心療整形外科

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2004年 12月 24日

顎関節症

いつからか、だれかが言った説が流布されると治らない人、治癒に難渋する人が増えてくる。そのよい例が顎関節症だ。私はインターネットをするようになって、この疾患に歯科が絡んでいるという現状を知った。

顎関節のかみ合わせの不整、半月板の異常というような関節の構造が原因だと思いこんでしまうことが治らなくなるスタートだ。これは単に医者の思いつきにすぎない。老人には極めて少ない、ある日突然発症する、適切な治療ですぐに治る、これらの理由で関節の構造が原因だなんて考えもおよばない。

圧痛点に1ml弱の局所麻酔を極細の注射針で注射してやるとその場で治る。関節の中に注射しなければならないというような野暮な考えを持たないことだ。レントゲンの必要もない。マッサージや鍼でも同じ効果が得られることと思う。

病名を変えるべきだ。関節症ではない。「緊張型下顎部筋痛」でいいのではないか。肩こりや緊張型頭痛、50肩の治療となんら変わらない。病名を変えることによって、医者の意識も変わってこよう。

筋骨格系にはこのようなあやしげな病名(なんちゃって病名)が目白押し、すべり症、分離症、ヘルニア、脊柱管狭窄症、繊維筋痛症。

病名からは痛みなのか麻痺(神経症状)分からない。痛みの病名は「非特異的○○部痛」「緊張型○○部痛」で十分だと思う。そのほうが医者の考え方の変化が期待できるし、治療の簡素化、効率化が期待できる。
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# by junk_2004jp | 2004-12-24 01:50 | 慢性痛 | Comments(6)
2004年 12月 23日

神経学的検査

神経の麻痺症状が疑われるとき神経学的検査が行われます。

筋力テスト
筋電図:筋力が低下している時、筋原性なのか神経原性なのかの鑑別
腱反射、病的反射、深部反射:障害部位の判断に役立ちます。(中枢性、末梢性)
知覚テスト

筋骨格系の神経学的徴候:運動麻痺(弛緩性、痙性麻痺)、知覚麻痺(異常、鈍麻、脱失)、痛みや、いわゆるしびれ感は神経学的徴候に含まれません。

ところで、ヘルニアで坐骨神経麻痺になったということを聞いたことがありますか?私はないのです。患者さんは腰や下肢に痛みを訴えていますが、麻痺症状はみられません。筋力低下がみられることがありますが痛みのためです。

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①この図はヘルニアといわれている人の下腿によく見られる圧痛点です。圧迫するとズーンを足先までひびくとおっしゃることもあります(トリガーポイント)=関連痛。遠位部にしびれを訴えることもあります。(根症状といわれることがあります。)




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②この図は緊張型頭痛のときにみられる圧痛点です。両側のこともあります。C3の神経根由来の痛みなんて表現することはないですね。C3のヘルニアとの因果関係はどうなんでしょうか。


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③この図は50肩のよくある前面の圧痛点です。なぜこのような圧痛点が突如現れるのでしょうか?Cの何番を通って脳に伝わっているのでしょうか、考えたこともありません。①の時は医者は考えるのです、Lの何番由来かって。でもこの場合は考えないのです、同じ圧痛点なのに。





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④この図は膝痛のときよくみられる圧痛点です。(肩胛骨部は肩こりの圧痛点です)圧痛点はポリモーダル受容器が痛み刺激を受信して痛覚過敏状態になっているのだと考えています。筋硬結を触知することもあります。






これらの圧痛点は生理学的には同じメカニズムで生じているものと考えています。その証拠にいずれも圧痛点を少量の局所麻酔でブロックするとすぐに症状の改善がみられます。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_300.htm

MPSが臨床医に認められない最大の理由は、MPSが画像診断、病理検査、血液検査など現代医学的診断で重要視されている客観的な所見として捕らえられないためであると考えられる。現在わが国の医学部の講座でこのMPSについて研究、教育しているところはほとんどない。MPSについて教育を受けていない医学部生は、卒業後もその存在を知ることなく診療を行うため、現実には多数存在しているMPSの患者たちを前にしながら、正しい診断、治療が行えないのである。

