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2016年 12月 23日

変性断裂の半月板切除  機械的症状の改善効果なし

半月板変性断裂患者における機械的症状と関節鏡視下半月板部分切除術:無作為化試験の副次的解析

Mechanical Symptoms and Arthroscopic Partial Meniscectomy in Patients With Degenerative Meniscus Tear:A Secondary Analysis of a Randomized Trial

〈背景〉

最近のエビデンスから、半月板変性断裂患者に対する関節鏡視下半月板部分切除術(APM)は保存的治療を上回る有用性が得られないことが示されている。しかしながら、機械的症状(膝のひっかかり感やロッキング)を訴える患者はAPMから恩恵を受ける可能性がある。

〈目的〉

APMは偽(sham)手術よりも機械的症状を改善するのかどうかを検討する。

〈研究デザイン〉

無作為化、患者・アウトカム評価者盲検化、偽手術対照、多施設共同試験。

〈設定〉

フィンランドの整形外科クリニック5施設。

〈患者〉

変形性膝関節症を伴わない半月板変性断裂の成人患者(年齢35〜65歳)。

〈介入〉

APMまたは偽手術。

〈評価項目〉

手術前、手術後2、6、12ヵ月目の患者の自己申告に基づく機械的症状。

〈結果〉

患者70人をAPM群、76人を偽手術群に無作為に割り付けた。 APM群の32人(46%)、偽手術群の37人(49%)が手術前にひっかかり感/ロッキングを訴えた;追跡中にいすれかの時点でこれらの症状を訴えた患者はそれぞれ34人(49%)と33人(43%)で、リスク差は0.03(95%信頼区間[CI],?0.06〜0.12)であった。手術前にひっかかり感/ロッキングのあった患者69人のサブグループにおけるリスク差0.07(95%CI,-0.08〜0.22)であった。

〈限界〉

解析は後付けで、他の機械的症状を報告した患者はわずかであったため、この結果はひっかかり感と散発的なロッキングに対してのみ一般化の可能性を有する。

〈結論〉

膝のひっかかり感または散発的なロッキングの軽減を目的とした治療として、断裂した半月板の切除術は偽手術を上回る有用性がない。これらの結果は、機械的症状は半月板変性断裂が原因で引き起こるのだろうかという疑問を提起するとともに、患者の自己申告に基づくこれらの症状をAPMの適応判断に用いることへの注意を促すものである。

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by junk_2004jp | 2016-12-23 12:13 | Comments(0)
2016年 12月 23日

「根性疼痛」なんてありえない!! 

b0052170_0573569.jpgAさん(50歳代)は8月上旬、右下腿に痛み・しびれ出現。腰は全く痛くない

X整形外科受診:8月、腰のレントゲン、脊柱管狭窄症、薬、ブロック注射、改善せず。

Y整形外科受診:10月、腰のレントゲン、ギックリ腰だといわれた。

Z整形外科受診:11月、腰のMRI、すべり症だといわれる。腰コルセット、薬(消炎鎮痛剤、血流改善剤、ビタミンB12、リリカ)

12月、当院受診。私の診断「腓骨筋の筋筋膜性疼痛症候群」腰は無関係。

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腓骨筋の圧痛点に30Gの注射針でトリガーポイントブロック 、改善した。私は圧痛点検査をしただけでレントゲンは撮らない。

もちろん私が正解なんだ。

じゃあ、テニス肘を想像してごらんなさい。下肢のテニス肘みたいなもの。

テニス肘を頚の神経からきているなんていう藪医者はいない。

悲しいかなこれが現実なんだ。

3つの整形外科ともに誤診をして、いらない検査をして、不要な治療をして、治癒を遅らせている。

医師は筋筋膜性疼痛という最も普遍的な痛みのメカニズムを習っていないので、正しい診断に辿り着けない。

大学で正しい知識を教えないんだ。それどころか間違ったことを教えているようだ。

だから下肢が痛いとかしびれるというと、何が何でも「腰からきている」と思うらしい。

リリカのパンフレットから二人の整形外科教授の解説を示す。私は間違っていると確信している。

「神経障害性疼痛」というときっと「根性疼痛」を持ち出すだろうと想像したがやはりね。

神経障害性疼痛は幻肢痛やCRPSタイプ2のような神経線維の実質的な損傷に伴うものと、中枢性感作(長期増強、時間的・空間的加算)=中枢性の痛覚過敏になったものを言っていると思っている。

