心療整形外科

痛みの予防/防止のファクトシート

1. 痛みの予防：はじめに
2. 慢性疼痛の一次予防
3. 慢性疼痛の二次予防と三次予防
4. 疼痛予防のための身体活動
5. 医療専門職との連携による痛み予防：患者への情報提供
6. 栄養と慢性疼痛
7. 疼痛予防のための薬物使用：疼痛全般における一次予防
8. 慢性術後痛の予防
9. 腰痛の予防：幼少期からの介入の重要性
10. 脆弱性を持つ者の疼痛予防
    

ひざの痛み・変形性膝関節症の長年の痛みとしびれを自力で治す本（主婦の友社・編）

週刊現代2020.3.14号

私のインタビューがでています。短い字数で情報を伝えるのは難しいです。私の書いた文章を載せておきます。
「ヘルニアや脊柱管狭窄症、手根管症候群など神経が圧迫されていること、あるいは軟骨がすり減ったり半月板が傷んでいることが痛みやしびれの原因だと説明し鎮痛剤を出したり、手術をしたりします。しかし、慢性的な痛みの多くは筋肉と脳の間の痛みの悪循環によって生じたものです。繰り返し痛みが脳に入力されると脳は次第に痛覚過敏になっていきます。火災報知器がとても過敏になったようなものです。部位が広がっていくこともあります。そのため、手術をしたところで儀式的な効果しかないのです。」
　では、痛みはどうやってとればいいのか。「使いすぎ、固まった姿勢、ストレスが筋痛の原因ですから、トリガーポイント注射や鍼、マッサージなど簡単な鎮痛治療と動かすことです。慢性化したものには慢性痛の薬が効果的なことがあります。」
現代の医学の欠点は画像（レントゲンやMRIなど）によって痛みの原因を特定していることです。そしてそれが痛みの原因ではありません。
それを信じることは手術でもしないことには痛みが永遠に続くということです。
画像診断、血液診断は悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系の除外にあります。画像は骨折の有無を調べることもあります。
はからずも、痛みが続くことの「お墨付き」を与えることになっているのです。
ポリモーダル受容器と脳の間の痛みの悪循環に陥っているのですから、それを早く止めることです。
悪循環を介在するのは脊髄反射の筋肉の緊張ですので、わかりやすく言うなら筋痛でいいです。
医師はあまりにも筋肉を無視しています。これでは週刊誌に「病院に行ってはいけない」なんていわれます。