臨床医がMPSに無関心であることによってもたらされる弊害として重要なことは、TPがもたらす疼痛に対して他の疾患の診断が下されることである。診断が異なると治療も変わってくる。膝の痛みが軟骨の磨耗であるとなれば、最終的には人工関節置換術のような手術療法が行われ、二度と正座ができなくなるし、耐用年数を超えれば再手術が必要になる。腰下肢痛が神経根の炎症であるとなれば、治療には神経根ブロックが繰り返し行われるか、手術療法が行われる。しかし、このような侵襲の大きい治療が行われる一方で、疼痛の改善という目的は達成されない。MPSを正しく診断することができれば、鍼療法(TPA)とストレッチという侵襲のほとんどない方法で的確に疼痛を改善できるのである。



私はヘルニアといわれている人の診察で、圧痛点はしっかり調べますが、神経学的検査をしません。それは、問題は痛みなのであって神経の麻痺症状ではないからです。坐骨神経麻痺の人はいないからです。もちろん神経学的検査をしても悪くはありません。しかしそれは念のためです。

手術をしてもしなくても5年後の成績は同じ

私のような治療でも6日間の入院でほぼ治ってしまうこともあります。

サーノ博士の「ヒーリング・バックペイン」を読んだだけで治ってしまう例もたくさんあります。

また民間療法も続いています。それは治る人がいるからです。

ヘルニアと下肢痛の因果関係はいまだ不明です。「緊張型下肢痛」というような病名で十分です。

いつからか、なぜか、神経症状と勘違いされ、ハイテク検査を受け、医師の独自の考えを押しつけられ、不安のためますます痛みが治りにくくなっているのではないでしょうか。
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# by junk_2004jp | 2004-12-23 19:28 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 12月 22日

ある先生からのご質問

加茂先生

はじめまして。**の**病院に勤務するAと申します。突然のメールをお許しください。先生のホームページを拝見しました。非常にすばらしい内容でありいろいろと考えさせられました。

私はX年目の医者ですが、・・・・・・・・・・・・・今働いている病院は年間手術件数が整形だけで?00件ある比較的大きい病院で、・・・・・・・・・・のもとで手術や検査に明け暮れる毎日です。・・・・・・・・・・・・・・手術に偏った治療方針にいささか疑問を感じておりました。

ホームページを見ていていくつか疑問におもったことがありましたので、お聞きしてもよろしいでしょうか?腰痛に関してはまさに先生のおっしゃる通りで従来のアプローチでは解決できないと思うのですが、神経根症に関してはいかがでしょうか?

当院には腰下肢痛や頚髄症などの患者さんがたくさん紹介されてきますが、丁寧に問診と神経学的所見を取って右のL4神経根症だな、などと診断を付けてから検査を行うと7割くらいの患者さんで予想通りの画像所見が得られます。無症候性の椎間板膨隆は確かにおおいですが、椎間の高位と左右を考えるとやはり偶然神経症状と画像所見が一致したとは考えにくく、物理的圧迫が痛みの発症になんらかの関与をしていると考えるのが適当ではないかと思いました。

しかし、画像上異常がなくても神経根症を呈する人はいますし、手術で圧迫を除いてもよくならない人も確かにいますので、先生のホームページを読んだ上で考えると圧迫は痛みの原因そのものではないが、圧迫があるとたとえば血流の障害などで痛みを起こす確率が増えるのではないのかと考えましたがいかがでしょうか?

それからもう一つ、加茂先生の様なアプローチで患者さんの治療にあたるにはまず、何から勉強したらいいでしょうか?もし、お返事など頂ければ幸いです。

****病院整形外科  A


A先生が疑問に思われるのはごもっともなことです。私も神経根症状はずっと信じていました。後縦靱帯骨化症などによる脊髄症状はたしかに存在しますが根症状とはいったい何なのかということです。

根症状とは痛みなのか神経脱落症状なのか?神経脱落症状と判断したならば速やかに圧迫をとり除くべきでしょう。筋電図の検査は欠かせないと思います。しかし、絞扼性神経障害としてヘルニアをあつかっている学者はいないのではないかと思います。

実際、私はヘルニアで身体障害者になった人を見たり聞いたりしたことがありません。私は一般的にヘルニアと言われているものは神経脱落症状ではないと思っています。(もちろん極めて希に神経脱落症状を呈するヘルニアがあるかもしれませんが・・・何事も絶対という表現はできません)

患者さんには、圧痛点が下肢にも臀部にも腰にも多数存在します。「坐骨神経に沿って圧痛点がみられる」というように記載されています。これもおかしいと思いませんか。障害を受けた神経の走行に圧痛点があるというような生理学的な根拠は聞きません。

