心療整形外科

神経障害性疼痛

2011年と古いが「神経障害性疼痛」に関しての有名な先生方の座談会がありましたので要点をまとめてみます。

千葉氏

痛みは侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、非器質性疼痛に分類される。

侵害受容性疼痛は生態防御反応としての痛み。

神経障害性疼痛は現在では「体性感覚系に生じる損傷や疾患の直接的な結果として引き起こされる疼痛」に再定義された。

山下氏

神経障害性疼痛には末梢性のものと中枢性のものがある。整形外科医、特に脊椎専門医がかかわるのは末梢性では神経根性疼痛、中枢性では脊髄性疼痛が主になる。

末梢性の神経障害性疼痛のメカニズムは神経細胞の異所性発火。

中枢性の神経障害性疼痛のメカニズムとしては脊髄後角の過敏化。下行性疼痛抑制系の機能低下。

慢性化してくると脱髄が起きる。

川上氏

神経障害性疼痛の臨床的特徴の最たるものは、適切な治療に反応せず痛みが慢性化すること。

神経障害性疼痛の臨床的特徴あるいは定義に関して留意すべきは、ペインクリニックで扱っている神経障害性疼痛と整形外科領域で扱っているものとが少し違っていることで、国際疼痛学会やペインクリニック領域では、慢性で異常感覚を伴ったものと定義されている。整形外科領域では、ヘルニアや狭窄に起因する可逆的な下肢痛、極端な場合は正座で足がしびれる痛みなどもneurogenic painであるわけで、私見としましては、臨床的に一筋縄ではいかない難治性の痛み、あるいは刺激依存性の誘発痛や発作性の痛みなどが神経障害性痛みと考えている。

加藤氏

下肢痛を伴う腰痛の場合、それがdermatomeに一致しているか、疼痛に誘発性があるか、どのように反応するのか、さらには姿勢、筋力、筋緊張などを丁寧にみていく。

紺野氏

腰痛をきたす代表的疾患である非特異的腰痛、腰椎椎間板ヘルニア、腰部脊柱管狭窄症などは、病態的には神経が障害されて痛みがでてくることから、ある程度神経障害性疼痛の要素を含んでいます。しかし、ほとんどの腰椎椎間板ヘルニアは自然に改善しますし、脊柱管狭窄の神経根型も90％が自然治癒します。

一方、非特異的腰痛のほとんどは腰部に原因がありますが、慢性化してくると神経障害性疼痛の要素や慢性炎症も惹き起こされ、そこに心理社会的要因も加わって非常に複雑な病態を呈してくることもあります。

今後、治療に直結する診断法の確立、そして、さまざまな患者さんへのニーズに対応できるような幅広い治療法の確立が望まれる。

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私の意見

私は神経障害性疼痛は神経線維の実質的障害ああるもの（たとえば幻肢痛）と機能的障害＝中枢性の痛覚過敏状態、と思う。

急性痛が神経成長因子（NGF）などの影響で遷延化して慢性痛になる。

神経障害性疼痛＝慢性痛

整形とペインクリニック、国際疼痛学会と神経障害性疼痛の定義が違う？　統一しなくてはいけない。

70歳以上の健常者でも60％以上に脊柱管狭窄がある。90％が自然治癒する。

これで、どうして「脊柱管狭窄症」という診断になるのだろうか。不思議でならない。

対談では「筋筋膜性疼痛症候群」が全くでてこなかった。

近日の外来症例

症例１

12月タイヤ交換のためか腰、下肢痛。某病院受診、同月、椎間板ヘルニアの手術を受ける。改善なし、３月、同病院で脊柱管狭窄の手術を受ける。６月、善なく当院受診。

症例２

６０歳代、男性、自動車関係の仕事。２年前より、腰下肢痛、脊柱管狭窄症の診断を得ている。雑誌「わかさ」を見て遠方より来院。３日間治療し、とても改善した。

腰、下肢の圧痛点多数に局麻剤を少量ずつ細い注射針で注射（トリガーポイント注射）した。小松市内の日本自動車博物館へ行く。同伴の奥様がびっくりするほどの健脚だった。趣味を生かした認知行動療法になったわけだ。トリガーポイント注射＋認知行動療法