不安と恐怖が痛みの原因？

先日、東北から二人の女性がきた。（Aさん、Bさん）

Aさんは以前に当院で治療したことがあり、今回は五十肩の治療だ。Bさんを連れてきた。

Bさんは６０歳代で左の股関節が５〜６年前に雪道で転んでより痛みが続いている。最近右も痛みだした。

杖歩行で軽度の跛行あり。杖は先が４つ足になったタイプだ。

地元の病院では、「臼蓋形成不全による変形性股関節症で、軟骨がすり減っていて人工関節にするしかない。」と言われている。

股関節周辺の圧痛点に30Gの注射針で0.5%メピバカインを！〜２mlずつ注射した。

腸腰筋、内転筋、筋膜張筋、大腿直筋など。

すぐに痛みの軽減があった。

次の日来院。杖は使用していない。とてもよくなったとのこと。

遠方からの治療旅行などのプラシーボ効果が大きいのだろうが、私も驚いている。

患者さんに不安を与えるような画像所見の説明は控えたほうがよさそうだ。真実を伝える中にも安心感を与える話術が必要だ。

不安と恐怖が痛みを持続し、安心と希望が痛みを和らげる。

リウマチや痛風を除いて、股関節痛、膝痛、肩痛はいずれも痛みのメカニズムは同じだ。筋痛なのだ。

不安定な順は、肩＞膝＞正常な股関節

肩はほぼ脱臼位で筋肉によって支えられている。だから50歳ぐらいになると痛みだすことがある。

膝の構造は不安定で荷重をしなければならない。

正常な股関節は安定していて筋肉の負担は少ないのだろう。

臼蓋形成不全の股関節は不安定なので筋肉の負担が大きいのだろう。

今回の症例、プラシーボ効果大だとしても、安価で簡単で危険のない保険診療で、時に治療を受けながら生活するのもいい方法だ。

医師は画像診断よりも筋痛に焦点、除痛の手技をみにつけることだ。

膝の人工関節を受けたにも関わらず、痛みが続いている人を何人も診ている。

人工関節が必要だといわれているも診ているが、良好なケースもある。

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臼蓋形成不全の変形性股関節症の40歳代の女性（看護師）、手術をしたくない。

半年ぐらい治療したかな、ようやく、「痛みが軽減しました。」とのことfだ。

慢性の痛みの治療は個人差が大きい。

同じことが腰や首にもいえる。

すべり症、狭窄症、ヘルニア、分離症、椎間板の変性、古い圧迫骨折・・

痛みと麻痺との混同。

慢性の痛みに悩む人が多いが、現代医学の画像診断偏重も大いに関係があるのかも。

「医師が増えレントゲンやMRIが増えると痛みの患者が増える」これは避けなければいけない。

脊柱管狭窄症 腰の名医が教える最高の治し方 大全

最近出版されました。私も名医？に選ばれています。以前に「わかさ」に書いたものです。
私は脊柱管狭窄症という全く生理学に反している診断そのものに反対です。
「神経が圧迫を受けるとその神経の支配領域に痛みやしびれが生じる」という考えに反対します。つまり私に言わせれば誤診ということになります。
「痛覚神経が圧迫を受けると神経の血流が悪くなってその神経の支配領域の痛覚が過敏になる。」
このような生理学はどこを探してもありません。
だから中高年の健常人でも半数以上に脊柱管狭窄が見られるといわれています。
手術をしてもよくならない人、あるいは脊柱管狭窄症と診断されて、治療しているがよくならない人をたくさん診てきました。
今日も40歳代、女性で２年前に脊柱管狭窄症の手術をしたがよくならない人を治療しました。
腸腰筋や臀筋、大腿下腿の外側の筋肉の慢性の筋筋膜痛です。わかりやすく言えば筋肉のコリです。
圧痛点に局所麻酔を少しずつ注射するとその場で歩きやすくなりました。
五十肩や膝痛、テニス肘の治療と同じですよ。
悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系は特異的な病理診断ができる「特異的疾患」です。
それ以外の筋骨格系の痛みは「非特異的疾患」です。
体のどこで起きようが同じメカニズムです。
これは慢性化しやすいことで知られています。
医者がとても診断治療が下手なのも有名ですねw。

