心療整形外科

junk2004.exblog.jp
ブログトップ
2004年 03月 02日

ヘルニアの矛盾

ヘルニアの手術をしてよくならなかったとき(症状が残ったとき)しばしば言われる言い訳は「癒着がひどかった」というのがあるが、これは本当か?癒着というのは時間がたつほどひどくなるとすれば、早く手術を勧めるべきだが。

疼痛性側彎は腰のときはしばしばヘルニアとの関係をいわれるが、頚のヘルニアのときは言われない。なぜか?

手術してすぐによくなったということをしばしば聞くが、神経が圧迫されていたためならすぐによくなるというのも不思議な話だ。

全身麻酔で手術した場合、1時間ほど深い眠りで、ミオブロックやサクシンなどの筋弛緩剤を使用することが多いと思うが、それらの効果を無視して手術の効果を判断するのはいかがなものか。というのは硬膜外ブロック(持続性)でよくなる症例もあるが、これも言ってみれば麻酔効果によるものだから。

私が医師になったころ、「坐骨神経伸展術」「変形徒手矯正術」「腰牽引」というものがあった。「腰牽引」はいまでも定番の治療法になっているが。「坐骨神経伸展術」は足首にロープを付けて滑車を利用して手で引っ張って下肢を上げる(ラセーグテストの動作)。変形徒手矯正術は整体のようなことで、曲がった腰をもんだりひっぱったり押したりして真っ直ぐにすることである。いずれもそれなりの効果があったのだろうがいつのまにかなくなってしまった。神経圧迫除去というよりかmyalgiaのストレッチの効果があったのだろう。

神経圧迫のヘルニアが原因で身体障害者になったという話は聞いたことがない。
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-03-02 03:10 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾
2004年 03月 01日

ヘルニアと慢性疼痛

>この事実が生理学的・病理学的に説明できないのは、治療法が間違っているのではなく、生理学や病理学の世界ではまだまだ、この現象を説明できるほど研究が進んでいないと考えるべきでしょう。

これは整形外科医らしき人のご意見です。つまり、「ヘルニアで神経を圧迫して痛い」は理論的に説明困難なわけです。手術した、治った、理論は今は分からないが今に分かるだろうということでしょうか?一方、生理学者は、

http://www2.aichi-med-u.ac.jp/pain/decade.html

 欧米諸国に比肩する先進医療を誇ると言われる日本ですが、「痛み」については遙かにレベルが低いと言わざるを得ません。

「痛み」のコントロールが得られずにドクターショッピングをしている慢性痛患者の実態が明らかにされ、医師の再教育の必要性など社会問題としての「慢性痛」が示唆されています。

ここは行政が先頭にたって、慢性痛の解明のために事を起こすべきでしょう。

*********

全身麻酔の筋弛緩薬

ミオブロック、サクシン、は神経筋接合部に作用します。ひょっとして筋硬結、トリガーポイントもとれてしまうかもしれない。(想像です。)
手術をしてしばらくは効果みられるが1年もたつと同じ。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_233.htm

********

慢性痛と筋筋膜痛(myalgia)の関係は一般によく言われていることです。慢性痛も最初から慢性痛であったわけではなく、最初は急性のmyalgiaだったわけです。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_27.htm 
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_34.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_195.htm
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_197.htm

********

先日、臨床整形外科医会のMLでヘルニアの坐骨神経痛でシップを下肢に貼る意味についてちょっとした議論が行われていました。皆さん「神経根性痛」という概念があって迷っているんです。だれかが私のHPの次の論文を紹介していました。
http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_158.htm

結局はmyalgiaなのです。だから保険でシップが通るのです。消炎鎮痛剤が効くのです。それと違い、帯状疱疹後の神経痛はneuralgiaです。ヘルニアと下肢に起きるmyalgiaの関係はどうなのでしょうか?
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-03-01 18:53 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾
2004年 02月 29日

