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2016年 07月 31日

8月16日(火)たけしの「みんなの家庭の医学」に当院の患者さんだった人が出演します

http://www.asahi.co.jp/hospital/

放送予定日は現在のところ、8月16日(火)です。

ゲストは榊原郁恵さん、久本雅美さん、山田邦子さん、ガダルカナル タカさんです。

北原雅樹先生(慈恵医大ペインクリニック)も出演されます。

https://www.facebook.com/2016JAMP/?fref=nf

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by junk_2004jp | 2016-07-31 19:02 | Comments(1)
2016年 07月 29日

痛みからの脱出(6)

Aさん(70歳代)

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1ヶ月前、1時間立ちぱなし、翌日より図のような痛み出現。知人の紹介で来院。

脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニアと診断されている。

初診時は歩行困難で車椅子使用。

3週間、7回の治療で著明に改善した。

治療はトリガーポイントブロック、使用針は30ゲージのみ。

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投薬は「トラムセット2錠/日」2週間。

3週間目は、腰が少しだるい程度で普通に歩かれる。治癒。

筋筋膜性疼痛症候群です。早期だったので治りが早かったのだと思います。

脊柱管狭窄やヘルニアは中高年では健常者でもごく普通にみられます。

それらが痛みの原因になるという生理学的な証明はありません。


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by junk_2004jp | 2016-07-29 20:12 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2016年 07月 28日

線維筋痛≒慢性広範囲MPS≒CRPS≒神経障害性疼痛≒ジストニア類似≒心因性疼痛≒身体表現性障害



ジストニア(dystonia)

http://www.geocities.jp/dystonia2005/dystonia.html

 固定ジストニア(fixed dystonia)《ジストニアの類似疾患です。》

・交通事故や転倒等の脊髄の外傷が誘因で脊髄から異常信号が出て、手足・頸部・顔面が硬直します。

・「機械的な原因で、四肢が固くなる症候群で、異常な姿勢を取るジストニアに似た状態」と2004年にSchragらが“the syndrome of fixed dystonia"として発表しました。

・一般的なジストニアの原因とされる大脳基底核には病変がないことが多い。

・罹患部が固定し、知覚トリックがありません。

・複合性局所疼痛症候群(CRPS)または心因性ジストニアと重複することがあります。


● 遅発性ジストニア

主として抗精神病薬の長期投与中(数か月~数年)に起こり、ドーパミン遮断作用をもつ抗うつ薬、抗めまい薬、制吐薬、胃腸薬、カルシウム拮抗薬によっても起こることがある薬剤性の二次性ジストニアです。

・主な症状は、頸部・躯幹の不規則なつっぱり・ねじれ、斜頸、後頸、後弓反張

・病因はドーパミン、アセチルコリン、ノルアドレナリンなど多様な神経伝達物質の異常と考えられています。


● 遅発性ジスキネジア《ジストニアではありませんが、遅発性ジストニアと同じ薬剤性です。》

主として抗精神病薬の長期投与中(数か月~数年)に起こり、ドーパミン遮断作用をもつ抗うつ薬、抗めまい薬、制吐薬、胃腸薬、カルシウム拮抗薬によっても起こることがある薬剤性の異常不随意運動です。

・主な症状は、繰り返し唇をすぼめる・尖らせる、舌を左右に揺らす・突き出す、口をモグモグする、歯をくいしばる、瞬きを繰り返す、額にしわを寄せる、肩をひそめる、しかめ面をする

・重症例では、手指を繰り返し屈伸する、腕を振り回す・ねじる、足踏み、体をゆする・くねらす・ねじる、呼吸困難、不規則呼吸
・病因は脳内のドーパミン受容体の過剰反応と考えられています。


*******************


筋肉のコリ、緩まない筋肉、このようなことを「ジストニア」あるいは「ジストニア類似状態」といえる。

強い痛みを伴うこともあれば、痛みより「苦しさ、辛さ、しびれ、動かしにくい」のこともある。

日本の保険診療は筋肉について全くといっていいほど無知だ。検査結果に出ないからだ。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症などと誤診されることもある。

