心療整形外科

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2017年 03月 31日

急性期慢性痛、慢性期慢性痛



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中井吉英教授(元・関西医科大)は図のように痛みを説明しています。

つまり急性痛と言えども最初から慢性痛の形をとる場合があるということ。

私のような開業医はこれがよくわかる。

かかりつけ医は患者さんの過去のパターンをよく知っているからです。

「Aさんはまた、妙な痛みが出てきて歩行が困難。」

なんらかの心理的な辛さが痛みに転換している。(転換性障害)(身体表現性障害)(心因性疼痛)

かかりつけ医でなければ、この診断にたどり着くのに時間がかかる。

これは患者さんに説明困難なことが多い。実際に痛いのだから。

Bさんは痛みが出るたびに腰の手術をしてくる(笑)。

https://vimeo.com/179557907


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by junk_2004jp | 2017-03-31 20:26 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 03月 31日

手術は最大のプラセボ

最近も某テレビ番組で、疼痛・麻痺?により歩けない脊柱管狭窄症の患者に対して某術式によるオペを行なった結果、症状が無くなり歩行が可能になったという例が紹介されていましたが、この様な場合、実際の機序として何が起こったのか、先生からご説明戴けると助かりますm(_ _)m


私はこのTV番組を見ていませんので、番組に対して意見を述べません。一般論として意見をのべます。

麻痺なのか疼痛なのか180度ちがいます。

麻痺は神経症状です。時と場合によって症状が変化することはほとんどありません。運動麻痺は動かないこと、知覚麻痺は無感覚、痛くないのです。

痛みは「感覚的、情動的体験experience」と定義されています。神経症状ではありません。他人が体験したことの原因が画像でわかる?そんなバカな。

痛みの程度は時と場合によって変わります。間欠性跛行はそのいい例です。休んだら治るわけですから、神経症状ではありません。

脊柱管狭窄で麻痺になった症例をみたことがありません。

いったいどういう症状があれば「脊柱管狭窄症」と診断するのでしょうか。

言ってることが支離滅裂で私には到底理解できません。

http://junk2004.exblog.jp/13049330/

これを読んでみてください。言ってることが到底納得できるものではありませんね。

痛みが進んで麻痺になる?

神経根ブロックが効いたらそこが痛みの原因だ?

いずれも素人相手の話ならこの程度でもなんとかなってるのでしょうが。

診断に至った科学的根拠が全くないのです。

「ゆっくり成った狭窄症は無症状。急に成った狭窄症は症状あり」と言っている有名ドクターもいます(笑)。

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これは日本臓器のサイトからです。とても信頼おけるものです。

どこにも神経圧迫のことが書かれていません。

昨日の「週刊医学のあゆみ2017・1・14」慢性の痛みー何によって生み出されているのか?

この雑誌にも神経圧迫のことがどこにも書かれていません。

不思議に思いませんか。

あれだけ「ヘルニアだ」「脊柱管狭窄症だ」と言っていた人はどこに行ったのでしょうか。

線維筋痛症の診断にもヘルニアや脊柱管狭窄のことが含まれていません。

線維筋痛症の人で上記を持っている人はよくいます。

線維筋痛症の人に「とりあえず脊柱管(ヘルニア)の手術をしなさい。」なんていう医者はいないはずです。

「ヘルニアの手術をしたら次の日には歩いて帰宅」なんてTVやYOU TUBEでみますがプラセボ効果だとしか思えません。

タイの心霊手術のピッツアマイさんが釘と髪の毛を取り出したらすぐに治ったという動画がありました。今は削除されています。

「⚪️⚪️があなたの痛みの原因です。」と強く教示しておいてそれを取り除く儀式をすればすぐによくなることがあります。

エコーで筋膜の癒着?を見せて置いてそれを取り除く儀式もこの部類です。

私の師匠は「医師は役者でなければならない。」といいました。http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_151.htm