恐怖のmyalgia

恐怖のmyalgia(筋肉痛のことですが、筋肉痛というとイメージが違いますので)

Kさん、Mさん、昨日続けて診た患者さんです。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_180.htm

発症の原因はどちらもはっきりしない(Kさんは雪かきの後からかと言っていますが)。二人とも次第に悪化して来院している、夜間痛が出現している。Kさんはしばらく歩くと、痛みが強くなり腰がくの字になる。Mさんは腕が水平より上がらない。

*******

もしこのような相談が掲示板でなされたならば、多くの整形外科医はKさんは「脊柱管狭窄症」、Mさんは「肩関節周囲炎」というようなイメージを描くことだろう。

しかし、圧痛点の図をよく見てほしい。上肢、下肢の違いはあるが、また経過からも同じ病態だと思わないか?なぜKさんの場合は腰からで、Mさんの場合は肩からなんだ?

私は両方ともmyalgiaだと考えている。なぜそのようなmyalgiaが起きるのか興味はあるが、臨床医としては早くそのmyalgiaを改善してやらなくてはならない。Kさんは3回の治療で飲み薬も使わず、すごく改善した。事実、このようなケースが多いのだ。

やっかいな慢性痛にならないようにするには、医療者側は

筋痛だということを強調し治癒を保証する。

無駄な検査をせずに、早く鎮痛してやる。

「脊柱管が狭窄していて神経が圧迫されている」というような証拠がない説明をすることにより治りは遅くなる、あるいは慢性化するものと思う。

患者さん側は下記が痛みを長引かせる可能性があることにに気づくということ

完全主義、こだわり、不安、ストレス(慢性化にはまだまだ分からない点も多い)
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-02-29 20:35 | 症例 | Comments(0)
2004年 02月 25日

医療不審

大手の公立病院の医師の対応(あまり多くを質問したり、別の医師のコメントを求めると、不機嫌になること。入院しても、看護婦に牽引をさせて丸一日医師が診に来ない)に疲れ果て、・・・で味わった医療現場の貧しさを痛感させられました。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_178.htm

不機嫌になるのは問い詰められると答えられないからです。私は不機嫌にならずに答えられます。「ここまでは分かっているが、それ以上は今は分かっていない。でもこのようにしたらよくなる。」

***************

いつのまにか医師の頭が「はじめに病気ありき」になってしまっているのだと思う。だから、自分の知っている「病気像」にあてはまらない人が来ると、なんにもできないという、変なことになる。だいたい、「科学的根拠」(検査データー)がないと治療ができないというが、病気のすべてが科学的に解明されているわけではない。もし解明されているとしたら、西洋医学はあまりにも思い上がっている。 

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_79.htm

解明されていないことはいっぱいある。ストレスでいろいろな症状が起きてくるが、その個人差はどうしてなのか。

「いわゆるヘルニア」の症状はまさにピンからキリまでです。それは神経症状ではないのだから。

五十肩、顎関節症、寝違え、ぎっくり腰、尾骨痛、緊張型頭痛、偏頭痛、変形性膝関節症・・・診断や治療は簡単だがどうして起こる人と起こらない人がいるのか、どうして右(左)なのか。私はいつも患者さんにいっている。「どうなっているかは理解できるから治療はできるが、どうしてあなたのその場所を選んでそうなったのかは今の医学では分からない。」

とくに痛みは「複雑系」、いろんな要素が絡み合っているのだろう。

******************

なぜ、そのようなまちがった考えが医師に広まっているのだろうか。一次医療の医師が恐ろしい診断を下すのは、現在の医学のあり方に原因がある。病気についての知識、診断、治療方法のほとんどは、専門治療を行う三次医療の医師によって形成される。このような専門医は、ありふれた普通の病気は診ない。彼らが診るのは、非常に複雑で、重い難病である。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_53.htm

これは心臓の専門医の書いた本です。もちろん腰痛にもあてはまります。
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-02-25 19:46 | 医療不審 | Comments(0)
2004年 02月 22日

肩関節脱臼

役者のような白塗り、舞台化粧、カツラをはずした状態のおばさんが右腕を押さえて飛び込んできた。

「30分後に踊らんといかんのです。何とかしてください。」転んだ拍子に肩を脱臼したのだ。近くの市民センターで「演歌で踊る」同好の集いをやっているそうだ。たぶん「花町の母」でもやるかな?