つまり、どちらも腰や下肢の筋痛症と思う。五十肩と同じこと。そう考えれば、異所性発火や脱髄など考えなくてもすむ。C線維は無髄線維。

レントゲンやMRIなど不必要。圧痛点を探せばよいだけだ。

慢性化しないうちに治療するのがよい。

心因性？

戸田克広氏より

[痛 みの定義] 国際疼痛学会　　　1986年

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

①組織損傷を伴うもの：炎症性疼痛、侵害受容性疼痛、急性痛

②組織損傷があるように表現されるもの：神経障害性疼痛、慢性痛（心因性疼痛）

1990年に神経障害性疼痛を神経系の一時的損傷または機能異常に起因する疼痛と定義される。

現在では「体性感覚系に生じる損傷や疾患の直接的な結果として引き起こされる疼痛」と再定義される。

慢性痛は中枢性の痛覚過敏で痛みそのものが治療の対象となる。

慢性疼痛とは「治療に要すると期待されている時間の枠組みを超えて持続する痛み」と定義されている。（国際疼痛学会）

３ヶ月が目安となっている。

痛みの定義において、２種類の痛みがあると定義されている。
①「組織損傷を伴うもの」は問題がない。
②「組織損傷があるように表現されるもの」をどう表現するかである。

②a ①が遷延して②になった。

②b 組織損傷の兆候がない自発性の慢性痛。

現実的にこの二つを区別することは困難である。このあたりが心因性の有無の議論になっているのか。

神経根ブロックが効いたのはそこが痛みの現場だったのではなく、痛覚神経の先端からきた痛みの電気信号がそこを通ったということ。

神経根ブロックが効かなかったということはそこを通らなかったということで心因性と決めるのはいかがなものか。

他人のexperience（経験、体験）と定義されていることを画像で説明することはできないと思う。

慢性痛の治療

慢性痛は中枢性の痛覚過敏です。痛みそのものが治療の対象です。

扁桃体優位から側坐核優位に。安心と期待。認知行動療法（可能な限り運動）、トリガーポイント注射、薬など。

「傾聴・共感・受容・支持・保証」

個人差があり、いつも短期間でうまくいくものではありませんが、今回は次のメールをいただきました。これを契機に改善の道をいかれますように。

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X月４日から７日、＠に帰る当日の朝まで治療して頂いたAです。大変お世話になりました。治療を始めて３日目の朝より左腸骨の上の痛みが本当に楽になりました。ありがとうございました。

中学生の頃より腰痛と肩凝り首の痛みに悩まされ44年が経ってしまいました。腰痛にいたっては＠地方で良いと言われる所は行き着くしたのではないかと思いますが痛みと決別することは出来ませんでした。

仙骨ブロック、硬膜外ブロック、神経根ブロックどのブロックも私には効きませんでした。そのうち、もともとの痛みと注射の苦痛から私は腰に触れられる事が恐怖にかわって行きました。

今から５年前痛みに耐えかね脊椎外科にて手術をしました。100%痛みは取れないかもしれないけど随分と楽になるはずだとの医師の言葉を信じての事でした。

しかし痛みから解放されることはなく手術前と何も変わらないのです。何度 検査をしても　手術をしたところは綺麗で異常はない！　

画像に異常が認められない患者には興味がないのだと思いました。何人ものドクターに診て頂きましたが全く痛みを理解してもらえない。

中には私の痛がるヵ所を笑いながら不思議だねぇと…病院に行けば行くほど絶望的になったのが忘れられません。

今回、思いきって加茂先生の治療を受けて本当に驚くと共に安心感を得る事が出来ました。

良くなるからねぇと言って下さったのは何人ものドクター、整体士、柔道整復師診てもらった中ただお一人、加茂先生だけです。

診察内容も心に触れて下さることに感激致しましたアダルトチルドレンなんてと診ることすらしないドクターも多いのに加茂先生の方から言って下さったことがなんとも言えない安心を感じることが出来ました。ありがとうございました。

帰宅後早々に「カウンターストレイン」をYouTubeで閲覧、同僚に電話をし加茂先生のご指導を興奮気味に話をしておりました。

私の住む地域にも加茂先生の様に心に寄り添って治療をして下さるドクターが誕生されることを又増えて行く事を切に願います。このたびは本当にありがとうございました。心より深く深く感謝致します。

FaceBook に書いた最近の症例を転載。

症例１

定年退職後症候群：A氏は事務系の仕事を定年退職、警備の仕事についたが仕事をし始めると、右前胸部と背部に痛み、息苦しくなる。仕事を掃除に変わってみたが続いている。いろいろ薬をだしてもらっているがよくならない。胸や背部の圧痛点多数にチョンチョンとTPB。すぐに楽になり、呼吸が楽になった。