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[痛 みの定義] 国際疼痛学会   1986年

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

精 神科医 Harold Merskey を座長とするグループ

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。


① それには組織損傷を伴うものと:炎症性疼痛、侵害受容性疼痛

② そのような損傷があるように表現されるものがある:慢性疼痛=神経障害性疼痛≒心因性疼痛

神経障害性疼痛で代表的な疾患は線維筋痛症だ。

不安障害やうつ状態、あるいは発達障害やアダルトチルドレンなど、もともと疼痛閾値が低い状態の場合、当初より慢性痛のような経過をとる。一般にこういうのを心因性疼痛というのだろうが、私はこの言葉は使わない。

疼痛閾値を測定できないし、何を持って「正しい痛み」というのかわからないから。


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by junk_2004jp | 2016-12-23 01:52 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(1)
2016年 12月 18日

外傷を契機に発症した慢性痛(専門的用語ではCRPStype1)に集学的治療で効果があった症例


患者さんは遠方の方です。

患者さんの理解と積極的行動

多方面からのアプローチ

治療者や周囲の理解

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1年前バイクで転倒

事故当初は「頚部挫傷」「右肩鎖関節挫傷」「左肩鎖関節挫傷」「左肩関節唇損傷」と診断されました。

そして今年の年明けより、頚部、左上肢、肩甲骨周辺にに締め付けられるような激痛と痺れ、熱感、指の強ばりを感じ、診察を受けたところ、筋緊張による「胸郭出口症候群」と診断されました。そして3月初旬頃より、右上肢にも同じ症状を自覚しました。

これまでの治療の過程ですが、受傷後半年頃までは週1回のリハビリ(リラクゼーション、ストレッチ中心)のみで、その後、サインバルタ、トラムセットを処方されましたが副作用が強く継続出来ず、現在はカロナール200×3錠、ミオナール50、デパス0.5を処方されています。(リリカは毎日スクーターの運転をする為、副作用を懸念して処方されませんでした)週1回のリハビリは現在も継続中です。

現在の症状は、右肩は軽度の拘縮、左肩は肩甲上神経付近にガングリオンがある状態ですが、肩関節の可動域は日常生活には支障のない状態です。

痛みや痺れは1月に比べると頻度は徐々に少なくなってきてはいますが、未だに強い痛みを感じると、内服薬の効果があまり感じられず、仕事や日常生活にしばしば辛さを感じている状態です。

慢性疼痛の状態となっていると思われ、何か良い改善策はないかとインターネットで調べていたところ、加茂先生のブログに辿り着き「トリガーポイント療法でツライ痛みが解消するーその腰・肩・ひざの痛み治療はまちがっている」を購読したところ、私の症状は胸郭出口症候群ではなく、筋筋膜性疼痛症候群ではないかと思いました。

そこで是非、加茂先生の治療を受けたいと思い、ご連絡いたしました。

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XXXXの4日間、通院しました、@に在住の、Aです。大変ご多忙な中、夫共々、丁寧に診察、治療をして頂きまして、本当にありがとうございました。

加茂先生の治療を受けた後、1週間くらいは調子が良く、慢性痛の痛みは感じられませんでしたが、その後、また慢性痛の強い痛みがぶり返し、心療内科で認知行動療法のカウンセリングを受けたり、通院中の病院でペインクリニックを受診し、丁寧なカウンセリングを踏まえて、リリカ25mgを処方され服用し始めました。

(始めてリリカを服用した時、最初の1、2日だけですが、加茂先生のTP注射と同じ手ごたえを感じて、薬の効果に驚きました。ただ私には最小量でも副作用が強く、朝、服用出来るようになるまで約1カ月かかりました。)

また理学療法士の先生も、色々とリハビリのやり方を試行錯誤して下さったり、自分自身も、痛みの悩みを抱えこまず周囲の人々に相談したり、痛み中心の思考にならないよう意識したり、自分にとって多少強度であっても、出来るだけ体を動かす事を意識して日々の生活を改善していきました。

