心療整形外科

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2015年 03月 29日

慢性痛からの脱出

Aさんからのメール。Aさんは腰下肢痛と上肢のリンパ浮腫があり入院しました。

さて、退院後のご報告です。会社には退院後3日休んで復職。コカール、ジェイゾロフトも半月だけで断薬できました。

入院中、・・・がきっかけで負の感情に囚われ大きな痛みを出し、トラマールまで打って頂きました。

・・・が解決して、 ぱぁ~っと痛みが退いていくという絵に描いたようなストレスからの痛みと回復を僅か1週間の間に経験して、わたしの弱い脳もさすがに何かを理解したのか懲りたのか(笑)、痛みをあまり創り出さなくなりました。

脚やら腰はたまに痛かったり突っ張ったりしますが次の朝にはリセットしているようで、腰や脚にトリガー注射が欲しい(笑)!という気持ちにあまりなりません。退院してから2回しかしてません。

右腕の痛みもよくなっています。痛い時は躊躇わずトラムセット半錠飲みますが、朝飲んだら夜まで楽です。回数も1週間に1~2回くらいになりました。

あまり怖がらずに右腕を使えるようになり、そうして動かしているとだんだん可動域が大きくなって、痛み自体も小さくなりつつあります。ロキソキン6錠でもダメなんて日もざらだったのに!!

うれしいですっ(^^)v

会社ではストレスためないようにして、上司やお客様に言いたい放題。嫌な命令をされたら早退、遅刻。反抗期かっ!?って言われるほど好き放題してます。好きな仕事だけ一生懸命やります。気持ち良いです♪

そして身体が動きだすと旦那に対しての罪悪感も小さくなりました。世話かけてすみません、いつも迷惑かけてごめんなさい、という言葉が減りましたから。

いつまで経っても元気になれなくて心底つらくて疲れ果てていたんです。

入院中に先生から頂いた「名言」も忘れません♪

痛むときや不安になりかけた時に口に出して言うと本当にいい感じに楽になります

『あなたは腰が弱いんじゃない。脳が弱いんだ (爆)』ふふ。めっちゃ気に入っています♪

という訳で、退院1か月のわりにはまあまあ順調に生活出来ています。

先生、4年前に続きまた幾重にも救って頂き本当にありがとうございました。

また、よいご報告ができますように。先生から教えて頂いたように身体とケンカせず大切にします。

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by junk_2004jp | 2015-03-29 20:44 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 03月 29日

問題は中枢神経(脳・脊髄)に可塑的変化の生じた「慢性痛症」

慢性痛症(慢性痛症候群)は脳・脊髄に可塑的変化が生じたものです。

脊髄のグリア細胞は神経を支えているだけでなく、痛みが広がるのに作用していることがわかってきました。

とにかく急性痛のうちに徹底的に鎮痛すべきです。我慢しないで。鎮痛して早期に動かす。

慢性痛症となってしまったものに対してどのような治療がいいのか・・・

トリガーポイントブロックや鍼、認知行動療法、カウンセリング、薬(抗うつ薬、リリカ、トラマール、抗けいれん薬)などの組み合わせが考えられます。

個人差が大きいようです。いつまでも効かない方法にこだわっていることはありません。

海外では集学的ペインセンターがたくさん作られています。我が国では愛知医科大にあります。

この図はぐっどばいペインの若園代表から

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by junk_2004jp | 2015-03-29 11:23 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 03月 26日

