心療整形外科

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2016年 10月 31日

心因が強いほど激痛

激痛を訴えているほど心因(ストレス、不安、身体化)が影響しているものだ。

一応検査を受けるべきだが、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、軟骨が減っているなどの説明には気をつけて。

骨折や指の切断の方が激痛を訴えない。これは生理的に納得できる。疼痛を抑制する鎮痛機序が働いているのだ。

一方、心因が絡んでいる痛みは生理的に理の適ったものではないので疼痛の抑制が効かず激痛になるのではないか。

経験を積むと患者さんの表情や会話でわかる。

① 圧痛点がはっきりしない症例

b0052170_0562639.jpg40代、1ヶ月前より誘因なく図の部分に激痛あり。歩行困難、睡眠障害。他医でレントゲン、MRI、血液検査異常なしで原因不明といわれた。5年前にも同様のことがあった。パニック障害の既往あり。線維筋痛症になるのではないかとの不安。

私「ストレスが原因だと思います。」

患者「特に思い当たりませんが」

私「体がかってに反応しているのでしょう。私が必ず治ることを保証します。また明日いらっしゃい。」

次日

「すっかり治りました。治るといってくださったのは先生だけでした。」

原因不明というのがまずいんです。 Doctor as medicine

② 圧痛点がはっきりしている症例

b0052170_1154289.jpg40代、女性。今日の朝より頚に激痛、動かせない。「寝違え」だと思っている。とても苦しい。

前日、会議があった。

寝違えと言われる痛みのほとんどは肩甲挙筋の攣縮だ。

私「寝ているときに力が入ったのではないでしょうか。歯ぎしりをしたり、コブシを握り締めたりしていることはないですか。前日の会議があやしいですね。」

図のポイントに強い圧痛があったので、そこに局所麻酔を注射。カウンターストレイン(筋が緩む姿勢)1分半。

それでよくなりました。


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by junk_2004jp | 2016-10-31 01:27 | うつ・不安・ストレス | Comments(0)
2016年 10月 28日

考え方を変えよう!

考え方を変えてください。

正しい知識を持って対処すれば誰でもたやすく治せます。医療費削減し、生活が大きく好転します。また再発にも対処できます。

江戸、明治、大正、昭和の人も世界中の人もそうやって生きてきたのですから。

「老化した椎間板や関節軟骨、半月板、腱板は痛みの原因になる。」

「神経が椎間板ヘルニアや脊柱管、椎間孔によって圧迫されると痛みやしびれの原因になる。」


今まで散々言われて来ましたが全く生理学的根拠はありません。

これらの変化は中高年になると健常者でもごく普通に見られます。

椎間板ヘルニア 、脊柱管狭窄症 、坐骨神経痛 、頸椎症 、椎間板症 、神経根症 、すべり症 、分離症 、肩関節周囲炎、腱板損傷、頸肩腕症候群、胸郭出口症候群、テニス肘、手根管症候群、肋間神経痛、変形性関節症、半月板障害、アキレス腱周囲炎、腱鞘炎、足底腱膜炎、シンスプリント、梨状筋症候群、鵞足炎、ぎっくり腰、寝違い・・・・

このように病名が違うと全く違った成り立ちと思いますね。

ところが、これらの病名で表されている痛みやしびれはMPS(筋筋膜性疼痛症候群)です。

除外診断

リウマチ、痛風、偽(仮性)痛風、感染症、悪性腫瘍は異なった病理ですから除外します(特異的)。血液検査や画像検査で判断します。問診だけでも十分なことが多いものです。

上記でなければそれはMPSです(非特異的)。もっとも上記と併発しているMPSもあります。

圧痛点(痛覚が過敏になった点)が一つでもあればMPSです。たくさんあれば線維筋痛症です。

MPSの引き金となったものは外力です。4通りぐらいが考えられます。

①一過性に大きな外力が加わり、明らかな組織損傷があるもの。捻挫、骨折、肉離れなど。

②一過性に大きな外力が加わったが組織損傷がはっきりしないもの。ぎっくり腰など、筋肉の攣り。

③慢性的な外力、スポーツ障害、労働障害、生活習慣病。「いつの間にか骨折」「いつの間にかヘルニア」「いつの間にか半月板損傷」「いつの間にか腱板損傷」「いつの間にか軟骨損傷」を併発していてもおかしくないが、それが痛みの原因だと診断される危険がある。

④もともと、不安障害、怒りなど中枢性の痛覚過敏状態があり、わずかな外力で発火。最初から慢性痛の様相を呈す。


①の場合、痛みの治療と構造の治療は別問題として捉えること。痛みの治療が優先されるべき。

②の場合はその場で解決が可能なことがある。

②③④が絡んでいることもある。

むち打ちでは翌日ごろから痛みが強くなることが多い。階段を昇降した次の日から痛みが出ることがある。このような現象を「遅発性筋痛」という。そのメカニズムはよく分からないがwind up現象かもしれない。

