心療整形外科

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2015年 09月 29日

線維筋痛症学会の抄録集

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日本線維筋痛症学会 第7回学術集会の抄録集

トリガーポイントブロックに関するものが3つもありました。

以前はなかったことだろうと思います。

トリガーポイントブロックは保険診療でできて、手技も簡単。有効な手段です。

急性痛はこれだけでよくなることが多いですが、慢性痛では薬、認知行動療法、など組み合わせが必要となります。

考え方は、「過敏になったポリモーダル受容器に介入」、「ポリモーダル受容器を介して過敏になった脳に介入」

急性痛は「組織損傷の治療」+「痛みの治療」(それぞれ別の問題)

慢性痛は「痛みそのものの治療」(過敏になった火災報知器の治療)

医学のブラックボックスは「脳の個性」です。



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by junk_2004jp | 2015-09-29 02:22 | Comments(3)
2015年 09月 27日

診断が転々とした症例

メールで相談を受けた症例です。(患者さんは外科系の専門医)

1年半前に右下腿外側に疼痛。大きな整形外科病院で「コンパートメント症候群」と診断されたが治療なし。

痛み増強しMRIで「脊柱管狭窄症」、前屈運動と硬膜外ブロック5回、改善せず。

疼痛悪化、再度MRI、「椎間板ヘルニア」、歩行困難。

手術、痛み消失するも2ヶ月後に再発。

当院のHPをみる。


もし1年半前に当院を受診していたとすれば、私は右下腿のMPSと診断します。小臀筋のMPSで下腿への放散痛かもしれませんが、診察すればわかります。

レントゲンは撮りません。

右下腿に圧痛点を探し、その部位に局所麻酔を注射します。そして痛みがなくなったことを確認します。

痛みが生じたエピソードをさぐります。旅行、階段、畑仕事など。

多分、1〜数回の治療でよくなるでしょう。痛みは慢性化する前はわりと簡単によくなるものです。

患者さんは医師ですので、医師の知り合いも多く、トリガーポイントを頼んでも「教科書に書いてないことはできない」といわれ困っているとのことです。

このように医師は筋痛という概念を習わないのです。

最も普遍的な疼痛である「筋痛」を知らないのです。

このことによって患者さんが被る不利益は大変なものです。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が痛みの原因になることは決してありません。その痛みは筋痛なのです。

痛みの生理学者の著書を3つ紹介します。

臨床医のための痛みのメカニズム  横田敏勝 著

痛覚神経の生理的興奮は、その末梢の自由終末にある痛覚受容器(侵害受容器)が刺激されたときにみられる。自由終末と脊髄を継ぐ部分からインパルスが発生することはめったにない。痛覚受容器を介さず神経繊維からインパルスが発生することを異所性興奮という。異所性興奮を生じる可能性が高いのは、脱髄部および障害された末梢神経の側芽と神経腫である。

脊 髄後根を圧迫すると神経根痛(radicular pain)がでて、圧迫された後根の支配領域に痛みが走るとみられている。しかし、この考えは特別な場合にしか通用しない。たとえば、脱髄線維を含む脊髄 後根への機械刺激を誘発するが、正常な脊髄神経根の圧迫は痛みを生じない。

実験動物の正常な脊髄後根を圧迫しても、痛みを伝える侵害受容線維を含めた求心性線維の持続的発射活動は誘発されない。


「痛みを知る」熊澤孝朗 著

神経線維は通常、その末端にある受容器から信号を伝えるものであって、その途中が興奮を起こしたりするようなことはありません。



[疼痛学序説  痛みの意味を考える   Patrick Wall著 横田敏勝訳]

Patrick Wallはゲート・コントロールセオリーで著名な生理学者

この割合(椎間板ヘルニアの手術)は現在下がり続けていて、神話がばらまかれて、少数の人の利益になるが多くの人の不利益になるような不名誉な時代は終わった。不利益をうけたある人たちは、手術の結果、明らかにいっそう悪くなった。

椎間板ヘルニアの手術は70年以上もの間行なわれてきた。もてはやされたこともあったが、疑問が増し続けている。ヘルニアの突出と痛みはそれぞれ独立していて、痛みの発現におけるヘルニアの突出の役割ははっきりしない。

以前この手術を熱烈に支持していたマイアミ大学 は、今ではこの手術をやめて、厳密なリハビリテーションのプログラムを採用している。
 


私の患者さんで、下腿痛→コンパートメント症候群という診断で下腿の手術→その後、脊柱管狭窄症で2回手術→よくならず

この患者さんは当院の治療で海外旅行ができるまで改善して喜ばれている。

最初から下腿のMPSとして治療すればいいものを。



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by junk_2004jp | 2015-09-27 01:07 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2015年 09月 26日

慢性痛の治療日数

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おかげさまで、小松に滞在した1週間で90%回復し、帰郷してからは先生のブログで勉強し、今は100%治りました!