痛みの生理学の夜明けは昭和60年ごろ

昨日の続き

痛みの生理学の夜明けは昭和60年ごろ。

痛みの生理学を知らない専門医が多い。もう30年も経つというのに。

「軟骨や椎間板が老化したものは痛い」=椎間板症、変形性関節症、頚椎症、腰椎症、

「正常と異なるものは痛い」=腰椎すべり症

「神経根が圧迫を受けると痛い」頚椎症性神経根症、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症

これらの病名の痛みに関する生理学的根拠はない。痛みの生理学がまだ暗黒だった時代につけられた病名。

これらの病名は医師にも患者にも悪影響を及ぼす。

医師にとって、痛みを早期に止めるという発想ができない。そして無意味な手術へとつづく。

患者には、不安と、無理はできないんだ、という気持ちを与える。

不適切な病名だ。

慢性痛の一因になっているようにも思う。

この不適切な病名で保険診療、自賠責診療、労災が行われているわけだ。ときには裁判にも影響している。

私は2001年にホームページを立ち上げてこのことをいってきた。

最近、ようやく「慢性痛」が話題になってきたが、医師の方からの変革は期待薄だ。

近代的な生理学に基づいた病名にして再スタートすべきだ。


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by junk_2004jp | 2015-03-26 07:27 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 03月 25日

日本の痛み医療は先進国より20年遅れているといわれている

故・熊澤孝朗先生は痛みの生理学のパイオニア、第一人者でした。著書「痛みを知る」より

1980年代の半ばには生理的な痛み系の経路はほぼ確立しましたが、・・・・

中枢神経系に生まれた歪みの可塑的変化として慢性的な痛みが発生するという報告が出てくるようになりました。・・・・

痛みの系が歪むと、本来なら痛みとは感じられないような軽い刺激や、寒さや気圧の変化、また感情が昂ぶったり何かを思い出したりというきっかけでも痛みが起きたりします。


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一方、1911年(明治44年)にGoldthwaitが「腰椎椎間板の突出が坐骨神経痛を引き起こし得る」と考えたのが最初だと思われます。

つまり、明治44年に生まれた説が正しいのか、1985年ごろの痛みの生理学の大躍進が正しいのかということです。両者は相入れるものではありません。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症の手術は明治44年生まれの説に基づいて行われているのです。これは明らかに間違いなのです。

昔の説に従って手術の技術を磨いた医師は本当にきのどくに思います。今までの業績を否定することになる。しかし、いつまでも引きずっているわけにはいきません。

患者さんのためにも、また、医師も自信をもってはつらつと仕事ができるように、昭和60年頃からの痛みの生理学が常識となるよう願います。

短い診療時間で、講義をすることはできません。患者さん、マスコミも新しい生理学を広めてください。

慢性痛症(慢性痛症候群)=生物・心理・社会的疼痛症候群(複雑系)=集学的治療


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by junk_2004jp | 2015-03-25 02:35 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 03月 23日

