心療整形外科

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2004年 02月 25日

医療不審

大手の公立病院の医師の対応(あまり多くを質問したり、別の医師のコメントを求めると、不機嫌になること。入院しても、看護婦に牽引をさせて丸一日医師が診に来ない)に疲れ果て、・・・で味わった医療現場の貧しさを痛感させられました。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_178.htm

不機嫌になるのは問い詰められると答えられないからです。私は不機嫌にならずに答えられます。「ここまでは分かっているが、それ以上は今は分かっていない。でもこのようにしたらよくなる。」

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いつのまにか医師の頭が「はじめに病気ありき」になってしまっているのだと思う。だから、自分の知っている「病気像」にあてはまらない人が来ると、なんにもできないという、変なことになる。だいたい、「科学的根拠」(検査データー)がないと治療ができないというが、病気のすべてが科学的に解明されているわけではない。もし解明されているとしたら、西洋医学はあまりにも思い上がっている。 

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_79.htm

解明されていないことはいっぱいある。ストレスでいろいろな症状が起きてくるが、その個人差はどうしてなのか。

「いわゆるヘルニア」の症状はまさにピンからキリまでです。それは神経症状ではないのだから。

五十肩、顎関節症、寝違え、ぎっくり腰、尾骨痛、緊張型頭痛、偏頭痛、変形性膝関節症・・・診断や治療は簡単だがどうして起こる人と起こらない人がいるのか、どうして右(左)なのか。私はいつも患者さんにいっている。「どうなっているかは理解できるから治療はできるが、どうしてあなたのその場所を選んでそうなったのかは今の医学では分からない。」

とくに痛みは「複雑系」、いろんな要素が絡み合っているのだろう。

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なぜ、そのようなまちがった考えが医師に広まっているのだろうか。一次医療の医師が恐ろしい診断を下すのは、現在の医学のあり方に原因がある。病気についての知識、診断、治療方法のほとんどは、専門治療を行う三次医療の医師によって形成される。このような専門医は、ありふれた普通の病気は診ない。彼らが診るのは、非常に複雑で、重い難病である。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_53.htm

これは心臓の専門医の書いた本です。もちろん腰痛にもあてはまります。
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# by junk_2004jp | 2004-02-25 19:46 | 医療不審 | Comments(0)
2004年 02月 22日

肩関節脱臼

役者のような白塗り、舞台化粧、カツラをはずした状態のおばさんが右腕を押さえて飛び込んできた。

「30分後に踊らんといかんのです。何とかしてください。」転んだ拍子に肩を脱臼したのだ。近くの市民センターで「演歌で踊る」同好の集いをやっているそうだ。たぶん「花町の母」でもやるかな?

脱臼は初めてだそうで、うまくはまるか心配だったが3~4分で成功した。

「安静が必要なんだけど、あとは自己責任だぞ。」「踊った後は安静にしています。」といってにこにこ顔で帰っていった。

肩の脱臼は教科書のような方法ではなかなかうまくいかない。0ポジション(自由の女神の腕)で全体重をかけて引っ張っていれば必ず整復できますよ。時には10分以上かかるときもありますが、患者さんは痛くはないので、根気勝負です。ここ見てくださっているご同業のかた機会があったら試してみてね。
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# by junk_2004jp | 2004-02-22 21:54 | 症例 | Comments(0)
2004年 02月 17日

閉塞性動脈硬化症

靴下をとって足をみる、暗赤色した指先。冷たい足。布団の中でいきる足、布団の外へ出す。(この意味わかりますか?)10分ぐらい歩くと、下腿が痺れて一休み。脳梗塞の既往あり。

靴下を取らないで腰のMRIを撮るから誤診をし、しなくてもよい手術をすることになる。むだな手術は症状を悪化させる可能性がある。とくにご高齢の場合は。

靴下を取ってみれば一目瞭然なのに、思い込みだけで手術を決める、怖いですね。80歳の男性で脊柱管狭窄はしばしばみられることで、症状があるとはかぎらない。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_218.htm
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# by junk_2004jp | 2004-02-17 18:56 | 症例 | Comments(0)
2004年 02月 16日

免疫革命

「免疫革命」 新潟大学大学院医歯学総合研究科教授 安保徹 著

「整形外科という分野の特性ゆえに、腰痛膝痛の治療があまり深く顧みられてこなかった面もあるようにおもわれます。腰痛にかっまていられないというような独特の気風が整形外科にはあったのです。  整形外科の医師たちは自分ももともと柔道部や運動部の出身で豪快な性格、という人が多い傾向もあり、なかなか、地道な研究を手がけようとする人が少なっかたように思います。整体法やカイロプラティックに地道にとりくんでいる先生たちは、なんだか変わったことやっているなあ、とあくまでも少数派扱いされてきました。整形外科の中では傍流扱いです。その結果、腰痛の治療がつきつめて研究されることが少なく、結果的に腰痛膝痛老人が待合室にあふれているという今の状況をつっくてきてしまったのではないでしょうか。長い間働きづめでご苦労してきたご老人たちを、こんな目にあわせては申し訳ないでしょう。」

