心療整形外科

心理・社会的要素が大きいほど痛みが強く長引く傾向＝痛み行動

痛み行動
筋骨格系の激しい痛みほど心理・社会的要因が大きいように思う。
救急車で担送されるケースなども少なくない。
医師もびっくりして、いろいろ検査をしてヘルニアが原因だとかいって手術をする。
術後はケロリと治ることがある。
心理・社会的要素が強い痛みは痛みの抑制系が効かず青天井なのだ。
逆に四肢の切断などの痛みは痛みの抑制系が働いているように思われる。
心筋梗塞、大動脈解離などを除外。

用語からの印象

telework:遠隔勤務、在宅勤務

social distance：社会的距離（蜜を避ける）

with corona

stay home

東京アラート

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筋膜リリース

筋膜＝fascia(ファスチア、ファシア）＝結合組織

fasten=固定する

fastener=ファスナー

fascism＝ファシズム

release＝開放する＝ほぐす

ハイドロ・リリース

液体をつかったほぐし

wet needle=トリガーポイント注射

dry needle=鍼

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「ファシアをリリースする」新しいテクニックのように思うかもしれないが、「マッサージや指圧で凝りをほぐす」と同義だと私は思う。

筋膜はがしはいただけない。

ハイドロリリースもトリガーポイント注射もかわりはない。

神経ブロックもトリガーポイント注射も変わりはない。

痛み止めの注射というのは印象がわるい。

人間は言葉の印象に左右される。

「エコーを使った・・・」圧痛点（痛覚が過敏になったポイント=阿是穴）をさがすのにエコーはいらない。

両膝、腰、肩が痛い患者さんなんて普通にある、それぞれの部位の裏表、大変な時間がかかる。それを毎回するわけ？

老マッサージ師の伸びなくてしびれた指

私の患者さんで手技治療家は少なくとも10人はいる。

患者さんを紹介してくれる人や患者さんを連れてくる人もいる。

ある老マッサージ師さんは両手指が伸びなくてしびれている。

長年の労働のためと思う。

左手はすぐによくなったが右手はなかなかよくならない。

小指を除く4本の指がまっすぐに伸びなくてしびれていて力がはいりにくい。

指1本に対して、4か所注射して、（つまり4×４＝16か所、ワンポイント0.1ｍｌぐらいの局所麻酔）マッサージする。

マッサージ師の指をマッサージしているわけだ。

だんだんよくなってきた。

私も含めてみんな生活のため無理してるんだよね。

変形性膝関節症の痛みは「筋筋膜性疼痛」（筋痛症）

昨日ドライブでラジオを聞いていたら「変形性膝関節症」について整形外科医が解説していた。

「軟骨がすり減っていて骨と骨とがぶつかって痛いのではない。骨や軟骨には痛覚神経はない。」

「軟骨の小片が関節粘膜を刺激して炎症が起きているから痛いのだ。」

だいたいこのような内容だった。

前半は正しいと思うが、後半はどうかな。私はそうは思わない。

すり減った軟骨の小片といえども、「わが身」なのだ。「わが身」がわが身に炎症を起こすことは通常では考えられない。

「わが身」を「異物」と認識して炎症を起こす病気は自己免疫疾患「リウマチ」なのだ。

数年にわたって痛みが続いている人がいるが、それは炎症性疾患ではない。

だから消炎鎮痛剤はあまり効果がない。

草むしりをしてから痛い、階段の昇降をしてから痛い、旅行から帰ってより痛い、などエピソードがある。遅発性筋痛のことが多い。

大腿広筋、大腿直筋、ハムストリング、腓腹筋などの筋筋膜性疼痛が痛みの本態だと思う。

同じことが肩でおこれば肩関節周囲炎（五十肩）、肘でおこれば上腕骨外側上顆炎（テニス肘）と言っている。

炎症でないのに「炎」がついている。

いずれも慢性化しやすいから、早期に局所麻酔の注射や鍼などマッサージ、指圧など、薬はアセトアミノフェンなどを使って除痛して動かすことだ。

「脊柱管狭窄症」このいんちき診断、途方に暮れる高齢者

ＣＴ画像より母の４番目の骨（胸椎？腰椎？）が神経（脊柱管）に刺さっているのが分かったそうです。そして手術とは刺さっている骨を手取り除くのだとか…。「痛み止めの注射をしても根本的に圧迫骨折した脊髄損傷個所を治すには手術しかない」と事。希望だったトリガーポイント注射も無し。母は、「じっとしていると痛くない、動くと痛い」と言いますが。寝返りを打っても痛いということは一日中痛いということだと思います。

