心療整形外科

narrative based medicine

narrative based medicine （NBM)

Narrative（ナラティブ）とは「物語」や「語り」といった意味であり、NBMは患者さんが語る病を主体ととらえ、それに基づいて組み立てる医療のことを指します。

慢性化した痛みやしびれは「心理・社会的要因」が重要で日本人が得意とするところです。（思いやり）

それぞれの人生があり、物語があります。

よい動画を見つけました。歌詞もいいですが画像も素敵です。私の患者さんにも一人暮らしの高齢者が多いです。

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Doctor as Drag （医者は薬）

私の医院には遠方から通院していらっしゃる方がかなりいます。先日、車で７時間かけて来られました。11年前受診されたということです。

私は保険診療をしていますので特殊な方法や薬を使うわけではありません。

遠方まで治療に行くというモチベーションが効果があるのか、「薬としての医者」が効果があるのか。

もちろん、すべての症例に効果があるわけでもないし、永続するという保証もない。

エビデンスは取りようもない。

「過剰検査で壊れた部品仮説を信じ込ませる」のはDoctor as Devil.ですね。だって、薬は一時押えということになるし、これ以上痛くなったら手術ということです。

最近次のメールをいただきました。（一部略）

関東・腰痛

ご無沙汰しております。2011年に〇〇から伺い「腰部筋々膜痛症候群」の治療をして頂いたAと申します。ホームページを拝見し嬉しくメールさせて頂きました。その節は他にはない的確な治療をして下さりましたこと心より感謝申しあげます。当時の不安が払拭された出来事で、昨日のことのように思い出されます。ご教示頂いたテニスボールのマッサージをしていましたら1週間後には痛みがあったことを忘れる生活となりホッと安心しました。当時は先生の著書を除き、聞いたことのない病名でしたが最近は少しは広まってきているようですね。早く一般的な治療になって多くの方々が救われるとよいですが、医師の新しい知識への意欲や治療方針、経営などの影響があるのか広まりにくい原因を素人ながら想像しています。先生の患者へ寄り添う診療の延長線上にこの先進的な治療が生み出されたのだと思い、出会える患者さんは幸運です。先生の施術を引き継ぐ方が一人でも多く増えますように願うばかりです。どうぞ先生お健やかに変わらずご活躍をお祈り申しあげます。長文失礼いたしました。ほんとうに有難うございました。お礼まで。

関西・膝痛

七月膝の治療して頂いた時に、今まで経験したことの無い痛みだったので、先生からどんな答えが帰ってくるのか？ドキドキしながら、しゃがむ事ができるようになりますか？とおたづねしたら。先生は即答で、なるよと一言！あの時、私、本当に心強くて嬉しくて安心できました。だって先生は私が質問すると、わからない時はわからないと、はっきり答えてくださるから。初めて経験する膝裏の重くて深くてヒリヒリした痛みも、先生の治療で良くなって行く事がわかりました。ここまで治して頂けると、今までの経験も含めて、私の体に現れる痛みで、先生に治せない痛みは無いのではないかと、今思っています。(^^)vここ数年の心身ともの疲労で今の私の体は、痛みが出やすい状況になってしまっているようにも感じています。経験者の感です。(汗) 生きていると様々な事がありますが、どんなに苦しい状況でも心をニュートラルに保てる強さが欲しいです。原口一博代議士がXで、医者は仁術の医者と銭ゲバの医者に別れたと話されていました。私は今の日本では数少なくなってしまった医は仁術のお医者様に診て頂いてますね。有難うございます。m(._.)m患者さんも多い事でしょうし。まっ、いいか？

