがまた第二、第三の痛みを作りますます筋肉を強く緊張させ、その結果痛みを増強させます。

筋肉の慢性的な短縮が骨格変形を招きます。

また慢性的な外力、一過性の大きな外力は構造の変化を招きます(ヘルニアなど)。

だから構造変化が痛みを起こすと誤解されたのです。

痛みを起こすのは外力(侵害刺激)なのです。

痛みは電気信号ですから目には見えません。整形外科とは最も縁遠い学問といってもいいでしょう。

構造を治したからといって慢性化した痛みが治るわけではありません。

もういちど次のビデオをみてください。

これは非常に重篤な慢性痛の症例です。このような高度なケースは多くはありませんが、慢性痛がつくられるメカニズムはこれと同じです。





男性患者:「爪が変形してきて、色が変わってきました。驚いています。」

解説者:「しかし最も驚くべきことは、きっかけは、通常、ほんの些細なことだということです。
むち打ち、ぎっくり腰、打撲、捻挫、骨折、過剰労働・運動、手術、乱暴な整体などなど・・・・医師は常に慢性化する可能性を念頭において対処すべき。局所麻酔を使えば悲惨な結果が防がれる可能性がある。

痛みは脳によってコントロールされています。
これを心因性だとか精神的とかいう必要はない


損傷が起きた時、その瞬間に、痛みの受容器は末梢神経を介して脊髄に電気信号によるメッセージを伝達します。

脊髄の中の神経末端の結節部から、神経伝達物質が放出されて、脳の視床へとメッセージが伝達されます。

ここが、痛みが記憶されるポイントなのです。

視床は、脳の他の部分を刺激し、痛みの信号を減弱させようとして、神経にメッセージを送ります。

しかし時に、神経システムが混乱して、これらの痛みのメッセージが増幅されてしまうことがあります。

中枢神経系の過剰な刺激が慢性疼痛のきわだった特徴なのです。」

女性患者:「痛みは最初くるぶしから下の足の部分に感じられたのですが、それが脚全体に拡がってしまいました。その結果、車椅子を使わざるを得なくなってしまいました。これが今の私です。」
もしこの時に局所麻酔を使っていればその後の展開は変わっていたかも

解説者:「そして今や激痛が彼女の全身に拡がっています。」
痛みは広がる可能性があります。

医師:「脳のレベルで起きていることはただ一つのことです。」

解説者:「機能MRIにより、慢性疼痛で脳の回路が変化していることが明らかになっています。

このような変化が可能になるのは、神経系の可塑性として知られています。

そして、キズが治癒された後も脳は痛みのメッセージを送り続けるのです。」



ほとんどの急性痛はしばらく放っておいても治るでしょう。

しかし、慢性化することもあります。

むちうちは5人に1人が慢性痛になるという発表もあります。

線維筋痛症の人でぎっくり腰が最初だったということを聞くことがあります。ぎっくり腰を繰り返しているうちに慢性痛になったというケースが多い。

手術は外傷です。術後の痛みを放置して慢性痛になるケースもあります。

乱暴な整体も外傷です。乱暴な整体(不意に大きな力を加えられる)から慢性痛になることがあります。

防御の姿勢を取るかとらないかは大きな差があるようです。

医師は急性痛を見た時は常に慢性化の可能性を視野に入れて対処すべきだと思います。患者さんに無用な心配をさせるわけではないですがやはり慢性化すると大変なんですから。

ほとんどの急性痛は局所麻酔を使えばその場で改善します。

だからビデオの患者さんも急性痛のときに局麻を執拗に使っていれば、こうはならなかったのではないかと思います。

ぎっくり腰で来院した患者さんをレントゲンやMRIで検査して、ヘルニアがあるとかないとかいって「様子をみましょう」という医療はどう思います?

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by junk_2004jp | 2011-09-11 02:05 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2011年 09月 10日

私たちは筋骨格系の痛みに対する適切な病名を持っていません。だから話がややこしいのです。

柔整捻挫」知ってますか?