きっかけは

長時間の労働、筋トレ、交通事故、ケガ、手術、ストレスなど。

症例

「今朝から首が動かしにくい。前屈みで痛みが走る。」

「昨日、何か変わったことをしなかったですか?」

「電気屋なもんで、天井を向いて仕事しました。」

右の肩甲挙筋の過緊張、筋筋膜痛、急性のジストニアだ。

0.5%メピバカイン4mlを圧通点数カ所に分散して注射して症状なくなった。


この症例でも、「椎間板症」と診断して、湿布と消炎鎮痛剤を渡した場合、筋肉な過緊張が反対側や腰までも広がり、辛い辛い慢性痛に発展する可能性はある。

最近はほとんど30ゲージの針を使っている。

腸腰筋も鼠蹊部からならこれで十分だ。

急性も慢性も効果がある。慢性の場合は認知行動療法や薬が必要なことがある。

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by junk_2004jp | 2016-07-28 20:14 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2016年 07月 22日

痛み治療は時間との戦い

慢性痛のキーポイントは中枢性感作です。

下行性疼痛抑制系の機能低下



時間的加算(Wind up)



遅発性筋痛・・・・痛みを感じない刺激でも繰り返すと脊髄後角の二次ニューロンは興奮してくる。


長期増強(LTP)


長期増強(LTP)

神経細胞間の結びつきが強まる現象=記憶

海馬・・・・・・・・・出来事の記憶・・・・・よく覚えている
小脳・・・・・・・・・運動の記憶・・・・・・・運動が上手になる
脊髄後角・・・・・痛みの記憶・・・・・・・慢性痛

脊髄後角の二次ニューロンの感受性が長期にわたって増大。NMDA受容体が開いた状態。

海馬や小脳におけるLTPは人間にとって都合のいいものだが、脊髄後角におけるLTPは不都合。

現在のところ脊髄後角にだけ作用する薬はない。同時に海馬や小脳にも影響を及ぼす可能性はある。

強い痛みならすぐにLTPが発生する。

LTPを発生させないようにするにはすぐに痛みを遮断してやればいいのだ。

それを保険診療でトリガーポイント注射といっているだけなのだ。

究極の痛みLTP予防法は「先取り鎮痛」だ。これは全身麻酔で手術するときでさえ、切開部に局所麻酔を打つことだ。

痛み治療は時間との戦いなのだが、これは従来の整形外科的、脊髄外科的診断との戦いともいえる。

従来の構造的診断は早期痛みの遮断の機会を奪う。不安感、画像の記憶などから痛みにとって最悪となる。

痛みの治療は早急に!構造の治療は落ち着いて!


成人してから始めたゴルフはしばらくしないでいると下手になる。これは小脳のLTPが弱まってきたためだろう。

慢性痛もこの要領で下手になれば良いわけだ。それが認知行動療法だ。

薬物依存という表現を借りれば慢性痛は「痛み依存」ということになる。

依存が起きないうちに解決しよう。

     


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by junk_2004jp | 2016-07-22 05:58 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2016年 07月 20日

第9回日本運動器疼痛学会

第9回日本運動器疼痛学会

特別講演:野田聖子氏、冨山和彦氏、仙波恵美子氏

公開講座:林家木久扇氏、佐々木昌弘氏

そ の 他:いきいきリハビリノート研修会
     コミュニケーションスキル研修会
     教育研修講演 など

会  期   2016年11月26日(土)・27日(日)

会   場   御茶ノ水ソラシティカンファレンスセンター

大 会 長   北原 雅樹 (東京慈恵会医科大学附属病院 ペインクリニック診療部長)

http://pcoworks.jp/jamp2016/

演題募集:6月22日(水)~ 7月27日(水)
事前登録:7月27日(水)~10月26日(水)

第9回日本運動器疼痛学会 演題募集のお知らせ

痛み診療に興味をお持ちの
医療関係者各位

痛み診療に興味をお持ちの皆様に、日本運動器疼痛学会の第9回大会の演題募集が以下のように始まったことをお知らせいたします。

日本運動器疼痛学会は、医師、歯科医師、基礎研究者、理学療法士、作業療法士、臨床心理師、看護師、薬剤師、鍼灸師など、痛みに興味を持つ様々な医療専門職の人々が集う学際的な学会です。

研究・発表について、様々な立場からの考え・意見を聞くことができます。

また、「運動器疼痛」と申しましても、広義には筋骨格系だけでなく、それを動かす末梢・中枢神経系も含まれます。すなわち事実上すべての痛みを対象としております。

今学会では「さらに ひろがりを もとめ」をテーマとし、より広い力を結集して日本における痛み医療を進めていくことを目的としています。

内容も、ためになるだけでなく、おもしろい催しを盛りだくさんにご用意しました。

ふるってご参加いただきたく、お願い申し上げます。

また、学会の宣伝用のポスター(A2版)を関連の医療機関等に貼付していただける方 and/or A4版のチラシを貼付/配布していただける方は、学会事務局まで、必要枚数をおっしゃってください。

