心療整形外科

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2017年 12月 26日

広がり続ける「病院格差」 医者のレベルはこんなに違った

「腰痛にMRI」は古い
そういう古い知識のままの医者は、ヘルニアによる神経の圧迫が腰痛の原因だという旧来の診断をしている。

「英国の調査によれば、『MRIが腰痛治療の改善に寄与していない』という結果が20年前から出ています。

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これを解説している医師も間違っている(自分の考えにとらわれ過ぎて勉強不足か)。AKAの創始者でしょうか。

腰痛の原因は、仙腸関節(骨盤の後ろにある関節)のゆがみにある―

仙腸関節は靭帯で強固に固められていて簡単には動きそうもない。出産か。

仮に歪んでいたらどうして痛いのか。

腸腰筋や臀筋、脊柱起立筋の緊張の左右差があれば骨盤が歪むことになる。痛みの原因ではなくて結果。

しかし、実際に神経圧迫によって起こる腰痛は2~3%なんです。

じゃあ、その2〜3%かどうかどうして見分けるのか。どうしてそのような違いが起きるのか。

神経が圧迫を受けて痛みやしびれが生じるという事実はありません。

なかには腰痛の原因は脳にあると考え、抗うつ剤やオピオイドという麻薬由来の薬や、神経の感受性を鈍くする痛み止めをむやみに処方する医者もいるという。

慢性痛は中枢性の痛覚過敏ということは今や常識です。むやみに処方することはないですが、いろいろ手を尽くしても改善しない場合、このような薬剤により救われる人がいます。

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# by junk_2004jp | 2017-12-26 01:56 | Comments(0)
2017年 12月 24日

腰痛への煽り:賢明な医療か、医療対象化か、あるいは病気の押し売りか?


特異的疾患としての腰痛悪性腫瘍(転移ガン)、感染症(脊椎カリエス)リウマチ・血清反応陰性脊椎関節症=①強直性脊椎炎②ライター症候群(反応性関節炎)③乾癬性関節炎④炎症性腸疾患に伴う関節炎・・・これらはリウマチ類似疾患として。HLA-B27陽性。日本人には極めて少ない。(脊椎関節炎、仙腸関節炎)。

これらを除外できれば、心配のいらない腰痛です。

すなわち、「筋筋膜性疼痛症候群(MPS)」=「生物・心理・社会的疼痛症候群」です。

圧迫骨折、横突起骨折は「骨折」+「筋筋膜性疼痛症候群」、それぞれに対して適切な治療を。

レントゲンやMRIによる画像検査は特異的疾患や骨折の検査には有意義ですが、それ以上のものではありません。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が痛みやしびれの原因になることはありません。手術なんてもってのほかです。

腰痛のため、労働や日常生活に大きなハンデを持っている人、高齢者で痛みが続くと生命予後にも悪影響が考えられますから積極的に痛みの治療をしたらいいです。

MPSは基本的は安心な疾患ですから、自分で治療でもいいですし、理解している治療者にしてもらってもいいです。時間と費用、効果が問題ですね。

上記特異的疾患に合併しているMPSもあります。

慢性化は、中枢性(脳脊髄)の痛覚過敏症です。

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“腰痛を医療対象から外すべきだという、よくあるアドバイスには一理ある。これは医療に対する根本的な非難である”と、述べている。

言い換えれば、このアドバイスは、従来の医学的アプローチがしば腰痛を悪化させ医原性の問題を生み出したことを認めているのである。そして、一部の腰痛に対する医療を差し控えること、すなわち医療対象から外すことは、おそらく有益なやり方であると認めている。Hadler博士は2003年のJAMAの論説において、非特異的腰痛のある人々は、医師の忠告および治療による恩恵を受けなくとも、自力で対処することを考えるよう提言した(Hadler,2003を参照)。

博士の主張によれば、通常は、腰痛の評価と治療が患者の腰痛問題への対処を手助けする手掛りになることはない。それどころか、たいていは、病理学的異常を探すための見当違いの検査や、腰痛の因果関係に関するまだ証明されていない理論の押し付けに力が注がれる。患者は多くの場合、有効性の明らかでない治療を受けた挙句、自分には将来さらに問題を引き起こす可能性のある基礎疾患があるという感情を抱く結果になる。



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# by junk_2004jp | 2017-12-24 14:07 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 20日

腰痛に対する伝統的な医学的アプローチを断念すべきか?

