心療整形外科

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2017年 12月 13日

お医者さんに筋筋膜性疼痛症候群を理解してもらうことは困難

日経メディカル・特別編集版2017.12より

なぜこんなに難しく考えるのだろうか。

私の経験では外来で診る腰痛のほとんどが筋筋膜性疼痛(MPS)です。

圧迫骨折は、骨折+MPS、と考えてそれぞれに対して治療。

血清反応陰性脊椎関節症=①強直性脊椎炎②ライター症候群(反応性関節炎)③乾癬性関節炎④炎症性腸疾患に伴う関節炎・・・これらはリウマチ類似疾患として。HLA-B27陽性。日本人には極めて少ない。脊椎関節炎、仙腸関節炎。

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# by junk_2004jp | 2017-12-13 16:20 | Comments(0)
2017年 12月 11日

医療者に慢性痛の概念がない


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この本は2006年初版だが未だに、というか前よりも増して、痛みの治療は混迷しているようだ。とくに脊柱管狭窄症という診断と治療は疑問だ。

首や腰の手術を繰り返して辛い状態の人はたくさんいる。慢性痛に対して手術をするのはいかがなものか。

以下にこの本より抜粋

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医師の処置が正しいのかどうかを論ずる前に、多くの医療者のなかに慢性痛や筋肉に関する概念がほとんどないというのは悲しい現実である。

痛みば急性痛と慢性痛とでは病変がまったく違うため、治療法もまったく別のものとなる。アセスメントやマネジメントのためには、急性痛と慢性痛の鑑別は絶対的に必要である。

これまでの痛み軽視の治療によって多くの慢性痛患者が生み出されてきたことは否定できない。

「痛み止めと湿布で様子をみましょう」、この不適切な処置を続けることは、ある意味、患者放置、医療放棄と言えよう。この放置期間中にも慢性痛は悪循環路線を進み、どんどんと悪化の一途をたどっていくこととなる。

そして、「治らない」と訴える患者に、最後の砦とでも言うべき(何でもかんでも)「心因性疾痛」の診断を下し、「どこも悪くないのだから、大丈夫」と“痛みが実際に存在する”患者に言い放ち、診療は(一方的に)終了する。

この患者は二度とその病院には来ないだろう。そして、ドクターショッピングを繰り返していく。これでは、いつまでたっても慢性痛患者は救われず、その数は増えていく一方である。

慢性痛に運動は何よりの薬であることがわかってきている。正しい認識をもっているだけで、慢性痛治療は大きく変わり得るのである。




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# by junk_2004jp | 2017-12-11 19:20 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 10日

腰椎椎間板ヘルニアにおける神経根性下肢痛の本質

千葉市療育センター整形外科,千葉大学整形外科 1997 / 12抄録 日本疼痛学会

椎間板ヘルニアによる根性下肢痛は本質的には「筋痛」であり「皮膚痛」としての要素は少ないと思われた。

10年前の古い文献ですが筋痛だといってます。厳密に書くと「椎間板ヘルニアによるあの根性下肢痛と言われている痛みは本質的に「筋痛」である。」になるべきです。

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椎間板ヘルニアが下肢痛を起こしているのではないのです。

外力が加われば

椎体(骨)が強ければ椎間板ヘルニアが生じ、椎体(骨)が弱ければ圧迫骨折が生じます。

「いつのまにか骨折」というコマーシャルがありますが、同じように「いつのまにかヘルニア」はありえます。

ヘルニアが神経を圧迫してあの痛みが生じているという生理学はありません。

筋痛が下肢まで広がったのです。

脊柱管狭窄症も同じことがいえます。

脊柱管狭窄の場合は老化やすべり症による変化で健常高齢者にも普通にみられます。

筋痛だということを理解して早期に筋痛の治療をすべきです。

「神経が圧迫されて・・・根性坐骨神経痛」という間違った概念を捨て去るべきです。

症例

Aさん(近県在住)は今年の夏、腰の椎間板ヘルニアで手術のため入院の予定でした。

入院前日に入院中読書のため本屋にいきました。

そこで偶然に私の著書「トリガーポイントブロックで腰痛は治る!」をみつけ、入院手術を取りやめ、当院に通院されました。

先日、すっかりよくなったと喜ばれていらっしゃいました。

私の著書は2009年1月発行ですので、もう9年近く前になります。

最近は本屋で見かけることはまずありません。

何かに引き寄せられて目にしたのでしょう。
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# by junk_2004jp | 2017-12-10 03:30 | Comments(0)
2017年 12月 09日