脱臼は初めてだそうで、うまくはまるか心配だったが3~4分で成功した。

「安静が必要なんだけど、あとは自己責任だぞ。」「踊った後は安静にしています。」といってにこにこ顔で帰っていった。

肩の脱臼は教科書のような方法ではなかなかうまくいかない。0ポジション(自由の女神の腕)で全体重をかけて引っ張っていれば必ず整復できますよ。時には10分以上かかるときもありますが、患者さんは痛くはないので、根気勝負です。ここ見てくださっているご同業のかた機会があったら試してみてね。
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-02-22 21:54 | 症例 | Comments(0)
2004年 02月 17日

閉塞性動脈硬化症

靴下をとって足をみる、暗赤色した指先。冷たい足。布団の中でいきる足、布団の外へ出す。(この意味わかりますか?)10分ぐらい歩くと、下腿が痺れて一休み。脳梗塞の既往あり。

靴下を取らないで腰のMRIを撮るから誤診をし、しなくてもよい手術をすることになる。むだな手術は症状を悪化させる可能性がある。とくにご高齢の場合は。

靴下を取ってみれば一目瞭然なのに、思い込みだけで手術を決める、怖いですね。80歳の男性で脊柱管狭窄はしばしばみられることで、症状があるとはかぎらない。

http://www.tvk.ne.jp/~junkamo/new_page_218.htm
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-02-17 18:56 | 症例 | Comments(0)
2004年 02月 16日

免疫革命

「免疫革命」 新潟大学大学院医歯学総合研究科教授 安保徹 著

「整形外科という分野の特性ゆえに、腰痛膝痛の治療があまり深く顧みられてこなかった面もあるようにおもわれます。腰痛にかっまていられないというような独特の気風が整形外科にはあったのです。  整形外科の医師たちは自分ももともと柔道部や運動部の出身で豪快な性格、という人が多い傾向もあり、なかなか、地道な研究を手がけようとする人が少なっかたように思います。整体法やカイロプラティックに地道にとりくんでいる先生たちは、なんだか変わったことやっているなあ、とあくまでも少数派扱いされてきました。整形外科の中では傍流扱いです。その結果、腰痛の治療がつきつめて研究されることが少なく、結果的に腰痛膝痛老人が待合室にあふれているという今の状況をつっくてきてしまったのではないでしょうか。長い間働きづめでご苦労してきたご老人たちを、こんな目にあわせては申し訳ないでしょう。」

*******************

当たっているところもあります。研究業績を上げて学問の世界で出世するには「痛み」問題は避けたほうがとくですね。このままでは整形外科は腰痛などの痛みの治療に大きく遅れをとってしまいます。同じ医学部の教授から手厳しい意見を言われてしまっています。真摯に受け止めるべきです。整体法やカイロの研究をしても同じように言われることだと思いますが。

整形外科医にも責任がありますが、民間治療、マスコミ、教育、保険体制などいろいろな所に問題があるとおもいます。
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-02-16 20:11 | 医療不審 | Comments(0)
2004年 02月 15日

ヘルニアの不思議

疼痛性側彎

ヘルニアがあると神経根がそれを避けるように体が曲がるという説は教科書的な本によくかかれています。では頚のヘルニアのときはそのようなことが書かれているでしょうか?私は見たことがありません。頚がまがっているのは痙性斜頚といいます。これをみてヘルニアを疑うことはありません。継続する筋肉の攣縮、筋痛のためです。心療内科的な疾患の場合があります(夏樹静子著:心療内科を訪ねて)。なぜ同じヘルニアでも腰と頚ではこうも違うのでしょうか。頚だってヘルニアを避けるように曲がってもいいのではないでしょうか。私は腰の場合の曲がりも頚と同じことだろうと思っています。

