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2015年 04月 26日

脊柱管狭窄症への減圧術と理学療法、2年後の身体機能に差なし

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/hotnews/etc/201504/541719.html

症候性の腰部脊柱管狭窄症(LSS)患者をランダムに外科的減圧術群と6週間の理学療法群に割り付け、2年後の身体機能を比較した臨床試験で、両群に有意差がないことが明らかになった。両群とも、2年後に身体機能が同程度に回復しており、効果に男女差は見られなかったという。米Pittsburgh大学のAnthony Delitto氏らが、Annals of Internal Medicine誌2015年4月7日号に報告した。

 腰と脚の疼痛を含む重症の症状が持続するLSS患者の選択肢の一つは、外科的減圧術だ。米国では、腰部の手術を受ける原因として最も多いのがLSSとなっている。しかし、非外科的治療についてはエビデンスがほとんど無いため、選択は難しかった。これまでにも外科的治療と非外科的治療を比較する臨床試験が行われたが、質の高い研究はなかった。

 著者らは、外科的な減圧術と標準化された理学療法の有効性と安全性を比較し、それらの治療の影響に性差があるかどうかについて検討する多施設ランダム化試験を実施した。2000年11月から2005年10月まで患者を登録し、神経外科・整形外科部門と理学療法クリニックで試験を実施。追跡は2007年9月まで行った。

 試験の対象は、CTまたはMRIによってLSSが確認され、神経性間欠跛行を呈し、外科的な治療が適用でき、減圧術歴が無く、手術または週2回の理学療法にランダムに割り付けられることに同意した50歳以上のLSS患者169人。87人を減圧術群、82人を理学療法群に割り付け、24カ月追跡した。2年時点のSF36の身体機能スコア(0-100点の範囲で高値ほど良好)を、主要評価項目に設定した。患者が希望する場合は、割り付け外群へのクロスオーバーを認めた。

 理学療法群には、週2回、6週間のセッションを提供した。理学療法士が、全身運動に加えて、腰椎の屈曲および下肢の柔軟性の向上と強化に焦点を当てた運動を指導し、姿勢などに関する教育も行った。患者には、減圧術群へのクロスオーバーが随時可能であることを説明した。

 24カ月の追跡を完了したのは、減圧術群の74人と理学療法群の73人。減圧術群の2人は手術を受けずに、割り付けから10週以内に理学療法にクロスオーバーしていた。一方、理学療法群では、2年間に47人(57%)が手術にクロスオーバーしていた。それらのうちの31人(66%)は、割り付けから10週未満で手術を受けていた。

 その結果、Intention-to-treat分析では、2年後SF36スコアが、試験登録時(ベースライン)を基準にすると両群とも同程度に改善していることが判明。スコアの改善幅は、減圧術群が平均22.4点(95%信頼区間16.9-27.9)、理学療法群が平均19.2点(13.6-24.8)で、差は0.85ポイント(-7.9から9.6)と有意な値にならなかった。

 理学療法群から減圧術群へのクロスオーバーが57%と多かったことから、感度解析では因果効果の推定を行ったが、結果は変化しなかった。

 治療の効果に男女差があるかどうかも調べたが、有意差は見られなかった。

 減圧術関連の合併症は33件発生し、11件は理学療法から手術にクロスオーバーした患者だった。最も多かったのは再手術で、そこには創傷治癒の遅れや手術部位の感染症が含まれていた。理学療法関連の有害事象は9件で、全てが症状の悪化だった。試験期間中に6人(減圧術群4人、理学療法群2人)が死亡したが、死因は全て試験への参加とは無関係だった。

 著者らは今回の試験結果について、「LSS患者に対する外科的減圧術と理学療法が、割り付けから2年後の身体機能にもたらす利益には差は無かった。手術と理学療法に関するエビデンスに基づく治療選択を行うために、患者と医療従事者は、既知の情報に今回の情報も加えて、話し合いを行う必要がある」と総括している。

 原題は「Surgery Versus Nonsurgical Treatment of Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Trial」、概要は、Ann Intern Med誌のWebサイトで閲覧できる。

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by junk_2004jp | 2015-04-26 01:20 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(5)
2015年 04月 24日

60Km/hで衝突するとビルの5階から落下と同じ衝撃

今日の昼休みに運転免許の更新にいってきました。

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これに沿って30分のお話をききました。

職業がら、衝撃について何か書いてないかみました。次の文章をみつけました。

「時速60キロメートルでコンクリートの壁に激突した場合は、約14メートルの高さ(ビルの5階程度)から落ちた場合と同じ程度の衝撃力を受けます。


時速30kmで追突されたということは時速30kmで後ろ向きに走って壁に激突したのと同じことです。そのときはどれぐらいの力が頚に加わるのでしょうか。頭の重さは5Kg重です。

