心療整形外科

痛みの定義、痛みのメカニズム・まとめ

痛みの定義

不快な感覚性、情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

慢性痛の定義

治癒に要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛み、あるいは進行性の非癌性疾患に関する痛みである。

神経障害性疼痛の定義

体性感覚神経系の病変や疾患によって引き起こされる疼痛

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「慢性痛＝神経障害性疼痛」である。痛み系の可塑的変化によって生じる。痛みそのものが治療の対象となる。通常３ヶ月間痛みが続くと慢性痛になる。火災報知器が故障してお湯を沸かした程度で反応するような状態を想像して。

ポリモーダル侵害受容器はC線維の先端にある痛みのセンサーで図のような受容体がある。ブラジキニンなどの発痛物質がこのセンサーに作用すると電気信号に変換され脳へと送られる。
末梢性感作：ポリモーダル受容器の受容体の数が増える、神経線維が体表に伸びる。


痛みは悪循環する。その結果、慢性痛となることがある。早期に痛みを止めることはとても重要なことだ。慢性痛は扁桃体が活発になっている。
中枢性感作

• 下行性疼痛抑制系の機能低下
• 時間的加算（波の上に波が乗る）
• 長期増強（痛みの学習、記憶）

痛みは慢性化とともに広がる傾向がある。（グリア細胞）
痛みが長く続くとだれでもストレスが強くなり不安も大きくなる。もともと不安傾向（完璧主義、先読み）の脳は容易に慢性痛となる。
アダルトチルドレン（小児期のピリピリした家庭）、DV、うつ状態、発達障害などは慢性痛と深い関係がある。
慢性痛＝生物・心理・社会的疼痛症候群

痛みの治療と構造の治療は別の問題だ。
構造が治ったら痛みも治るということはない。
痛みを止める薬？
痛みを治す薬？

医師が筋痛症を理解していないための弊害

Aさん（女性、50歳代）は１年半ほど前より腰痛〜大腿部痛。脊柱管狭窄症ということで、消炎鎮痛剤をもらっている。

めまいもあるため耳鼻科にもかかっている。

肩こりも慢性的にもっている。

圧痛点を調べると、線維筋痛症だ。

精神科的に診れば「軽症うつ病」軽いうつ状態だ。

線維筋痛症のステージ１または２、というところだと思う。

このように診察する医師によって診断名が大きく違ってくる。

日本の多くの医師は「筋痛症」を知らないため画像診断をする。そして見当はずれする。

日本の医師の最大の欠点＝筋痛を知らない

筋痛症＝筋筋膜性疼痛症候群＝myofascial pain syndrome

myofascial pain syndrome で検索してください。たくさん出てきますね。

myo-　筋肉

fascial 　筋膜の

myofascial 筋・筋膜性

世界中で有名な最もありふれた痛みの病名です。

触診でどの筋肉が不具合を呈しているのかすぐにわかります。

日本の医師はこれを知らないので触診をしません。

画像診断をして失敗するのです。

Aさんは、右クビが痛い、MRI で頚椎にヘルニアあり。・・・診断「頚椎椎間板ヘルニア」

右背中が痛い、レントゲンやMRIで異常が見られない・・・・診断できない。または「心因性」

右の腰が痛い、レントゲンで「椎間板が狭くなっている・・・・診断「腰椎椎間板症」

ヘルニアおよび脊柱管狭窄症は特異的、それ以外は非特異的だと言っている医師がいるが、それに従えばクビは特異的頚痛で腰は非特異的腰痛ということになる。

そんなバカな話はない。

痛み疾患で特異的というのは、悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風系　の痛みで血液検査や細胞検査で明らかな異常が見られるもののことです。

それ以外は非特異的。

筋筋膜性疼痛症候群はもちろん非特異的疾患です。

骨折を伴っていたとしても非特異的です。骨折＋筋筋膜性疼痛症候群、と考えて、骨折の治療＋痛みの治療です。

Aさんの痛みは最長筋の筋筋膜性疼痛症候群です。図の背骨に近い筋肉でクビから腰に伸びています。この筋肉が凝っているのです。

「スジを一本抜いてもらいたいぐらい辛い」とおっしゃっていました。

原因は労働の姿勢（長時間の固まった姿勢）や外傷など、①物理的なことが原因のこともありますが、慣れない職場や職責のアップなど②心理・社会的なことが原因のこともあります。もちろん①＋②のこともあります。
椎間板ヘルニアや椎間板の老化が痛みの原因になることはありません。