結局、痛みのメカニズムを知らないから診断できないのです

日本中、痛みについてどこにでもあるお話を2つします。いただいたメールをもとにしています。

なにも特殊なことではありません。

結局、医師は痛みのメカニズムをしらない。メカニズムを知ると筋筋膜性疼痛症候群(MPS)が理解できます。メカニズムを知るとMPSに行き着きます。

MPSを知ると線維筋痛症が理解できます。

みなさん、不思議に思うことでしょう。医師だって勉強しているんです。いろんな学会に出席したり、勉強会、研究会に出て専門医の資格を維持しています。

ところが大体、その勉強は仲間内なんです。整形外科医や脊椎外科医が生理学者の話、心身医学者の話を聞くことは少ないのです。

そして、昔からの説を強く思い込んでいる。信じて疑わないのです。

私は痛みの生理学は故・熊澤孝朗先生や水村和枝先生の著書を読みました。

心身医学は中井吉英先生の著書などを読みました。

痛みのメカニズムは臨床医レベルで、知っているべきことは、そんなに難しいことではありません。

MPSは心身医学と切り離せません。脳の認知と反応なんですから。

MPSなんて、どこにでも普通にあるものなんです。それが分かっていないとは不思議なことです。

多くの臨床医が痛みのメカニズムを勉強し、MPSを理解することを願っています。

私の医師人生の残り10年ぐらい、MPSの普及に努めるつもりです。

MPSは開業医にとって診療機会のチャンスです。手術専門の脊椎外科医から患者さんを呼び戻すチャンスです。

①60歳代、女性

4年前、つま先に痛みとしびれ。近医Aにて小さいヘルニアがあると言われる。牽引、マッサージ。

改善せず。精査のため、B総合病院に紹介。精査の結果、「どこも悪いところはない」といわれる。

痛み・しびれは広がり、臀部〜つま先となる。「坐骨神経痛」と診断。ブロック注射、4回。よくならず。

その後、2つの病院C,Dで精査するが、結果は同じであった。

Eペインクリニックを紹介される。漢方、運動療法。改善せず。痛みは強くなり、眠れなくなる。睡眠薬を飲む。

治療法なく絶望的、心も疲れてくる。

知人の勧めで新たなF病院へいく。検査をやり直す。結果は同じで「悪いところはない」。

リハビリにかよう。よくならない。鍼治療も併せ行うがよくならない。

F病院で再度検査をして「梨状筋症候群」と診断され、手術をするためG病院を紹介された。

診断名がでたときはとてもうれしかった。

「梨状筋症候群」をネットで調べているとき私のことを知る。私の本を読む。MPSを知る。衝撃的だった。


これはもうMPS以外にありません。もちろん、心身医学も関係しています。

②70歳代、女性

A病院で「腰椎すべり症」で手術を受ける。痛みは改善せず。強い痛みは続き、術後1年近く、1日のほとんどを寝て過ごしていた時期がありました。

B病院受診しC病院を紹介される。

C病院では「「腰の軟骨が擦り減っている、腰の骨も変形している、このまま放っておくと、寝たきりになる」と言われた。

夕飯後に20分ほど散歩していましたが、今は痛くて、その散歩もほとんどできません。

先日、セカンドオピニオンを求めて脊椎で有名なD病院、E病院を受診した。

D病院では「今すぐ手術しなくてもいいのではないか」との意見でした。

E病院では、初めて狭窄症と病名を告げられました。

昨年、ボルトを抜く手術を受けたが痛みは変わらず。

C病院では脊柱管狭窄症の手術をしてあげるとのこと。

今度は、年間脊椎手術数を誇るF病院を受診する予定とのこと。


F病院で脊椎手術を受けて身体障害者になった(裁判勝訴)人を診ています。

複数回の手術で現在たいへん辛い患者さんをたくさん診てきました。

相談者は患者さんの息子さんですが、私のHPを読んでいろいろ質問されています。

いまひとつ理解が困難のようです。無理もないことです。

同じような傾向の有名病院をいくら受診したところで回答は得られないことでしょう。

診察をしなくても、診断がつきます。

「慢性痛症候群」です。つまりMPSが慢性化、悪化した状態です。

日本の痛み診療は医療先進国より、20年遅れているといわれています。

慢性痛症候群は生物・心理・社会的要素のからんだ複雑系。

先進国では集学的医療が行われています。

最近、ようやく我が国でも「慢性痛」に対する関心が高まりシンポジウムや勉強会が行われるようになってきました。



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by junk_2004jp | 2015-03-23 13:59 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 03月 22日

脊柱管狭窄や椎間板ヘルニアが痛みやしびれの原因になることは決してありません。

痛みは外力によるケガ(大きなケガからミクロのケガまで)からはじまります。(リウマチ、痛風、感染症、悪性腫瘍、帯状疱疹後神経痛、幻肢痛を除く)