慢性の膝痛

80歳男性、４年前ごろから両膝痛、曲げ伸ばしが痛い。30分ぐらい歩くと痛みが強くなる。

昨年９月初診。月一回のペースで来院。

内側広筋、外側広筋、ハムストリング、内外側腓腹筋などの圧痛点に30ゲージの細い針で0.5%メピバカインを注射する。

よく屈伸をするように指導する。

本日７回目の来院、すっかり膝の痛みがなくなった。腰が痛いとのこと。

「膝と腰のレントゲンを撮ってみてください。」とのことでレントゲンを撮った。

私は骨折の疑いがないようなら、レントゲンは撮らない。

「レントゲンは年齢相応で特に問題はないですよ。よく動かしてください。」

慢性痛＝筋痛なんです。なにも膝に限ったことではない。

簡単な除痛治療で動かすことです。そして自信をつけること。

慢性痛は不安と恐怖で中枢性過敏の状態です。

「軟骨がなくなっている。このままでは歩けなくなる。今のうちに人工関節にしたほうがいい。」なんて野暮なことはいわないことです。

筋肉は健康のもと

脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、神経根症、坐骨神経痛、後縦靭帯骨化症、黄色靭帯骨化症、すべり症、分離症、変形性関節症、半月板障害、肩板障害、股関節唇、五十肩、胸郭出口症候群、テニス肘、手根管症候群、・・・などと言われている慢性の痛みやしびれのほとんどは筋痛です。
後縦靭帯骨化症、黄色靭帯骨化症は無症候のことがあり、症状が出るとすれば脊髄麻痺（痙性歩行、巧緻運動障害）で二次的に筋痛が生じていることがあります。
筋痛は慢性化しやすい。
医師は伝統的に筋肉に無関心で、レントゲンやMRIをみて診断していますが、これが大きな間違いです。日本では2300万人の慢性の痛みを持った人がいると言われています。
「痛み止め」ではなくて「痛みを治す」です。
痛みを治して動くことが健康に大切です。
動くことが痛みを治します。血圧にも糖尿病にも認知症にもいいことが分かっています。

できるだけ早く痛みが脳に入るのを止める

12月22日のブログに書いたが、私の孫（中１）が部活で足首を捻挫。その日の夜にやってきた。松葉杖が必要、かなり痛い。
足くびの外側が腫れている。靭帯損傷が疑われた。その部位の圧痛点、数カ所に30G（極細）の注射針で合計４mlの局所麻酔（0.5%メピバカイン）を注射した。
弾力包帯で簡単に固定した。
１週間で完治したとのことだ。
捻挫や骨折、打撲のあといつまでも痛いことがある。
脇腹の打撲、尾骨の打撲などでしばしばある。以前はRSDと言ったが最近ではCRPS1という。
局所麻酔を打つことが、長引くかもしれない痛み、腫れを防ぐ。組織損傷の回復にもいい影響を及ぼす。
もっとも悪い対処はギプスなどでガチガチに固めることだ。
ズデックの骨萎縮、痛みや腫れの遷延が起きる可能性が高くなる。
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12月22日、妻（72歳）とゴルフをした。
その夜、妻は膝が痛くなり、立ち座りが困難となる。遅発性筋痛、少し時間が経ってから痛みがでてくる。
内側広筋、膝裏の腓腹筋などにできた圧痛点数カ所の計４mlの局所麻酔を注射した。１週間後にもう一度。曲げたり伸ばしたりをするように。
現在はもう全く痛くない。
変形性膝関節症を言われている痛みもこのようにして始まる。
普通は、しばらく様子をみているがなかなかよくならないので病院へいく。
レントゲンを撮る。
72歳だから、軟骨の変性が見られるだろう。
「軟骨が減っています。ゴルフはしない方がいいです。正座もしないでください。ヒアルロン酸を週に１回注射しましょう。」
これが日本のスタンダードな整形外科医だ。
遅発性筋痛がこれでよくなるはずがない。
意気消沈して変形性膝関節症と言われる患者が出来上がるわけだ。
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ケガ（一過性の大きな外力）と使いすぎ（繰り返す小さな外力）の例を書いた。
「痛み止めの注射」という表現はしない。「注射をしなくても我慢できる」と言われるかもしれない。
我慢することによって慢性の痛みができあがる。
膝だけの話ではない。
医者の見当違いの診断名で慢性の痛みを抱えることになった人は大勢いると思われる。

手術は最高のプラシーボ（偽薬効果）

痛みの治療においてプラシーボは重要です。

どのような治療でもプラシーボが関わっています。

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、すべり症、半月板損傷、手根管症候群、肩板損傷

これらの手術はプラシーボくさい。

「神経が圧迫を受けて痛い、しびれる」これは生理学では間違いです。

間違っていることを告げるのはノーシーボです。

半月板損傷は中高年の健常者の60％にみられます。

肩板損傷も同じことがいえます。ピッチャーなど運動能力を考える場合以外は手術をする必要はありません。

ノーシーボを与えておいてプラシーボ手術をする。

プラシーボでよくなることもあるでしょうが・・・再発すれば再度手術。

手術は麻酔をかけてケガを負わすわけですから、より複雑な痛みになることもある。

膝や股関節の人工関節はアライメントの変化、安定性が得られ、結果的に筋肉の緊張が和らぐ可能性があります。

変形性膝関節症への関節鏡下デブリドマンはプラセボ効果しかない Medical Tribune 2001.5.10より

〔サンフランシスコ〕 当地で開かれた米国整形外科医学会（AAOS）の年次集会で，ベイラー大学医療センター（テキサス州ヒューストン）整形外科のBruce Moseley教授は，変形性膝関節症（膝OA）の患者に関節鏡下デブリドマンや関節内洗浄を行っても，2 年後の予後はプラセボと差がないとする研究結果を発表した。