「この痛みは根由来」という表現もしますが、50肩の肩周囲~上腕にみられる圧痛点とどう違うというのでしょうか?医者がかってに空想してるだけではないでしょうか。もし根由来の痛み(関連痛)ならば、下肢に湿布を貼ったり、低周波をかけたりしても効きませんが、実際にはそのような治療が行われ、ある程度の効果があると思います。関連痛に圧痛点があるのも不思議ではないでしょうか。

A先生の経験では7割ぐらいが神経学的検査とヘルニアの高位が一致するとのこと、またヘルニアがないのに根症状?を呈する人がいるとのことです。一致するのは説明しやすいでしょうが、一致しないものはどう説明すればよいでしょうか。一致してもしなくても同じように説明できれば医者としては気楽ですね。

患者さんの愁訴は痛みなので、神経脱落症状ではありません。神経学的検査がどういう意味をもつのでしょうか。たとえば50肩の患者さんに神経学的検査をする意味は?ということです。

圧迫による神経の阻血が痛みをつくるという説も生理学的にも理解できません。この説は脊柱管狭窄症のときによく使われます。痛みは末梢から中枢へ伝わります。末梢になにごともないのに痛みが起こるとはどう考えたらいいのでしょうか。

近年、「慢性疼痛」という概念が精神医学会やペインクリニックのほうから盛んに言われるようになりました。その治療は社会・心理学的アプローチというのが一般的なことになっています。それとの整合性をどう図るのかということも考えてみてください。

ヘルニアと痛みのかかわりに疑問を持たない整形外科医はいないでしょう。整形外科でヘルニアと診断されて民間療法へ流れる患者さんもかなりいることと思われます。民間療法のポイントも研究されたらいいでしょう。

私は、痛みの本態はmyalgia(筋痛症)だと思っています。だから、何をしていても麻痺を残さずいずれ治ってしまうのです。だから民間療法が手を出せるのです。整形外科医はヘルニアにこだわるが民間治療家はヘルニアにこだわらない、だから結果的に民間治療家のほうがうまく行くケースもあろうかと思います。

根症状といわれている下肢痛も関連痛(放散痛)ではなくてそこに実在するmyalgiaだと確信しています。

myalriaとヘルニアの因果関係は学問的には興味がありますが、臨床的には興味がありません。つまり構造と痛みの関係は痛みの生理学では証明されていません。

硬膜外ブロック(仙骨ブロック)、神経根ブロックは局所麻酔を利用して、痛みをリセットさせようとする治療ですね。これも考えてみれば、痛みの原因が機能的なことだから効果が期待できるのです。全身麻酔、筋弛緩剤でもかなりの割合でリセットされると思いませんか。

ラセーグテストも神経根が牽引されて放散痛がおきるなんてインチキくさいですね。痛みの生理学では×でしょう。50肩の腕を挙げると痛いのとどう違うというのでしょうか。このようにインチキくさいこともだれも疑問にしませんね。

疑問はいっぱいあります。患者さんを心身から診ることによって分かってくることがあると思います。

神経根症といわれている症状の本態はmyalgiaだと思っています。麻痺症状は私は診ていません。myalgiaでなければいったい何なんでしょうか。その部の圧痛と腰部の圧痛はどう違うのでしょうか。ヘルニアの高位とmyalgiaの部位が高率に一致するとすればその理由は何なのでしょうか。私にはわかりません。
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# by junk_2004jp | 2004-12-22 12:39 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 12月 21日

認知療法

認知の歪み

うつ病者の考え方の特徴として「自分は生きる価値のないどうしようもない人間だ」「この世の中にいいことなんてない」「このさき何の望みもない」といった具合に自己、自分を取り巻く世界、未来の三方面に対する否定的な視点が中心にあり、「否定的認知の三徴」と呼ばれている。

1976年にアーロン・T・ベックはうつ病者独特の認知の歪みとして

①全か無かの思考
②破局的な見方(ちょっとした困難を大変な災難のようにおおげさに考える)
③過度の一般化(たった一度のいやな出来事から、それが何度も繰り返しおこるだろうと勝手に結論すること)
④選択的抽出(自分の抑うつ的概念を正当化し支持するようなたった数個の論拠を選択的に選び出し、そのほかの情報をすべて無視すること。
⑤ポジティブな側面の否認(たとえば合格しても「運が良かっただけ」と考えるような、よい出来事も悪い出来事にすり変わってしまうこと)
⑥独断的推論(読心術;他人は私の心を読んで私が何をして欲しいか知っているべきだという考え方。否定的予測;何か悪いことがおこりそうだと想像して、それが現実的でなくてもその予測を事実だと考える場合)
⑦誇大視と極微視(自分の失敗や欠点、他人の才能をみるときに実際より大きく見積もること)
⑧感情論的論法(「罪悪感を感じるから、自分は悪い人間に違いない」など「我感じる,、故に、我あり」的な論理)
⑨「すべし」表現
⑩レッテル貼りと誤ったレッテル貼り(自分の誤りや不完全さを理由に、まるでそれが自分そのものであるかのように否定的な自己像を作り出すこと)
⑪自已関係付け(自分とは何の関係もない出来事を自分にとって意味があると考えること)