同じ外力でも防御姿勢をとるかそうでないかで大きくちがいます。

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慢性化しやすい筋筋膜性疼痛 これは以前のもらった教本からです。

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交通事故外傷の多くは筋筋膜性疼痛症候群で遅発性筋痛(DOMS)です。1〜数日後に痛みが強くなることがほとんどです。

事故当日あまり痛みが強くなくても数日間は安静にして様子をみることです。

このような外傷メカニズムを理解できる医師は少ない。レントゲンやMRIで損傷を判断しようとします。

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by junk_2004jp | 2015-04-24 19:48 | 交通事故診療 | Comments(0)
2015年 04月 20日

筋の痛みの基礎的メカニズム

筋性疼痛といえば水村和枝教授ですが、論文を紹介します。

筋骨格系の痛みのほとんどは筋・筋膜性疼痛症候群です。多くの医師がこのことを勉強していません。そしてまちがった診断をします。(脊柱管狭窄症だとかヘルニアだとか軟骨が減っているだとか・・・)

筋性疼痛は慢性化しやすく長期にわたり人を悩ませます。

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筋の痛みは、その多くが生命予後にかかわらないことから、また、筋の異常は通常のX線検査などで検出できないことなどから、これまであまり注目されてこなかった。しかしながら、正常では痛みを感じない程度の圧迫刺激によって痛みが引き起こされる病態(機械痛覚過敏)では、筋収縮によっても痛みが惹起されるため、日常生活に支障をきたしQOLが低下するケースも多く、現代の高齢化社会においては筋の痛みや痛覚過敏のコントロールは重要な課題となっている。

・・・・・・

遅発性筋痛における神経栄養因子の役割

本モデルでは光学顕微鏡レベルでの筋損傷はみられず、筋・筋膜性疼痛症候群に特徴的な硬結とトリガーポイントが形成されるという報告があることから・・
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by junk_2004jp | 2015-04-20 20:30 | MPS | Comments(2)
2015年 04月 19日

慢性痛の治療

慢性痛の治療は個人差がありいつもこのようになるわけではありません。脳はとても個人差が大きいのです。

Aさんは2〜3日家族で治療にいらっしゃいました。

私の注射の技術の問題ではありません。少しは関係あるでしょう(笑)。

家族で治療に来たということ、あるいは私の言葉、治療などが患者さんの脳に良い影響を与えたということです。

キーポイントは不安の払拭、希望です。

加茂先生へ

先週、@から家族3人で2度にわたり治療に伺いました、Aです。

その節は、有難う御座いました。

85歳の母は、公園に行っても車椅子を要求していたのに、先生の診察の翌日から杖をついて1時間も散歩しました。

主人も、休みがちの趣味のサッカーを開始しました。

私も、左耳の耳鳴りは良くなりました。最終日の足の裏の注射で数時間ふらつきを忘れました。

その後、臀部から足先をテニスボールや低周波治療器でマッサージしたり運動で試しております。ただ、お尻を手で支えて歩くと安定することから、骨盤底筋を疑い始めました。

先生に治療して頂き、また頑張ってみようと意欲が湧いてきました。治るまで時間がかかりそうで、また伺うかもしれません。先生も御身体を御自愛下さい。本当に有難う御座いました。


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by junk_2004jp | 2015-04-19 08:29 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 04月 19日

「痛みを知る」より

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痛みのしくみの研究が進んだ結果、実際にからだの中の痛みのしくみが変化してしまって起こる、それは「痛み病」とも言うべき新たな病気であることが、科学的に証明されています。

完全な鎮痛が慢性痛症を予防すると考えられています。

慢性痛症では急性痛と違って、その痛みは「症状」でなく「病気そのもの」であり、その痛みのしくみから考えた治療が必要になってきます。

痛みとその治療についての基本的な考え方が変わってきていることについて、医者はもちろん患者さんの側も含めた社会全体に理解が広まるよう、社会的な取り組みが必要になってきています。