退職とは長年連れ添った仕事との離婚であり喪失感つよい。肋間筋などの攣縮で呼吸がしにくかった。とりあえずこれで様子をみることにした。

なぜ、そういう部位に痛みとして現れたのか？喉の場合は飲み込みにくいとか、エヘン虫とか。

同じようなことがお尻やふくらはぎに起こったら、脊柱管大魔王に捕まってはだめだよ。手術までいくんだから。手術後、「あーよかった」と退院して仕事につくと、あれっ？、またしくしく痛む。もう一つ上の神経根もと言われる。そしてせっかくの定年後人生がむちゃくちゃになってしまう。

症例２

整形お得意の「追い込み医猟」（笑）普段腰痛なし。数日前より出社するも腰痛のため帰宅が続く。某医ですべり症、様子をみてよくならないなら、ヘルニアの可能性ありでMRIといわれた。当院受診、圧痛点をチクチクと注射、深呼吸、クビ、肩を回す、２本杖を利用して立ち座りを数回。その場で治癒。心理・社会的問題を強く思わせる症例で、その説明をした。

症例３

手足のしびれ、MRIで頚ヘルニアあり。手術を勧められる。睡眠障害（早朝覚醒）で心療内科通院中。以前にも手のしびれで頚牽引で治癒の経験あり。

トレムナー、バビンスキ、クローヌス（病的反射なし）膝蓋腱反射正常。痙性歩行、巧緻運動障害なし。

「このような反射の検査を受けましたか」「いいえ、受けませんでした。」このような検査は脊髄マヒの有無を調べるため。それをしないで手術を進めるとは問題外。

この対応はまれなケースではありません。病歴などから、軽症うつ病に伴う手足のしびれだと思う。

頚のヘルニアは無症候性。（病的意味がない）手にしびれがあり足にしびれがない場合は「神経根症」なんちゃって。

MRIのない昔：牽引でお茶を濁していた整形外科医
MRIのある今：手術でお茶を濁す整形外科、脊椎外科医

いつの時代もお茶を濁す整形外科医。だからあんなにも手術件数が多いのだ。そしてそれに誇りをもっているのだから始末におえない。頚のヘルニアでもし症状が出るとすれば頚髄マヒ（頚部脊髄症）。気をつけて。