筋・筋膜性疼痛症候群を患っている人たちはこれまでずっと辛い人生を送ってきた

筋・筋膜性疼痛症候群を患っている人たちはこれまでずっと辛い人生を送ってきた。医者に診せても、そもそも診察する医師の大半が慢性の筋・筋膜痛(chronic myofascial pain=CMP)の「存在を信じていない」のである。問題は、この症状に関して、科学的に信頼できるわかりやすい原因が明らかになっていないこと、診断基準が正式に認定されていないことだった。そのせいで、医師やセラピストのトレーニングが行なわれることもなかった。保険会社や社会保障庁の存在が患者たちの暮らしをさらに辛いものにした。しかし、今これが変わろうとしている。

議論の余地のない事実が明らかになったのである。トリガーポイントによって引き起こされる筋・筋膜性疼痛が本物の病気であることがついに立証された。トリガーポイントの発生原因、その正体、痛みやその他の症状を発生させるプロセスの多くが明らかになった。なぜ索状組織が緊張して筋肉を収縮させるのか、筋肉が堅くなるとなぜ痛みが発生するのかが明らかになった。

筋・筋膜のトリガーポイントは酸欠になった部位である。そうした部位はエネルギーを大幅に必要とするようになる。この部分的なエネルギー危機によって神経反応を起こす生化学物質が放出されると、その生化学物質は周辺の神経を感作する。感作された神経は、中枢神経系に作用することで、筋・筋膜のトリガーポイントの運動神経、知覚神経、自律神経に影響を与え始める。トリガーポイントのある筋肉は、常にエネルギー危機状態にある。

筋・筋膜のトリガーポイントは、電気生理学的には、特有の自発的電気活性によって特定し、立証することができる。組織学的には(細胞の構造が変化するという意味では)、筋硬結、いわば「しこりや腫れ」によって見わけられると言えるのではないだろうか?こうした現象はいずれも、神経伝達物質アセチルコリン(ACh)が運動神経終板(複雑な神経末端形成)から放出されすぎたときに発生するようだ。

現在では、筋・筋膜のトリガーポイントは筋電図によって客観的に確認されている。また、超音波画像診断ではトリガーポイントの局部的なひきつりを、生検では筋硬結や丸くなった大きな筋線維を確認することもできる。以下の論文によれば、「筋・筋膜トリガーポイント特有の神経終板の機能異常には、神経終末と接合後部の筋繊維の双方が関わっている。この関係から、筋・筋膜のトリガーポイントは神経筋疾患であると認められる」(Simons DG. 1999.「トリガーポイントによる筋・筋膜性疼痛の診断基準」J Musculoskeletal Pain 7(1-2):111-120.)。

筋・筋膜のトリガーポイントは必ず緊張した索状組織に見つかり、こうした索状組織は、組織学的には、異常な神経終板に神経伝達物質アセチルコリン(ACh)が過度に放出されて発生する筋硬結と関わっている。トリガーポイントの発症機序には、神経終末の重大な障害と、機能不全に陥った多数の神経終板における収縮のメカニズムが関係しているようだ。ホン博士は、線維筋痛の圧痛点に関する理論もまとめている(Hong, C-Z. 1999.「筋・筋膜のトリガーポイントに関する最新研究――病態生理学的研究」 J Musculoskeletal Pain 7(1-2):121-129.)。




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# by junk_2004jp | 2017-12-09 02:53 | MPS | Comments(0)
2017年 12月 08日

