心療整形外科

慢性痛

慢性痛に悩むひとが日本に2300万人いるということです。

「椎間板ヘルニアが神経を押さえている」「脊柱管狭窄が神経を押さえている」「軟骨が減っている」「半月板が傷んでいる」「肩板が切れている」「すべり症がある」

これらが痛みの原因だと言われていましたが、痛みの生理学が発展し、MRIなどの機器の出現により慢性の痛みの本態が分かってきました。そして上記が痛みの原因ではないということです。

ガッテン！ではこのことをあえていいませんでした。あまりにも問題が大きすぎる、苦情が殺到するからでしょうか。

「私はヘルニアが原因だと分かっているから、原因不明とはちがう。」

「私は軟骨がすり減っているから、原因不明とはちがう。」

このように思われるかもしれません。

本日の患者さん（７０歳代男性）

今年２月雪かきで腰痛、下肢痛。３月、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症で手術するも痛みが続いている。

もともとヘルニアや狭窄があったものと思います。雪かきをしたことで、ヘルニアや狭窄とは無関係に筋痛症が起きたのでしょう。

ケガをすると痛みが生じます。これは警告の意味がある痛みですが、ケガが治った後も痛みが続くことがあります。また、はっきりとしたケガがないのに痛みがあることがあります。これが慢性痛です。脳の痛覚が過敏になった状態です。

側坐核が働いている時は痛みは順調におさまりますが、痛みの悪循環が続くと扁桃体が優位になってきます。脳に変化が生じてくるのが慢性痛の本態です。

それを予防するには、早期に痛みを止めることです。

ケガの治療と痛みの治療は別問題なのです。

もちろん慢性化しやすい脳があります。それは不安脳です。医師によって不安を煽られることもあります。完璧主義は不安の裏返しです。がんばり屋さんもそうかもしれません。

慢性痛の治療のキーポイントは痛みを少なくして動かすことにつきます。しだいに痛みに過敏になった脳は回復します。

いつのまにか骨折

骨粗鬆症だと日常の背骨への負荷で圧迫骨折が起きることがある。いつのまにかだから痛くはないのだ。

骨が頑丈だと、椎体と椎体の間にある椎間板が潰れる。髄核が脱出することがある。「いつのまにかヘルニア」だ。

「いつのまにかヘルニア」

「いつのまにか椎間板損傷」

「いつのまにか半月板損傷」

「いつのまにか関節軟骨障害」

「いつのまにか肩板損傷」

椎間板などがつぶれてくると補修作業が行われる。それが骨棘形成だ。それが脊柱管狭窄となる。つまりよく補修されていて安定しているということだ。

このように「いつのまにか・・・」は重力のもとで60年間以上生活すると多くのの人に見られるようになる。「いつのまにか骨折」以外は60％以上の人に見られるということだ。

もちろん治療の必要はない。

MRIは見えなくてもいいものまで見えてしまい神経質になる。そしてしなくてもいい治療までしてしまう。

外科治療はケガを与えるわけで、それがまた痛みの原因になることがある。

賢い治療選択を。

変形性膝関節症

日本整形外科学会雑誌Vol.93 No.7 July 2019

大森豪氏（新潟医療福祉大学）の論文

　　変形性膝関節症の疫学研究ー病態の自然経過と発症進行因子ー

grade0,1の膝の21年後、大雑把には1/4 grade1 1/2 grade2

1/4 grade3,4

grade3,4はかなり高度な軟骨変性が見られるが、男女とも痛みのないケースが半分。

線維筋痛症

慢性疼痛2300万人のうち線維筋痛症は200万人
疼痛発症の要因
中枢性感作、神経可塑性の狂乱例えるなら火の勢い、乾燥状態、風向きなど条件が整うと全焼
アダルトチルドレン、ハラスメント、不安障害、発達障害、などとの関係は？
＝＝＝＝＝＝＝
睡眠障害、不安感、抑うつ感、焦燥感、疲労感、頭痛、顎関節症、しびれ、冷感、こわばり、ふるえ、微熱、頻尿、過敏性腸炎、便秘、月経困難症、目や口の乾燥、むくみ、胸痛、めまい、動悸、記憶力・集中力の減退、うずき、むずむず脚、目の度がすすむ