をあげている。

このような考え方や認知の歪みは自動思考とスキーマによって規定されているという。自動思考とはある状況において自然に沸き上がってくる思考やイメージ、スキーマとは生まれつきの要因と生まれ育った環境的な要因の影響を受けながら得られてきた個人的確信・信念、その人の独自のものの見方のことである。

認知療法は問題をすべて解決することは目標としておらず、

①歪んだ認知を確認し、それが正しいかどうかを検討する
②ゆがんだ認知のかわりに柔軟性のあるスキーマをつくる
③新しい認知反応および行動様式を身につける

という3つを目標とする。

うつ病診療ハンドブック(メディカルレビュー社)


****************************

慢性疼痛の患者さんもこれと似た認知の歪みがあることもあります。痛みのため、しだいに考え方がマイナス思考になり、それがますます痛みの持続につながるという悪循環を形成しています。
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# by junk_2004jp | 2004-12-21 13:19 | うつ・不安・ストレス | Comments(8)
2004年 12月 21日

医師のストレス

整形外科に限らず、すべての科でもストレスに関係した疾患が多いものです。また、医師もストレスをかかえています。
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私を含めて多くの開業医も零細企業です。母ちゃんに働いてもらってやっとこさ営業しています。自分の体がたよりです。

この本によりますと、東京医科歯科大の場合、研修医の月給は手取りで約23万円だが、医員クラスの指導医では19万円ほど。

ストレスを抱えた医師がストレスを抱えた人を診ているのです。
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# by junk_2004jp | 2004-12-21 08:16 | 医療不審 | Comments(2)
2004年 12月 20日

痛みの定義

痛みの定義   国際疼痛学会   1986年

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

不快な感覚性・情動性の体験 であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。  (教授 熊澤孝朗)

                           *

腰痛の診断はこの定義に忠実ならば、組織損傷を伴っているか、伴っていないかを診るだけになります。

組織損傷を伴わない腰部の痛み体験(非特異的腰痛)
組織損傷を伴う腰部の痛み体験(骨折、悪性腫瘍、感染症=特異的腰痛)

損傷と痛みは分けて考えたらいいのです。損傷が治ったら痛みも治るという保障はありません。損傷がないからといって痛みがないわけでもありません。

damageの日本語訳ですが「損傷」がいいでしょう。健常人でもみられるような変化は損傷ではなく「変性」または「生来」です。(分離症、すべり症、狭窄症、ヘルニア)

どちらにしても痛みは個人的なexperience(体験)ですから、どのような調査をしても、その時代のその地域の人はそう感じていたということ以外にはありえません。 evidenceはないのです。

組織損傷は整形外科医、痛みは精神科医というのが本来の役割でしょうが、痛みを精神科医が診るという習慣は医師のほうにも患者のほうにもありませんでした。

たとえば、圧迫骨折があったら、骨折の治療は整形外科医、痛みの治療は精神科医+ペインクリニック医のテクニックということになります。

こんなにいろんな科を受診することは一般的ではないですね。ほとんどのことは一人の整形外科医で対応すべきことです。
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# by junk_2004jp | 2004-12-20 13:35 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 12月 18日

癒す心、治る力

癒す心、治る力
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もう8年前でしょうか、12月の今頃、ゴルフの同好会の忘年会のために金沢へいきました。早く着きすぎましたので本屋へ入ってこの本を偶然に立ち読みしました。職業がら、腰痛のことが書いてあるか目次のところに目をやり、サーッと読みました。そしてすぐにこの本を買うことにしました。

整形外科の教科書的な本はもう十分でした。それをどれだけ勉強しても痛みに関しては何も得るところがないのです。構造的な変性が原因でいろいろな症状がおきてくるというのが基本ですから。それを患者さんに説明してもしかたのないことなのです。よくなるどころかレッテルを貼られるわけですから、痛みが慢性化してしまうこともあります。