腰痛診断・治療の焦点を筋肉に   MRIなしでも早期職場復帰可能に

Marcus部長は「筋肉は疼痛の直接の発生源ではなく他の部位に存在する病理を反映するにすぎない,と考えられることが多い。

筋肉を使う運動療法も,大部分が筋肉自体ではなく骨格や脊髄および神経根にインパクトを与えることを目的としている。

しかし,これまでに良い転帰をもたらしてきたのは,体幹の特定の筋肉の障害や緊張に直接働きかける治療法だ。

患者の大部分では,腰痛のおもな原因は筋肉の障害や緊張である」と述べた。

同部長は「疼痛の医学的管理において筋肉系の重要性が軽視されているのは,医師が大学で学ぶ内容に関係があるようだ

基礎解剖学が終わると,疼痛の診断および治療に関する教育に筋肉はほとんど出てこない。

つまり,われわれは診断アルゴリズムにおいて全身の70%を無視しているのだ」と述べた。

同部長は「この無視には深い意味がある。これが身体の内部(骨格,神経など)の像を明確に映し出せるようになったのと同時に出てきたからである。

われわれは,内部にあるものを見ることによって症状の源が分かると信じてしまった

この顕著な例が腰部MRI検査の施行または乱用で,大規模大学病院の神経放射線科・・




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# by junk_2004jp | 2017-12-08 00:06 | MPS | Comments(0)
2017年 12月 07日

トリガーポイントが教えてくれる疼痛疾患診断の盲点ー混迷している疼痛疾患診断の現状について考える

私のホームページに載っている文献を紹介していこう。初めて読む人もいるだろうが、再読の人もいるだろう。いかに現状の痛み医療が馬鹿げているかがみえてくる。

「脊椎外科医や整形外科医が多いところほど、MRIやレントゲンが多いところほど慢性痛に悩む人が多い」なんて言われないように。

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MPS=筋筋膜性疼痛症候群

MPSについて教育を受けていない医学部生は、卒業後もその存在を知ることなく診療を行うため、現実には多数存在しているMPSの患者たちを前にしながら、正しい診断、治療が行えないのである。

臨床医がMPSに無関心であることによってもたらされる弊害として重要なことは、TP(トリガーポイント)がもたらす疼痛に対して他の疾患の診断が下されることである。

診断が異なると治療も変わってくる。膝の痛みが軟骨の磨耗であるとなれば、最終的には人工関節置換術のような手術療法が行われ、二度と正座ができなくなるし、耐用年数を超えれば再手術が必要になる。

腰下肢痛が神経根の炎症であるとなれば、治療には神経根ブロックが繰り返し行われるか、手術療法が行われる。

しかし、このような侵襲の大きい治療が行われる一方で、疼痛の改善という目的は達成されない。

MPSを正しく診断することができれば、鍼療法(TPA)と ストレッチという侵襲のほとんどない方法で的確に疼痛を改善できるのである。(FILE194


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# by junk_2004jp | 2017-12-07 07:43 | MPS | Comments(0)
2017年 12月 06日

痛み疾患の診断と鑑定

診断  diagnosis  医師 

鑑定  judgment 裁判長 

そもそも医師は診断をしているのであって、鑑定をしているのではない。

鑑定に協力してもらいたいのなら、時間も料金もそれなりに必要だ。

特に「痛み」は「体験 experience」と定義されている。

他のことで例をあげてみよう。

患者:「いじめられてから、眠りが浅くなった」

医師:診断 「睡眠障害」

鑑定:「いじめ」が「睡眠障害」の原因といえるか。

痛みの診断は

まず、痛みを伴うことのある特異的な疾患(悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系)の除外診断をする。

次に

⑴ 組織損傷を伴った痛み

⑵ 組織損傷があるように表現される痛み(組織損傷は長くても約3ヶ月で治癒すると思われるのでそれ以上続く痛み)

⑴or⑵を診断して、それで終わりです。

⑴ならば、組織損傷の治療+痛みの治療

⑵ならば、痛みの治療だけ

組織損傷の治癒とは、元どおりに修復される必要はない。例えば、肉離れで元どおりに修復されず、凹んでいても痛みがないことが多い。断端が閉鎖した状態。

⑵の痛みの治療のキーポイントは

傾聴・共感・受容・支持・保障

「なるほど、そうですか」で始まるわけだ。

「そんなはずがないでしょ」ではうまくいかない。

他人が体験したことを治療しようというわけですから。

整形外科医のもっとも苦手とするところです。こういうことが苦手だから、整形外科を選択したのですから。

外傷が加わったとき身構えたか、不意をつかれたか、恐怖はどれぐらいだったか、体のどこに力が入ったか、外傷後不安は、外傷後の加害者側の対応に納得しているか。持病はあるか。その痛みがその外傷が原因だと主張している理由は。

このような聞き取りをして総合的に鑑定するのだろう。


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# by junk_2004jp | 2017-12-06 01:26 | Comments(0)
2017年 12月 05日

エネルギーの源は?