頸部損傷が線維筋痛リスクを増加

Medical Tribune [1997年8月21日 (VOL.30 NO.34) p.12]
〔ニューヨーク〕 Soroka医療センター（イスラエル）のDan Buskila博士が率いる研究チームは，頸部損傷を受けた患者は線維筋痛症候群（FMS）を発症するリスクが高くなる、と『Arthritis and Rheumatism』（40：446-452）で報告した。
患者の21.6％が発症
FMSは一般人口の約 2 ％に起こり、全身に及ぶ硬直と疼痛がおもな症状として挙げられる。FMSの病因は分かっていないが、新しい知見は頸部損傷が原因の可能性があることを示唆している。Buskila博士らは，頸部損傷患者102例と脚部骨折患者59例を対象に非関節部圧痛とFMSの有無について評価したところ、事故発生 3 か月後、頸部損傷患者では21.6％がFMSを発症していたのに対し、対照群では1.7％のみだった。
オレゴン保健科学大学（ポートランド）関節炎・リウマチ性疾患科のRobert Bennett部長は「これは非常に興味をそそる重要な報告だ。疼痛は10年、15年またはそれ以上続くことがあり、精神的ストレスの原因となる。しかし、この疾患に対する治療法は現在まだない」と述べた。
ケントフィールド・リハビリテーション病院（カリフォルニア州ケントフィールド）線維筋痛クリニックのPaul Davidson部長は「ストレスはFMS発症に大きな役割を果たしている。ほとんどの人は頸部と肩帯部にストレスを受けているので、もし何かがこの部分を刺激した場合、FMSを引き起こす可能性がある」と述べた。
http//www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/ysarh/article/PIIS0049017202701170/abstract
http://fibro.jp/fibronews2001-02.htm

第１回日本筋痛症学会の抄録集より交通事故６例、何らかのストレス10例、手術後３例、腰痛から２例、局所の筋筋膜性疼痛から10例手術、事故後のRSD(CRPStype1)４例、メンタル面３例、脊椎関節炎２例、脳脊髄減少症１例、C型肝炎１例手術の既往46％、整形外科的疾患33.3％、交通事故の既往23.8%うつ状態50.8%、家庭の悩み41.3%


H２３・７月15日日整会広報室ニュース第86号

しびれ

「しびれ」は「知覚鈍麻〜知覚脱失」と混同される。

⭕️「しびれ」はジンジンした感覚。筋筋膜性疼痛症候群の症状、線維筋痛症の症状、ストレスの症状。

綱引き、腕相撲、鉄棒ぶら下がり、重い物を持つなどのあと手がジンジンした感覚になることがある。駆血帯で腕を締めたとき、正座のとき手や下腿がジンジンした感覚になるときがある。だれでもジンジンした「しびれ」を体験できる。

上記の場合、しばらく解放するとジンジンした感覚は消えるが、筋筋膜性疼痛が続くと細静脈が圧迫を受けうっ血し、ジンジンした感覚が続く。

手のしびれや足のしびれは、前腕や下腿の筋肉や手や足の小さな筋肉に鍼や注射、マッサージで改善することがある。

指を動かす、手を振るなどで改善することがある。

手根管症候群は正中神経の圧迫ではなくて筋筋膜性疼痛症候群だと思う。

⭕️「知覚鈍麻〜知覚脱失」は局所麻酔を打って手術をするとき知覚がマヒした状態。知覚神経を絞扼（締め付ける）したとき知覚がマヒした状態。この状態も「しびれている」と表現されることもあるので、医師でさえ混同していることがある。