名医と言われている人はプラセボを上手に利用しているのですね。それには役者になる必要があるのです。これはいい意味に理解してください。

近代的な大病院で名医がMRIを見てご宣託。手術という大掛かりな舞台装置。これでプラセボ効果が出ないようなら・・・。

私の2回のTV出演でもすぐによくなった人が何人もいたでしょ、膝痛ですが。脊柱管狭窄症と診断された人でもすぐによくなる人もいます。

局所麻酔の薬理効果なのかプラセボ効果なのか、その両方なのかわかりませんが。

慢性痛は「可塑性の狂乱」「学習された痛み」というのが最近の常識です。

痛みの治療でプラセボ抜きは考えられません。

しかしよくなったとしても数ヶ月、また再発。

腰椎変性疾患は椎間板ヘルニアであれ、脊柱管狭窄症であれ、変形性腰椎症であれ、再発があることを前提にして治療を考える必要があります。これは保存治療でも、手術治療でも同様です。


これはある脊椎外科医のHPからです。

何度も何度も検査を受けてプラセボ手術を受ける。

そのうち取り返しのつかない状態になる。いっぱいいますよ。

ヘルニアや狭窄症は健常人にもごく普通にみられる。

手術をしても治らない人いっぱいいる。ヤフーの相談掲示板に投稿されたものが私のHPに記載してあります。

痛みのメカニズム、慢性痛のメカニズムで説明できない。

プラセボ手術についてhttp://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_364.htm

医者の多いところに慢性痛が多い、医者の少なかった時代は慢性痛も少なかった、そんな気がしてならないんですが。(医療化)

とにかく、足腰痛、肩痛などcommon disease、簡単な検査、簡単な治療、再発に簡単に応じられなくては。

私が入局した金沢大整形外科の初代教授、高瀬先生「メスをもつなら、その患者がどうなっても一生面倒を持つ覚悟で」


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by junk_2004jp | 2017-03-31 01:06 | Comments(0)
2017年 03月 30日

昭和に流行った痛みの医学は間違いだったわけだが

昭和に流行った痛みの医学が間違いだったことは議論の余地はありません。
椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄が・・・・
軟骨が・・・・
半月板が・・・・
腱板が・・・・
椎間板がぺしゃんこ・・・・
すべり症が・・・・


それを大学病院、基幹病院、専門病院でなぜ引きずっているのでしょうか。

私のような地方の診療所と基幹病院の関係、普通に考えて逆ですね。

慢性の痛みに行き場所がなく困った患者さんがた〜〜くさん押し寄せていらっしゃいます。

ヘルニアの手術をしたがよくならない。

すべり症でボルトでとめたがかえって痛くなった。

脊柱管狭窄症の手術をしたがかえって悪くなった。

ふくらはぎが歩くといたくなるので診てもらったら脊柱管狭窄症で手術が必要といわれた。

軟骨がぼろぼろで手術が必要といわれた。

半月板の手術をしたがよくならず、反対のヒザも痛くなってきた。


なぜ痛みが生じるのか

どうして慢性化するのか(慢性化には医師の診断が大きく関わっていると思う)

なぜ痛みの部位が広がるのか

痛みの生理学の発展、fMRIなどの発展で詳しく分かっています。

週刊・医学のあゆみ2017.1.14

慢性の痛みー何によって生み出されているのか

■慢性の痛みはどのように考えられてきたのか?……小山なつ・等誠司 
神経可塑、長期増強、生物・心理・社会的モデル、痛み行動、集学的治療

■慢性痛はどのようにアプローチされているか?:脳画像法からみた慢性痛の脳内機構……半場道子 
■脊髄では何がおきているのか?──神経障害性疼痛の脊髄後角におけるメカニズム……津田誠 
■脳幹における痛みの抑制と慢性疼痛発現の機構……御領憲治・古江秀昌 
■情動・報酬系では何が起こっているのか?……南雅文 
■痛みは脳をどう変えるか?――Neuroimagingからみえてきたもの……寒重之・柴田政彦 
■慢性疼痛のメカニズムにおいて,心と体の間で何が起きているのか──心身医療の観点から……細井昌子 
■慢性の痛み医療はどのような夢をみるか……北原雅樹 


