心療整形外科

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2018年 02月 08日

筋筋膜性疼痛症候群の治療

筋骨格系の痛みは

悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系を除けばほとんどが筋筋膜性疼痛症候群(MPS)です。

これらの疾患に合併しているMPSもあります。

脊髄症(脊髄マヒ)に合併したMPSもあります。

しびれはMPSの症状です。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、すべり症、分離症、坐骨神経痛、肋間神経痛、三叉神経痛、頚肩腕症候群、斜角筋症候群、胸郭出口症候群、頚椎症性神経根症、神経根症、椎間板症、むちうち、ギックリ腰、変形性脊椎症、肩こり、テニス肘、手根管症候群、CM関節症、五十肩、梨状筋症候群、変形性関節症、鵞足炎、モルトン病、外反母趾、踵骨棘、シンスプリント、足底腱膜炎、腱鞘炎、腱板損傷、半月板損傷、膝内障、顎関節症、緊張型頭痛、骨折、(脊髄症を伴わない後縦靭帯骨化症や黄靭帯骨化症)など

上記の疾患の痛みはMPSです。ヘルニアや狭窄症、すべり症、分離症、半月板や腱板の損傷は健常者でもよくみられます。これらは痛みの原因ではありません。

急性痛≒炎症性疼痛=組織損傷+痛み (組織損傷の治療と痛みの治療は別の問題、それぞれに対して治療する)

慢性痛=約3ヶ月よりあと、痛みそのものが治療の対象。痛覚過敏=中枢神経の可塑的変化=神経障害性疼痛、線維筋痛症、術後の長引く痛み

痛覚過敏の特殊な状態=アロデニア、カウザルギー=CRPS

原因は打撲や捻挫などのケガと日常生活、労働、運動などの過剰使用やクセ。

ストレスは食いしばりや握りしめや肩こりなどを伴う。痛みの認知に悪影響。

MPSは日常の心がけ、工夫によって防ぐことができます。姿勢、道具、体操、ストレッチ、マッサージなど

MPSの治療は好みの方法でいいと思います。時間や費用は考えなくてはいけません。

それは再発を繰り返すことが多いから。

レントゲンやMRIは基本は必要ありません。骨折を疑うときやほかの病気を疑う時に必要です。

慢性痛の基本は動かすことです。(運動療法、認知行動療法)

慢性化すると部位も広がり治りにくくなりますから、早期に治療がいいです。

慢性痛の薬剤は三環系抗うつ薬、SNRI(サインバルタ)、プレガバリン(リリカ)、トラマール、トラムセット、ワントラム、ノルスパンテープなどがあります。副作用は便秘、吐き気など。効果は個人差が大きい。

慢性痛の治療:運動、認知行動療法、鍼、トリガーポイント注射、マッサージ、カウンターストレイン、操体法、心理療法など

急性痛の治療:必要最小限の安静、鍼、トリガーポイント注射、消炎鎮痛剤、カウンターストレイン、操体法、(心理療法)

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# by junk_2004jp | 2018-02-08 02:56 | MPS | Comments(0)
2018年 02月 06日

3種類の急性痛

①「昨日、雪かきをして、腰が痛い」

このような患者さんは多いのですが、私は圧痛点(3〜4箇所のことが多い)に1〜3ccの0.5%メピバカイン(局所麻酔)30ゲージの注射針(細い針)で注射しています。

腸腰筋の注射は大腿神経が近くにあるから、ごく薄い%にしてマヒ、転倒に気をつけています。

レントゲンは必要ありません。

多くの場合はその場で改善します。

「身体・心理・社会的疼痛症候群」と言われますが「身体>>心理・社会的」このような場合は局所麻酔がとてもよく効きます。

②「指を切って病院で縫ってきた。会社に帰ってきたら腰が痛くて歩きにくい。」

同じように圧痛点に注射しましたが、イマイチ。

「身体<<<心理・社会的」なのでしょう。

指のケガ、仕事の段取りの不安などが影響しているものと思います。

医師の長年の経験で、表情や疼痛防御の動作などで分かるものです。

説明は難しいです。「不安などのストレスが関係していると思いますよ。心配いりません。」

MRIなどの検査を受けて、すべり症、分離症、脊柱管狭窄症、ヘルニアなど構造的な病名がつけられないように。

③「慢性痛の急性痛化」休火山→活火山

10年前、ぎっくり腰、以来慢性腰痛、レーザー治療(椎間板ヘルニア)を受けたことがあるが。現在は時々整骨院で治療をうけている。座り仕事をしている。胡坐はできない。今日、雪かきをして痛みが強くなる。