その様々な治療が功を奏し、最近、ようやく慢性痛の痛みが大きく軽減され、痛みの悪循環から抜け出せた手ごたえを感じました。

慢性疼痛の症状は想像以上に辛く、一時期は軽い抑うつ状態になってしまいましたが、私は幸い周囲の人々に大変恵まれており、家族や友人、同僚や病院の先生方が、皆、理解のある方ばかりで、慢性痛になった事により、自分がどれだけの人に支えられ日常生活を送れているか、また健康のありがたみを切実に感じました。

加茂先生の本やブログの記事を読み、慢性痛の事を勉強し、治療を受けた事が、私にとって大きな転機の1つでした。

最初に加茂先生にメールを送った際、日にちに余裕がなかったにもかかわらず、10分も経たず迅速に承諾のお返事を下さった事が、大変心強く感じ、泣けるほど嬉しかったです。

また病院での加茂先生や看護師さんの優しいお心遣いが感じられる対応に、とても安心感を感じ、リラックスして治療を受けることが出来ました。

一緒に受診した夫も、慢性の腰痛が軽減され、それをきっかけに週2回のスポーツジム通いが習慣になり、今までで一番健康的な生活を送るようになりました。

加茂整形外科医院で治療を受ける機会に恵まれて、本当に良かったです。

毎日、大変お忙しいかと思いますが、無理せず、くれぐれもご自愛下さい。

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by junk_2004jp | 2016-12-18 12:01 | 交通事故診療 | Comments(0)
2016年 12月 17日

医師が失敗した道

痛み、しびれ

機能的(functional;条件によって症状が変わる)

複雑系(集学的治療)

心理・社会的症候群


このように表現されるものをレントゲンやMRIなどの画像診断に頼っている。

画像上異常がなければ手も足もでない。

画像に老化変性が見られれば、それが原因だと間違った説明をする。病名もそれに基づいている。

もちろん治療もうまくいかない。

未だに19世紀か。

私のブログに「いいね」を押してくれるのは理学療法士や代替治療家が多い。

彼らは画像診断をする立場にないことが幸いしている。患者の本音を聞く機会も多くもっぱら触診をしているので私の言っていることに賛同してくれるのだろう。

医師は画像を見ることに専念して触診はほとんどしないらしい。

これではどんどん遅れを取ることだろう。

最近、エコーを用いて筋膜の肥厚を観察するということを聞くが、「また画像かよ!」と言いたい。

医師の失敗した道を再びか。

治れば何とでも言えるが、治らない場合、再発を繰り返す場合など、次の手は?ちょっと考えても理論的ではない。

ある人にgimmickという言葉を教えてもらった。

痛み、しびれの画像診断の意味

「悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風、偽痛風」の鑑別

修復すべき構造破綻(骨折、筋腱靭帯の断裂):構造修復と痛みは別のこと


「Doctor as a drug」という体験をした。

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50歳代女性。3年前より仙骨部にピリピリした痛み、特に誘因なく出現。レントゲン、MRI異常なしとのこと。

次第に右下肢に、昨年より左下肢に。ピリピリした痛み、しびれ、だるさ。

数カ所の圧痛点に少量の局所麻酔を打つ。投薬はなし。治療は1回だけ。

この症例、もしヘルニアや脊柱管狭窄が見つかれば、大変な方向へといったかもしれない。

先日、先生に治療していただいたAといいます。ありがとうございました。あれからかなり楽になりました。
また痺れてつらくなったら先生の所に伺って注射してもらえると思ったら少し気持ちが軽くなりました。

肩甲骨のあたりの痛みもかなりあり腕のだるさもあります。

近所の整形外科の先生はレントゲンを撮って異常なし!!で湿布を出して終わりでした。もう10年はそんな感じです。先日伺った時に肩も診ていただこうと思ったのですがその時はとにかく脚がつらくてそれで頭がいっぱいで肩まで気が回りませんでした。

トリガーポイントブロック注射はどれ位の間隔で打ってよいのでしょうか?月に一度くらいでよいのでしょうか?