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当たっているところもあります。研究業績を上げて学問の世界で出世するには「痛み」問題は避けたほうがとくですね。このままでは整形外科は腰痛などの痛みの治療に大きく遅れをとってしまいます。同じ医学部の教授から手厳しい意見を言われてしまっています。真摯に受け止めるべきです。整体法やカイロの研究をしても同じように言われることだと思いますが。

整形外科医にも責任がありますが、民間治療、マスコミ、教育、保険体制などいろいろな所に問題があるとおもいます。
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# by junk_2004jp | 2004-02-16 20:11 | 医療不審 | Comments(0)
2004年 02月 15日

ヘルニアの不思議

疼痛性側彎

ヘルニアがあると神経根がそれを避けるように体が曲がるという説は教科書的な本によくかかれています。では頚のヘルニアのときはそのようなことが書かれているでしょうか?私は見たことがありません。頚がまがっているのは痙性斜頚といいます。これをみてヘルニアを疑うことはありません。継続する筋肉の攣縮、筋痛のためです。心療内科的な疾患の場合があります(夏樹静子著:心療内科を訪ねて)。なぜ同じヘルニアでも腰と頚ではこうも違うのでしょうか。頚だってヘルニアを避けるように曲がってもいいのではないでしょうか。私は腰の場合の曲がりも頚と同じことだろうと思っています。

いわゆる坐骨神経痛でも曲がっていない人もいます。

私のような治療をしなければ治らないなんていっているのではありません。継続する筋肉の攣縮、筋痛がおさまれば治ります。そこへの道のりはいろいろあるでしょう。

私は4箇所もヘルニアがあると言われて、手術をしたが疼痛性側彎がとれなかった人の治療をしたことがあります。

大規模な疫学的調査

日本ではこれが出来る環境にありません。ヘルニアに関してはもっと必要でしょう。私が勤務医だったころは造影剤を使用しての検査でしたから、それほどルーチンにしたわけではありません。かなり重度の症例についてのみでした。それでもヘルニアが見つからないもの、反対側にあるものがかなりありました。造影剤の検査をしたら治ってしまうのもしばしばありました。剥離されるのかなと先輩医は話していました。

佐々木投手の肘の手術

尺骨神経が投球のたびに尺骨神経溝から脱臼し、神経がこすられることにより尺骨神経障害になり次第に手の骨間筋の萎縮をきたし指に力が入らなくなる。溝を深く掘り神経が脱臼しないようにすることにより復活した。・・・これは今日の勉強会で聞いた話です。ヘルニアの場合とえらいちがいだ。

月刊誌「ペインクリニック」

ここ5年間ほどの内容は膝、肩などの特集はあるが「椎間板ヘルニア」「坐骨神経痛」の特集がない。なんでかな?

整形外科専門医

資格維持のための研修会に私は150回ほど出席しているが(15年間)ヘルニアの話はたぶん1回だけ(レーザー手術について)。なんでかな?偶然かもしれない。でも少ないのは事実です。ヘルニア、このありふれた病気?でも医師たちはヘルニアの話題を避けたいのでしょう。矛盾だらけでよく分からないから。
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# by junk_2004jp | 2004-02-15 13:14 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 02月 11日

ヘルニアが見つからなくて手術を中断しても

ヘルニアが見つからなくて手術を中断したケースでは、37~43%の改善率を示したそうです。

Spangfort EV,The Lumbar Disc Herniation. A computer-Aided Analysis of 2,504
Operations,Acta Orthop Scand Suppl,142,p1-95,1972.

1972年ですからかなり以前のものです。このころはMRIがなかったのでこのようなことが多かったのでしょう。それでもかなり治ってますよね。ヘルニアが無かったという安心感なのでしょうか。

私が医師になったころのことですが、手術簿の病名のところに「黄靭帯肥厚症」というのが時々ありましたので、先輩医師に聞いたところ、「ヘルニアが無かった時の病名」といわれました。ミョウなことをいつまでも覚えているものです。何か病名を付けとかなければ格好がつかないわけです。でも大学病院のプロフェッサーに手術してもらえばその頃の人はかなり治ってたのかもしれないな~。世間全体が素朴で情報がなかったからね。今の医師にはカリスマ性も信頼感もどんどん薄れてきている(無い)から痛みに対する治癒率もどんどんさがっていくことでしょう。
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# by junk_2004jp | 2004-02-11 22:21 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(3)
2004年 02月 11日