梨状筋、腸腰筋などに強い圧痛あり。



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# by junk_2004jp | 2018-02-06 12:55 | 急性痛 | Comments(0)
2018年 02月 04日

慢性痛を減らす!

医師の再教育、国民の啓発。

保険病名の見直し。保険診療の見直し。

慢性痛=痛覚過敏状態=脳脊髄の可塑的変化

痛みは生存を脅かすので、不安、恐怖を伴う。

脳脊髄で可塑的変化が生じやすい。

不安、恐怖を医師が煽ってきた。

日本はMRI、レントゲンの人口あたりの台数は並外れて多い。

皆保険で自由にだれでも安価で医療機関にアクセスできる。

痛みの原因をしっかり調べてもらおうと思っている。

専門医でさえ痛みに対してしっかりとした勉強をしていなく間違った知識を持っていることが多い。


専門医がMRI、レントゲンで得られた情報をあたかも痛みの原因だとして説明する。

「ヘルニア」「脊柱管狭窄」「すべり症」「分離症」「半月板」「腱板」「軟骨」

これらは決して痛みの原因ではない。

健常人でもよくみられる変化だ。

患者は痛みの原因がわかった気にはなるが、それではどうしたらいいのかの説明がない。

諦めろというのか?

手術をしろというのか?

恐怖、不安は解消されることはない。

このような変化がない場合は「特に異常はありません」で痛みの原因についてが説明しないし、積極的な手当もしないことが多いときく。


「痛みの損傷モデルは失敗だった」はもう常識です。それに代わり「生物・心理・社会的モデル」、簡単にいうと「筋痛症モデル」です。




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# by junk_2004jp | 2018-02-04 13:08 | 慢性痛 | Comments(0)
2018年 02月 02日

日本は慢性疼痛にどう挑戦していくのか

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次第にいい方向になってきた。


2005年に受けた教育研修会でroot pain(根性痛)は異所性発火(侵害受容器のない所から痛みが発生する)だと説明していた教授。

この教授は「日本は慢性痛にどう挑戦していくのか」の本では異所性発火説は書いていない。

しかし、依然として神経根の機械的圧迫や炎症性サイトカインについて述べている。

福島医大の菊地臣一先生が「日本は慢性疼痛にどう挑戦していくのか」の「推薦の言葉」を書いておられる。

「椎間板ヘルニア」と「脊柱管狭窄症」は特異的腰痛という考え方から変化してきたように思う。

私は特異的とは病理所見で明らかな病的所見の見られるもの(悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系)でその他は筋筋膜性疼痛でこれを非特異的と呼ぶべきだと主張していた。

私のほうが正解に近かったと思う。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄は痛みやしびれの原因ではない。筋痛が下肢にまで広がった状態なのだ。異所性発火が生じているのではない。

慢性疼痛を防ぐには急性痛のうちに痛みを止めてやればよいのだ。

慢性痛=中枢性感作=中枢性の痛覚過敏=神経障害性疼痛(=心因性疼痛)

慢性痛になりやすい脳はある。
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# by junk_2004jp | 2018-02-02 12:55 | Comments(0)
2018年 01月 26日

頸椎症性神経根症、筋筋膜性疼痛症候群、線維筋痛症

数年前より肩こりがあった。3ヶ月前より肩こりが強くなり、最近左上肢にしびれを感じるようになったので病院を受診した。

頸椎レントゲンで「頚椎症性神経根症」と診断された。

MRIを撮ることを勧められた。

頚をなるべく動かさないように言われた。

頚椎症性神経根症は皇后陛下も診断を受けたことのある病名だ。
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当院を受診したときの圧痛点で自覚症状のある所は赤、自覚症状はないが圧痛の強い所を黒で示してある。