矛盾に気づいて賢い患者さんになってください

誰が言い出したのか知らないが上記の画像の説明が最近されています。いずれも同じ内容です。

私はこの分類に反対します。

脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアが腰痛の原因だとすると、慢性痛は理解できません。

「ヘルニア（脊柱管狭窄）あります。３ヶ月以内に取らないと慢性痛という状態になってしまいヘルニアを取ったとしても治らなくなりますよ。」

というべきですよね。

多くの整形外科医や脊椎外科医はこれを信じているのでしょうから「慢性痛」を理解できないでしょう。

神経障害性疼痛＝慢性痛、これも理解できなく、神経障害性疼痛とはヘルニアや脊椎狭窄によって神経線維がダメージを受けたものと誤解しているのではないでしょうか。

ヘルニアや脊柱管狭窄があっても無症状の人はいくらでもいます。

それらを手術で取り除いても良くならない人はいっぱいいます。

保存的治療でもよくなります。

これらの事実を踏まえてどう推理すべきでしょうか。

痛みのメカニズムを勉強すればわかってきます。

特異的腰痛とは明らかに病理的所見が違うものです。

悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系が特異的疾患です。腰やクビの痛風はありませんが。

非特異的とは特異的でないと言う意味です。つまり、悪性腫瘍、感染症、リウマチ系でない腰痛ということです。（これらと合併はあります。）

非特異的腰痛がMPS（筋筋膜性疼痛）です。

原因はG、つまり重力です。無重力で暮らせばほとんどの人がよくなるのでは。

重力によって圧迫骨折になったり、ヘルニアになったり、脊柱管狭窄になったりしているのです。

構造の治療と痛みの治療は別の問題なのです。

痛みは反射的に筋肉の緊張、交感神経の緊張を産みます。それが痛みが悪循環をして慢性化する原因です。

なおも続くと脳にまで影響を及ぼします。

私の経験では限りなく100％に近く非特異的腰痛＝MPSです。

圧迫骨折があっても筋筋膜性疼痛です。「圧迫骨折の治療＋痛みの治療」なのです。

ごくごくまれに悪性腫瘍の骨転移があるでしょうが、原発巣がわかっていることがほとんどです。

この場合も痛みそのものはMPSかもしれません。

今までの医学は間違っていました。

皇后陛下の頚腕痛も頸椎症性神経根症と発表されていましたが、これは神経の出口の椎間孔が狭くなって腕へ行く神経を刺激しているという意味です。

私はそうではなくて筋筋膜性疼痛症候群だったのだろうと思っています。心理・社会的要素は常に配慮されるべきです。

先日の症例をちょっとかきます。

頚の後縦靭帯骨化症ということで手術をしたが頚、腕の痛み、指のしびれが長年続いている。整骨院の紹介で当院へ。

頚や前腕の圧痛部位に局所麻酔を数mlずつ注射、てを振ってもらう。しびれや痛みが久しぶりに取れたと感激していらっしゃいました。

頚の後縦靭帯骨化による症状ではなくMPSだったのです。

後縦靭帯骨化が影響を及ぼすとしたら脊髄症（マヒ）です。病的反射、痙性歩行、巧緻運動障害です。

一生無症状で過ごすかもしれませんが。

無症候性の黄色靭帯骨化＋MPS、なのに黄色靭帯骨化症なんていって手術をする病院もあります。

トリガーポイント注射

昨日のブログの記事は私がしているトリガーポイント注射と同じです。

ほとんどの人はすぐに笑顔になります。（その場で歩いたりしゃがんだりしてもらう）記事には92％でしたが、私の印象ではもっといいのではないかと思います。

同じことが他の関節でも生じていることに気づくでしょう。

膝・・・変形性膝関節症、半月板障害、タナ障害

肩・・・肩関節周囲炎（五十肩）、肩板障害

肘・・・上腕骨外側上顆炎（テニス肘）

股・・・臼蓋形成不全、変形性股関節症、股関節唇

足・・・捻挫後遺症、アキレス腱周囲炎

顎・・・顎関節症（噛み合わせ不正）

などと違った病名が使われています。そのため医師は同じ病態と気づいていないことが多いのです。

病名を統一するのがいいと思います。⚪️周辺の筋筋膜性疼痛症候群のように。

不安定な関節ほど痛みが起きているようにみえます。

肩は動きの範囲重視でほぼぶら下がっているだけ、膝は脛骨の上に乗っかっているだけ、

普通の股関節はボールベアリングのように臼蓋にはまっていて安定しているが、臼蓋形成不全があると不安定となる。

例えば膝の場合

レントゲン、MRIを撮って異常がなければ「特に異常はないです。」といって湿布。

レントゲン、MRIを撮って「軟骨がすり減っている、半月板が傷んでいる」といって湿布。よくならなければ手術。これでは患者が増えるばかりです。

なぜ痛みがおきたのか、なぜ長引いているのか。早期治療がとても大切なこと。現状では医師に診てもらうより、熟知した代替治療家によって筋肉の緊張を取ってもらうほうがいい。

とにかく、早期に痛みを取って良く動かすことにつきます。これによって人工関節は激減するでしょう。

オーストラリアやスコットランドのマルチ・メディアキャンペーン「腰痛に負けるな」に習って「膝痛に負けるな」です。

早期に筋肉に介入、動かす。正座をする。

ついでに、特異的（悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風 ）でなければ、腰痛も頚痛も皆、外力がきっかけになった筋痛なのです。

人工関節にすれば、極端なオー脚が矯正されていい結果になることもありますが、20〜30％に痛みが残ると言われています。この数字はバカになりません。現に私はそういう人を何人も診ています。

どこの痛みもそうなのですが、中枢性感作（中枢性の痛覚過敏）が生じると長期戦になります。

中枢性感作が生じないようにしましょう。

医師の何気ない言葉も影響を与えるでしょう。

抑うつ状態、不安障害、強い思い込み、恐怖症、などは痛みを長引かせる要素です。

Myofascial pain in patients waitlisted for total knee arthroplasty

膝人工関節手術の順番を待っている患者の筋筋膜性疼痛



結論：すべての患者に内外側広筋と腓腹筋にトリガーポイントがあった。
92％の患者が初回のトリガーポイント注射で主な痛みの改善があった。
このことは膝OA（変形性関節症）の痛みの主要部分は本質的に筋筋膜性疼痛であるといえる。
膝人工関節を遅らせるまたは回避する治療として筋筋膜性疼痛の普及が決定的だが、さらなる調査で実証されるだろう。

Myofascial pain in patients waitlisted for total knee arthroplasty

CONCLUSION:All patients had trigger point in the vastus and gastrocnemius muscles, and 92% of patients experienced significant pain relief with trigger point injections at the first visit, indicating that a significant proportion of the OA knee pain was myofasial in origin .