先日、患者さんに「先生のエネルギーの源はなにですか?」と聞かれた。

とっさには答えられなかったが。

70歳になり後継者もいないのに持病をかかえてよくやってますよね(笑)。

もともと、スタミナはあるし、医者しかできないからでしょう。

一番の動機理由は「アホカ!」という憤りでしょうか。

昨日まさに次のような症例がありました。毎度のA病院。

70歳代後半の方、1年前、長時間バスに乗っていた。降りる時、急に膝が痛くなった。

なかなかよくならず、A病院受診、「腰からきている、脊柱管狭窄症。」

ということで、手術をして、1ヶ月間ほど入院。全く改善しなかった。

再度受診すると、「別の場所に狭窄があるので手術が必要。」とのことだった。

患者さんも首をかしげますよね。

とういうことで当院受診。

内側広筋、外側広筋に圧痛点が数カ所圧痛点があった。

そこに局所麻酔をチョンチョンと注射してやると、「楽に歩かれる」と笑顔になった。

診療費は保険で600円だった。

専門医継続のため、A病院の医師の講演(脊柱管狭窄症)を聴いたことがある。

つまり、自他共に認めるオピニオンリーダーなわけだ。

そんなことで痛みは起きないって!
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# by junk_2004jp | 2017-12-05 13:20 | Comments(0)
2017年 12月 04日

脊柱管狭窄症克服マガジン

私がでています。

種明かしをすれば、次のようなことです。へんですね(笑)。最初からそう言えばいいものを。

「脊柱管狭窄症と診断された痛みは実は脊柱管狭窄のためではなくて筋肉の攣り、こわばり、コリの痛みだ。」

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わかさ1月号増刊







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# by junk_2004jp | 2017-12-04 13:46 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2017年 12月 04日

非常識な脊椎外科医

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、椎間孔狭窄症、神経根症などが痛みやしびれの原因になることは決してありません。

これは、神経生理学の基本です。初歩です。

この真実が知れ渡ることによって、しなくても良い検査(レントゲンやMRI)や手術が避けられ簡単な治療で痛みやしびれから脱出できます。

医療費もかなり少なくなると思われます。

痛みは早期に治療すれば簡単に治ることが多いものです。

ついでに、すべり症、分離症(発育期の疲労骨折は除く)、側弯症などが痛みやしびれの原因になることはありません。

手術は外傷ですからそれが痛みの原因になることもあります。

手術が線維筋痛症になる機会を増やすことも考えられます。

不必要な手術は避けるべきです。

筋力低下を神経麻痺だという人がいますが、間違いです。痛みのため筋力低下が起きているのです。


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神経線維は通常、その末端にある受容器から信号を伝えるものであって、その途中が興奮を起こしたりするようなことはありません。



症例
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Aさんは図のような痛み・しびれがあり間欠性跛行。2年前、脊柱管狭窄症ということで手術を受けたが、全く改善しなかった。

赤点に圧痛があったので30G注射針で0.5%メピバカインをワンポイントあたり0.5%mlぐらい注射した。

すぐに楽になった。筋筋膜性疼痛症候群(コリ)だ。

慢性化(中枢性の痛覚過敏)しているだろうから、相当日数かかるかもしれない。



痛みは脳の認知と反応ですから、どんな方法でも治る可能性があります。

しかし再発はよくあります。

お金と時間がかからない、からだに優しい方法をみつけるべきです。慢性化しないうちに。



C線維の先端にあるポリモーダル侵害受容器(痛みのセンサー)
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ポリモーダル受容器で電気信号化され、
脳へと進む。

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# by junk_2004jp | 2017-12-04 03:04 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)