いわゆる坐骨神経痛でも曲がっていない人もいます。

私のような治療をしなければ治らないなんていっているのではありません。継続する筋肉の攣縮、筋痛がおさまれば治ります。そこへの道のりはいろいろあるでしょう。

私は4箇所もヘルニアがあると言われて、手術をしたが疼痛性側彎がとれなかった人の治療をしたことがあります。

大規模な疫学的調査

日本ではこれが出来る環境にありません。ヘルニアに関してはもっと必要でしょう。私が勤務医だったころは造影剤を使用しての検査でしたから、それほどルーチンにしたわけではありません。かなり重度の症例についてのみでした。それでもヘルニアが見つからないもの、反対側にあるものがかなりありました。造影剤の検査をしたら治ってしまうのもしばしばありました。剥離されるのかなと先輩医は話していました。

佐々木投手の肘の手術

尺骨神経が投球のたびに尺骨神経溝から脱臼し、神経がこすられることにより尺骨神経障害になり次第に手の骨間筋の萎縮をきたし指に力が入らなくなる。溝を深く掘り神経が脱臼しないようにすることにより復活した。・・・これは今日の勉強会で聞いた話です。ヘルニアの場合とえらいちがいだ。

月刊誌「ペインクリニック」

ここ5年間ほどの内容は膝、肩などの特集はあるが「椎間板ヘルニア」「坐骨神経痛」の特集がない。なんでかな?

整形外科専門医

資格維持のための研修会に私は150回ほど出席しているが(15年間)ヘルニアの話はたぶん1回だけ(レーザー手術について)。なんでかな?偶然かもしれない。でも少ないのは事実です。ヘルニア、このありふれた病気?でも医師たちはヘルニアの話題を避けたいのでしょう。矛盾だらけでよく分からないから。
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-02-15 13:14 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(0)
2004年 02月 11日

ヘルニアが見つからなくて手術を中断しても

ヘルニアが見つからなくて手術を中断したケースでは、37~43%の改善率を示したそうです。

Spangfort EV,The Lumbar Disc Herniation. A computer-Aided Analysis of 2,504
Operations,Acta Orthop Scand Suppl,142,p1-95,1972.

1972年ですからかなり以前のものです。このころはMRIがなかったのでこのようなことが多かったのでしょう。それでもかなり治ってますよね。ヘルニアが無かったという安心感なのでしょうか。

私が医師になったころのことですが、手術簿の病名のところに「黄靭帯肥厚症」というのが時々ありましたので、先輩医師に聞いたところ、「ヘルニアが無かった時の病名」といわれました。ミョウなことをいつまでも覚えているものです。何か病名を付けとかなければ格好がつかないわけです。でも大学病院のプロフェッサーに手術してもらえばその頃の人はかなり治ってたのかもしれないな~。世間全体が素朴で情報がなかったからね。今の医師にはカリスマ性も信頼感もどんどん薄れてきている(無い)から痛みに対する治癒率もどんどんさがっていくことでしょう。
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-02-11 22:21 | ヘルニア脊柱管狭窄症の矛盾 | Comments(3)
2004年 02月 11日

痛みの診断

痛みの診断と治療:画像診断は単に除外診断の意味しかありません(悪性腫瘍、骨折、感染症でな)。麻痺は別ですよ。治療的診断をして、どのようなメカニズムで痛みが生じているか推理していくしかないのです。これは何もヘルニアに限ったことではありません。そのことが分かっていない医師が何と多いことでしょうか。百人百様の痛みがあります。自分のかたくなな脳細胞でしか考えることが出来ない専門医がいます。下手な医者にかかると適切な治療がされず検査ばかりされます。そしてかたくなな脳細胞から発したご高説を聞かされるはめになるものなのです。今回全く触れませんでしたが、深く心因に関わった痛み(疼痛性傷害)もあります。