本当に困っています。助けてください。お願いします。

私は脊柱管狭窄症という診断を受けまして、・・・・という手術を受けましたのですが、・・・・本当に困っています。助けてください。お願いします。

70歳代前半の男性からメールをいただきました。

脊柱管狭窄症の手術を２度受けた通院中の男性　「もう先生しか頼るところがない、お願いします。」

手術を受けて困っている人とても多いですよ。

「脊柱管狭窄症の手術を受けたが専門病院」都会ならこれだけでやっていけると思う。

とにかく、脊柱管狭窄症という診断を真に受けないように。手術なんて、もってのほかです。

手術によってこじれにこじれるわけです。

脊柱管狭窄は中高年の６〜７割の人に見られるということです。

脊柱管狭窄が痛みやしびれの原因になることは決してありません。（ということは誤診）

遠方から来た女性、脊柱管狭窄症で手術の予定・・・

筋筋膜性疼痛症候群です。トリガーポイント注射のあとすぐに楽になりました。ただ、慢性化（中枢性感作）しているので治療には多少の時間や薬が必要でしょう。

「ベンや尿が垂れ流しになるかもしれない、と言われました。」

これは医者の脅しです。悪意はないものと思いますが・・・・。

私は40年間、医者をやっているが診たことも聞いたこともない。泌尿器科医や消化器科医の見解はどうなんだろう。

脊柱管狭窄症はは私が医師になったころはなかった。

それがあれよあれよと言う間に広がった。海外の文献からなんだろうと思うが、脊椎外科医が飛びついたわけだ。

バカげた理論に基づく手術は決して受けないことです。

これは「脊柱管狭窄症サポートツール」から


神経の圧迫を受ける部位が少し違うだけで、痛覚が過敏になったり、麻痺になったり（笑）。
混合型って、どうなるのさ。
神経生理学の初歩の問題だよ。

神経性間欠跛行ではないんだよね。休んだら回復するんでしょ。それは筋肉です。
筋性間欠跛行とでもいうべきか。閉塞性動脈硬化があれば、筋性間欠跛行が顕著になる。

この本、まだ読んでませんが、少なめに見積もって80％・・・・
痛みがなぜ起きるのか、なぜ慢性化するのか、なぜ広がるのかわかっています。
１時間も勉強すれば臨床医として必要な知識は得られます。

痛み難民（こういう患者さん多いですよ）

４０歳女性

２年前に頸椎ヘルニアになり、リハビリと投薬と安静で一か月半をかけて左腕の激痛は無くなりましたが、仕事復帰直前に背部痛が発生しました。夜、背中の重みで眠れなくなり、睡眠導入剤を使用し、仕事復帰しました。

それでも背中の痛みは悪化し、現在は８種類（胃薬、便秘薬含む）の薬を、使用していますが、それでも辛い毎日です。ヘルニア復帰後には、腰椎椎間板症（２か所）が見つかりました。内科にて、他の検査も行いましたが、背部痛に対する異常は見つかりませんでした。大学病院でＭＲＩで背部を検査しましたが異常無しでした。今通っている整形外科では背中を一度も触ってくれたことは無く、ただただ投薬のために通っている状態です。

痛みのためか、過呼吸になることがたまにあります。マッサージをしてもらうと腕や足がしびれることがあります。夜は疲労のため２１時や２２時には就寝してしまい、朝６時や７時に起床する際には起き上がるのに一苦労ですし、休日も疲労が取れません。背骨の右側が痛いだけだったのが、今は背骨自体も痛いし、腰も痛いし、右側の肩こりもひどいです。最近は左側も痛くなってきました。生きていることがもう疲れている状態です。ヘルニアで仕事を長期休んでしまったことのストレスは想像以上でした。

治したいけど、お金と時間をかけて検査をしても異常が見つからず病名をもらえない日々に傷心していましたが、やはり気になり、インターネットで調べていくと、筋膜性疼痛や繊維筋痛症にたどり着き、あと１回だけ、頑張ってみようかと思いメールをさせて頂きました。

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ヘルニアがあれば診断できる（椎間板ヘルニア）。椎間板が少し狭くなっていれば診断できる（椎間板症）。何もなければ診断できない。

