心療整形外科

医療化（Medicalization）

医療化とは医療的問題でなかった事象が、近代医療の問題として取り扱われ、治療の対象となっていくことをさす。

痛みの医療に関して大学病院や基幹病院で真面目に医療化が行われている。

研修医はそれを当然のこととして研修する。

真面目に研修して次の世代の指導者になる。

だからいつまでたっても脱出できない。

「すべり症、分離症、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、軟骨や椎間板、半月板、腱板の老化変性」

痛みやしびれの原因ではない。

医療化がなかった明治時代以前はどうだったのだろうか。

レントゲンやMRIがほとんどない発展途上の民族はどうなんだろうか。

重装備の病院はこれらを医療化しないと経営が成り立たないのかもしれない。

患者さん側も精密に検査すれば痛みやしびれの原因が分かるものと思っている。

悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系、帯状疱疹後神経痛を除外する。

組織損傷（骨折、肉離れ、靭帯損傷など）が治癒しても痛みが続くことがある。痛みの治療と組織損傷の治療は別問題。

筋痛症

ほとんどの慢性痛は筋痛症だ。

変形性関節症、変形性脊椎症、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、半月板障害、腱板障害、肩関節周囲炎、上腕骨外側上顆炎、顎関節症、すべり症、椎間板症、手根管症候群、頚椎症、坐骨神経痛、胸郭出口症候群・・・などの病名で表されている。

筋痛症、myopain, myalgia, myofascial pain

たかが筋痛されど筋痛は慢性化することがあり悩ませる。早期治療が重要。

大きな問題は整形外科医が筋痛に対して無知で軽視したり、レントゲンやMRIで無意味な構造診断をすることだ。間違った診断は状態を複雑にする。

除外診断は「悪性腫瘍、感染症、自己免疫疾患（関節リウマチ、リウマチ性多発筋痛症、脊椎関節炎グループ）、痛風、偽痛風、帯状疱疹後神経痛、幻肢痛、精神科的）

精神科的というのは、先日次のような人がいた。

尾骨部が痛い。圧痛は見当たらない。飲んでいる薬を見ると、デパスなど数種類のベンゾ系の安定剤を長期間飲んでいる。つまり高度不安障害があって、脳と身体の連絡性が取れていない状態。

筋痛はどうして起きるのか。

固まった姿勢・・・緊張、睡眠障害、ストレス

繰り返す動作・・・労働、スポーツ

ケガ・・・骨折や靭帯損傷を伴っているときは、筋痛と別問題として治療

特殊なもの

パーキンソン病・・・ドーパミンの減少が筋痛を起こす可能性

先日、電気屋で上記マッサージ器を見つけた。

手のひらサイズで先端がちょうどツボ押しになる。

患者さんに試したところとても好評だった。ツボに少し圧をかけて押さえる。筋痛症である証拠。

「ヘルニア、狭窄症、軟骨・半月板が痛みやしびれの原因ではない」と言い切れる理由

「慢性痛」という概念

• ３か月以上続く痛みで「痛覚認知システム」が過敏になった状態で、痛覚認知システムそのものが治療の対象。（過敏になった火災報知器の治療）
• 痛みそのものが治療の対象
• 神経線維を圧迫すると痛みやしびれが出るという生理学はない。
• 圧迫説では異所性発火という飛んでもない理由を使わなければならないが、これでは圧痛点があっては困る。
• 手術をしてもよくならない人はいっぱいいる。
• 健常者でも多くの人にヘルニアや狭窄症、軟骨の摩耗、半月板損傷がある。
• 半月板、軟骨には痛覚神経がない。
• 痛みの悪循環が説明できない。
• 心理社会的要素（状況によって痛みが変化する）が説明できない。
• 痛みはポリモーダル受容器で電気信号（脱分極）として始まる。つまりエネルギーだ。構造がエネルギーを持つはずがない。
• それが繰り返して脳脊髄に入力されると脳脊髄が変化して過敏になるのです。
• ポリモーダル受容器（多様の受容体を備えた）は炎症疾患と重力、火力により反応します。炎症性疾患は関節リウマチ、脊椎関節炎グループ、リウマチ性多発関節症、痛風、偽痛風、感染症があります。
• 重力によるものは大きな外力、繰り返される外力、長時間の固まった姿勢などがあります。
• 重力による痛みは慢性化することがあります。痛みの悪循環、痛みの広がり。
• 医師は早期に痛みの悪循環を止めるべきですが、画像診断で根拠のないことを言って不安を煽ることがあり、慢性化に拍車がかかることがあります。
• 画像診断は骨折の有無やリウマチ系、痛風系、感染症の診断にしか意味がありません。

膝痛

半月板は膝の痛い人も痛くない人も中年になると60％に損傷が見られたという報告があります。
鵞足（縫工筋、薄筋、半腱様筋）、内・外側広筋、大腿直筋、腸脛靭帯の筋筋膜性疼痛（凝り、攣り、張り）です。
慢性化しないように早期治療が重要。正座はなるべくしたほうがよい。

すべり症、分離症、椎間板のつぶれ、骨盤の歪み

分離症は「中学生ごろの激しい運動による関節突起の疲労骨折」と「生来」の２種類があります。
この時期に数か月の安静、コルセット、数度にわたる画像検査はスポーツや教育にマイナスになります。
私は、たいていの場合筋肉に強い圧痛があり筋硬結も触れる場合が多く、筋痛症として治療をします。過度の安静をとらせません。
分離症が生涯にわたって腰痛の原因になることはないと思います。
分離症を保有している割合は人種によって大きな差があります。
「骨盤の歪み」は骨盤に付着している腰方形筋や腸骨筋の左右の筋短縮の結果で腰痛の原因というより結果です。