私は上部僧帽筋や胸筋、左肘の筋の筋筋膜性疼痛症候群と診断した。

筋肉が凝っているのだから頚や肩をよく動かすように体操をするように伝えた。






筋筋膜性疼痛症候群の診断基準 (Simons,1990)

●大基準

  1. 局所的な疼痛の訴え

  2. 筋筋膜の圧痛点から関連痛として予測しうる部位での疼痛あるいは違和感

  3. 触れやすい筋肉での索状硬結の触知

  4. 索状硬結に沿った一点での強烈な庄痛点(ジャンプサイン)の存在

  5. 測定可能な部位では、可動域のある程度の制限

●小基準

  1. 圧痛点の圧迫で臨床的疼痛の訴えや違和感が再現する

  2. 圧痛点付近で索状硬結に垂直に弾くような触診を加えたり、圧痛点に注射針を刺すことで得られる局所的ひきつり反応

  3. 筋肉を引きのばしたり(ストレッチング)、圧痛点への注射により疼痛が軽快する

    診断には大基準5項目すべてと、少なくとも1つの小基準を満たすことが必用

****************

神経根症、MPSのどちらが正しいのか?「安静に』と「運動を」のアドバイスの違いがある。

神経根が圧迫を受けるとなぜ圧痛点ができるのか?この疑問に答えられない。特に頚には関係がない部分の圧痛。

神経根症の究極の治療は手術だが、手術をしてFMになった人を現在診ている。過去にも何人か診たことがある。

*************

⚫️ 筋筋膜性疼痛症候群(MPS)は線維筋痛症(FM)と一直線上にある病態だ。どのようなMPSもFMとなっていく可能性がある。FMも最初はMPSだったのだろう。

この症例もFMと診断してもいいかもしれないが重病感は拭えないのでMPSとした。

⚫️ 慢性のMPSもFMも治療法に変わりはない。運動、トリガーポイント注射、鍼、マッサージ、薬など。

⚫️ MPSもFMもリウマチや血清反応陰性脊椎関節症(強直性脊椎炎、仙腸関節炎、脊椎炎など)に合併することがある。その痛みがどちらに属するのか微妙。

⚫️ MPSもFMも脊髄症(脊髄マヒ)に合併することがある。

⚫️ MPSもFMも基本的にはレントゲンやMRIの必要はない。

⚫️ 高齢者に頚、腰、膝など多部位にわたって痛い人がかなりいる。FMといってもいい。おそらくFMにカウントされていないだろう。

⚫️ MPSもFMも元来、開業医や鍼灸師、マッサージ師など代替治療家が得意とする分野で外科医の守備範囲ではないように思う。(common disease)

⚫️ MPSもFMも「睡眠障害、不安感、抑うつ感、焦燥感、疲労感、頭痛、顎関節症、しびれ、冷感、こわばり、ふるえ、微熱、頻尿、過敏性腸炎、便秘、月経困難症、乾燥症状(目、口)むくみ、胸痛、息苦しい、めまい、動悸、記憶力・集中力減退、うずき、マヒ、目の度がすすむ、むずむず脚」などが合併することがある。



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# by junk_2004jp | 2018-01-26 17:07 | Comments(1)
2018年 01月 25日