心理・社会的要因の大きいと思われる急性の痛み（こじれる前に治療を！）

開業医の医療現場ではごく普通にみられる。一般的な症例を紹介する。

坐骨神経痛、脊柱管狭窄症、ヘルニアといわれている症例も同じことだ。

過剰な検査をして壊れた部品仮説を信じ込ませるとこじれる。

症例１

「昨日より、急に右肩（上部僧帽筋）が痛くなりました。ジムに通っているのですが、運動をやり過ぎたのではないかと思います。」

「筋肉が凝っていますね。普段からよく凝るのですか？昨日は眠れましたか？」

「普段は凝っていません。眠れませんでした。」

私は右上部僧帽筋の圧痛点2か所に3㎖ほどの局所麻酔を分散して打って、ハンドバイブレータ（筋膜リリースガン）をしばらく当てた。

「肩を挙げたり下げたりしてみてください。」

「楽になりました。」

「筋肉が攣っていたのです。」

「このようなことはフィジカルな原因とメンタルな原因が考えられますが、私は８：２でメンタルではないかと思いますが・・・。何か思い当たることはないですか。」

「そういえば、昨日、仕事のことで・・・」

症状が出現して早かったこと、原因が分かったことですぐに回復するだろう。

症例２

「一か月前より、右肩が痛くて90度ぐらいしか挙げられません。」

棘下筋と上腕二頭筋長頭にできた圧痛点数か所に局麻を打つ。バイブレータをあてる。改善した。

「筋肉が凝っていたのです。一般に五十肩といわれる状態ですね。なにか思い当たるキッカケとなることはないですか？」

「右肩を下にして眠る癖があるからではないかと思うのですが・・・」

最近退職をした。歯ぎしりをする癖がある。一時右手がしびれていたことがあった。

などの問診をえた。

「今回の肩痛もそれらと一連のことだと思われます。睡眠時は無意識な状態です。食いしばって、肩や腕に力が入っていたのです。退職と無関係ではないと思います。」

心理・社会的要因が原因で起きた五十肩と思われた。

心理・社会的要因

打撲、捻挫など（侵害受容性疼痛）⇒痛みの悪循環⇒中枢性感作（痛みの感受性が可塑的に上昇）⇒慢性痛（痛覚変調性疼痛）となる。心理・社会的要因はこの過程を促進的に影響を及ぼす。

心理・社会的要因

• 単独で痛みを作ることがある。急性痛の様相を呈する。寝違いなど。

• 筋肉の攣り、コリとして現れ圧痛点がある。極めてまれに圧痛点がない場合があるが脳内だけで生じている痛み（疼痛性障害）。

• 睡眠障害、夜間頻尿を伴うことが少なくない。

• 心理・社会的要因を無視する医師によって誤診されることが少なくない。

• 以前は心因性疼痛といっていたが、誤解が生じるので最近は使われない。実在する痛み。

• 社会的痛み：疎外感、孤独感、喪失感、不公平感、不条理感

• 身体化：精神的ストレスや葛藤を身体症状へと変換する防衛機制。

• 疼痛行動：痛みの存在を周囲に知らせる随意的行動: 例として足をひきずる、手を患 部にあてる、注射などの処置を頻回に求めるなど 疼痛行動は周囲の反応が社会的報酬となり、強化されるが、周囲が反応しないと消去され る。

• 恐怖回避モデル：痛みへの不適切な認知と反応

• うつ、不安

生物・心理・社会的モデル VS 壊れた部品モデル

生物（身体的）、心理（心理的）、社会的（環境的）

1977年精神科医エンゲルが提唱 　Bio-Psycho-Social model

痛みは複雑系

Functional Somatic Syndrome（機能性身体症候群）

過剰検査で壊れた部品モデル（損傷モデル）

78歳、女性、Aさん、一人暮らし（社会的）。旅行にいってたくさん歩いた。階段も多かった（身体的）。帰ってきて膝が痛くなり、湿布を貼っていたが一向に良くならないので病院にいった。

医師はレントゲンを撮り「軟骨がすり減っていますKL分類３に相当します。しばらくは消炎鎮痛剤と、ヒアルロン酸注入をしてみましょう。無理をしないで安静にしてください。」

もともと不安傾向のあったAさんは「歩けなくなったらどうしよう。将来人工関節になるかもしれない。一人暮らしだし、どうなるんだろう。」（心理的）膝痛は一向に良くならなかった。

生物・心理・社会的モデル

「ずいぶんたくさん歩かれましたね。高齢になると、若いときより筋肉がおとろえてきます。それで筋肉が悲鳴をあげているのでしょう。筋痛ですよ。この筋肉が痛いと脳は膝が痛いと誤認します。」触診で凝っている筋肉を探し少量の局所麻酔を注射。その場で改善がみられた。

「よくなりますよ。痛みは放置するとこじれることがあります。そうなると厄介ですから、がまんしないできてください。安静より、軽く動かしたほうがいいですよ。痛みは悪循環しますからそれを止めるのにお薬カロナールを処方します。」