高齢の母を心配した人からのメール相談です。伝聞ですから詳しくはわかりませんが。

これは何軒もの病院を渡り歩いた後です。

どこでも同じです。日本の整形外科医、脊髄脊髄外科医、ペインクリニック医の対応の標準でしょうか。

脊髄に刺さっているのなら、脊髄マヒです。痛みではなくて運動障害（痙性歩行、巧緻運動障害）。

末梢神経にささっているのなら、痛みやしびれではなくて末梢神経マヒ。力が入らない、動かせない、知覚鈍麻、脱失。こんなことは見たことない。

「動くと痛い」ということは検査をしなくても筋痛だということが常識でしょ。

間欠跛行とは休むと回復するということ。

テニス肘の人がかばんを持つのと同じことぐらい想像できないものか。

「神経の痛み」って、帯状疱疹後神経痛や幻肢痛が思いつくが休んでも回復しない。

①「神経根ブロックをして効いたのならその神経根が悪かった」という証拠で手術をする。

②神経根ブロックをしても効かないので最終手段として手術をする。

この二通りの医師がいます。

神経根は単なる痛みの電気信号の通過道。

私はこの方法は「あみだくじ療法」と思っている。

手術でプラシーボ効果があればいいが、あっても長続きしない。

画像診断ばかりで触診ができない。CTの莫大なリース料に追われている。

寝返りをすると痛いというのは腸腰筋の筋筋膜性疼痛のことが多い。

五十肩で腕を挙げると痛いというのと同じことぐらい想像できないものか。

痛みはどうして生じるのか、なぜ慢性化するのか？

痛みの生理学を勉強すると筋筋膜性疼痛に行きつく。

筋筋膜性疼痛を勉強すると痛みの生理学に行きつく。

私が今診ている高齢者（80歳代）で、治療すると楽になるのだが、痛いというと家人から「早く手術をしろ」といわれる。

とにかくはやりに流行った「脊柱管狭窄症」

私が医師になった40数年前はこの病気はなかった。

だれがどのようないきさつで火をつけたものやら。

神経が圧迫を受けるとその神経支配領域に痛みやしびれが生じるという生理学は存在しない。

だから高齢の健常者の６～７割に脊柱管狭窄がみられるという。

狭窄部位から遠く離れた、下腿などにできた圧痛点を説明できない。

脊柱管狭窄のために除圧手術を受けた患者を7～10年後に追跡調査したところ、1/4の患者が再手術を受け、1/3が重度の腰痛を訴え、半数以上が2ブロック程度の距離も歩けないことが明らかになった(Spine 1996;21(1):92-97.を参照)。

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テニス肘や五十肩を頚からきているといって頚の手術をするようなものだ。

医師は一応理系です。この理論は無茶苦茶です。

大学などでは、外来担当医、病棟担当医、手術医、リハビリ医などのように分担になっていることが多いのではないか。私のころはそうだった。

これは一人の医師が最後まで責任をもって治療するのとは違い責任がどこにあるのか。

トラムセット（トラアセット）

トラムセット（トラアセット）＝慢性痛治療薬

香港では薬局で買えるとのこと。

６年ほど前に香港から治療して頂きましたAと申します。その節は本当にありがとうございました。治療後はその前とは見違えてよくなり、日常生活を送っています。

現在住んでいる海外ではトラムセットは薬局で買えるので、いつも痛い際にはその力を借りながら生活しているのですが、実は4月に一時日本に帰国した時からコロナが酷くなり、香港に帰れなくなって現在数ヶ月日本に足止めされている状態です。

トラムセットは慢性痛に対して効果的だと感じている。5割以上、6割程度の印象。

ただし、吐き気や便秘などの副作用が出る人がいる。２、３割程度。

だから初診患者さんには使いにくい。

「痛み止め」という表現に対して、好印象をもつ人は多くない。

「我慢できる」

わるいところをそのままにして、上から蓋をするという印象なのだ。

慢性痛とは痛みそのものが治療の対象なのだ。だから痛み止めと言わずに「痛み治療薬」とでも言おうか。

そりゃあ薬を使わずに痛みがなくなるのにこしたことはない。

私は薬を希望する人には処方している。

よくなれば減薬するかやめればよい。

１アセトアミノフェン

２トラムセット、トラマール、ワントラム

３サインバルタ

４ノルスパンテープ

５ノイロトロピン

６リリカ

７タリージェ

およそ上記の順に処方する。原則的にダブらせない。

遅発性筋痛と伸張性収縮

筋痛はわかっているようでその本質的なことはわからない。それは動物実験ができないから。

伸張性収縮とは力を入れて筋肉を伸ばす、伸び切った状態で力を入れる。

このような痛みには消炎鎮痛剤は効果はあまり期待できない。

痛みのメカニズムについてはいくつかの仮説があるが、統一された学説となるには至っていない。

骨格筋は数千本の筋線維が束になり、この束を筋膜が包むように形成されるが、痛覚を伝える神経終末は筋膜には接合しているものの筋線維には接合していない。このため、伸張性収縮などによって筋肉が過負荷を受けた瞬間（筋線維がミクロレベルで損傷した瞬間）に痛みを感じることはない。よって筋肉痛の原因は、筋肉自体の損傷ではない。ただし、筋膜までも損傷するような疾患（一般的に「肉離れ」と称するもの）の場合は即痛みを伴う。