医師の考え方を転換させることの方がより難しい課題かもしれない。

本日の2症例

⚫️ 60歳代、立ち仕事。2〜3ヶ月前より左下腿の横と裏が痛い。跛行している。仕事は休んでいる。

某医で腰のMRIを受け、腰からくる座骨神経痛と診断され薬を飲んでいるがよくならない。

下腿外側(腓骨筋)内側(腓腹筋)にできた5〜6個の圧痛点に計3〜4ccの0.5%メピバカイン(局麻剤)を注射した。その場ですぐによくなり跛行は治った。

腰からくるなんて考えられない。筋筋膜性疼痛症候群だ。

⚫️ 50歳代、半年前より朝礼で立っていると右下肢が痺れて来て立っておれない。太ももを挙げる(股関節屈曲)動作をしてしのいでいる。歩行も数分で痛くなる。

MRIでヘルニアがあるが取るほどではないといわれた。硬膜外ブロックなどを受けているがよくならない。

右の腸腰筋、太もも前面、下腿裏面の圧痛点4〜5個に計6ccの0.5%メピバカイン(局麻剤)を注射した。その場で軽くなりしびれも取れ歩きやすくなった。

注射のあと数分、仰臥位で股関節90度、膝関節90度屈曲位(脚を挙げた状態)で寝てもらった。

腸腰筋が主となった筋筋膜性疼痛だ。ヘルニアは何の関係もない。

痛みの原因はすぐにわかるのだが、今後の労働との関係や、どれぐらいこのような治療が必要か、その間隔はどうすればいいかは経過をみないとわからない。

2症例とも腰から来る(ヘルニアや脊柱管狭窄症)可能性は全くない。

当院ではレントゲンは撮っていない。MRIも見ていない。

筋筋膜性疼痛以外に考えられない。

脊椎の構造上の異常(ヘルニア、狭窄症、すべり症、分離症など)が痛みやしびれの原因だとする間違った考えを正すだけでどれほど身体的、経済的に有利になりかはかりしれない。

現在でも大学などでヘルニアや脊柱管狭窄の手術をしていると聞く。

医師のほうから変わることは期待薄だ。

患者さんはもうかなり知っている。「手術をしたってよくならない人たくさんいますよね〜。」よく聞く会話だ。

説得力のある科学的エビデンスによって、損傷モデルを支持する人々の考え方の誤りが指摘されている。しかし長年抱いてきた腰痛に対する考え方を変えさせ、ベテランの臨床医の診療を改めさせることは、いらいらするほど時間のかかる大仕事である。




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# by junk_2004jp | 2018-01-25 03:03 | Comments(0)
2018年 01月 23日

医師のレベル低下中

同業を悪く言うのはいやなものだが、おまえはなんぼの者や!といわれるかもしれないが。

あまりにも画像所見に頼りすぎている。治そうという心意気が感じられない。慢性痛製造工場となっている。

画像と痛みはあまり関係がない。原因というより結果のことが多いものだ。

触診、問診、視診から得られる情報をもっとしっかり。

やはり教育の問題か。


⚫️ 半月板の手術をしたがよくならない。

  触診したら鵞足炎だった。鵞足炎ぐらいレントゲンもいらないからさっさと治してやれ。

  長友選手は半月板損傷があるそうだが元気にプレーしている。

  中年になると60%の人に半月板損傷があるそうな。

⚫️ 頚と後頭部が痛くて受診したらレントゲンで「椎間板が傷んでいる」「後頭部の痛いのは関係ない。」

  脳神経外科へいったらMRIを撮って「異常なし」でなぜ後頭部が痛いか説明がなかった。

  緊張型頭痛、頚性頭痛なんか素人さんでも知ってる。

  レントゲンやMRIなんか必要ない。さっさと説明して治してやれ。

⚫️ 肘をついたスタイルで寝ていたら手が痺れて頚が痛くなった。

  頚のレントゲンを撮って「狭窄症だ」「MRIを撮ってこい」

  レントゲンもMRIもいらない。へんな格好で寝ていたための筋筋膜性疼痛だ。

⚫️ 肩が痛くて仕事ができない。レントゲン撮って「骨に異常なし。老化だ」

  肩甲部と三角筋の圧痛点にTPb。すぐによくなった。

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軟骨が減っている、変形している、歩けなくなる、ヘルニアがある、脊柱管狭窄症だ、半月板が傷んでいる、腱板が切れている、すべり症だ、分離症だ

医師に診てもらわなければよかったものを一度このような言葉を耳にするとなかなか立ち直れない人がいる。

無駄な医療費を使って返って悪くしている。

痛みやしびれに対してなんで背骨の手術が必要なのか。

早く痛みを取って動かすことだ。

厚労省は対策を立てなくては。

レントゲンやMRIを撮ってある程度の収入を確保しないと経営がなりたたない。設備投資が大きい。

万が一の病気を見逃さないか心配。

筋骨格系の痛みの治療は手間と経験が必要なものだが、診療報酬はそれに見合っていない。

かといって、非常に多い患者さん。財政がパンクしても・・・。




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# by junk_2004jp | 2018-01-23 04:35 | Comments(1)
2018年 01月 22日