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by junk_2004jp | 2016-12-17 04:43 | Comments(0)
2016年 12月 15日

最近は慢性の膝痛ばかりを 診ています

TVの影響で全国から慢性の膝痛の方がいらっしゃいます。

レントゲンは撮らないしヒアルロン酸は使わないし、初診から飲み薬を使うことはほとんどありませんし、使うのは局所麻酔だけですから診察費は超安です。

膝痛の多くは筋痛症なんです。(リウマチ、痛風、偽痛風は除く)

軟骨障害や半月板障害は痛みの原因ではありません。

多くの場合、その場でよくなります。笑顔になります。

一挙に改善することもあれば、数日間よかったがまた痛くなった(以前よりはよいが)、これが多いですかね。

よくならないケースは3例ほどありました。それは、

人生の辛さが膝痛に置き換わっている(転換とでもいいましょうか)。軽うつの身体症状とでもいいましょうか。

夜、ズキズキして眠れない。トイレに何度も起きる。口が渇く。などを合併している。

寝る前にトリプタノール10mgを1錠飲んで経過を診ています。

次に入院された方(70歳代男性)のメールを紹介します。参考にしてください。

3週間の入院から退院させて頂いた@のAです。入院中は色々とありがとうございました。入院時には、杖に10キロ以上体重をかけないと歩けなかったのですが、退院時には,軽く杖を添えているだけで歩けました。さらに,退院から3日経った昨日からは、杖なしでも有る程度しっかり歩けるようになりました。この分では、焦らず、ゆっくりと、リハビリウオークを続ければ、近いうちに完治も望める希望が出てきました。今まで、どこの病院にかかっても、悪化する一方だったのですが、先生には本当に助けていただきました。
心よりお礼申し上げます。


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by junk_2004jp | 2016-12-15 23:44 | 慢性痛 | Comments(0)
2016年 12月 04日

専門外来SPの反響はすごい!!

外来はすごい数の患者さんが押し寄せています。困っている人が多いのには今更驚かされます。

外来にある5つのベッドをフル回転してやっていますが、午前中1時間ほどオーバーします。午後も5時ごろまでそういう状態が続いています。

最近は再診の患者さんが来るようになりました。

「ずいぶんよくなった」「かなりよくなった」「歩きぶりがよくなったと言われた」

「しばらくはよかったがまた痛くなってきた」

「よかったので無理をしたらまた痛くなってきた」

などという人が多い。このような場合はトリガーポイント注射を続けます。

なかなか良くならないこともあります。

その場合はトラムセットやノルスパンテープを使います。

「どれぐらい良くなるのか?」「何回ほどしなければならないのか?」という質問を時々受ける。

恐怖、不安、強い思い込みなどが治り方に大きな影響を及ぼす。だから医師はわかりません。

膝痛以外に腰痛、頚痛、肩痛、下肢痛など複数箇所痛みのある人が多い。

特異的疾患(悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風)を除いては同じメカニズムです。

最初から筋肉に重点を置いて、心理・社会的要因を考慮して治療すれば、医療費は少なくて済むし、なにより健康な状態を保てます。

ある意味、医師によって作られる慢性疼痛ということもできるのです。

メールをいただいた2例を紹介しますから参考にしてください。

分裂膝蓋骨は痛みの原因にはなりません。


バスケットボールを小2よりしており、小6で最初に痛みを訴えてきましたが騙し騙し練習は続けました。ですが、中学になって全く痛くてバスケットボールの練習ができておりません。どこの整形外科や整骨院に行っても分裂膝蓋骨や膝のねじれが原因と言われてます。分裂膝蓋骨に成長期に足が痛いのは仕方ないと言った感じです。このような息子でもトリガーポイント注射は有効でしょうか?

先週おせわになりました、Aです。帰ってから2、3日は様子を見てました。昨日からは二か月ぶりに練習復帰できました。ありがとうございました。心から感謝致します。


慢性の変形性膝関節症でも一回で効果があります。すぐにお風呂に入っても大丈夫です。

先日 @県から伺いました、Bです。13年間も膝の痛みに耐えてた、義母でしたが、5日経ちましたが、今のところ 痛みがなく、毎日 自分で揉みほぐしてます、本当にビックリしてます。やはり、13年間 痛みがあったから、痛みのある歩き方になってしまってますが、聞くと痛くない!っていうので、ありがとうございました。

私の実母も、来週 人工関節の手術する予定でしたが、先生の治療と、義母の経過を目の当たりにしたら、手術を阻止しなければ!と思い X日に伺いたいと思ってます。後 受診後 温泉に入るは、大丈夫でしょうか?


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by junk_2004jp | 2016-12-04 16:55 | 慢性痛 | Comments(1)