心療整形外科

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2012年 11月 30日

精神疾患か身体疾患か

心身症の定義

心身症と診断するには2つの条件を満たす必要がある。

第1は身体疾患の診断が確定していることである。

明らかな身体疾患がない場合は心身症と呼ばない。

第2は環境の変化に時間的に一致して身体症状が変動することであり、たとえば仕事が忙しいときや緊張したときに身体症状や検査所見が増悪することで判断される。

____________________________

つまり殆どの病気は心身症なのだ。ヘルニアや脊柱管狭窄症といわれている痛みももちろん心身症だ。

functional somatic disease (機能的な身体疾患) ともいう。

高血圧や胃潰瘍、糖尿病もそうだ。

心身症をみる科は心療内科やそれぞれの身体科だ。

一方、精神疾患としての痛みがある。

身体表現性障害の中の「疼痛性障害」だ。

http://merckmanual.jp/mmpej/sec15/ch204/ch204f.html

疼痛性障害は,苦痛や社会的,職業的,その他重要な機能領域における障害を引き起こすほど重度の疼痛が,1カ所以上の解剖学的部位に生じるものである。精神的要因が症状の発現,重症度,悪化,持続に支配的役割を果たしているように思われるが,疼痛は意図的に起こしたり見せかけたりしたものではない。患者によっては,急性疼痛の最初の刺激となったものを思い出す者もいる。診断は病歴に基づいて行う。治療は一貫した支持的な医師-患者関係を確立することから始まる;精神療法も有益なことがある。


同じようなことで主に麻痺を呈する「転換性障害」(身体表現性障害の中の)

http://merckmanual.jp/mmhe2j/sec07/ch099/ch099c.html

転換性障害では、心理的な葛藤によって引き起こされた身体症状が無意識の中で転換され、神経障害に似た症状として現れます。


同じく身体表現性障害のなかに「身体化障害」がある。

http://merckmanual.jp/mmhe2j/sec07/ch099/ch099b.html

身体化障害は重度の慢性障害で、さまざまな身体症状(主に痛み、胃腸症状、性的症状、神経症状など複数の症状)が繰り返し発生し、原因となる体の異常が見あたらないのが特徴です。




◎さんの痛みが身体科(心身症)圏の痛みなのか精神疾患圏の痛み(疼痛性障害)なのか・・・・

ほとんどの場合、身体疾患としての痛みなのだが、中には精神疾患としての痛みではないかと思われることがある。

身体疾患か精神疾患か・・・・

これは診断というより、鑑定ということだろう。

裁判で責任能力があるかどうか鑑定することがある。

鑑定人によってその結果に違いがでることはよくあることだ。

誤診ということではなくて、鑑定人の判断である。

痛みも客観的なデータがあるわけではないので判断は微妙なことがある。

一回の外来診察で判断できない。

経過をみて判断せざるを得ない。

もっとも白黒をはっきり判断できるものではなく、一体どちらなのか分からないことも少なくない。

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最新精神医学(昭和45年発行)より


精神疾患としての痛みは写真のように大げさな(演劇的)痛み対策をすることがある。

普通は使わないだろうと思われる痛みに対して杖や車いすを使う。バンデージをぐるぐるまく。

痛い時と痛くないときの差が激しい。

表情や言葉

などでおおよその判断できるが、それを患者に伝えることは容易でない。

それは決して詐病ではなく痛いのだから。

患者はそのことを理解することはなく、精神疾患であるということを認めないことが多い。


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by junk_2004jp | 2012-11-30 16:16 | うつ・不安・ストレス | Comments(3)
2012年 11月 27日

本日のトリガーポイント

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Aさんは6時間のドライブの次の日より腰痛。

腰をまっすぐに伸ばせない。寝がえりできない。腹ばいになれない。

大腰筋のMPSです。

長時間股関節を屈曲位にしておいたので大腰筋が伸びなくなってしまったのです。

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Bさん(30歳代、女性)は15年前、ぎっくり腰になり、以来、年に1度、年に2度、月に一度と次第にぎっくり腰の頻度が増えてきました。

そのたびに職場に迷惑がかかることを心配しています。

ぎっくり腰になるのではないかという不安がぎっくり腰をおこす。

今日で3回目の治療でしたが、コルセットははずしてこられた。

少しずつ不安がなくなりつつある。

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by junk_2004jp | 2012-11-27 21:43 | MPS | Comments(7)
2012年 11月 23日

失敗だった日本の筋骨格系痛みの医療

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「9割の病気は自分で治せる」より


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以上、TMSジャパン より


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大雑把であるが4~5人に1人はなんらかの慢性痛をかかえていることになる。