腸腰筋の筋筋膜性疼痛

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これは30数年前の本から取ってきたものだが、右4/5のヘルニアと書いてある。

私は腸腰筋の筋筋膜性疼痛だと思う。たぶん左ではないかと思う。

腸腰筋が攣って短縮しているので腰や膝を曲げざるをえない。

右体重になっている。

骨盤が歪んでいるともいえるが、歪んでいるから痛いのではなくて、痛みを避けるためや筋肉の攣り・短縮が骨盤を歪めている。

左の臀筋、左の大腿、下腿の裏や横や前も筋肉の圧痛があることだろう。痛みがそのように広がることが多い。

坐骨神経痛と言われるだろうが・・。

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この部分に強い圧痛がある。硬くなった筋肉を触れる。
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この人はかなり重症だと思う。腰痛の人は絶対ここを見ないといけない。

同じような人を現在2人みている。軽症の人はたくさんいる。

一人は筋トレで。

一人はものを引っ張りあげるのを繰り返す仕事で。ヘルニア手術の経歴あり。

トリガーポイントブロックと腸腰筋の曲げ伸ばしなどの運動。

立っていると体が歪んでいたが改善してきた。

五十肩の股関節版と考えたらいいだろう。



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# by junk_2004jp | 2018-01-22 20:48 | MPS | Comments(0)
2018年 01月 21日

意見書

あることで起きた痛みに対して裁判の意見書を頼まれた。

一般論

悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系、帯状疱疹後神経痛、幻肢痛を除けばほとんどの痛みは「筋筋膜性疼痛」だ。

筋筋膜性疼痛症候群の診断基準は1990年にSimonsによってつくられた。

簡単にいうと筋痛症だ。筋痛症のメカニズムが全て解明されているわけではない。

痛みは次のように定義されている。

「不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。」

① 「組織損傷を伴うもの」はいわゆるケガの痛みだ。急性痛、侵害受容性疼痛と言われている。組織損傷の警告としての意味があり、組織損傷の治癒とともに消失する。

② 「そのような損傷があるように表現されるもの」が近年まで謎とされてきた痛みで、慢性痛、神経障害性疼痛、神経痛と言われている。日本のある学者では心因性疼痛ともいっているが世界的な表現ではない。

慢性痛は3ヶ月以上続く痛みで1980年中頃に詳細がわかってきた。強い痛みなら数時間で慢性痛になるといわれている。

3ヶ月は損傷が治癒する期間。損傷の治癒とは損傷の断端が閉鎖した状態で完全に修復を意味するものではない。

急性痛はAδ線維、慢性痛はC線維を通る。互いに交通しているので、急性痛と慢性痛が混在していることもある。

痛みの治療と組織損傷の治療は別のものと考えるべきだ。組織損傷が治癒した後も痛みが続くことがあるのだから。

慢性痛とは中枢性の痛覚過敏状態で痛みそのものが治療の対象となる。

外力(外傷、使いすぎ、長時間の姿勢保持)によって痛みが生じる。

痛みが続くと筋は攣縮して短縮する。

不意の外力が問題になる事が多い。たとえば寝ぼけて椅子から落ちて頭を打つ、むち打ちなど防御体制が取れない時に生じたケガ。

痛みは脳の認知と反応なのだから個人差があるのは当然のことだ。

恐怖や不安は痛みを増強させる。

ストレスは痛みの閾値を低下させる。痛いことが大きなストレスとなる。

ストレスは筋肉の緊張を強める。くいしばりや手の握りしめなど。

1)痛みは悪循環する。

痛みを感じると反射的に筋肉が緊張(脊髄反射)する。慢性の痛みは筋痛だという根拠の一つとなる。

また交感神経も緊張する。これらのことが次の痛みを作る。

2)痛みは広がる(空間的加算)

痛覚神経の先端にあるポリモーダル受容器で電気信号化され、脊髄を通り脳に到達して痛みとして認知する。

従来は神経線維を支持するだけと考えられていたグリア細胞も活性化して周囲の神経に影響をおよぼす。

対側にも及ぶことが知られている。

3)痛みは次第に強くなる(時間的加算)