第9回日本運動器疼痛学会事務局:jamp2016@pcoworks.jp

以上、よろしくお願いいたします。

北原雅樹(第9回日本運動器疼痛学会会長・東京慈恵会医科大学附属病院ペインクリニック)


---------[一般演題の募集について]----------
1.演題登録

すべてオンライン登録となります。2016年6月22日(水曜日)〜2016年7月27日(水曜日)(延長予定…かも)
http://www.pcoworks.jp/jamp2016/abstracts.html

2.発表形式

一般演題は、口演またはポスターでの発表になります。

3.文字数

演題名100文字以内・本文600字以内です。

---------[一般演題の募集について]----------

【第9回日本運動器疼痛学会】

日時:2016年11月26日(土)、27日(日)

場所:御茶ノ水ソラシティカンファレンスセンター(東京都千代田区)

・特別講演:

野田聖子氏(衆議院議員)

冨山和彦氏(経済同友会副会長、元産業再生機構COO)

仙波恵美子氏(大阪行岡医療大学教授)

・シンポジウム:

A:「大学病院以外での学際的痛み治療」(仮題)座長:伊達久先生(仙台ペインクリニック)、松原貴子先生(日本福祉大学)

B:「慢性疼痛をめぐる信念対立—我々はどう考え、どう行動すればよいのか」座長:松本尚浩先生(全日本患者安全組織文化学習支援財団代表理事)、阿部泰之先生(旭川医科大学病院緩和ケア診療部)、

C:「慢性痛研究シンポジウム—AMED研究の現状と今後」座長:牛田享宏先生(愛知医科大学学際的痛みセンター)

D:「情動と行動を軸とした慢性痛治療の新しい方向性」座長:加藤総夫先生(東京慈恵会医科大学痛み脳科学センター)、柴田政彦(大阪大学)

・教育研修講演

「下行性疼痛抑制系のメカニズム」小幡英章先生(群馬大学麻酔科)

「脳科学的視点からのペインリハ」森岡周先生(畿央大学ニューロリハビリテーション研究センター)

「サルコペニアの病態と対策」鈴木隆雄先生(国立長寿医療センター)

・「いきいきリハビリノート」講習会:木村慎二先生(新潟大学)

慢性痛(特に腰痛)を中心として、教材を使用して簡単な認知行動療法を行えるようにするための講習会です。(参加人数に制限があります。)

・コミュニケーションスキル研修会:堀越勝先生(国立精神神経センター 認知行動療法センター長)
医療の基本であるコミュニケーションの方法を「スキル(技術)」として実践的に学ぶことができる研修会です。(参加人数に制限があります。)

・公開講座:

林家木久扇氏(落語家)

佐々木昌弘氏(文部科学省高等教育局 医学教育課企画官)

ランチョンセミナー、スイーツセミナーも、素晴らしい先生方にご依頼いたしました。


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by junk_2004jp | 2016-07-20 19:03 | Comments(0)
2016年 07月 19日

「膜・筋膜」vs「痛みの考え方」

昨日、本屋をぶらぶらしていて偶然「膜・筋膜 Fascia」という本をみつけた。(中2の孫の数学の問題集を買ったのだが)

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1万円と高額なので買うのをためらいじっくり座って読ませてもらった。

筋膜リリースはこの本が元になっているのが分かった。

これは訳本で、著者も訳者も理学療法関係の人だ。

著者のYOU TUBE





Fasciaの定義だが

「筋外膜・筋内膜・筋周膜」


これは私たち整形外科医と同じ。

しかし読み進めていくと

筋膜の最外側部が脂肪層・・・・浅層

皮下脂肪の深部に体幹の軸性筋膜・・・・筋外膜、腱や靭帯を取り巻く膜、骨膜、神経組織を取り巻く髄膜筋膜、内臓を取り巻く内臓筋膜



このへんから私はついていけない。Fasciaをどう訳すか?どう定義するかの問題となる。皮下脂肪をFasciaという整形外科医は日本にはいないと思う。

トリガーポイントの章の「要約と結論」

トリガーポイントの研究は、病因学的、病態生理学的な筋膜の役割と、トリガーポイントの管理について調査する必要があることが明白である。・・・・多くの未解決の問題がまだある。・・・・技術的前進が増すことで、トリガーポイントとそれらの当面の環境を実際に視覚化することが近いうちに可能となるだろう。