筋骨格系の痛みの画像診断は「悪性腫瘍、感染症、リウマチ及び類似の炎症性疾患、骨折など」の鑑別にある。

患者の多くは詳しく調べてほしいと思う。レントゲンや最近ではMRIがないと患者が集まらない。

そのような機器を購入すると、使わないと病院経営がなりたたない。

せっせと撮影すると保険診療報酬はアップするが、多くはリース料にまわされる。

そして、医師のスキルや知識、責任に対するフィーは低く抑えられている。

レントゲンやMRIで検査をしないと、治療できないという癖が大学病院で植え付けられる。

写りだされた無害な結果(ヘルニアや脊柱管狭窄、椎間板、軟骨変性)をあたかも痛みの原因だと説明する。

これによっての結果が多くの慢性痛となった。

たぶん、今後も変わらない。医師にプライドがあるから。(加茂淳のそこまで言って委員会ww)

患者が賢くなるように。

「老化変性したものは痛む、神経を圧迫すると痛み・しびれが生じる」こんな馬鹿げたことはない。

厚労省大臣はどう考えるか国会で質問してもらいたい。


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by junk_2004jp | 2012-11-23 11:17 | 慢性痛 | Comments(13)
2012年 11月 22日

「健康」特別編集・脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニアを自宅で治す本

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私の記事がでています。以前に「健康」に投稿したものの再掲載です。

私は「その痛み」を脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアと診断するのはおかしいと思っています。それがほかの著者との大きな違いです。

なぜなら

①神経が圧迫を受けた時に痛みやしびれが生じるということを生理学で説明できない。

②健常人でも脊柱管狭窄や椎間板ヘルニアがある。

③手術をしてもよくならないことがしばしばある。

④手術以外の方法(保存的治療)でよくなることがある。

このようなことから、「その痛み」を脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアと診断する根拠がないと思います。

ではその痛みの本態はなにか・・・・筋筋膜性疼痛症候群です。

筋筋膜性疼痛症候群はどのような方法でも治る可能性があります。

ただし、慢性化して「慢性痛」という状態になると、中枢性感作が生じ、治療に難渋することがあります。

手術で治ることもありますが、儀式的効果(プラセボ)や麻酔効果ではないかと思います。

心霊手術でも治ることがあるでしょう。

「その痛み」を筋筋膜性疼痛症候群だとすると、いろんな疑問が解決します。

しびれ、知覚鈍麻、筋力低下、側わん、ラセーグテスト、ケンプ徴候、間欠跛行などは筋筋膜性疼痛の症状としたほうがすんなり理解できます。

脊柱管狭窄やヘルニアは外力や筋短縮の無害な結果とみるべきです。

極めてまれに神経麻痺を起すことがあります(馬尾症候群)。緊急手術が必要です。

麻痺と痛み・しびれは根本的に違います。

痛み・しびれが進んで麻痺になることはありません。


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by junk_2004jp | 2012-11-22 12:52 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2012年 11月 21日

本日のトリガーポイント

40歳、男性

10年前ぎっくり腰、以来、しばしばぎっくり腰をおこすようになる。

ここ2か月前より常時、腰痛がある。

寝がえり困難、腰を曲げたりひねったりができない。

いくつかの病院で検査をうけた。MRIでヘルニアがあるが手術するほどではないといわれる。

一向によくならないので上司に相談したところ

「筋肉をみてもらわないとだめだ」ということで当院を紹介される。

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図のように強い圧痛点があった。飛び上がるほど痛いのでジャンプサインという。

局麻を打つとすぐに痛みが取れて、腰が動くようになった。

キツネにつままれたような表情だった。

ヘルニアは痛みの原因ではなく、とくに意味がないから無視すること。

痛みのメカニズムの説明、治療の意味の説明をした。

痛みは不安や抑うつ、ストレスと関係があること。

今までの病院の医師との説明と大きく違う。

私の本やHPをみてくる人には説明しやすいが、そうでない場合はやはりちょっと難しいこともある。

しかし、痛みが減少した事実がなによりの証拠となる。

今後どのような経過をたどるかを予測はできないが、よくなることを期待する。

このブログをお読みになっていることだろう。

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by junk_2004jp | 2012-11-21 22:03 | MPS | Comments(0)
2012年 11月 21日

boribori先生のコメントより

11月20日にリリカwebシンポジウムを聞きに行きました。

「脊椎変性疾患における術後遺残痛」「術後遺残痛に対する取り組み」の2題でした。

筋性疼痛(筋筋膜性疼痛症候群)という考えがすっぽり抜けている講演内容だったので、残念ながら、あまり勉強になりませんでした。

今回のシンポジウムで出されたデータです。

手術後、手術部に痛みが残った人の割合

頸椎      52.6%
腰椎      37.8%
膝と股関節の人工関節  43.8%
その他     21.3%

痛みが残る可能性はこんなに高いのです。それでも手術をうけますか?