このような最新の研究者の著書をみても「脳」の話ばかりです。ヘルニアも軟骨も脊柱管もでてきません。

多くの患者さんのために早く臨床に取り入れるべきです。

簡単な治療でよくなることが多いです。

医療費削減にも貢献することでしょう。

私は2001年ごろにHPを作りましたが、最近の慢性痛ブームに我が意を得たりの心境です。


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by junk_2004jp | 2017-03-30 14:27 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 03月 28日

「神経が圧迫を受けて痛い」「軟骨がすり減って痛い」というガラパゴス医学

「神経が圧迫を受けて痛い」「軟骨がすり減って痛い」というガラパゴス医学から早く決別しなさい。

こんなこと言ってると訴えられる時代がくるだろう。

間違った情報を患者に与え、治るチャンスをのがす。

痛みは時間との戦いという面がある。

今日は8回腰の手術をしたという人、ヘルニアの手術を5回したという人を診た。

ヘルニアの手術を2回してなおたいへん辛い中学生を診ている。現在、回復傾向にある。

ヘルニアの手術を2回して大変重い線維筋痛症の人を診ている。長い回復の道のりのスタートをきったところだ。

ある脊椎外科医のHP

この方は「神経障害性疼痛」を誤解している。ヘルニアや脊柱管狭窄によって神経が障害を受けると思っている。だから手術するタイミングが重要だと説いている。

治らないのは前医が手術を勧めなかったから時期を逸したというわけだ。これでは治らなくても自分の責任ではないという何とも都合のいいいいわけだ(笑)。

慢性の痛み-何によって生み出されているのか?
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何が慢性痛を生み出しているのか? 慢性痛は単に“長く続く”急性痛ではなく,中枢神経系の可塑的な変化を伴って成立する独立した病態である.それはどのように生み出され,患者を苦しめ続けるのか? 医学・医療はそれに対して何ができるのか?

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by junk_2004jp | 2017-03-28 21:20 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 03月 26日

慢性痛の最新研究は脳科学



痛みはポリモーダル侵害受容器でおきる。
電気信号として脳に伝えられる。

「神経が圧迫されて痛い・しびれる」「軟骨、椎間板、半月板が老化変性していて痛い」という生理学はありません。

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痛みは悪循環する。
反射的に筋肉が緊張する。
交感神経緊張して血管収縮。


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痛みは広がることがある。
痛みの電気信号は一本の神経線維を通るだけではなく周りの神経線維にも影響をおよぼす。(空間的加算)

痛みの悪循環が続き、脳に痛みの電気信号が入力し続けると「慢性痛」になる。

慢性痛=神経障害性疼痛=中枢性感作=神経可塑性=中枢性痛覚過敏
下行性疼痛抑制系の機能低下
時間的空間的加算(wind up)
長期増強(Long-term potentiation)


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by junk_2004jp | 2017-03-26 18:00 | 痛みの生理学 | Comments(3)
2017年 03月 25日

その原因Xにあり



31分から



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by junk_2004jp | 2017-03-25 16:12 | Comments(1)
2017年 03月 25日

質問

度々、MPS研究会HPや筋筋膜性疼痛にかかわる掲示板 等に興味をもって拝見している者です。

加茂先生にお尋ねしたいのですが、巷の見解として、筋筋膜が組織変性(繊維化?)を起こしている場合の見解をどの様にお考えでしょうか。

又、組織変性してしまった筋筋膜に対する治療方法 等はあるのでしょうか。掲示板 等に加茂先生のお考えをお聞かせ頂けたら有り難いです。


筋膜の組織変性(線維化?)とはどういう状態を言っているのかよく分かりません。写真があればいいのですが。

切って縫い合わせれば瘢痕を形成して癒合します。痛みとは何の関係もありません。

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痛みはポリモーダル受容器の受容体に作用する物質が原因となります。物質以外では機械的刺激と熱です。

変性、瘢痕形成、癒着が痛みの原因になることはありません。

私は掲示板をみていません。


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by junk_2004jp | 2017-03-25 02:16 | 痛みの生理学 | Comments(0)
2017年 03月 20日