運動神経Aα、筋紡錘へいくAγ神経はいずれも筋肉についている。筋肉の伸張、収縮によって筋膜もそれに伴う。筋膜には知覚神経が多くあるものと思う。

筋膜を取り立てて注目する必要はない。過敏になった知覚神経の先端のポリモーダル受容器のあり場所さえわかればいい。

「筋膜リリース」というのは手技療法家の独特な言い回しのようなきがする。別に悪いと言っているのではないが額面通りの意味はないだろう。

「指圧の心は母心、押せば命の泉わく」有名な指圧家の言葉だが、これを検証するのと同じようなものだろう。

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一方、「痛みの考え方」〜しくみ・何を・どう効かす〜 丸山一男著(ペインクリニック学会専門医)

痛みを電気生理学的に説明していて、解りやすいいい本だと思う。

この本には筋膜は全く出てこない。

痛みの記憶は主に脊髄後角のジャンクション部で行われる。

持続的な痛み刺激はNMDA受容体を開口する。

三環系抗うつ薬は「NMDA受容体のCaの流入抑制が推定される。



ただし、P264の「神経圧迫は神経障害を引き起こす」はいかがなものかと思う。

圧迫→血流障害→Schwann細胞が産生するミエリンが変性


・C線維はもともと無髄神経。脱髄性疾患(多発性神経炎、ギランバレーなどは麻痺性疾患)

・体位によって痛みが変わる

・どの部位の痛みでも圧迫があるか検査するのか?

・治療による経過があきらか




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by junk_2004jp | 2016-07-19 13:55 | 痛みの生理学 | Comments(4)
2016年 07月 16日

同じ運動、同じ姿勢はコリ、痛みの原因。早めの対応。

筋肉が慢性的に強張っていて苦しい、辛い、ズシンとしていて固められている、というような表現の人がいる。

筋紡錘(muscle spindle)への遠心性の運動神経Aγ線維

筋肉への遠心性の運動神経Aα線維

Aγ線維の興奮が止まらなくなった状態、つまり筋紡錘がいつも働いている状態が想像できる。

そうすると筋膜が緊張して酸欠状態が続く→痛覚神経が興奮

重いカバンを長時間持っている状態を想像してください。

長時間の座位、長時間の立位、長時間のパソコンなど。

早めの対策が必要だ。

カウンターストレイン、操体法、ストレッチなどで自力で回復が可能。

私のやっているようなトリガーポイント注射をすると血流が回復してよくなる。

しかし、高度慢性化(中枢性感作、痛みの記憶、LTP、ミクログリアの活性化、広範囲)するとなかなかたいへんだ。

筋骨格系の痛みの多くはこれです。

筋膜自体が攣って痛いとか筋膜が引っ張って痛みが広がるという考え方は生理学的な裏付けはないようです。





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by junk_2004jp | 2016-07-16 20:53 | MPS | Comments(0)
2016年 07月 15日

頚痛とフワフワ感

Aさん(50歳代、女性)は10年ぐらい前より肩こりと立っているとフワフワしためまい感があり倒れそうになる。ストレートネックと言われた。

遠方から3日間治療に来られました。ホテルに泊まられたのでしょう。感想をメールでいただきましたので紹介します。治療効果にはもちろん個人差があります。

治療費は3日間で合計2680円(3割負担の場合)。

同じような症状の人から質問のメールをいただくことがあります。参考にしてください。

両側の胸鎖乳突筋、斜角筋、上部僧帽筋などの慢性の筋筋膜性疼痛症候群です。トリガーポイントブロックをしました。

特に胸鎖乳突筋のMPSでは頭を支え辛いので体位を変えるときめまい感があると言われています。

ストレートネックは慢性の筋肉の短縮の結果でしょうか。

注射の仕方は医師が大学で習うようなものではありません。私は私の方法でやっています。いろいろと工夫されたらいいでしょう。

11日から13日まで治療していただいたAです。首の不調がでてから10年、肩こり歴は40年。

このような慢性痛ですのですぐにすっきりとはいかないですが、先生の「また来なさい。これくらいしかないでしょ。」の言葉心に染みました。

いろいろな病院行きましたがそんな風に言っていただいたことは初めてでした。本当にうれしかったです。先生のような整形外科医が増えてほしいなと心から思います。ブログにコメントしようと思いましたがやり方がわからなかったためメールさせていただきました。

今日は頓服飲まずに仕事できました(*^^*)先生やスタッフの方の温かさも脳に作用するのかもしれないですね。本当にありがとうございました。また仕事の休みを調整して治療にいきます。