柔道整復師が診ると何でも捻挫にしてしまうという揶揄した言葉なのです。

これは柔道整復師は、打撲や捻挫や骨折といった外傷しか診ることはできないという法律があるので、必然的にそうなるわけです。

同じように揶揄するならば、「セイケイ画像

整形外科で診てもらったら、何でも画像所見を病名にするわけです。医師は画像診断する資格がありますから。画像に異常がなかったら病名がつけられない・・・。

変形性・・・症、すべり症、分離症、ヘルニア、脊柱管狭窄症、頸椎症、不安定症

どちらも痛みの状態を表すのにはカンシンしませんが、どちらがいいかというと

「柔整捻挫」のほうが「セイケイ画像」より痛みの生じたきっかけを表しているし、患者さんに与える印象もいいのではないかと思う。

柔整捻挫もセイケイ画像も法律の資格に関係しているだけ。

医師はレントゲンを撮ったり、薬を使ったり、注射をしたりするので、保険診療の適応のある病名を不本意にも使うことになるのです。

線維筋痛症という病名が保険診療ではないので、部位別の適当な病名をつけざるをえません。

保険者が審査するのに理解できる病名をつけているのです。

痛みの研究が進んで、昔の概念ではどうにもならなくなっているのです。

昔の病名ではうまく表せないわけです。しかたがないけど「昔の名前ででています」。

構造病名をつけたところでそれがなぜ痛いのか、痛みとどういう関係にあるのかは全く表現できていないのです。

坐骨神経痛も五十肩もヘルニアもテニス肘も胸郭出口症候群も頸椎症も同じ病態なんだけどそういう感じがないでしょ。

同じ病名にすべきなんだ。

急性痛と慢性痛は区別すべき。混在はあり。

リウマチや痛風などの炎症性疾患、悪性腫瘍、感染症は当然のことながら特異的な病理所見がある疾患。

明らかな組織損傷があるのならその病名とそれに伴う痛みがある場合は痛みの病名も。

関節リウマチや痛風という病名は身体の部位を表していませんね。それと同格にするなら、非特異的なそれ以外の疾患名を用いるようにするのです。

たとえばMPS。

MPS(部位)(急性、慢性)とすればいいのです。MPSのうちの広範囲のものをFM(線維筋痛症)

打撲とか捻挫というのは受傷の様子をいってるだけ。

特殊なものとしてCRPS。

痛みを心因性だとか精神的なものと言わないこと。痛みとは脳の認知と反応なんだから、それをわざわざそのように表現しなくてもよい。


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by junk_2004jp | 2011-09-10 01:37 | 医療不審 | Comments(2)
2011年 09月 09日

侵害受容性疼痛







昨日、今日と痛みのメカニズムの動画をみましたが、本を読むより理解できますね。日本語のものがあればもっといいのですが。

いずれも「脳」がキーポイントで、よく画面にでてきました。

脳がキーポイントなんです。ところが、病院を受診しても軟骨やヘルニアの話はでてきますが、脳の話をする医師は殆どいません。

私も脳の話をするときは慎重になります。

殆どの患者さんが思っていることと大きくちがっているからです。

痛みは電気信号なのです。つまりエネルギーです。

構造がエネルギーを作りますか?

軟骨が減っている、椎間板が傷んでいる、ヘルニアがある、脊柱管狭窄がある、半月板が傷んでいる、すべり症がある、などの構造がエネルギーをもつことはありません。

どのようにして電気信号がつくられて、どうしてそれが長引くのか?

電気信号が脳に到達すると脳はどのように認知して反応するのか?

構造の治療と痛みの治療は別問題です。

電気現象がレントゲンやふつうのMRIにうつりません。

医師はなぜかこういう基本的なことを知らないことが多い。

早く痛みを止めることはとてもだいじなことなのです。

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by junk_2004jp | 2011-09-09 07:54 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2011年 09月 07日

1700万人もいる慢性痛の患者さん

慢性痛はどのようにしてできるか② ←クリック

bio-psycho-social medicine

心理・社会的な要素が痛みに関係することが語られるようになったが、bio(生物学)的な問題に関してはどうなんだろうか。

生物学的、つまり痛みのメカニズムを無視できない。

厚労省の「慢性の痛み対策研究事業」、がんばってほしいものだ。

脊柱管狭窄やヘルニアが痛みの原因だといっているような「三ノ輪の親分さん」に任せていいものだろうか。

痛みの治療と構造の治療は別問題です。

痛みの治療は優先すべきです。

構造の治療はする必要があるのかどうかは十分考えるべきです。


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by junk_2004jp | 2011-09-07 20:06 | 慢性痛 | Comments(1)