痛みが続くのは「痛みの悪循環」で説明されます。

慢性化、広範囲化、悪化はポリモーダル侵害受容器と脳の感作(痛覚過敏=下行性疼痛抑制系の減弱、時間的加算)で説明されています。

末梢神経は圧迫を受けたところでなにもおきません。だから重力のもとで生活できるのです。

妊婦のお腹を想像してください。象の足裏を想像してください

末梢神経が強く締め付けられる(絞扼)と、麻痺が生じます。(絞扼性神経障害)痛みやしびれは生じません。

トリガーポイントブロックで痛みを取って、

毎日、少しづつ、徐々に歩く量を増やすことです。意欲を持つことです。

脊柱管狭窄症や坐骨神経痛ではないのです。

ご無沙汰しております。

昨年4月末より秋まで、母の下肢痛の治療をしていただきました、Aです。
お陰さまで、今も痛みが再発すること事無く、ゆっくりですが自力歩行で毎日を過ごしております。

デイケアではリハビリ以外に、自主トレーニングで一周50mの部屋の中を歩行器を使って歩いていますが、最初は二ヶ月に一周、最近は一ヶ月に一周増やして(本人が決めています。)、なんと8周も回れるようになりました。

デイケアに行かない日は、リハビリと称して近所のスーパーに買い物にも行きます。

退院直後を知ってくださっているデイケアのスタッフさん達や、内科の主治医の先生などから、再び歩けるようになった事を驚きと共に喜んでいただいております。

本人の努力と、リハビリスタッフの方達のご指導はもちろんですが、痛みを取り除いて下さった加茂先生への感謝は言葉に尽くせません。ありがとうございました。

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by junk_2004jp | 2015-03-22 22:36 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 03月 18日

慢性痛、最近の焦点は「脳」

慢性痛の最近の医学界の焦点は「脳」です。

私が医師になったころと隔世の感です。

① レントゲンやMRIで構造破綻の説明を受けた脳と受けていない脳の違いは興味ある。もし大きな違いがあるのなら、医療費を使って治りにくくしているわけだ。

②  どこの慢性痛も同じことが言えるのだが、頚や腰はとりわけ、脳の変化が想像される。たとえば、肩の慢性痛(五十肩)は腰の慢性痛の経過と違うように思う。

③ ではどのような治療がもっとも効果的か。これは個人差が大きいと思う。文化的背景、仕事、経済状況、信念などのちがい。何かを悪者に仕立てて、それを成敗するという儀式が脳の変化に最も有効なのだと思う。たとえば、ヘルニア手術。仙腸関節のズレ。筋硬結の除去。手術は禁じ手だ。再発もあるし、手術によって、新たな痛みもある。費用もかかる。なによりも生理学的に間違った情報(神経を圧迫して痛い)を言っている。

④ 痛みは共有できないが、痛みのメカニズムは共有できる。患者さんには痛みのメカニズムを知ってほしい。その前に医師の意識改革が必要かな。特に最近の目覚しい痛みの生理学の発展について。


慢性腰痛に伴う異常な脳の構造変化は、痛みの治療によって回復・正常化する

慢性腰痛が脳の構造を変化させてしまう?

 様々な作業をする場面において、必ずと言っていいほど負荷のかかる「腰」。腰は文字通り体の要であり、二足歩行で生活する私たち人間の生活において、動作の中心であるとも言える重要な部位です。恒常的に動かす部分なだけに常に負担がかかるため、一度痛めると治りにくく、多くの人が慢性の腰痛に悩まされています。

 腰痛と聞くと、すぐに筋肉や骨・関節・脊髄などの損傷を想像しますが、実は近年の研究では、腰痛が脳とも密接に関係していることが明らかとなってきました。

 慢性的な痛みは、神経細胞が集まっている灰白質という脳の一部を減少させ、末梢らの刺激を受けて興奮をおこす中枢神経の変化を引き起こし、感覚や感情、痛みを抑制する調節性の神経回路を変えてしまう可能性があると言われています。そしてその逆に、慢性腰痛を治療することによって、脳の構造変化が回復し、正常化するとの研究報告もされているのです。