ヘルニアや椎間板の変性はよく見られる変化でそれが痛みの原因ではありません。

結局のところ、日本の多くの医師は痛みの診断治療はできないのです。

こういう医師にかぎって筋筋膜性疼痛症候群や線維筋痛症を認めないものです。

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先日、当院でも頚椎ヘルニアと大学病院で診断を受けている若い女性を診ました。

触診と問診ですぐに診断できました。

右の斜角筋の筋筋膜性疼痛症候群です。

痛みの部位は特徴的ですのですぐに診断できます。実際に斜角筋には強い圧痛がありました。

圧痛点数カ所に３０ゲージ針でトリガーポイント注射をしました。

２回目の受診のとき「楽になった！」と喜んでいました。

頚椎ヘルニアは無症候性でたまたま見つかったということで、今の症状の原因ではありません。放置でいいです。

頚椎ヘルニアが脊髄を圧迫すると脊髄麻痺が生じることがあります。「頚椎ヘルニアによる脊髄麻痺＝頚部脊髄症」という診断です。痙性歩行、手指の巧緻運動障害、腱反射亢進、病的反射などで問診、視診でその疑いが推理できます。軽い脊髄麻痺があると二次的に筋肉に痛みを伴うことがあります。

「頚にヘルニアがあると脊髄麻痺になる可能性を心配しなければいけない」、このような心配はいりません。

相撲部屋に入門、ラグビー部に入部などの時、頚のMRIが必要という話はないですね。

日本脊椎脊髄病学会と整形外科学会のホームページより。新しい生理学に基づいて書かれていない。

筋筋膜性疼痛症候群の治療

悪性腫瘍、感染症、リウマチ系、痛風系を除いて、筋骨格系の痛み、しびれは筋筋膜性疼痛症候群（myofascial pain syndrome,MPS)だ。

変形性関節症、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、坐骨神経痛、寝違い、ぎっくり腰、肩関節周囲炎（五十肩）、テニス肘、胸郭出口症候群、頚椎症、手根管症候群など部位によりいろんな病名があるが、メカニズムは同じ。

原因は外力（重力）。転倒（打撲、捻挫、骨折）と繰り返される動作、固まった姿勢。

ビデオのように筋短縮が起きると必ずしも痛みを感じるものではない。

前へ突き出た首や肩、伸びない腰、挙がらない腕、伸びない膝、O脚。

体重増加、サルコペニア（筋質、量の低下）→膝周囲の筋に負担→筋短縮→O脚変形→軟骨磨耗

膝周囲の筋肉に負担がかかると痛みを伴う（MPS）。

軟骨が減っているから痛いのではない。

「椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄が神経を圧迫して痛い、しびれる」このような生理学はない。

構造の治療と痛みの治療は別問題だ。

痛みの治療は早いほどいい。

痛みは広がる可能性がある。

痛みの悪循環が始まり繰り返し脳に痛みが入力されると感作が生じる（慢性痛）。

火事と似ていて、風向き、湿度、建物の乾燥度、など、環境、ストレス、不安傾向などが痛みの強さ、広がりに影響。

痛みの治療は急性痛と慢性痛は異なる。

急性痛は組織損傷を伴っている場合があるが、痛みの治療が優先されるべき。

私は局所麻酔を好んで使っているが、いろんな方法がある。安くて、安全な方法がよい。

「痛み止め」ではなく「痛みを治す」

慢性痛の治療のポイントは動くことだと思う。いろんな方法で除痛をして動くこと。

私は局所麻酔を圧痛点に注射をしているが、鍼、指圧、マッサージ、薬などいろんな方法がある。

安くて、安全で簡単なこと。

触診をしない医師に診てもらうな。

画像を見せて脅かす医師に診てもらうな。

法外な治療費にきをつけて。MPSはcommon disease（ありふれた病気、病気とも言えない）、だれでも治せるもの。

慢性痛の人は痛みが広範囲のことが多いものだ。

たとえば、両膝、腰、肩とか。

膝、肩、腰とも裏表（腰は腸腰筋）を触診しなくてはいけない。

かなり手間がかかるものだ。私は触診で十分だと思う。エコーを使うメリットはないと思っている。一人の患者に30分以上時間をかけられるのなら、そういう技もありかと思うが、しまいにはやらなくなってしまうのでは。また料金もそれなりに高く設定されるだろう。