Further investigation is warranted to determine the prevalence of myofascial pain and whether treatment delays or prevents TKA.

脊柱管狭窄症やヘルニアやすべり症が痛みやしびれの原因になることは決してありません。

Aさんは退職後、脊柱管狭窄症の手術、椎間板ヘルニアの手術をしましたがまだ腰や下肢に痛みがあります。

退職後というのが一つのキーワードです。

退職とは職業との離婚です。喪失感、軽うつ状態。

注意集中の対象が仕事から身体に向かうことがあります。

脊柱管狭窄や椎間板ヘルニアは中高年では健常人でも効率にみられます。

それらが痛みやしびれの原因になることは決してありません。

当院の患者さんには手術をした人や勧められている人がいっぱいいます。

痛みの原因は筋肉の攣り、こわばりです。筋筋膜性疼痛症候群です。

医師はこの普遍的な病名を習うことがなく、画像診断にこだわっています。

その結果、まずい診断につながるのです。

脊柱管狭窄やヘルニアは単なる老化や外力の結果で痛みやしびれの原因ではないのです。

筋筋膜性疼痛症候群＋脊柱管狭窄、ヘルニア＝脊柱管狭窄症、ヘルニアによる症状と誤解

筋筋膜性疼痛症候群なし＋脊柱管狭窄、ヘルニア＝無症状の脊柱管狭窄、ヘルニア

ガイドラインも突っ込みどころ満載で到底受け入れることのできないものです。

若い整形外科医は

痛みのメカニズムを勉強して、心理・社会的症候群を勉強して、筋筋膜性疼痛症候群を勉強してください。

プラシーボとノーシボ

本日の症例

電車で１時間ほどの所から膝痛の高齢の女性がいらっしゃいました。友人から当院で良くなったと聞いたからです。

「レントゲンで軟骨がほとんどすり減っています。それが痛みの原因です。」と言われたそうです。

これ、間違いです。そしてノーシボになっているのです。医療費をかけてわるくしているのです。

医師は悪意があるわけではないのですが教育に問題があるのでしょう。

軟骨がすり減っていても痛みは生じません。

その部分には痛覚神経はありません。

髪に痛覚神経はありませんね。髪がすり減っても（禿）。

膝の周囲の圧痛点多数、特に内側広筋、に局所麻酔を少しずつ注射しました。

そしてすぐに歩いてもらいました。

患者さんはニッコリして「痛くありません。」

「筋肉が突っ張って痛かったのです。軟骨のことはすっかり忘れてください。」

椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、すべり症、変形性関節症、椎間板障害、半月板障害、肩板障害など同じことがいえます。

医師は知らず知らずのうちにノーシボを語っているのです。

プラシーボが強い力を持っていることは５月19日のブログのビデオで紹介しましたが

ノーシーボも強い力をもっています。

私の12年前のブログをもう一度見てください。

思い込むとやけどする

ヨークのコロンビア大学医学部のハーバート・スピーゲルが実験したことだ。彼はイマジネーションを利用する実験で、米国陸軍のある伍長を被験者にした。彼は、この伍長に催眠術をかけて催眠状態にしたうえで、その額にアイロンで触れる、と宣言した。しかし、実際には、アイロンのかわりに鉛筆の先端で、この伍長の額に触れただけだった。

その瞬間、伍長は、「熱い！」と叫んだ。そして、その額には、みるみるうちに火ぶくれができ、かさぶたができた。数日後にそのかさぶたは取れ、やけどは治った。この実験は、その後四回くり返され、いつもまったく同じ結果が得られた。

さて、五度目の実験の時には、状況はやや違っていた。この時には伍長の上官が実験に同席していて、この実験の信頼性を疑うような言葉をいろいろ発していた。被験者に迷いや疑惑を生じさせる状況のもとでおこなわれたこの時の実験では、もはや伍長にやけどの症状が現れることはなかった。

スピーゲルは、健康や病気、また、病気からの回復にはさまざまな要因が影響をおよぼし合うと考えている。生理的、心理的、そして社会的な諸要因が相互に関係をもちながら、わたしたちの内部で働いていると言っているのだ。プラシーボ効果を理解するためには、心と体、そしてその両者の関係を促進したり制限したりする第三の要因としての環境状況を考えにいれる必要がある。そして、これら三者を結びつけ活性化するものとして、著者は、言葉のもつ重要性に着目したいと思う。

「心の潜在力プラシーボ効果」　広瀬弘忠　より