同研究では膝関節痛がある患者180例に、関節鏡下デブリドマン、関節鏡下膝関節内洗浄、器械挿入または軟骨切除をしない模擬関節鏡下小切開手術が行われた。3群に無作為に割り付けられた被験者は全員がインフォームドコンセントに署名し、同じ外科医の手術を受けた。

同意の手続きで擬似（sham）手術のみを受ける可能性があることを実際に説明した結果、研究参加基準に合致した被験者324例のうち、44%は参加を断った。研究期間中は一貫してどの手術を受けるか被験者にわからないようにした。

2年間の追跡期間で、3群全てで疼痛および膝関節機能の中等度の改善を報告したが、デブリドマン群も関節内洗浄群も、プラセボ群より成績が良いわけではなかった。追跡期間のある時期において、擬似手術を受けた患者の転帰はデブリドマン群より良好であったと報告された。

関節鏡下膝関節手術によりほとんどの患者の疼痛が軽減することが過去の臨床試験で明らかにされたが、実際の手術と擬似手術の比較はされていない。米国では、年間65万例以上の関節鏡下のデブリドマンや洗浄処置が行われているが、その多くは関節症患者で、費用は1回約5千ドルである。

「本研究は、手術方針に重要な関わりを持つ」と同博士は話す。「膨大な利益をもたらす産業を後押しする推進力が全てプラセボ効果であることが判った。医療産業は、純粋に主観症状を軽減する外科処置のプラセボと比較した有効性をテストする方法を考え直す必要がある」

付随論説において、壊死組織の関節鏡下切除が単に関節破壊のエビデンスを除去しているに過ぎず、症状に対する効果はないに等しい、とボストン大学のDavid T. Felson, MDとアイオワ大学（アイオワシティ）のJoseph Buckwalter, MDは示唆する。

慢性痛について

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、すべり症、分離症などが痛みやしびれの原因になることは決してありません。

イギリス在住の鍼灸師YukioNoraさんからの情報です。

イギリスの「the economist」という雑誌で腰痛に対していかに無駄な画像診断と手術が行われてきたか、また無駄な痛み止め処方をしてきたかということをかなり詳細に紹介されています。ほとんど専門家向けレベルの情報です。私の知る限り一般向けの雑誌で、しかもかなりの信頼度の高い雑誌で（ゴシップ誌やヒーリング系雑誌ではなく）ここまでの情報の記事を見たのは初めてです。あと加茂先生が今までブログで書いてきた事全て書いてありました。医者が効果のエビデンスがないと分かってても手術をやめられないとかもです。

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不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

痛みは上記のように定義されています。「組織損傷を伴う痛み」は理解できますね。「骨折しているから痛い」など。

そのような損傷があるように表現される痛み」つまり「損傷が治癒しているのに痛い」「明らかな損傷がないのに痛い」この痛みが謎だったのです。

心因性

軟骨が減っているから

ヘルニアや脊柱管狭窄が神経を圧迫しているから

半月板、椎間板が老化しているから

神経痛

すべり症、分離症

などいろいろなことが原因だと思ってきたのですが、それが間違っていたのです。

慢性痛＝中枢性感作（中枢の痛覚過敏）

脳に大きな原因があるというのが常識です。

痛みが生じるのは外力です。（リウマチ、痛風、感染症、悪性腫瘍は除く）

一過性の外力もあれば繰り返される外力もあります。

痛みの悪循環を早くストップすることです。

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一番洗脳されているのが残念なことに医者なのかもしれません。

レントゲンやMRIばかり見て触診をしない。カルテ記載に忙しい。

これではどれだけ経っても無理です。