杖をついても10分歩くのがやっとだった私の姿を見ている知人は皆驚いています。

おかげで「○○が痛いんだけど…」と相談されることも多いのですが、医療従事者でもない私がいいかげんなことを言うわけにもいかず、加茂先生のブログを読むことを勧めております(^O^)


腸腰筋、中臀筋のMPSで、2ヶ月ほど前より、踊りが原因と思われました。いってみれば単純な痛みでまだそれほど時間が経っていません。

「どれぐらいで治るのか」という質問が多い。

「分からない」というのが本音です。たとえ数回診察しても。

慢性痛の治療とは「他人の脳のくせ」を治すようなものなのです。

嫌いな食べ物をどれだけの期間で好きになれるか。

海外では「治療的介入が効果的か」を選別して「効果的」と思われる人だけに対して治療するというのを聞いたことがあります。治療を受ける前に選別されるのです。

現在のところ、すべての慢性痛を治すことはできません。

将来はできるようになるでしょう。脳への介入です。

うつや不安障害、アダルトチルドレン、トラウマ、カサンドラ症候群、自閉症スペクトラム、パーソナリティ障害、適応障害、不信感、強い思い込みなどなど

変えられない環境

このような背景があるなら相当日数かかるでしょう。


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by junk_2004jp | 2015-09-26 02:44 | MPS | Comments(0)
2015年 09月 25日

うつ+MPS(うつそのもの)

Aさんは一昨年より、いろんなところに痛みがあった。

昨年は痛みがひどく寝込んでいる毎日で手助けがないと何もできない状態だった。

めまい、夜間痛、睡眠障害、あご痛、冷感、ふるえ、息切れ、便秘、下痢、頭痛、ムズムズ脚

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線維筋痛症の症状ともいえるし「軽症うつ病」の症状ともいえる。

整形外科では頚と腰にヘルニアがあるといわれ、手術をすることになっていたが、「どうも症状が合わない」ということで中止になった。

(サインバルタ1錠、ワントラム1錠)(トリガーポイントブロック)(マッサージ、認知行動療法)

約3ヶ月間で「みちがえるほど元気になった」との感謝の言葉をいただいた。痛みは0になってはいないがもう大丈夫だ。

ヘルニアが痛みの原因になることは決してない。手術をしないでよかった。


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by junk_2004jp | 2015-09-25 12:59 | うつ・不安・ストレス | Comments(0)
2015年 09月 24日

これもMPSです

Aさんは風邪をひき、咳、痰が数日つづきました。

1週間後ころより、夜間に5〜6回、呼吸ができなくなり、熟睡ができなくなりました。

いろいろ検査を受けましたが異常はありませんでした。

喘息の薬をもらっていますが効果はありません。

Aさんは、以前に当院で治療を受けたことがあります。

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斜角筋や肋間筋に圧痛があり、そこに30Gの針で局所麻酔を少量ずつ注射をしました。

すぐに効果がありました。

激しい咳で肋骨についている筋肉に異常が起きたのでしょう。

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by junk_2004jp | 2015-09-24 23:48 | MPS | Comments(0)
2015年 09月 22日

不思議な急性痛

70歳代、Aさん

数日前より膝が痛い。跛行。誘引わからない。以前になし。

某医にてヒアルロン酸注射を受けたが良くならない。

当院受診、数カ所の圧痛点をブロックする。すぐに良くなり驚く。

翌日、再び激痛で来院。股関節のあたり。

私「何か不安なこと、ストレスはありませんか?」

Aさん「数日後に乳がんの手術を控えています。それに行けるかどうか・・・」

手術に行くという不安、葛藤が膝や股関節のあたりの痛みに転換していたのだ。

潜在意識に潜む「行きたくない」が「行けなくなってほしい」になり、それが下肢の強い痛みとなる。

Aさんにそのことを伝えた。

精神科疾患で転換性障害というのだろうか。あるいは疼痛性障害というのであろうか。

私は「転換性障害」のほうがいいと思うが。こういうのを「心因性疼痛」というのではないと思うが。

http://merckmanual.jp/mmpej/sec15/ch204/ch204c.html

http://merckmanual.jp/mmpej/sec15/ch204/ch204f.html

一回の受診では判断しにくいが数回の観察で判断できる。

痛みはいつの場合も身体科と精神科の両方の側面がある。

ぎっくり腰だって、寝違えだって、慢性の肩こりだって。

逆のことを考えてみよう。

「鼻骨を骨折していたが、痛みを感じずサッカーをした。」

これは精神疾患なのか。そんなはずがない。

そもそも精神、身体と分けることができない。


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by junk_2004jp | 2015-09-22 03:29 | うつ・不安・ストレス | Comments(0)
2015年 09月 21日