こんなデータもありました。

腰痛や坐骨神経痛が全くない人でも、MRIを撮ると、

20~59歳で20% 60歳以上で40%に椎間板ヘルニアが見つかる。

そして、60歳以上の20%に脊柱管狭窄症が見つる。

ヘルニアや狭窄症があっても症状がない人はたくさんいるのです。

あと、2回も手術をしてもよくならなかった患者さんに、リリカを飲ませたら良くなったという症例を紹介していました。

「だったら、最初からリリカを飲ましていたら、無駄な手術を2回もしなくて済んだんじゃね」と心の中でつっこみました。


過去の痛みのモデル(損傷モデル)は失敗だったのです。

「老化したもの、変形したものは痛む、神経を圧迫するとしびれや痛みが生じる」という考えは20世紀に流行しました。

しかし、MRIの登場によってこのような変化は健常者でも頻繁にみられるということがわかりました。

また、痛みの生理学の発達によって、そのメカニズムが飛躍的に解明されました。

神経線維は圧迫を受けてもなにも生じないこと。

痛覚はポリモーダル侵害受容器からはじまる。

悪循環がおこる。

末梢性、中枢性の感作(痛覚過敏)がしょうじる。

痛みの入力がつづくと、痛覚抑制系が効かなくなってくる。

最近痛みのモデルで「損傷モデル」にかわって、「生物・心理・社会的モデル」が唱えられています。

MRIやCT,レントゲンの保有台数は日本は世界で群をぬいて多いといわれています。

http://junk2004.exblog.jp/d2010-02-08/

医師を再教育しないと大変なことになりつつあります。

専門医から、ヘルニアを指摘されてそれが原因で痛いのだという宣告を受けると立ち直れない人がいます。

脊柱管狭窄症やすべり症もそうです。強迫観念でますます悪化するのです。




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by junk_2004jp | 2012-11-21 14:02 | 慢性痛 | Comments(1)
2012年 11月 21日

慢性痛というあらたな病気

私が医師になった昔は「慢性痛」という概念はなかった。

最近「慢性痛」という概念がさかんにいわれるようになった。

痛みの電気信号が脳に入力することが続くと中枢性感作が生じる。

中枢性の痛覚過敏だ。

ワインドアップ現象、長期増強といったことが起きる。(検索してみて)

これは対応可能な急性痛から対応困難な慢性痛に移行することだ。

慢性痛にならないようにするには早く痛みを止めることだ。

昨日MRが「慢性痛の薬物療法」という小冊子をもってきてくれた。

内容は、抗うつ薬、抗てんかん薬、ガバペン、プレガバリン、オピオイドが書かれていた。

著者は脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアの神経根性痛を認めている有名な整形外科医だ。

これはちょっとおかしくないか。矛盾している。

脊柱管狭窄が痛みの原因ならば、一刻も早く解放しなければ慢性痛になる。

ヘルニアが痛みの原因ならば、一刻早く除去しなければ慢性痛になる。

しかし、そのような説明は聞かない。

手術をして慢性痛になった人をたくさんみてきた。

その医師は「慢性痛」という最近はやりの概念をプレゼンテーションすることはできないことだろう。

病名のブームは製薬会社がもたらすように思われる。

骨粗鬆症・・・・・・ビスホスホネート製剤

うつ病・・・・・・・・・・SSRI,SNRI

高脂血症・・・・・・・・スタチン系製剤

脊柱管狭窄症・・・・プロスタグランジン製剤

次々と新しい薬剤がでてくることはいいことだ。

製薬会社はその道の第一人者といわれている有名医師にいろいろと解説をかいてもらったり、講演してもらうわけだ。

開業医はそこから情報をえていることが多いのではないか。

このようにして病気のブームがつくられる。

そういうことで最近は「慢性痛」というわけ。

トラムセットやノルスパンテープ

リリカは神経障害性疼痛という適応なのだが、これはどうでも取れる。実質的には慢性痛の薬剤だ。

脊柱管狭窄症やヘルニアが痛みの原因になるといっている人が慢性痛を論じるということに違和感をかんじないか。

言葉は印刷物として残る。こわいことだ。

慢性痛のほとんどは筋痛症なのだ。(chronic myofascial pain)

痛みの生理学者はこのようにいっている。

筋痛症という最もありふれているが、医師がしらない病気がブームになることは当分ない。


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by junk_2004jp | 2012-11-21 00:51 | 慢性痛 | Comments(2)
2012年 11月 20日

運動しすぎなんだよね

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70歳代、女性、3年前より、腰~両下肢痛、しびれ、むくみ