一般的な説明として多いのは、「運動で生じる『乳酸』の一部が筋肉中の毛細血管に長時間残存し、これが筋肉への酸素供給を阻害して鈍痛を引き起こす（肩こり等と同様の現象）」という仮説である。しかし、伸張性運動の場合に筋肉痛が発生しやすいこと、血液中の乳酸値が運動後比較的速やかに下がってしまうことなどとの矛盾が指摘されている[1]。

加齢による遅発性筋肉痛

金哲彦監修の著書「ランニング・スタート・ブック」では、上記回復過程において、血液が集まることによりうっ血が生じることが原因であるとして、加齢により筋肉痛の発生が遅くなることは、細胞分裂が衰えることにより回復に時間がかかるためとしている[2]。一方、加齢による筋肉痛のピークの遅れはないとする研究[3]も多く、タイミングの差により「歳を取った」と卑屈になる必要はない。つまり、この手の話題は、気象に関する話題と同様、比較的毒の無い挨拶のようなものとも考えられる。

私は日曜日は妻とゴルフをすることが多い。妻は私と同年齢。私は痛くならないが妻は翌日ごろから膝が痛いということがある。

伸張性収縮（下り坂の歩行など）による遅発性筋痛だ。加齢による筋質の劣化（サルコペニア）も関係している。

内側広筋、外側広筋、大腿二頭筋、腓腹筋、膝窩筋などにできた圧痛にTPBをする。

このような処置を１～２回すると治る。そしてまたゴルフにいけるわけだ。

鍼、マッサージ、指圧などいろんな方法がある。

薬（アセトアミノフェン）が効くかもしれない。

筋痛は慢性化しやすい。早く対処して動かすことだ。

病院にいくとレントゲンを撮り、軟骨の状態の話になる。72歳だからある程度の変化はあるだろう。

ヒアルロン酸注射が行われる。

安静にするように言われるかもしれない。

それでよくならなければMRIが行われ、半月板が傷んでいるということになる。

筋痛が続くと内反変形、屈曲変形になり、アライメントが悪くなり、軟骨変性が進むと考えられる。

医師は筋痛という観点をもち、早く除痛するように。ほとんどの筋骨格系の痛みは筋痛なのだ。

「痛み」の定義の改定

愛知医大・牛田 享宏先生のFBより

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痛みの定義・改訂版（2020年）IASP（国際疼痛学会）

「組織損傷が実際に起こった時あるいは起こりそうな時に付随する不快な感覚および情動体験、あるいはそれに似た不快な感覚および情動体験」

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改定前（1986）

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

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内容は変わらないのだが「組織損傷」の有無の判断についてうまく言い換えたのだと思う。

急性痛として、ぎっくり腰、寝違い、むち打ちなど経験するが、これらに明らかな組織損傷が存在するのかという疑問がある。

電子顕微鏡的にいえば「ミクロの筋線維の断裂」がみられるのかもしれない。

そこらへんの論争をうまく避けたように思う。

急性の五十肩やテニス肘、遅発性筋痛なども。

なんば歩き

昨日のNHKTVより

伊能忠敬は50歳をすぎてから毎日40Km以上歩いて地図を作った。

お伊勢参りなど、昔の日本人は健脚だった。

それは「ナンバ歩き」をしていたからだ。

Wikiより

ナンバとは、ナンバ歩きとも呼ばれ、右手と右足、左手と左足をそれぞれ同時に出して前に進む歩き方である。昔の日本人はみなこのような歩き方をしていたという証拠はありませんが、和服ではこのほうがいいのでしょうか。

上半身と下肢をねじるような動きがなくなりますから楽かもしれません。

阿波踊り、歌舞伎の六方もそうですね。

腰（腸腰筋など）が痛い人や膝（内側広筋など）が痛い人、踵が痛い人は参考にしてみては。

筋肉が痛みの原因だという一つの証拠です。

YouTubeでみられます。

慢性の痛み講座 北原先生の痛み塾