痛みは慣れることはなく次第に強くなることが知られている。痛みに慣れると組織損傷に気づかず生命に関わるから。

4)痛みは慢性化する(長期増強)

痛みの電気信号が悪循環で脊髄・脳に入力され続けると下行性疼痛抑制系(痛みのブレーキ)の機能低下が起きる。

脊髄後角や海馬、扁桃体、小脳で可塑的変化が生じ痛覚過敏になる。

どのような痛みでも慢性化する可能性があるので我が国では数千万の慢性痛の人がいる。

5)遅発性筋痛

ケガをした数時間後から数日後にかけて痛みがつよくなる。

6)医師がレントゲンやMRIで見ている所見は、痛みの原因ではなく外力によって生じた結果、筋短縮によって生じた結果をみているにすぎない。だから新鮮な骨折以外は意味がない。

「神経根症」は神経根が圧迫されて生じるということだが、昔はそう言われていたということで今では否定されている。


筋筋膜性疼痛症候群の診断基準 (Simons,1990)

●大基準

  1. 局所的な疼痛の訴え

  2. 筋筋膜の圧痛点から関連痛として予測しうる部位での疼痛あるいは違和感

  3. 触れやすい筋肉での索状硬結の触知

  4. 索状硬結に沿った一点での強烈な庄痛点(ジャンプサイン)の存在

  5. 測定可能な部位では、可動域のある程度の制限

●小基準

  1. 圧痛点の圧迫で臨床的疼痛の訴えや違和感が再現する

  2. 圧痛点付近で索状硬結に垂直に弾くような触診を加えたり、圧痛点に注射針を刺すことで得られる局所的ひきつり反応

  3. 筋肉を引きのばしたり(ストレッチング)、圧痛点への注射により疼痛が軽快する

    診断には大基準5項目すべてと、少なくとも1つの小基準を満たすことが必用


A氏の場合

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右半身にギユーッと締め付けられるような、うずく痛みが30〜40分続く。その後は重いズーンとした痛み。圧迫されるような、キリキリしたような痛みもあり。

特に背中や頚につよい。

不全型線維筋痛症といってもよい。

部分的なものが筋筋膜性疼痛症候群で全身に広がったものを線維筋痛症という。

「ギユーッ」「ズーン」「キリキリ」などオノマトペで表現される痛みは慢性痛の特徴だ。

私は受傷3ヶ月半に診察した。

右斜角筋、右胸鎖乳突筋、右上部僧帽筋、右大胸筋などに強圧痛を認めた。

不意打ちの外傷、傷そのものの痛みが広がった、または咄嗟の仰け反り、転倒防止の踏ん張りや捻れが筋痛を起こした、この両方が混在したと思う。

恐怖、不安も痛みの慢性化の追い風となる。

今回の外傷を契機として生じた慢性痛(筋筋膜性疼痛症候群)=不全型線維筋痛症と診断した。


    












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# by junk_2004jp | 2018-01-21 02:13 | Comments(0)
2018年 01月 20日

医者の言葉がとても痛みに影響する

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これは80歳の女性の股関節です。両方ともかなり高度の変形性股関節症です。

以前からの当院の患者さんで杖歩行で時々通院しています。左臀部や腰に慢性の痛みがあります。多くの慢性痛の患者さんの一人で対応もそんなに難しい方ではありません。

腰にはいくつかの圧迫骨折がありますが古いもので叩打痛はありません。

今回、転倒して股関節部が痛いということで初めてレントゲンを撮りました。

「骨折はありませんよ。」

変形と痛みは相関しません。

臼蓋形成不全はOA変化しやすい。

臼蓋形成不全は関節の不安定性、脚長差、可動域制限があり筋筋膜性疼痛(MPS)を起こしやすいとはいえる。

「医者の不安を煽る言葉」と痛みは相関する可能性はあるでしょう。とくに不安神経症傾向の人にとっては。

先日、80歳代の男性、腰痛である病院を受診。「すべり症」と診断を受ける。

歩行にも支障をきたすようになり再度レントゲン、「すべりの度合いは変わっていない」と言われました。

痛みとすべり症は無関係です。

筋筋膜性疼痛です。








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# by junk_2004jp | 2018-01-20 16:54 | Comments(0)