慢性痛は学習された痛み

「脳はいかに治癒をもたらすか」より

慢性痛は可塑性の狂乱である

モスコヴィッツは慢性痛を「学習された痛み」と定義している。

慢性痛=中枢性感作(central sensitization)=神経可塑(neural plasticity)=中枢性疼痛=CRPStype1=神経障害性疼痛=神経因性疼痛≒疼痛性障害(身体表現制障害)=心因性疼痛

などいろんな表現がある。

神経障害性疼痛というと、ヘルニアや脊柱管狭窄で神経が障害されているとの誤解がされるおそれがある。

心因性疼痛はよく誤解される言葉だ。

痛みの定義

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

そのような損傷があるように表現されるものがある。


これが慢性痛なのだ。

1986年に痛みの定義が決められ、ちょうどそのころに痛みの生理学が爆発的発展があった。

その10年後ぐらいに中枢(脳脊髄)の痛みの過敏化に対して臨床的研究や治療が盛んになった。

つまり30年前に痛みの生理学の爆発的発展があり、20年前に慢性痛に対して「繰り返される入力=学習」という考えが主流になった。

日本はいまだに、「軟骨が減っている」「ヘルニアがある」「脊柱管狭窄だ」などという診断が主流になっている。これはガラパゴス状態。

これらが痛みの原因ではないのだが・・・・

受診のたびに、このように言われるとすれば、よくなるどころか、ますます痛みの学習に強い影響があるだろう。まるで流行り病いのようだ。

なにもなかったら、痛みの説明や治療がされないことも多いのではないか。

「ヘルニアがあるが手術するほどではない。」

「痛みとうまく付き合っていってください。」

このように言われることもある。いずれにしても、医師数が増え、レントゲン、MRIが増え、検査が増えれば、患者数も増えるというのが現状だ。

医師は痛みに対して再教育される必要がある。

ひとたび痛みが慢性化すると、その治療はさらに困難になる。


痛みが学習されないうちに痛みを取ってしまうことがとても大切なことなのだ。


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by junk_2004jp | 2017-03-20 21:49 | 慢性痛 | Comments(2)
2017年 03月 17日

お礼のメールはうれしいものです

わたしはX月から約2ヶ月間先生にお世話になりましたAです。

本当にお世話になりました。退院して3か月が過ぎました。

私は朝のストレッチ45分は退院してから休んだことなく頑張っております。

先生のトリガーがなくなるのでストレッチを始めました。

先生のお陰で3年半ぶりにゴルフのラウンドに行って来ました。

先生に感謝してもしても足りません。どうかいつまでもお元気でお身体ご自愛ください。小松が懐かしく思います。本当に有り難う御座いました。


Aさんは頚から両下肢とほぼ全身に痛みがありました。

このようなメールをいただくと本当にうれしいものです。また、ほっとします。

もちろん慢性痛(chronic pain),中枢性感作(sentral sensitization)、神経可塑性 (neural plasticity)

脳が獲得した(学習した)「痛みの過敏」を消せるか、全く消せないまでもうまく管理できるか?

「何日ぐらい必要ですか。」という質問を受けるが、分からない。

医師と信頼関係が結べるか。協力して共に治療できるか。治療や薬に対する反応は。

慢性痛の診療の基本は「傾聴、共感、受容、支持、保障」

午前中だけ3人ほどの予約患者さんを診るような環境ならいいのですが。現状はそうではありません。


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by junk_2004jp | 2017-03-17 00:22 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 03月 16日