痛みを一面的に捉えるのは困難。

生物・心理・社会的疼痛症候群

例を二つあげよう。

 b0052170_1372345.jpg70歳代女性。長年、認知症の夫の世話をしてきたが、この春亡くなられた。その後、図のような痛みが続いている。当院で治療をしていくとしばらくはいいのだが・・・。





b0052170_1374495.jpg50歳代、男性。果樹農家。収穫が済んだ途端に図のような痛み出現。日中はわりといいのだが、夜間痛が激しい。悪夢をみることがある。眉間にしわを寄せて、目を閉じて訴える。数年前、同じような痛みでヘルニアの手術をした。

私「このような痛みは緊張が解けたときにおこりますよ。例えば親の葬式の後とか、出張帰りとか。」

患者「そういえば、前回のヘルニアの時は親父の葬式のあとでした。」

そのほか、「アダルト・チルドレン(機能不全家庭で育った人)は痛覚過敏状態」は有名ですね。

「妻の病気の9割は夫が原因」という本もありました。

痛みは悪循環する。

痛みを感じると反射的に筋肉が緊張し、交感神経が緊張します。それが次の痛みを作るわけです。

痛みの時間的加算、空間的加算

「時間的加算」はwind up ともいわれます。刺激が次々に加えられるとあっという間に慢性痛になることがあります。

「空間的加算」はグリア細胞の活性化と関係があるとのことです。上下の階層、近隣、反対側に痛みが時間とともに広がっていくこともあります。線維筋痛症。

痛みは記憶される=長期増強(LTP)

組織損傷の反応性の炎症性疼痛が終わるころ、あるいは痛みの悪循環の結果、3ヶ月を過ぎても痛みが続くことがあります。それを慢性痛といいます。神経障害性疼痛ともいいます。

これは中枢性感作=長期増強(LTP)のせいだと言われています。

下行性疼痛抑制系の機能低下、NMDA受容体の開口、これらは脊髄後角でのことです。

リリカやサインバルタはここをなんとかしようという薬です。

そのほか扁桃体や海馬や、前頭前野が影響することでしょう。

とにかく痛みを長引かせて得になるなることはありません。


ところが、

今の医者は患者を触診しない、問診を詳細にする時間がない。

高価な設備投資をして使わないと経営困難になるので、やたらとレントゲン、MRIを撮る。

中高年になるとほとんどの人に異常所見がみられる。写っている老化変性した所見が痛みの原因だと説明する。

なにも異常所見がなかったらもうお手上げとなる。

専門家がいうのだからと患者は信じる。多くの場合、これによって一層悪化する。

様子をみてよくならなければ手術という。手術が病院経営の支えとなる。

全くおかしいことです。

病院に入ったおカネはリース会社、銀行、機器メーカーへと流れる。

医師はこの流れの一歯車になってしまいました。

「将来歩けなくなる」などと不安を煽る医者にかかり、手術でもしようものなら、こじれた痛みになり大変なめにあう。そんな人を何人も診てきました。




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by junk_2004jp | 2016-10-28 00:13 | MPS | Comments(1)
2016年 10月 27日

「肉離れ」についての質問

都内の医療従事者です。肉離れした患者をたくさん診て治療してきました。そして、治ってます。
MPSどころのさわぎではないのです。MPSは脳が作りあげた幻想なのでは?

脳が勝手に筋肉を緊張させている。しかしながら、肉離れとなると筋肉のスパズムや緊張どころの騒ぎではありません。それでも治っているのです。

たかが筋肉のスパズムや緊張で痛みを感じることはないと思っているのですが、どうでしょう?!
肉離れした患者が治ってる説明がつきません。彼らは筋肉の緊張や短縮が健常者よりも強いです。しかしながら、痛みを感じていません。


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肉離れも腱断裂も骨折も同じことです。

腱が断裂すれば腱断裂

骨が断裂すれば骨折

靱帯が断裂すれば靱帯断裂

筋肉が断裂すれば「肉離れ」

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この図をよく見て自分で考えてください。

大きな外力が加わって構造破綻が起きたのです。

構造の治療と痛みの治療は別問題です。

構造が治れば痛みも治るというものではありません。

痛みが治れば構造が治るというものではありません。

構造破綻に伴い、反応性の炎症が起きます。それを炎症性疼痛=急性痛といいます。

3ヶ月もすればその炎症は治まります。炎症が治まっても痛みが続いているのを慢性痛といいます。

この時、破綻した構造が完全に癒合しているのが理想ですが、そうでないこともあります。

骨折の場合「仮関節」といいますが、必ずしも痛みが伴っているとはかぎりません。

「肉離れ」の程度もピンキリです。

破綻した構造を治すには必要最小限の安静が必要です。

一方、痛みの治療は早期から積極的に行うほうがいい。

MPSは脳が作りあげた幻想なのでは?