痛みの診断

痛みの診断と治療:画像診断は単に除外診断の意味しかありません(悪性腫瘍、骨折、感染症でな)。麻痺は別ですよ。治療的診断をして、どのようなメカニズムで痛みが生じているか推理していくしかないのです。これは何もヘルニアに限ったことではありません。そのことが分かっていない医師が何と多いことでしょうか。百人百様の痛みがあります。自分のかたくなな脳細胞でしか考えることが出来ない専門医がいます。下手な医者にかかると適切な治療がされず検査ばかりされます。そしてかたくなな脳細胞から発したご高説を聞かされるはめになるものなのです。今回全く触れませんでしたが、深く心因に関わった痛み(疼痛性傷害)もあります。

痛みの慢性化、パターン化が生じてしまうと治療に抵抗するようになるものです。世間でいわれているいわゆる坐骨神経痛といわれているものはほとんどは筋筋膜痛だと思っています。私のような方法で確かめてみればいいだけのことです。1日何回何箇所しようが3割負担で150円です(~_~;)。危険や痛みが伴うわけではありません。こんなことしていれば、多くの病院はつぶれてしまうことでしょう。購入したMRIを使わなければいけないのです。もちろん使えばいいのですがそれによって得られた画像に対して適切な判断と表現を用いて患者さんに説明しないといけません。不幸な患者さんが増えるばかりです。

極めて稀に脱髄、ニューロパジックペインの真の意味の坐骨神経痛もあることでしょう。でも画像診断はできないのです。机上で議論していても確かめてみないとわかりません。150円で確認してもらえばいいことです。

「用語の統一」が必要です。これがなされていないため生理学者と臨床医、患者さんの間の会話、ましてや文章によるやり取りが困難なのです。たとえば神経痛、神経根炎、傷害、損傷、由来の痛み、関連痛、しびれ、心因性等等。(基礎医学、整形外科、ペイン、精神医学)

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今日診た患者さん(59歳、男性)

20年ほど前左下肢の激痛でヘルニアの手術を受け、すぐに治った。10年ほど前再び左下肢に激痛があり当院を受診し仙骨ブロックをしてすぐに治ったそうです。私は忘れていましたが本人がそのようにおっしゃっていました。私はこのころは仙骨ブロック(硬膜外)をよく行っていました。

今回は左肩~左上肢の激痛です。中指あたりがしびれています。肩の運動痛、運動制限があります。治療は今日で数回目ですがしびれは取れて夜は眠れるようになりました。五十肩という病名をつけました。以前にもゴルフの前に同様なことが起こったがゴルフが終わったら治ってたので今回も、すぐに治るだろうと思っていたそうですがよくならないので来院されたそうです。指の痺れは前腕の圧痛点ブロックで取れることがしばしばあります。

この患者さんを治りにくくする方法はMRIをとることです。59歳ですから、確実に5/6、6/7間はつぶれているでしょう。「激痛はどうもそこから来ていると思う。」といってしばらく安静にする、頚の動きにいろいろ注文をつければ、きっと治りにくくなると思いますよ。場合によっては頚のヘルニアの手術まで追い込まれていくかもしれません。そして手術を受けてすぐに治るかもしれないのです。そして数年後に再び激痛が・・・MRI・・・ヘルニアの再発または、頚椎不安定症で前方固定術・・・・このようなことを繰り返すかもしれないのです。よくあることでしょう。とくに財前先生のようなタイプの医師にかかっていると!世間からは名医と称され、マッチポンプで病院経営が維持できるわけです。このような傾向の患者さんで腰にヘルニアの手術の痕がある人は、何人もいますよ。

この患者さんが急に上肢下肢に激痛を生じる理由はよく分かりません。分かることは構造的問題ではなく生理的問題だということです。そして痛み系タイプの人がいるということです。私は痛み系タイプではありませんので、今までに湿布を貼りたくなるような痛みをもったことはありません(外傷以外)。高校時代はピッチャーをしていましたが、とくに肩や肘に痛みを感じませんでした。今もよく歩くわけでもなく、姿勢に気をつけているわけでもなく、腹筋背筋の運動なんて高校時代よりやったこともなく、体重もオーバーぎみですがどこといって痛みはありません。痒みはありますが・・・。
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# by junk_2004jp | 2004-02-11 20:18 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 26日