筋肉を動かすこと、意識します!!。

感想をもうひとつ。先生の注射は鍼灸師のようでした。医師なら誰でもできると書かれてますが勉強が必要ですね。現状できる医師が少ないことわかるような気がしました。感動しました。


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by junk_2004jp | 2016-07-15 13:29 | 慢性痛 | Comments(1)
2016年 07月 14日

0.5%局所麻酔5ccがあなたの人生を救うかもしれない

痛み刺激が続くと痛みはWind upされていきます。(時間的加算)

強い痛みが入力され続けると脊髄後角などで痛みが記憶されます(長期増強LTP)。痛み刺激がなくても(わずかでも)痛みを感じるようになります。(中枢性感作)

痛みは広がっていくことがあります。痛みをかばう姿勢をとり続けることで他の部位の筋肉に痛みがでたり、脊髄反射により近隣の筋肉や脊髄の上下の層にも影響がひろがります。対側にも広がります。

http://junk2004.exblog.jp/21212088/

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痛みの早期遮断はとても重要です。それには特に強く痛みを感じるポイント(圧痛点)数カ所に局所麻酔を打つことです。

30ゲージの極細の針を使えばほとんど痛くはありません。手技も難しくはなく、危険も極めて少ないです。

全量でも5cc位でしょう。それを痛みの程度に応じて数日間行う。

このような医療行為がこれから大変な目にあうかもしれない「慢性痛」を未然に防ぐことでしょう。

慢性の痛みが続くと、医療機関を渡り歩くことになり、何度も検査を受け、手術をしても治ることはなく、失業して・・・そういう辛い人生になることだってあるのです。

保険診療もこのような診療がしやすい体制にしなくてはならない。

修復すべき構造破綻があるかどうかは別問題で、とにかく除痛を優先すべきです。

構造はいつでも治せますが痛みは時間との戦いです。

痛みをがまんしてはいけません。



自動車に足背を踏まれる。強い痛み。病院でレントゲン、異常なし。その後強い痛みが続き日常生活が困難となる。

この場合病名は「足の圧挫傷」で、そんなに長く痛みが続くはずがない」ということで損保保険が打ち切りとなる。裁判になることもある。

骨折があってもなくてもしなければならない治療は局所麻酔を使うことなんだけど。患者さんがその治療を承諾してくれればいいのだが。


保険診療でも圧挫傷で局所麻酔を連日打つことに対して注釈が必要となるだろう。

大病院の専門医は急性痛をみる機会は少ないことだろう。そして痛みの原因をMRIなどの画像に見つけようとするわけだ。それで必要もない手術となるのだろう。

医師はあまりにも痛みの生理学を知らなすぎる。

Wind up現象、長期増強、中枢性感作、脊髄反射の広がりなどの生理学用語は私が医師になったころはなかった。最近はインターネットがあるから新しい生理学がだれでも勉強できる。



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by junk_2004jp | 2016-07-14 04:41 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2016年 07月 12日

激しい痛みのため救急車で

1〜2年前、突然痛みが激しくなり、救急車で病院へいく。その結果、椎間板ヘルニアと診断され手術となった。術後、痛みは改善せず。このような履歴の患者さんを同じ日に二人診た。

一人は、その後通院するも医師と口論になる。

一人はさらなる手術を提案されているが、したくない。

救急外来を専門にしている医師はそもそも激しい痛みに椎間板ヘルニアという可能性を想定するものだろうか。

私も当直を経験したことがあるが、バイタルをチェックして異常がなければ、大抵は不安系です。

不安の痛みは本当に強いものです。情動痛は青天井です。圧迫骨折の痛みより強いように思う。圧迫骨折の痛みは疼痛抑制系が働きます。

救急隊は患者さんの病態をみて脊椎専門病院へ搬送したものと思う。

さらなる手術を提案した病院は最近の腰痛番組で脳の関連性を説明しています。笑ってしまいます。

人間の脳は発達していますので情動が絡む痛みほど強く感じるようです。

たとえば「成長痛」。小児が夜に膝などが痛いと泣くが日中は元気に遊んでいる。

たいていは弟や妹がいて、親がそちらにばかり向いているとこのような痛みがおきるとのことです。

それは決して演技ではなく実在した痛みなのです。小児のMPS(筋筋膜性疼痛症候群)とでもいいましょうか。

痛みやしびれを取るための椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症の手術は科学的な裏付けなく、成績も散々なのに今なお保険診療で認められている。国会で厚労大臣に質問してみては。この問題に関して厚労省の責任は?


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by junk_2004jp | 2016-07-12 03:31 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)