痛みに対する医師への再教育の必要性

欧米諸国に肩を並べる先進医療を誇ると言われる日本なのに「痛み」の医療については残念ながら遥かにレベルが低いと言わざるを得ない状態です。

「痛み系の可塑的変容」に対してどうアプローチするかが、慢性痛症の治療において、また治療法の開発においても考えなければならない、重要なポイントだといえます。

自由度が高く、変化しやすいという特徴の痛み系ですが、この特徴を逆に利用して、新たな可塑性、つまり正の可塑性を作り上げるということが治療につながると考えています。

「痛み」というものは、燃え盛るようにできているということです。

強い痛みがある状態がずっと続くと、脊髄のニューロンが異常に興奮して痛みの信号が増幅され、次第に痛みに反応する範囲も広がっていくという事実。

神経線維は通常、その末端にある受容器からの信号を伝えるものであって、その途中が興奮を起こしたりするようなことはありません。

痛み信号の経路を外れて痛みが広がる(グリア細胞もただ単にニューロンを支えているだけでなく、情報を伝える)

痛みは燃え盛る前に抑えるべき

筋肉が痛みに大きく影響する

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by junk_2004jp | 2015-04-19 07:10 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 04月 17日

痛みの早期治療の大切さ

Delayed Onset Muscle Soreness (DOMS) 遅発性筋痛

    (むちうち DOMS)で検索

    事故当日はあまり症状がないが、数日後から痛みが強くなる。

central sensitization (中枢性感作)

      temporal summation (時間的加算)

     long-term potentiation(長期増強)

     descending pain modulatory system (下行性疼痛抑制系の機能低下)

外力によってケガを負うと痛みが生じるのですが、最初はたいしたことがなくても、次第に痛みが強くなることがあります。

上に記載したのは、痛みの生理学用語です。英語でも日本語でも検索して勉強してください。

ケガが治れば痛みの治るという保証はありません。

痛みの治療はとても大事です。ケガの治療と痛みの治療は別々に考えることです。

痛みは早期に遮断することです。

むち打ちを負った方、当初は痛みもそれほどではなく、局所麻酔の注射も拒否されて、出勤していたのですが、次第に痛み、吐き気、頭痛、腰痛、上肢のしびれと強くなりました。今は休業して辛い日々で治療しています。

当初から休業して鎮痛治療をしていたならと悔やまれます。

医師は事故当日翌日診察したとき、将来どのようになっていくかを判断できません。

かなり強い衝撃を受けたのなら、当初はそれほど症状がなくても、1W程度は安静にして様子をみるべきです。痛みを感じたのなら早期にトリガーポイントブロックなど鎮痛治療をすべきだと思います。

頚のケガは中枢性感作を受けやすいように思えます。

先日、ブログで書いたように、10年前バスケットボールが頭に当たってより、頭痛(緊張型)に悩まされている方がいました。

むち打ち以来、頚痛、背痛が続いている人は珍しくありません。

最初に書いた生理学用語を知らない医師は多いです。痛みの生理学を知らないで構造を診察しているのが現状です。その結果が神経根症だとかヘルニアだとか心因性だとかいっているのです。




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by junk_2004jp | 2015-04-17 01:50 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2015年 04月 10日

集学的痛みセンターが必要

慢性痛症候群

昭和60年ごろ、痛みの生理学は大きな発展がありました。

慢性痛=中枢性感作=下行性疼痛抑制系の機能低下、時間的加算

慢性痛という概念もようやく確立されました。

早期に痛みを遮断することが慢性痛を防ぎます。

現在の痛み診療における保険診療の病名は昭和60年以前、つまり痛みの生理学の暗黒の時代のものがほとんどです。

変形性関節症、変形性脊椎症、椎間板ヘルニアなど。病名の改革から始めるべきです。

痛み学の啓蒙のためにも「集学的痛みセンター」は必要です。

下の雑誌はおなじみの先生方の討論が書かれています。

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by junk_2004jp | 2015-04-10 18:58 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 04月 07日

10年前、頭にバスケットボールがあたる

Aさん(20歳代、女性)は10年前、バスケットボールが頭に当たりました。

以来、頭痛や頚痛に悩まされ続けています。痛みには波があり、強いときもあればそうでもない時があります。

天候やストレスなどと関係がありそうです。

痛みの強い時はいまでもポリネックを使っています。

上部僧帽筋、肩甲挙筋、頭板状筋、斜角筋などに強い圧通がありました。

10年前、だれがこのように長いあいだ苦しむことを想像したでしょうか。

頚部の慢性のMPS、中枢性感作の状態です。

圧通点に30Gの細い注射針で局麻を少量注射しました。

痛みの改善がありました。もちろん慢性痛がこれで解決したとは思っていません。

頭部への不意の外力は危険なことがある、ということです。

医師はとても難しい説明になります。

あまり大げさな説明はいかがなものかと思いますが、かといって、今回のようなケースもあることを念頭に置かなければならない。

交通事故で治療費を支払う保険屋さんがいる場合はややこしいことになることがある。

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by junk_2004jp | 2015-04-07 01:23 | 慢性痛 | Comments(0)