オーストラリアから持ち帰ったビデオが日本の痛み医療を変える

2004年に浅枝さんがオーストラリアで受けた痛みの医療に感激して、それを紹介するビデオを持ち帰った。

オーストラリアは痛み医療の先進国で、「腰痛に屈するな!」というキャンペーンで有名だ。

そのころは日本では「慢性痛」という概念はまだ一般的ではなかった。今でもそうなのだが。

彼女は「慢性痛のホームページ」をつくった。その縁で2005年だったか、故・熊沢孝朗教授の勉強会でビデオを紹介した。以後数回紹介している。

MPS研究会の立ち上げにも協力して、その時もビデオを紹介してくれた。

NHKディレクターの知るところとなり、MPS研究会の取材依頼を受けている。それが最近のNHKの医療番組に反映している。

また、若園さんとともに「ぐっどばいペイン」の患者サイドとして「慢性の痛み対策議員連盟」に参加している。

慢性痛対策として国が動いてくれることを期待しよう!

国会議員

野田聖子先生
瀬戸 隆一先生
武村 展英先生

医療者

松原貴子先生、福井 弥己郎先生、牛田 享宏先生、北原 雅樹先生、矢吹 省先生、柴田政彦先生

患者サイド

若園和朗さん、浅枝まり子さん

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3ヶ月以上続く痛みを慢性痛という。(リウマチは急性痛(炎症)が続く)

痛みは自分の脳によって作り上げられたもの

http://tabi-labo.com/180326/6-facts-brain/

実は、物理的な痛みというものは存在しません。痛みというのは、自分の生存に危機が生じたとカラダが認識した時に脳に送る信号のこと。

たとえば、痛みを感じる受容体が少ない脳みそに触れても痛くありません。患者の意識がある中で脳の手術ができるのはこのため。

つまり、脳をコントロールすることで痛みを感じないようにすることもできるのです。もしカラダに痛みを感じたら、幸せになることを考えましょう。すると痛みは自然と和らいでいくはず。


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by junk_2004jp | 2015-09-21 20:05 | Comments(1)
2015年 09月 20日

腹部術後の疼痛

最近、腹部術後の痛みの症例を2例診た。

一例はアメリカ在住の日本人男性、一例は40歳代の女性。

痛みには早期介入が重要!!早期に圧痛点をブロックせよ。

全身麻酔で手術をしても切開の痛みは脳に入力されているのだから、それが慢性痛の原因になる。

先取り鎮痛が是非必要だ。(切開部位に局所麻酔を打って切開の刺激が脳に入力されないようにする)

もう一つ考えられる原因は乱暴な体位変換、麻酔から十分に醒めていない状態で手術台からストレッチャーに移動させるときに何らかの異常な外力が加わった。

女性の症例は切開部が硬くなっていて強い圧痛があった。術後3ヶ月ぐらい立っているが両側の下肢や腰痛背痛にまで痛みが広がっていた。

線維筋痛症、あるいは線維筋痛症様状態といってもいい。

短期間の治療(TPB)だったが痛みはかなりおさまった。腸腰筋の治療で長距離歩行が可能になった。

男性の症例はもう10年ほど経っている。術直後から発症。

① 腰椎管狭窄及び腰椎のズレ
② 周辺血管疾患
③ 糖尿病
④ 閉塞性動脈硬化症

による神経系の痛みが原因だとのこと。

神経系鎮痛剤(現在はGabapentin、Vicodinなどを処方されますが、全く効果がありません。

Pain Blockで脊椎にSteloid+麻酔薬の注射も何度か受けましたが、いずれも効果がありません。

最近はEMG検査も受けました。

この10年、こうした検査の繰り返しで治療にはつながっていません。

常時ある痛みは両下肢の内側で

① 針状のもので突き刺される痛み、
② マジックテープを剥がすような痛み
③ 氷のような冷たさ
④ アイロンを皮膚に直接当てられたような灼熱感
⑤ 痺れ(痛み特別がつきません)
⑥ 電流が流れるような痛み
⑦ ほぼ毎日、ベッドに入ると<コムラがえし>のような足の痙攣が両足同時に起きます。
⑧ むずむず脚症候群と’診断され薬を処方されたこともあります。
⑨ また間欠性は行(Intermittent Claudication)もあり、Claudicationの薬も処方されています。