かつての生物医学的腰痛モデルがプライマリーケアの段階において失敗であったことが、概ね判明している。

今年のフオーラムの議長およびプログラムディレクターであるJeffrey Borkan博士は「第二次世界大戦末期から約10~15年前まで、プライマリーケアの現場における腰痛は、整形外科の場合と同様、純粋な生物医学的疾患すなわち『脊椎の障害』とみなされており、わかりにくい椎間板の異常に重点を置いた主として整形外科の伝統的手法および地域的な習慣に基づいた治療が行われていました」と述べた。

さらに、「腰痛に関する臨床および研究の文献は、主要な学術雑誌、教科書および学会報告にみられるように、比較的最近まで、生理学的病因、診断法および治療以外のことについては何も触れていませんでした」と、Borkan博士はつけ加えた。

Waddell博士も、同様の意見を述べた。「過去百年間の腰痛にまつわる話題のほとんどは、実のところ整形外科的な理解および治療の話です。解剖的損傷を探すこと、そしてそれを治す方法を見つけようとしてきました。これは、非常に機械的な(mechanical)治療方法であり、多くの問題点を無視しています。そして実際のところ、この方法は効果がありませんでした」。

かつてのモデルと、それを基にした治療方針が不適切であったため、腰痛に関する考え方は大きく変更せざるをえなかったと、Borkan博士は述べた。少なくとも、研究者の間では、腰痛を生物医学的な「損傷」としてとらえるのではなく、様々な要因によって生じる生物・心理・社会的疼痛症候群と考えるようになった。

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2000年の文献です。未だにヘルニアだとか脊柱管狭窄症といって手術をしているのは間違っています。


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# by junk_2004jp | 2017-12-20 18:54 | Comments(0)
2017年 12月 14日

羽生さんの足首の捻挫



受傷直後から痛い部分数カ所に局所麻酔を打てばいいのです。3〜4日間連続して。

安静期間をできる限り短くする。

痛みの悪循環をストップする。

交感神経の緊張が取れて血流が改善する。

このようなことは組織損傷の回復にもいい影響をおよぼします。

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# by junk_2004jp | 2017-12-14 12:17 | 急性痛 | Comments(0)
2017年 12月 13日

お医者さんに筋筋膜性疼痛症候群を理解してもらうことは困難

日経メディカル・特別編集版2017.12より

なぜこんなに難しく考えるのだろうか。

私の経験では外来で診る腰痛のほとんどが筋筋膜性疼痛(MPS)です。

圧迫骨折は、骨折+MPS、と考えてそれぞれに対して治療。

血清反応陰性脊椎関節症=①強直性脊椎炎②ライター症候群(反応性関節炎)③乾癬性関節炎④炎症性腸疾患に伴う関節炎・・・これらはリウマチ類似疾患として。HLA-B27陽性。日本人には極めて少ない。脊椎関節炎、仙腸関節炎。

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# by junk_2004jp | 2017-12-13 16:20 | Comments(0)
2017年 12月 11日

医療者に慢性痛の概念がない


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この本は2006年初版だが未だに、というか前よりも増して、痛みの治療は混迷しているようだ。とくに脊柱管狭窄症という診断と治療は疑問だ。

首や腰の手術を繰り返して辛い状態の人はたくさんいる。慢性痛に対して手術をするのはいかがなものか。

以下にこの本より抜粋

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医師の処置が正しいのかどうかを論ずる前に、多くの医療者のなかに慢性痛や筋肉に関する概念がほとんどないというのは悲しい現実である。

痛みば急性痛と慢性痛とでは病変がまったく違うため、治療法もまったく別のものとなる。アセスメントやマネジメントのためには、急性痛と慢性痛の鑑別は絶対的に必要である。

これまでの痛み軽視の治療によって多くの慢性痛患者が生み出されてきたことは否定できない。

「痛み止めと湿布で様子をみましょう」、この不適切な処置を続けることは、ある意味、患者放置、医療放棄と言えよう。この放置期間中にも慢性痛は悪循環路線を進み、どんどんと悪化の一途をたどっていくこととなる。

そして、「治らない」と訴える患者に、最後の砦とでも言うべき(何でもかんでも)「心因性疾痛」の診断を下し、「どこも悪くないのだから、大丈夫」と“痛みが実際に存在する”患者に言い放ち、診療は(一方的に)終了する。