慢性痛をMPSと定義するならその通りです。

それを中枢性感作といいます。長期増強(LTP)

痛みは時間との戦いの要素があります。




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by junk_2004jp | 2016-10-27 21:47 | Comments(0)
2016年 10月 23日

半月板について

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_62.htm

無症状膝のMRIにおける異常所見の発生頻度

無症状膝のMRIから、加齢に伴う半月板の変性と変形性膝関節症との関連および円板状半月板の頻度を検討した。対象は膝に外傷の既往がなく、症状のない健常人115名であり、年齢は13-76歳であった。半月板の変性は加齢とともに増加し、内側半月板の後節部で最も著明であった。内側半月板の後節部では全体の18.3%、60歳以上では41.7%に断裂を示すgrade3を認めた。円板状半月板は15膝にみられ、すべて外側であった。円板状半月板は広い年齢層にみられ、その頻度は13%であった。年齢に伴う半月板の変性の増加は他の欧米の報告と同様であったが、軟骨下骨異常の頻度は著明に高かった。その原因として日本人の生活様式や遺伝的要素が考えられる。本研究により、健常日本人における膝関節MRIの異常出現頻度が明らかとなり、有症状の患者を治療するにあたり有用な情報となる。

J Orthop Sci 掲載論文要旨    日整会誌76


福田昇司  正木國弘 高麗文晶

https://medley.life/news/item/58003b04e20fde24008b4582?utm_content=buffer87746&utm_medium=social&utm_source=facebook.com&utm_campaign=buffer

膝が伸ばせない「半月板損傷」、手術しないで2年間運動療法を続けた結果
平均49歳の140人が検証

膝の半月板は、スポーツのほか、加齢によりもろく変性することで傷付きやすくなります。変性による半月板損傷のあった人で、手術と運動療法の効果を比較する研究が行われました。

変性による内側半月板損傷に対して運動療法と関節鏡手術を比較

ノルウェーで行われた研究の結果が、医学誌『BMJ』に報告されました。

この研究では、変性による内側半月板損傷がある、35歳から60歳の140人が対象とされました。

対象者はランダムに2グループに分けられ、治療を受けました。

関節鏡手術(半月板部分切除)をするグループ
手術をしないで12週間の運動療法を行うグループ
治療後の経過が2年間追跡調査されました。2年後に、質問票で痛みやスポーツができるかなどを評価したスコア(KOOS4)の変化が比較されました。



手術と運動療法で同程度の結果

次の結果が得られました。

2年間に、KOOS4の変化には群間で臨床的意義のある差が見られなかった(0.9ポイント、95%信頼区間-4.3から6.1、P=0.72)。3か月時点で、筋力は運動群で改善していた(P ≦0.004)。

2年のフォローアップの間にどちらの群でも深刻な有害事象は発生しなかった。
どちらの治療でも、2年間のスコアの変化に違いがありませんでした。治療後3か月の時点では運動療法のグループで筋力が改善していました。

事故などの深刻な問題はどちらのグループでも起こりませんでした。

半月板損傷は手術しなくていい?

変性による内側半月板損傷に対して、半月板切除と運動療法の効果は同程度という結果でした。

この研究では、より若い人で、半月板の変性がなく、スポーツなどにより半月板損傷が起こった場合は対象とされていません。そのため、同じ結果が当てはまるかどうかはわかりません。

一般的に、ここで対象とされたような場合に手術をするかどうかは、症状などから判断されています。判断に迷うような場合に、実際に試したデータが役に立ちます。



http://www.howardluksmd.com/orthopedic-social-media/can-a-meniscus-tear-heal/

Meniscus tears are very common. Since most people over 55 will have one and nearly everyone over 70 will have one it is normal to wonder if a meniscus tear can heal.