「ヘルニア（脊柱管狭窄）が神経を押しているからしびれているのだ。」これは間違いです。

腓骨神経マヒ、尺骨神経マヒ、橈骨神経マヒなど知覚神経が絞扼されると知覚鈍麻〜知覚脱失になる。この状態もしびれていると表現することがあるので要注意。神経（マヒ）症状。

尺骨神経マヒ

尺骨神経支配領域（点線より小指側）の知覚が脱失（マヒ）している。

骨間筋の萎縮がみられる。

週刊現代「夏の合併号８・１０・１７」

「椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、坐骨神経痛などの痛みは、手術をしても痛みがなくなることはありません」

電話インタビューに答えたのですが、詳しくいうと

坐骨神経痛というのは、お尻から下肢の主として裏側の広がる痛みの総称です。つまり頭痛とか腹痛というのと同じような言葉なのです。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症は、これらによって、神経根が圧迫を受けているためにその神経支配領域に痛みやしびれが出るという考えですが、これは痛みの生理学が未発達の時代の間違った説だと思います。

神経を圧迫しても痛みやしびれが起きることはありません。だから健常者でもヘルニアや狭窄は中高年では60％以上の人に見られるというデータがあります。

痛みの本態は筋筋膜性疼痛症候群です。

簡単にいうと筋痛症ですが慢性化しやすく、広がった状態です。慢性痛＝中枢性感作＝神経障害性疼痛（痛覚が過敏になった状態）

手術で治ることはあるでしょうがプラセボ効果でしょう。長続きしないことが多く、痛みが再発することが多いです。

筋筋膜性疼痛症候群は筋肉の緊張、脳の痛覚過敏が治ればいいのですから、いろんな治療に反応するでしょう。

鍼灸、トリガーポイント注射、マッサージ、心理療法、薬、認知行動療法などなど。

名倉潤さんの頚椎ヘルニア手術とうつ病について

名倉は首に慢性的な痛みがあり、病院で診察を受けたところ「頚椎椎間板ヘルニア」と診断されたため、6月末に手術を行い、療養のため10日間休養していた。

椎間板ヘルニアが慢性の痛みの原因になることは決してありません。

痛みはどのようなメカニズムで生じるのか？

慢性化するのはなぜなのか？

手術は麻酔下のケガですから、一層痛みが複雑なものになる可能性があります。

名倉さんの頚痛は筋筋膜性疼痛症候群だったのでしょう。僧帽筋、斜角筋、頭板状筋、肩甲挙筋、胸鎖乳突筋などの筋肉の痛みだったのでしょう。

トリガーポイント注射、鍼、マッサージなど簡単な治療で対処できると思われます。

慢性の痛み・・・下行性疼痛抑制系の機能低下（この神経はセロトニン作動性）

うつ状態・・・・セロトニン、ノルアドレナリンの不足

慢性の痛みとうつは脳の神経伝達物質、セロトニンが関係しているとても関係のある病態です。

無症候性のヘルニアが検査で見つかっただけのことです。

頚椎ヘルニアが原因となることがあるのは「頸髄症＝頸髄マヒ」です。まれなことです。痙性歩行、指の巧緻運動障害。

病的反射（腱反射亢進、バビンスキー、トレムナー反射、フスクローヌス）がでるので外来レベルで推理できます。

頸髄症に二次的に筋痛が起きることがあります。

悲しき整形外科医

整形外科医の本来の仕事は骨折の修復です。つまり骨大工さん。

そのほか、靱帯や腱の断裂の修復をすることもあります。

人工関節の取り付けも行います。クーラーの取り付け業者さんのようなものでしょうか。

昔はペインクリニックがありませんでしたので、骨大工さんがついでに痛みをみるようになったのです。

痛みは火災報知器のようなものなのです。

火災があれば鳴るのは当然です。

しかし、火災（炎症）が治っても鳴り続けることがあるのです。あるいは、どこにも火の気配がないのに鳴っているのです。

骨大工さんは専門でもない分野で困ってしまいました。大学でもしっかり習っていないのです。

痛みが定義されたのは1986年です。

骨大工さんになろうと思う人はどちらかというと、聴診器、心電図や血液データなんかは向いてない、アウトドア派、スポーツマンタイプの人が多いのではないでしょうか。だから、精神科の医師が文学青年ぽいのと大違いですね。