この患者は二度とその病院には来ないだろう。そして、ドクターショッピングを繰り返していく。これでは、いつまでたっても慢性痛患者は救われず、その数は増えていく一方である。

慢性痛に運動は何よりの薬であることがわかってきている。正しい認識をもっているだけで、慢性痛治療は大きく変わり得るのである。




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# by junk_2004jp | 2017-12-11 19:20 | 慢性痛 | Comments(0)
2017年 12月 10日

腰椎椎間板ヘルニアにおける神経根性下肢痛の本質

千葉市療育センター整形外科,千葉大学整形外科 1997 / 12抄録 日本疼痛学会

椎間板ヘルニアによる根性下肢痛は本質的には「筋痛」であり「皮膚痛」としての要素は少ないと思われた。

10年前の古い文献ですが筋痛だといってます。厳密に書くと「椎間板ヘルニアによるあの根性下肢痛と言われている痛みは本質的に「筋痛」である。」になるべきです。

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椎間板ヘルニアが下肢痛を起こしているのではないのです。

外力が加われば

椎体(骨)が強ければ椎間板ヘルニアが生じ、椎体(骨)が弱ければ圧迫骨折が生じます。

「いつのまにか骨折」というコマーシャルがありますが、同じように「いつのまにかヘルニア」はありえます。

ヘルニアが神経を圧迫してあの痛みが生じているという生理学はありません。

筋痛が下肢まで広がったのです。

脊柱管狭窄症も同じことがいえます。

脊柱管狭窄の場合は老化やすべり症による変化で健常高齢者にも普通にみられます。

筋痛だということを理解して早期に筋痛の治療をすべきです。

「神経が圧迫されて・・・根性坐骨神経痛」という間違った概念を捨て去るべきです。

症例

Aさん(近県在住)は今年の夏、腰の椎間板ヘルニアで手術のため入院の予定でした。

入院前日に入院中読書のため本屋にいきました。

そこで偶然に私の著書「トリガーポイントブロックで腰痛は治る!」をみつけ、入院手術を取りやめ、当院に通院されました。

先日、すっかりよくなったと喜ばれていらっしゃいました。

私の著書は2009年1月発行ですので、もう9年近く前になります。

最近は本屋で見かけることはまずありません。

何かに引き寄せられて目にしたのでしょう。
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# by junk_2004jp | 2017-12-10 03:30 | Comments(0)
2017年 12月 09日

筋・筋膜性疼痛症候群を患っている人たちはこれまでずっと辛い人生を送ってきた

筋・筋膜性疼痛症候群を患っている人たちはこれまでずっと辛い人生を送ってきた。医者に診せても、そもそも診察する医師の大半が慢性の筋・筋膜痛(chronic myofascial pain=CMP)の「存在を信じていない」のである。問題は、この症状に関して、科学的に信頼できるわかりやすい原因が明らかになっていないこと、診断基準が正式に認定されていないことだった。そのせいで、医師やセラピストのトレーニングが行なわれることもなかった。保険会社や社会保障庁の存在が患者たちの暮らしをさらに辛いものにした。しかし、今これが変わろうとしている。

議論の余地のない事実が明らかになったのである。トリガーポイントによって引き起こされる筋・筋膜性疼痛が本物の病気であることがついに立証された。トリガーポイントの発生原因、その正体、痛みやその他の症状を発生させるプロセスの多くが明らかになった。なぜ索状組織が緊張して筋肉を収縮させるのか、筋肉が堅くなるとなぜ痛みが発生するのかが明らかになった。

筋・筋膜のトリガーポイントは酸欠になった部位である。そうした部位はエネルギーを大幅に必要とするようになる。この部分的なエネルギー危機によって神経反応を起こす生化学物質が放出されると、その生化学物質は周辺の神経を感作する。感作された神経は、中枢神経系に作用することで、筋・筋膜のトリガーポイントの運動神経、知覚神経、自律神経に影響を与え始める。トリガーポイントのある筋肉は、常にエネルギー危機状態にある。

筋・筋膜のトリガーポイントは、電気生理学的には、特有の自発的電気活性によって特定し、立証することができる。組織学的には(細胞の構造が変化するという意味では)、筋硬結、いわば「しこりや腫れ」によって見わけられると言えるのではないだろうか?こうした現象はいずれも、神経伝達物質アセチルコリン(ACh)が運動神経終板(複雑な神経末端形成)から放出されすぎたときに発生するようだ。