その原因Xにあり「慢性痛の原因神経可塑性にあり」

慢性痛の原因は神経可塑性にあり

神経可塑性 neural plasticity:神経系の機能は遺伝情報によってすべてが決定されているわけではなく、生後の種々の内的・外的環境によって変化する。神経系の機能の特徴の一つが可塑性である。


https://www.ted.com/talks/michael_merzenich_on_the_elastic_brain



このビデオでも言っていますがケガをしたらすぐに局所麻酔を打ってスイッチoffにしてやればその後の展開がいいのです。

神経可塑性とは学習(繰り返し入力する)によって(中枢)神経が新たに構築されることです。

運動系は小脳、記憶は海馬、痛みは脊髄後角が記憶の現場の主たる現場というようなことを聞いたことがあります。

痛み以外は神経可塑性は我々にとってとても重要なことですね。

痛みが入力され続けると3ヶ月ぐらいで神経可塑性が生じると言われています。

「ヘルニアが神経を押さえている」

「脊柱管狭窄がある」

「軟骨がボロボロ」

専門医が画像を示してあたかもそれが痛みの原因であるかのように患者に告げることは百害あって一利なしです。それらは痛みの原因ではありません。

患者は強く印象づけられ神経可塑性に影響を与えるでしょう。

痛みが起きる原因はわかっています。(ポリモーダル受容器を感作させる物質←外力が引き金)

ストレス(不安、うつなど)は痛みの閾値を低下させます。

痛みが悪循環することもわかっています。

痛みが広がっていくこともわかっています。(痛みの電気信号はグリア細胞を介して漏電)

慢性化する原因もわかっています。(神経可塑性)

ただ、脳の多様性、個人差などブラックボックスなんでしょう。今後の脳科学に期待。

神経可塑性が生じる前に痛みの悪循環を止めてやればいいのです。

慢性痛の治療は再度の可塑性で再構築することです。それが認知行動療法です。トリガーポイントブロックや鍼、マッサージ、理学療法などを組み合わせて。

効果が上がらない場合は補助として薬物の利用もいいと思います。

最近、慢性痛用の薬物がいっぱいでてきています。リリカ、ノイロトロピン、トラマール、トラムセット、ワントラム、サインバルタ、ノルスパンテープ等。効果は個人差があります。

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痛みの診断は特異的疾患「悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風・偽痛風」を除いてあとはみな同じです。

身体的な病名をつけるのなら筋筋膜痛症候群(MPS)です。

リウマチ、悪性腫瘍などに合併したMPSはあります。

慢性痛の治療は他人の脳を再構築するということですかね。簡単なこともあれば難しいこともあります。

今までの医学は痛みを感じている現場(腰や膝)の構造破綻に着目していました。生理学が進歩しました。またMRIの登場で健常者のデータも多く集められるようになると、痛い人も痛くない人もMRI画像に大差ないことが分かってきました。また手術の結果も納得できるものではありません。

このような反省と新事実から痛みの治療は脳科学になってきているのです。

日本の専門医もヘルニアだの脊柱管だの軟骨だのいっていないで慢性痛のスペシャリストになってほしいものです。「な〜んちゃって専門医がな〜んちゃって狭窄症」こんなこと言うと嫌われますね。まあ私だってな〜んちゃって日本の専門医の部類ですがね(笑)。

YOU TUBEで「 neural plasticity」検索

https://www.google.co.jp/webhp?sourceid=chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#q=neural+plasticity&tbm=vid&*


YOU TUBEで「fascial release(筋膜リリース)」を検索

https://www.google.co.jp/webhp?sourceid=chrome-instant&ion=1&espv=2&ie=UTF-8#q=fascial+release+therapy&tbm=vid&*

マッサージの仕方ですね。マッサージ師にとっては手技は重要です。

その手技を「指圧」というのか「コリほぐし」というのか「歪み矯正」というのか「マッサージ」というのか「骨盤矯正」というのか。表現の自由ですかね。誤解のないよう「マッサージ」「指圧」でいいのでは。

私はマッサージの仕方に詳しいわけではありません。

私はトリガーポイント注射で急性痛に対しては「痛みの入力を遮断してやる。スイッチoff」というイメージです。

慢性痛に対しては筋肉の緊張を緩める、血行をよくする(実際に温かくなる)というイメージでやっています。そして動かすことで脳の再構築を期待。

イメージを患者さんに伝えることは重要ですが難しいものです。


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by junk_2004jp | 2017-03-16 04:15 | Comments(0)