・・・24時間、365日連続して起きています。

たまに腰痛も感じます。骨盤が重くズキンズキンする痛みもあります。

そんなわけで常に睡眠不足で、日中起きていても半睡眠状態でそのせいか慢性的な疲労感もあります。

検査検査で治療につながらず、医者から処方される鎮痛剤も効かず、このまま一生この劇痛と付き合わなければならないんだ、もう劇痛と共生して生きることに疲れた・・そんな思いで生きています。

こちらの複数の医師からは<腰椎管狭窄及びズレ>を調整する手術、Peripheral vascular diseaseの手術を勧められていますが、こちらで手術を受けた私の回りにいる人たち、ほぼ全員が術後後遺症に悩まされていて、こちらの医師のもとで手術を受けるのをためらっています

こちらでは医師の専門分野が非常に細分化されていて、下肢部も膝から下か上が痛むのかによって医師が変わり、それぞれの連携がありません。トータルに病状を見て診断されている感じが全くありません。



3週間ぐらいホテルから通院してもらった。(TPB)

日本に行くときには飛行機の中で激痛があり辛い思いをしましたが、帰りの便では痛みに苦しくことなく無事に帰国できました。

今現在、腰と臀部に時々痛みを感じるのと歩く時、足が重い感じがしますが以前の辛さに感じたら嘘のように楽になっています。

これから約一か月かけてアメリカを引き上げる準備をし、日本に戻り小松周辺にアパートでも借り、じっくり治療を受けたいと思っております。また、よろしくお願い申し上げます。


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by junk_2004jp | 2015-09-20 07:57 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 09月 18日

筋膜はがし?

数日前、金沢から長年めまい、頭痛肩こりに悩んでいるという人が二人来院した。

二人とも、いろいろ検査や治療をしたがよくならない。

二人とも偶然なんだが、NHKの「ためしてガッテン」で見た筋膜はがしに興味を持たれてインターネットで検索して来院されたのだ。

胸鎖乳突筋、頭板状筋などがコチコチで強い圧痛があった。

圧痛部位に30ゲージの針(極細)で局所麻酔を数カ所注射した。

本日、二人とも再診した。

二人とも「楽になった」とのことで喜んでいた。

夕方、東京のあるTV局から、電話で「筋膜はがし」の放送をするのだがということで電話インタビューを受けた。

おおよその受け答えを書く。

TV局「肩こりにはマッサージはだめで筋膜はがしではないとダメと最近言われているが」

私「私の方法でもすぐに楽になる人がたくさんいますが、筋膜をはがしているというイメージはありません。結果的にそうなっているともいえますが・・・」

「慢性痛は心理・社会的症候群といって、家庭や職場のストレスと大いに関係がありますが、それと筋膜の癒着とどういう関係にあるのかまだ分かっていません。」

「有史以来、古今東西、人類は肩こりなどの痛みと戦ってきたのです。ある方法しかないという言い方は私はしません。」

「何かを悪者に設定してそれをやっつけるという図式は受け入れやすいのです。そういう意味ではいい表現でしょうが私は使いません。」

「もしそうしても良くならないとき、あるいはすぐに再発するときはどういう説明になるのか。」

などと、否定はしないが全面的に賛成ではないコメントをした。


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by junk_2004jp | 2015-09-18 20:20 | 慢性痛 | Comments(0)
2015年 09月 11日

日本では痛みの治療は、先進国の中では最も遅れている

日本では痛みの治療は、先進国の中では最も遅れており、痛みの治療など、患者中心の医療は、厚生労働省の調べで、日本が世界で遅れている科学技術のトップ10に入っていると報告されています。


http://shiga-anesth.jp/pain/P15.htm

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オーストラリアは、国を挙げて慢性痛対策に取り組み成果を上げています。例えば慢性腰痛の患者数は、20.5%(2001年)→12.7%(2011年)と激減させました。わが国も、本格的な慢性痛対策を開始しましょう!!

腰痛に屈するな..

10月31日は、御茶ノ水に集合!!

神経が圧迫・絞扼を受けて痛みやしびれが起きるというような明治時代の言い伝え情報に惑わされるな。

すべり症や分離症、椎間板症、頚椎症性神経根症などは根拠がありません。

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福島医大の紺野 慎一教授です。

ついでに脊柱管狭窄症もウソだったといってほしいものです。



熊澤孝朗先生(痛みの生理学者)
多くの医療者のなかに慢性痛や筋肉に関する概念がほとんどないというのは悲しい現実である。痛みは急性痛と慢性痛とでは病変がまったく違うため、治療法もまったく別のものとなる。アセスメントやマネジメントのためには、急性痛と慢性痛の鑑別は絶対的に必要である。

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by junk_2004jp | 2015-09-11 19:31 | 痛みの生理学 | Comments(7)