現在では、筋・筋膜のトリガーポイントは筋電図によって客観的に確認されている。また、超音波画像診断ではトリガーポイントの局部的なひきつりを、生検では筋硬結や丸くなった大きな筋線維を確認することもできる。以下の論文によれば、「筋・筋膜トリガーポイント特有の神経終板の機能異常には、神経終末と接合後部の筋繊維の双方が関わっている。この関係から、筋・筋膜のトリガーポイントは神経筋疾患であると認められる」(Simons DG. 1999.「トリガーポイントによる筋・筋膜性疼痛の診断基準」J Musculoskeletal Pain 7(1-2):111-120.)。

筋・筋膜のトリガーポイントは必ず緊張した索状組織に見つかり、こうした索状組織は、組織学的には、異常な神経終板に神経伝達物質アセチルコリン(ACh)が過度に放出されて発生する筋硬結と関わっている。トリガーポイントの発症機序には、神経終末の重大な障害と、機能不全に陥った多数の神経終板における収縮のメカニズムが関係しているようだ。ホン博士は、線維筋痛の圧痛点に関する理論もまとめている(Hong, C-Z. 1999.「筋・筋膜のトリガーポイントに関する最新研究――病態生理学的研究」 J Musculoskeletal Pain 7(1-2):121-129.)。




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# by junk_2004jp | 2017-12-09 02:53 | MPS | Comments(0)
2017年 12月 08日

腰痛診断・治療の焦点を筋肉に   MRIなしでも早期職場復帰可能に

Marcus部長は「筋肉は疼痛の直接の発生源ではなく他の部位に存在する病理を反映するにすぎない,と考えられることが多い。

筋肉を使う運動療法も,大部分が筋肉自体ではなく骨格や脊髄および神経根にインパクトを与えることを目的としている。

しかし,これまでに良い転帰をもたらしてきたのは,体幹の特定の筋肉の障害や緊張に直接働きかける治療法だ。

患者の大部分では,腰痛のおもな原因は筋肉の障害や緊張である」と述べた。

同部長は「疼痛の医学的管理において筋肉系の重要性が軽視されているのは,医師が大学で学ぶ内容に関係があるようだ

基礎解剖学が終わると,疼痛の診断および治療に関する教育に筋肉はほとんど出てこない。

つまり,われわれは診断アルゴリズムにおいて全身の70%を無視しているのだ」と述べた。

同部長は「この無視には深い意味がある。これが身体の内部(骨格,神経など)の像を明確に映し出せるようになったのと同時に出てきたからである。

われわれは,内部にあるものを見ることによって症状の源が分かると信じてしまった

この顕著な例が腰部MRI検査の施行または乱用で,大規模大学病院の神経放射線科・・




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# by junk_2004jp | 2017-12-08 00:06 | MPS | Comments(0)
2017年 12月 07日

トリガーポイントが教えてくれる疼痛疾患診断の盲点ー混迷している疼痛疾患診断の現状について考える

私のホームページに載っている文献を紹介していこう。初めて読む人もいるだろうが、再読の人もいるだろう。いかに現状の痛み医療が馬鹿げているかがみえてくる。

「脊椎外科医や整形外科医が多いところほど、MRIやレントゲンが多いところほど慢性痛に悩む人が多い」なんて言われないように。

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MPS=筋筋膜性疼痛症候群

MPSについて教育を受けていない医学部生は、卒業後もその存在を知ることなく診療を行うため、現実には多数存在しているMPSの患者たちを前にしながら、正しい診断、治療が行えないのである。

臨床医がMPSに無関心であることによってもたらされる弊害として重要なことは、TP(トリガーポイント)がもたらす疼痛に対して他の疾患の診断が下されることである。

診断が異なると治療も変わってくる。膝の痛みが軟骨の磨耗であるとなれば、最終的には人工関節置換術のような手術療法が行われ、二度と正座ができなくなるし、耐用年数を超えれば再手術が必要になる。

腰下肢痛が神経根の炎症であるとなれば、治療には神経根ブロックが繰り返し行われるか、手術療法が行われる。

しかし、このような侵襲の大きい治療が行われる一方で、疼痛の改善という目的は達成されない。

MPSを正しく診断することができれば、鍼療法(TPA)と ストレッチという侵襲のほとんどない方法で的確に疼痛を改善できるのである。(FILE194


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# by junk_2004jp | 2017-12-07 07:43 | MPS | Comments(0)