脊柱管狭窄症と診断されていて、ビタミンB12、プロスタグランジン剤を飲んでいるが、一向に改善しない。

一人暮らしで、内科医のメタボの注意で、寝た切りにならないようにと、せっせとジムで運動している。

プールで泳いだり、器具を使った運動、歩行をほぼ毎日のように行っている。

図のような筋肉の圧痛がありました。

過剰な運動で筋肉が攣った状態なんですね。TPB後はかるくなりました。

最近ジムで運動して膝が痛いとか腰が痛いという患者さんが時々いらっしゃいます。

運動はだいじですが、やりすぎはいけません。

運動量は個人差がありますから、断定はできませんが、翌日に痛くない程度でしょうか。

医師は学校で筋痛症の概念を勉強しない。それでいつも画像診断をする。ヘルニアだとか脊柱管狭窄症だとか、生理学的に納得できない診断となる。

患者さんも筋痛症の怖さをしらない。

ほとんどの慢性痛は筋痛症です。

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by junk_2004jp | 2012-11-20 21:41 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(3)
2012年 11月 15日

手術をすすめられたが

50歳代、男性

半年前より、数分間立っていると左お尻が痛くなってきて下肢がしびれる。

座ると全く症状はない。

夜間は頻繁に痛みで目が覚める。

安定剤をのんでいる。

MRIで大きなヘルニアがあるので手術をすすめられる。

整体ではヘルニアの症状ではない、梨状筋の症状ではないかといわれる。

触診では全く圧痛点はみつからなかった。

運動痛もなし、運動制限もない。

一体どのような病態が考えられるだろうか。

ヘルニアは関係ない。

たぶん、不安障害、抑うつ状態の身体化なんだろうと思う。(身体表現性障害)

ストレスを抱えているとのこと。

しかし整形外科では画像診断をして安易に手術をすすめるものだ。

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by junk_2004jp | 2012-11-15 13:59 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2012年 11月 14日

ヘルニア考

掲示板より

椎間板ヘルニアが神経に触れて直接の痛みは生じないが、周辺の筋肉を硬くしてしまうために副次的に腰痛になるのではないかと聞きました。なのでストレッチなどほぐすのは有効であるが、根本の筋肉を硬くさせる原因は残ったままであると。ヘルニア→痛みではなく、ヘルニア→筋肉硬縮→腰痛(MPS)。ストレッチングベンチなどで良くなるのも、椎間板を広げるのと同時に筋肉もほぐすので治るのではと思いました。この意見は的を射てるのでしょうか?

いずれにせよ、先生の説は正鵠を得るものであるが、どこか釈然としないものがある為に浸透しない現実がある。ストレッチ、正座などで痛みは消失するため注射療法でなくとも良い。これまでのHPの流れから、TPB注射が万能であるかのようになってきている。つまり、他の療法は認めず排除する傾向の口調になってる。これは権威主義的な人(特に医者)に多く見られる。気をつけられたし。

ではヘルニアが原因とも言えるのではないでしょうか?従来のヘルニア原因説を否定する時点でTPBが万能に近いと主張すしてるも同じ。抑々ヘルニアが出現した時点で、痛みは別として体に良くないことが起きてるのは否定できません。できても大丈夫というのではなく、できる時点で姿勢なり衝撃なり問題であることは確かでしょう。手術の前にTPBをまず試してみては?くらいの位置づけでしょう。ストレッチングベンチのほうが注射よりも自然な療法だと考えられます。これを否定するようだと弘法も筆の誤りです。


ヘルニアがどのようにしてできるのか

①慢性的な侵害刺激(日々の労働)が原因
②一過性の大きな侵害刺激(転倒、重いものを持ち上げる)が原因
③筋肉の痛みをかばう姿勢(痛い方を伸ばす、体重をかけない)が原因
④筋肉のスパズムによる力が原因
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などが考えられる。

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図でヘルニアが原因で痛みの悪循環(左側)がおきているのではない。

ヘルニアの治療と痛みの治療は別問題である。

ヘルニアが治った(取った)からといって痛みの悪循環が収束するわけではない。

ヘルニアがあるから筋肉の痛みが生じているのいう説には賛成できない。

ヘルニアがなくても、捻挫でも打撲でも骨折でも痛みの悪循環が起こる。

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筋肉が攣っているのだから、図をみても分かるように、急激なストレッチは危険だ。

カウンターストレインや操体法で筋肉を弛めることが重要で、そのあとに軽いストレッチがよいだろう。

私はトリガーポイントブロックが万能といったつもりはない。

鍼、マッサージなどいろんな方法がある。

げんに、MPS研究会では整体師や鍼灸師を講師に呼んで教えてもらっている。

しかし、保険診療をするとき、時間的制約もある。トリガーポイントブロックは保険医にとって重要な治療手段である。

要は図の左がわの痛みの悪循環をいかに早く止めるかにある。

慢性化(中枢性痛覚過敏)すると、とても難しくなる。

読書療法や認知行動療法など心理的治療も必用となる。

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坐骨神経痛といわれているものの多くは小殿筋の筋筋膜性疼痛である。

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by junk_2004jp | 2012-11-14 23:07 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)