複雑な思考より手術場での大工仕事のほうが向いている人が多いのではないでしょうか。

大工さんですから、どうしても脊柱、骨に注目してしまいます。

「たぶん、背骨のぐらつきが火災報知器が鳴っている原因だろう」「たぶん軟骨がすり減っているのが原因だろう」「たぶんヘルニアが神経を押しているのが原因だろう」などと骨大工さんの頭で考えたのです。もちろん科学的な裏付けはありません。

そうでも言わなきゃ患者さんに説明できないのです。

「画像で何か異常が見つかってくれ」と思っているでしょう。そうでなきゃ説明できない。

先日次のような患者さんがいました。

⭕️１年前、車の後部座席のものを取ろうと、腕を伸ばしたとき、肩に鋭い痛みがはしる。以来、背に腕を回すのが痛くて困難。

３軒の整形外科を受診、レントゲン、MRIで異常なし。「五十肩です。時期が来ないと治りません」肩板断裂でも見つかればと思ったことでしょう。

私は一箇所だけに強い圧痛がありましたので、そこに２ccの局所麻酔を注射しました。すぐに問題は解決しました。もちろん画像検査は必要ありません。このような治療を１回から数回で治るでしょう。

この事実がもし交通事故など加害者被害者がある場合を考えてみてください。100人の人に同じことをしてもらったが一人もそんなことが起きなかった。

検査をしても異常がみつからない。

そんなことで１年も続くはずがない。

という議論が起こることでしょう。恐いですね。

⭕️３年まえ、旅行から帰ったあとからか、太ももの全面に痛み出現。公立病院で脊柱管狭窄症だが手術するほどではない。

血流改善剤を飲んでいるがよくならない。一度、担当医の交代があったが、同じ見立てでした。

筋痛症しかありえません。いくつかのポイントに局所麻酔を注射したら、すぐに楽になりました。

１W後、「しばらくよかったがまた痛くなった」３年間も放置してたのだから、根気よく治療しなくてはなりませんね。中枢性の痛覚過敏（中枢性感作）になっているのです。

「悲しき整形外科医」ですね。

ケガ・・・整形外科医

痛み・・・ペイン医

不安・慢性化・・・心療内科医

骨折や捻挫をしたら、この３人の医師が必要なのです。現実的にはそんなわけにいかないですね。整形外科医が一人でこなせばいいのです。なにも難しいことではありません。

画像診断（レントゲン、MRIなど）の弊害

研究チームは、東京都板橋区と和歌山県日高川町の５０歳以上の住民計２０００人以上を対象に、関節をＸ線で撮影するなどして調べた。変形性膝関節症と診断されたのは男性５４％、女性７５％、変形性腰椎症は男性８１％、女性６８％に上った。このうち痛みがある人は、男性の２～３割、女性の約４割にとどまった。（毎日新聞　2006年6月12日　20時12分）

このような事実は整形外科医なら誰もが知っている。

椎間板ヘルニアも脊柱管狭窄も半月板損傷も肩板損傷も軟骨や椎間板の変性も中高年になると健常人でも６割以上にみられると言われている。

すべり症も健常人でもしばしば見られる。100m世界一のボルトは側弯症があるということだ。

つまりそういうことが痛みの原因ではないということだ。

痛みの起こるメカニズムはかなり詳しくわかっている。

痛みが広がる、痛みが慢性化するメカニズムもわかってきた。

脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアが痛みの原因になることは決してない。

先日、同じ日に新患で脊柱管狭窄症の手術を受けたが改善しない人を４人も診た。

いずれも筋筋膜性疼痛でとくに腸腰筋が攣っていて歩きにくい。

トリガーポイント注射ですぐに杖なしで歩行できるようになった人もいる。

最近は脊柱管狭窄症という診断を受けてよくならない人がとても多い。

筋骨格系の痛みやしびれは特殊な疾患（悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系）を除けば、筋筋膜性疼痛症候群だ。