それで何か利用できる方法(考え方)がないものかと思い、時々、本屋へ入ると「健康コーナー」へ行き立ち読みをしたものです。そのころはまだパソコンがなかったものですから。

整形外科医が書いた本からは新しい知識は得られませんでした。また本当かいなと思われるようなトンデモ健康本もしばしば見られました。

しかし、この本の腰痛に関する部分は、十分に納得できるものでした。痛みを構造と切り離して考えるべきなのです。

ヘルニアで医者が手術をすすめても応じない人がいつのまにか治ってしまうのもみました。また手術をしてもよくならない人や、再発する人をみました。このような疑問に対してこの本は考え方を変えるきっかけを与えてくれました。
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# by junk_2004jp | 2004-12-18 17:52 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 12月 18日

痛みの説明

「どうなっているんですか?」

これは、痛みについてしばしば診察室で聞かれることです。痛みは構造的なことが原因でないことが多いので、これに答えるのはかなり難しいことです。

「どうもなっていませんよ。」は正しいのですが・・・・マクロ的にはね。ミクロの世界、生理学的世界では変化が起きているのです。それを説明するのにはかなりの訓練がいります。図を使うと分かりやすいかもしれません。

しかし、短い時間でうまく伝えられるかどうかは疑問です。

「痛みの原因」も患者さんのなかには自説を貫くタイプのかたがいらっしゃいます。

「風邪をひいたせいだ。」
「寒かった(冷えた)せいだ。」
「姿勢が悪いせいだ。」
「老化のせいだ。」
「重い物を持ったから。」

原因というのも意味が微妙ですね。引き金になったことを原因というならば、それもそうなのですが・・・・。日常会話ならばそれでいいのでしょうが・・・・。

「科学的な説明に耐えうる原因」とでも申しましょうか、これを短時間で説明するのも難しいものです。

私は異端の医者ではありません^^。異端の医者はヘルニアを信じている方です。科学的説明に耐えられませんからね。

しかし、MRIは黄門様の御印籠みたいなもので、問答無用、「これが目に入らぬか!」、説明にも何もなっていないのですが・・・。インパクトが強すぎです。これをやってたんじゃ、医者もバカになりますわな。
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# by junk_2004jp | 2004-12-18 02:10 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 12月 17日

治癒系

「癒」は「いやす」です。辞書では「治癒」はrecovery、 healingとなっています。

パソコンのリカバリですね。もとの状態に戻すことです。ハード(構造)の故障ではありませんのでソフト(機能)を改善するとよいのです。

人の痛みやしびれも骨折、癌などの特異的なものを除いては「構造」の故障ではなくて「機能」のトラブルなのです。だから、healing(癒し)でも治癒(リカバリ)します。

治癒系を最大限に利用することです。

悲観的な医師(ペシニズム)の言うことを聞かないことです。自分を防御するために医師は根拠なく悲観的なことを言うものです。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_341.htm
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# by junk_2004jp | 2004-12-17 16:40 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 12月 16日

船越英一郎さん

23日に緊急入院した俳優船越英一郎(44)の病名が腰部椎間板(ついかんばん)ヘルニアだったことが29日、分かった。この日船越が事務所を通じてマスコミに病状を報告。軽いストレッチ運動を1時間した後、入浴中にくしゃみをしたところ、腰に激痛がはしったという。体が全く動かなくなり、妻の松居一代(47)とマネジャーによって病院に運ばれた。船越は「現在撮影中のドラマの共演者、スタッフの皆さまに心配をおかけし、心からおわびします」とコメントした。退院時期は未定。(gooニュース) 

椎間板(ついかんばん)ヘルニアのため、先月23日に都内の自宅で倒れ、緊急入院していた俳優、船越英一郎(44)が16日午前、退院した。船越は以前から腰痛の持病があったが、自宅で入浴中にくしゃみをした際、激痛を訴え、緊急入院した。30日には妻で女優の松居一代(47)が会見し、病状と過労が原因などと説明した。関係者によると、船越は一時は激痛で夜も眠れないほどだったが、手術はしないまま治療を続け、歩けるまでに回復したという。船越は16日夕、所属事務所のホリプロ本社で会見し、病状と仕事復帰などについて話す。(exciteニュース)


23日間の入院でした。まずは退院おめでとうございます。この病状をヘルニアで説明できるものであろうか。

奥様の松居一代さんは「過労が原因」と言っていますので分かっていらっしゃるのではないかな?

myalgia(筋痛症)だと思います。
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# by junk_2004jp | 2004-12-16 21:28 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)