痛みの慢性化、パターン化が生じてしまうと治療に抵抗するようになるものです。世間でいわれているいわゆる坐骨神経痛といわれているものはほとんどは筋筋膜痛だと思っています。私のような方法で確かめてみればいいだけのことです。1日何回何箇所しようが3割負担で150円です(~_~;)。危険や痛みが伴うわけではありません。こんなことしていれば、多くの病院はつぶれてしまうことでしょう。購入したMRIを使わなければいけないのです。もちろん使えばいいのですがそれによって得られた画像に対して適切な判断と表現を用いて患者さんに説明しないといけません。不幸な患者さんが増えるばかりです。

極めて稀に脱髄、ニューロパジックペインの真の意味の坐骨神経痛もあることでしょう。でも画像診断はできないのです。机上で議論していても確かめてみないとわかりません。150円で確認してもらえばいいことです。

「用語の統一」が必要です。これがなされていないため生理学者と臨床医、患者さんの間の会話、ましてや文章によるやり取りが困難なのです。たとえば神経痛、神経根炎、傷害、損傷、由来の痛み、関連痛、しびれ、心因性等等。(基礎医学、整形外科、ペイン、精神医学)

**********************
今日診た患者さん(59歳、男性)

20年ほど前左下肢の激痛でヘルニアの手術を受け、すぐに治った。10年ほど前再び左下肢に激痛があり当院を受診し仙骨ブロックをしてすぐに治ったそうです。私は忘れていましたが本人がそのようにおっしゃっていました。私はこのころは仙骨ブロック(硬膜外)をよく行っていました。

今回は左肩~左上肢の激痛です。中指あたりがしびれています。肩の運動痛、運動制限があります。治療は今日で数回目ですがしびれは取れて夜は眠れるようになりました。五十肩という病名をつけました。以前にもゴルフの前に同様なことが起こったがゴルフが終わったら治ってたので今回も、すぐに治るだろうと思っていたそうですがよくならないので来院されたそうです。指の痺れは前腕の圧痛点ブロックで取れることがしばしばあります。

この患者さんを治りにくくする方法はMRIをとることです。59歳ですから、確実に5/6、6/7間はつぶれているでしょう。「激痛はどうもそこから来ていると思う。」といってしばらく安静にする、頚の動きにいろいろ注文をつければ、きっと治りにくくなると思いますよ。場合によっては頚のヘルニアの手術まで追い込まれていくかもしれません。そして手術を受けてすぐに治るかもしれないのです。そして数年後に再び激痛が・・・MRI・・・ヘルニアの再発または、頚椎不安定症で前方固定術・・・・このようなことを繰り返すかもしれないのです。よくあることでしょう。とくに財前先生のようなタイプの医師にかかっていると!世間からは名医と称され、マッチポンプで病院経営が維持できるわけです。このような傾向の患者さんで腰にヘルニアの手術の痕がある人は、何人もいますよ。

この患者さんが急に上肢下肢に激痛を生じる理由はよく分かりません。分かることは構造的問題ではなく生理的問題だということです。そして痛み系タイプの人がいるということです。私は痛み系タイプではありませんので、今までに湿布を貼りたくなるような痛みをもったことはありません(外傷以外)。高校時代はピッチャーをしていましたが、とくに肩や肘に痛みを感じませんでした。今もよく歩くわけでもなく、姿勢に気をつけているわけでもなく、腹筋背筋の運動なんて高校時代よりやったこともなく、体重もオーバーぎみですがどこといって痛みはありません。痒みはありますが・・・。
[PR]

# by junk_2004jp | 2004-02-11 20:18 | 慢性痛 | Comments(0)