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by junk_2004jp | 2016-10-23 21:22 | Comments(0)
2016年 10月 21日

TBS「専門外来SP」11月15日PM7〜出演します。

膝痛について

本日収録しました。4人の患者さん、協力ありがとうございました。

明日も収録がありますので、膝痛で困っている方、きてください。顔にモザイクでもいいですよ。

変形性膝関節症、半月板障害(損傷)、鵞足炎、膝蓋靱帯炎、オスグッド病、膝蓋軟骨軟化症などの病名

これらの病名にこだわることはありません。

MPS(筋筋膜性疼痛症候群)です。つまり、リウマチ、痛風、仮性痛風、感染症、悪性腫瘍でなければ外力が引き金となって発症しているのです。

早く痛みをとってよく動かすことです。

痛みを慢性化(中枢性感作、中枢性の痛覚過敏状態、長期増強LTP)させるとつらいです。生活にもとても影響しますね。


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by junk_2004jp | 2016-10-21 20:10 | Comments(3)
2016年 10月 12日

腰痛の99%以上は筋筋膜性疼痛です。

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http://www.nhk.or.jp/kenko/kenkotoday/archives/2016/10/1003.html

私はこの図には賛成できません。

正しい理解が必要です。

速やかに痛みを取って活動的に暮らすことです。

腰痛のほとんどは筋筋膜性疼痛です。強い圧痛がみつかります。筋肉の凝り、攣りが原因です。

そこに局所麻酔を注射したり、鍼を打ったりすればすぐにでもよくなります。

除外診断は「悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風」です。

もう一つ、まれですが精神疾患があります。しかし精神疾患と身体疾患を区別するのは困難ですし、精神科に紹介したところで上手に治療してくれないでしょう。

当院規模の診療所では悪性腫瘍は数年に1件あるかないか程度。

感染症はなし。

リウマチ系では強直性脊椎炎、仙腸関節炎でしょうがまれです。もっともこれらに筋筋膜性疼痛が合併していることがあります。

画像診断はこれらを除外するということです。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が痛みの原因だとするのはいかがなものでしょうか。

椎間板ヘルニアを痛みの原因にするのなら「圧迫骨折」も痛みの原因にしなければなりません。

外力が加わった場合、椎体が頑丈ならヘルニアが生じる。椎体がモロければ圧迫骨折が生じる。

いつの間にか骨折、いつの間にかヘルニアもある。

構造の治療と痛みの治療は別問題で、痛みの治療を優先すべきです。

飛び出たものを取ったところで何のメリットもありません。メリットどころか、腰に新たな傷を負うのですからデメリットとなります。

「ヘルニアが神経を押さえて痛い」・・・なんと申しましょうか、生理学の夜明け前の理論です。

脊柱管狭窄が痛みの原因・・・これも同上、高齢者の半数以上にみられます。

慢性化すると中枢性の痛覚過敏状態になります(長期増強)。認知行動療法など組み合わせて。

このような言い方をまねすれば

五十肩は「非特異的肩痛」

膝痛は「非特異的膝痛」

肘痛は「非特異的肘痛」

ということになり、治療の方法、疾患の成り立ちがわかりにくいですね。

特異的な病理所見を呈する疾患「悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風」を特異的疾患といい、それ以外を非特異的疾患といっているようです。


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by junk_2004jp | 2016-10-12 13:58 | MPS | Comments(0)
2016年 10月 11日

脊椎脊髄専門医様、勉強してください。

脊椎脊髄専門医は現状では診察のレベルに達していない人が多いのではないだろうか。

痛みのメカニズムを知ること。

触診をすること。

痛みやしびれに関して、画像診断は「除外診断」であることを理解する。(悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風の除外=特異的疾患)

骨折をいれてもよいが骨折の治療と痛みの治療は別問題と捉えるセンスが必要。

最近の症例を2つ紹介するが、こういうのはいつものことだ。

症例1

60歳代後半、女性b0052170_23203932.jpg

半年前から体が前かがみで傾いていて跛行。かろうじて10m歩行。

近医の紹介で大学病院受診。

脊柱管狭窄症で手術が必要との診断。

本人も手術を受ける覚悟でいたが、遠方で暮らす娘がネットで当院の情報を知り、受診を促した。

図のように、腸腰筋や大腿四頭筋に圧痛あり。

圧痛点にo.5%メピバカインを1〜2ml注射した。

すぐに痛みが軽減し姿勢もよくなり歩行もよくなった。

腸腰筋や大腿四頭筋の「凝り、攣り」(筋筋膜性疼痛症候群=MPS)だ。

私はこのような症例では問診と触診だけだ。

あとは治療的診断。

中枢性感作(こじれた痛み)や不安・抑うつが強いと治療に対する反応がイマイチで工夫がいる。

まだ一回だけの受診なのでその後の経過はわからない。

脊柱管狭窄という内因が痛みの原因になることは決してない。


症例2

70歳代前半、男性
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1月より、誘因不明で図のような痛み出現。歩行困難。

「5・Sのすべり症及び神経根障害」の診断を受けている。

硬膜外ブロックや神経根ブロックを受けたがよくならない。

知人から当院受診を勧められる。

画像診断は意味がないので無視。

MPS以外にありえない。

いくつかの圧痛点に局所麻酔を注射したら、すぐに痛みは改善した。




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by junk_2004jp | 2016-10-11 00:01 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(2)