侵害受容性疼痛と神経因性疼痛

神経はあくまでも電線。それ自体が踏まれようが、かじられようが、切断されようが、さび付いていようが電流が流れるはずがない。入力があってはじめて電流が生じる。

入力は電線のどこでも行われるわけではない。電線(神経)の先についているセンサー(侵害受容器)でおこなわれる。それが侵害受容性疼痛である。

神経因性疼痛はいってみれば、電線がかじられたり、錆付いたり、切断されたりしている状態のときに生じる痛みのことです。このときもやはり電線の状態そのもので痛みが生じるわけではなく、やはり入力が必要です。触覚神経と混線を起こしている時は触覚が入力となって痛みが生じる、交感神経と混線している時は交感神経の興奮が直接痛みを起こす、あるいは発痛物質が関与している場合もあろうかと思うが、よりいやな痛み(雑音)として感じるのではないだろうか。臨床医である私にはこのへんの詳しいメカニズムまでよく分かりません。

神経因性疼痛は極めて難治で、疼痛のコントロールさえいまだ決定的な方法はみつかっていないのが現状でしょう。

これに反し、侵害受容性疼痛はそのメカニズムさえ理解していれば比較的簡単になおります。
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# by junk_2004jp | 2004-01-26 22:27 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 18日

痛みと構造

痛みは神経の末梢でおきた電位差が電流となって脳に伝わり、脳がそれを認知し判断する。電位差が生じるには何らかのエネルギーが必要となる。そのエネルギーが外力であったり、熱刺激であったり、内因性の発痛物質の感作であったりするのだろう。

構造は静的なものだからそれ自体が原因で電位差が生じることはありえないと思う。痛みの生理学のサイトを見ていても構造の要素は全くでてこない。ところが痛みの臨床となるとやたらと構造の話になる。ここがパンドラの箱か?

ヘルニアという静的なものが電位差を作るはずがないであろう。変形性膝関節症という静的なものが電位差をつくることはないであろう。

痛みについてはまだまだ分かっていないことが多いと思うが現在のところ構造と痛みの関係を証明する生理学はないように思う。(ーー;)

患者は痛みを診てほしいのか構造を見てほしいのか。医者は構造を見るのか痛みを診るのか。

(見ると診る)構造を見るのは簡単。痛みとの関係は現在の生理学では証明されていない。そういえばよい。

痛みを診る医者はAさんの訴えている痛みは侵害受容性なのか神経因性なのか心因性なのかぐらいの基礎的な判断がつかないようではお話にならない。痛みは計測できないから「診る」になる。

「私はAさんの訴えている下肢痛は侵害受容性疼痛と診た。」という以外にないのではないか。ヘルニアが原因であるとかないとかといってもヘルニアという静的なものが神経の末端に電位差を作るという生理学がないのだから。

侵害受容性と診たなら、内因性の発痛物質が感作しているのだ、なぜその場に発痛物質がでたのか?教科書には交感神経が関係していると書いてあったな・・・なぜその場所に?教科書みても書いてない・・・インターネットで調べても、レベルの低い話ばかり。これはもう生理学の先生に聞くしかないな。何か参考になる話はあるかな。脳の認知と反応も関係しているのだから、脳学者や診療内科医の話も聞かなくては。

神経因性疼痛といっても電線の故障そのもので電流が生じるものではない。触覚と痛覚の混線がおきたりしているため触覚を痛覚と感じているのだろう。体温を熱刺激と感じているもかもしれない。

痛みに関しては整形外科の開業医である私にはよく分からないことが多い。しかし他の整形外科医も私と同じようによく分かっていないように思う。
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# by junk_2004jp | 2004-01-18 21:33 | 慢性痛 | Comments(0)
2004年 01月 12日

不思議な痛み

一人暮らしの80歳の女性が転倒して腰、左股関節、左下肢に痛みあり。かかりつけのA医師はB総合病院に紹介。20日間入院して検査を受けるも異常なし。痛みのため歩行困難だが退院させられる。息子さんに付き添われて当院を来院する。圧痛点をブロックしてやると2日間で歩行器なしで歩けるようになる。

このようなケースはかなりしばしばあります。検査もだいじですが同時に痛みをはやく取ってやる治療をすることがなにより大切です。画像診断はそれほど経験のいるものではないので医師としての存在価値は何なんでしょう?もっとも、そのおかげでオコボレをいただいているのですが(^^ゞ。

痛みに関しては、検査→治療、ではなくて、検査と治療を同時に行うべきです。治療に対する反応が判断の大きな材料になります。治療といっても私のしているような圧痛点ブロックは手技は簡単で事故や副作用の心配はありませんし、痛くないので患者さんは恐怖を感じません。要領さえつかめば効果は抜群です。痛みのメカニズムからいってもそうです。

外力を引き金に発生した痛みの悪循環+不安=症状

もしこのような症状が特に誘因なく発症したら、脊椎狭窄症やヘルニアによる坐骨神経痛なんちゃっていうのでしょうね。
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# by junk_2004jp | 2004-01-12 20:37 | 症例 | Comments(0)