痛みが改善すれば、構造変化した脳も回復する

 2011年にカナダのアラン・エドワード・ペインセンターのDavid A Seminowicz氏らが行った研究の対象となったのは、ひどい腰痛を1年以上持続してかかえていた患者さんたち。治療によって灰白質量の低下が改善可能であるかどうかを、MRIを用いて治療前と治療6ヶ月後で比較。さらに腰痛持ちでない人たちと比較することで、腰痛治療が脳の構造変化とどう関係しているのかを調べました。
 その結果、治療前には左背外側前頭前野、両側の島皮質前部など、複数の脳領域において灰白質量や皮質の厚さが低下していましたが、6ヶ月後にはそれらの多くが回復・正常化され、痛みの軽減と身体機能障害の改善が、脳の構造変化回復と相関関係にあることが判明しました。

 改善が見られた脳領域は鎮痛や痛みのコントロール、そして恐怖感や不安感・うつ感など感情的変化や認識的変化とも関係がある部位のようです。体の痛みが脳の構造まで変えてしまい、認知面や感情面にまで影響を与えることがあるとは怖い話ですが、痛みが回復することで脳の変化も正常化すると判明したのは朗報ですね。腰痛などの痛みをかかえている方で、気持ちの落ち込みやうつ感がある方は、実は慢性的な痛みが原因という場合もあるかもしれません。痛み治療を受けることで、心のケアにも繋がるかもしれませんね。

外部リンク

Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy and function.

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by junk_2004jp | 2015-03-18 15:51 | 慢性痛 | Comments(1)
2015年 03月 16日

痛みは直ちに鎮痛すべきである

1998年の日本医師会 「疼痛コントロールのABC」
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痛みは時間というファクターが関係する。

痛みをがまんすることによって、痛みが増幅、慢性化、広範化することがある。

慢性痛とは創が治癒したと思われる期間(3ヶ月)を過ぎても続く痛み。

確実に痛みをブロックするには、圧通点(痛覚過敏点)に局所麻酔をうつことです。


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by junk_2004jp | 2015-03-16 18:53 | MPS | Comments(0)
2015年 03月 15日

半月板損傷?

昨日は北陸新幹線が開業しました。早速、長野から新幹線で患者さんがいらっしゃいました。

60歳代、昨年秋、段を踏み外してより、膝痛。

病院でMRIを撮り、「半月板が破れている」と診断される。

筋力をつけるようにいわれ、運動をしているが、よくならない。

内側広筋、外側広筋、腓腹筋などに強い圧痛があり、TPBをしました。

すぐに痛みは改善しました。筋肉が攣っている、張っているのですから、マッサージをするほうがいいです。

こんなことでいちいちMRIを撮っていたら、かえって治療に悪影響ではないでしょうか。そして慢性痛が蔓延する。

60歳以上の人では痛い人も痛くない人も同じ割合で(60%)半月板損傷があるという発表もあります。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_62.htm

今回生じた損傷なのか、以前からあったが無症状だった損傷なのかはわかりません。

損傷の治療と痛みの治療はそれぞれ独立しています。

早めに痛みの治療をすることをおすすめします。痛み(MPS)はいつの場合も慢性化、広範囲化する可能性があります。

同じことは肩の肩板損傷や椎間板損傷にもいえます。

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by junk_2004jp | 2015-03-15 10:09 | 症例 | Comments(0)
2015年 03月 10日

慢性の痛みに対する薬について

私は薬を使うのが少ない方だと思う。

患者さんが飲みたくないといえば処方することはない。

いろいろ試してみたいというのであれば、それに従っていろいろ処方する。

漢方薬を希望するならそうする。

痛みがなかなか改善しなければ、薬を使ってみることを勧める。あるいは薬を変えてみることを勧める。

前医の処方を否定することはない。よほどの変な処方でないかぎり。

処方は試行錯誤の結果であり、医師と患者さんの信頼関係を繋ぐものであるから。

前医の処方を継続してもらうことが多い。

薬を否定するのは簡単だ。

しかし、なんとかしたい「この痛み」を!

私は患者さんとともに試行錯誤する。これに対して第三者にとやかく言われることはない。

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by junk_2004jp | 2015-03-10 13:18 | 慢性痛 | Comments(0)