骨折の治療と痛みの治療は別問題と考えるべきだ。骨折が治っても痛みが治るとは限らない。

⭕️画像診断の問題

• 画像の印象が強くなぜ痛みが起きたのか、どうしたら治るのか考える能力がなくなる。
• 触診をしなくなる。
• 患者に「引導を渡す」説明になりそれによりよくなることはない。
• 究極の治療は手術になる。（手術は最大のプラセボと言われる）
• 特に初期治療が重要なのにその機会をなくす。
• 画像に特段の異常が見られない場合、説明できない。
• 代替治療家は画像診断をする資格がないのが幸いして、触診、視診が主となるため、経験を積むほどに上手になる。画像診断は経験を積んでも上手にならない。
• 専門医に精密に検査をしてもらうと痛みの原因が分かると思い込んでいる人がいる。
  

⭕️画像診断が有用な場合

• 骨折
• ピロリン酸カルシウム沈着（偽痛風）
• 小児疾患（ペルテスなど）
• リウマチの骨破壊

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４０歳代女性

腰痛と両股関節痛

軽い跛行あり

数回の治療（TP注射）で腰痛はとてもよくなる。股関節痛もよくなっている。

腸腰筋に圧痛あり。

私「股関節は病院で診てもらったことがありますか？」

患者「いいえ診てもらったことはありません。幼児のころひどい臼蓋形成不全だったと聞いています。」

私「そうですか。調べないほうがいいかもしれませんよ（笑）」

患者「そうですね（笑）」

４０歳代女性で変形性股関節症で専門医に手術（人工関節）が必要といわれている人。レントゲン写真をスマホに入れている。腰痛、股関節痛、両下肢痛、膝痛に悩んでいる。

痛みは不安という要素がとても大きい。

医師の言葉はとても重要だ。

医療関係者に変化するよう説得すること

フォーラムでは、様々な医療システムにおける腰痛治療ガイドラインおよび方針の普及および実行に関する発表がいくつかあった。この分野における進展を報告する研究者もいたが、その実行状況は未知であるというのが一般的な見解であった。Cherkin博士は、研究者や臨床医は変化が劇的に起こるということを期待すべきでないとの意見を述べた。博士は、この分野における研究結果が自然に普及したことが、認識できる進展につながったと考えた。「研究結果は、臥床安静の推奨の減少、可能な限りの画像検査の削減、そして主体的治療の活用をもたらしたように思われます」と彼は述べた。「我々は、シニカルになり過ぎてはいけません。変革には時間がかかります。これは腰痛に限った問題ではありません」と、彼はつけ加えた。Cherkin博士は、プライマリーケアシステムの医師が速やかに変化できる力は限られていると述べた。「プライマリーケア医は、医療システム、10分診療そしてその他の因子によって拘束されています」と彼は述べた。Croft博士は、ゆっくりした変化が必ずしも悪いとは限らないと強調した。「私は、方針が大急ぎで実施されることを期待すべきだという確信はもてません。なぜならそれは、政治家の問題だからです。全ての新しい考えがそのまま市場に導入されるわけではないというところに、安全を維持するメカニズムがあると主張することもできるのです」。「より根本的な懸念は、臨床医の行動を変える最善の方法に関する基本的な知識が、現時点で不足していることです。我々は、臨床医がその診療内容を変えるのには、何が影響するのかを実際にはわかっていません。常に、営利的な圧力の方が、国のガイドラインや賢明な保守的傾向よりも、医療供給者に強く影響を与えるであろうということが懸念されます」とCroft博士は語った。損傷および疼痛の報告は、医療と仕事に関連した考えおよび行動の複雑な相互作用によって影響されることが多い。

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