たくさんの患者さんを診る臨床医にはできないことだ。

レントゲンやMRIは骨折や石灰沈着を疑ったとき以外は意味がないことが多い。

出演TV(3)及び関わった症例(2)

新しい痛みの医学
椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、すべり症、関節軟骨のすり減り、半月板や椎間板や肩板の損傷が慢性の痛みの原因になることはありません。これらの変化は健常人でもよく見られる変化です。レントゲンやMRIでこれらを指摘されることは百害あって一利なしです。慢性の痛みは「痛みの悪循環」が繰り返された結果で「中枢性感作」（脳が痛みに過敏になる）が起きた状態です。慢性の痛みの治療は除痛と運動、認知の変更です。治療は個人差が大きいです。心理・社会的なこと（環境や立場）が痛みに影響を及ぼし、また元来の性格的特徴（頑張り屋、完璧主義、不安傾向など）が痛みに関係しているからです。



歩けないほどの腰の痛みから解放してくれた整形外科医へ
感謝の手紙（テレビ東京、13年４月11日）

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膝痛その原因Xにあり（フジTV、17年３月24日）

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膝痛予約殺到！すご腕専門外来（TBS、16年11月15日）

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まゆみさんの腰痛の治療に関わりました健康カプセル元気の時間（CBC、18年11月18日）
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太田七重さんの腰痛は当院でしました。
トリガーポイント注射＋認知行動療法＋薬（サインバルタ）みんなの家庭の医学（ABC、16年８月16日）
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ほとんどの医者は筋筋膜性疼痛症候群を知らない

先日このことについてお話しました。

だから触診をしないのです。MRIやレントゲンの画像ばかりを見ているのです。

これは教育の問題だと思います。全国に蔓延する悪しき伝統なんです。

筋筋膜性疼痛症候群（myofascial pain syndrome=MPS）簡単に言えば筋痛症です。

最もありふれた運動器系の痛みの病名です。痛みを伴う疾患でリウマチ系、痛風系、感染症、悪性腫瘍を除いたもの。これらに合併していることもある。

「筋肉の痛みなんか放っておけば治る、医者の出番ではない。」と思っているのかもしれません。

MPSを知らない弊害

• 線維筋痛症が理解できない。筋筋膜性疼痛症候群の延長線上に線維筋痛症があります。
• 「軟骨が減っているから痛い」「脊柱管狭窄、椎間板ヘルニアが神経を圧迫しているから痛い」では「痛みの悪循環」は説明できません。
• 「生物・心理・社会的疼痛症候群」の説明困難。
• 「慢性痛」を説明できない。「治癒に要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛み」（約３ヶ月）軟骨や脊柱管狭窄が治ることはないですね。
• 「痛みが広がる事がある」MPS以外では説明できない。
• 「中枢性感作」「神経障害性疼痛」の説明困難。
• 発達障害、アダルトチルドレンなどの二次的不安障害、抑うつ状態が影響していることが説明しにくい。
• 早く痛みを止めることが重要なのだが、機を逸する。

レントゲン、MRIがない、変形性関節症、脊柱管狭窄症という言葉がない時代のほうがよかったのではないだろうか。医療化してしまったわけだ。

しなくてもよい検査をして、間違った説明を聞いて、しなくてもよい手術をして、いつまでも痛い痛いじゃ、ナサケナイ話です。

椎間板ヘルニアが慢性の痛みの原因ではありません。

このQRコードはカミツレさんが作ってくれました。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症によると言われている腰痛、臀部痛、下肢痛は筋筋膜性疼痛症候群です。
神経根を圧迫すると、その神経の支配領域に痛みやしびれが生じるという生理学はありません。
神経根が炎症を起こしたり、血流障害を起こしたりすると痛覚が過敏（圧痛点）ができるという証拠はありません。
手術でよくなることがあるのは、プラシーボ効果か全身麻酔＋筋弛緩剤効果でしょう。再発が多いです。

脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、すべり症、変形性関節症などが痛みの原因だと言って慢性痛の概念を説くことは矛盾している

慢性痛の定義：治癒に要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛み、あるいは進行する非癌性疾患に関する痛みである。

慢性痛とは「痛覚認知システムが過敏になったもの」（感作）

火災報知器が故障して、お湯を沸かしただけなのに鳴るようなもの。

痛みそのものが治療の対象。

痛みの悪循環で３ヶ月以上持続すると慢性痛になるといわれる。

不安障害など、もともと脳に病的状態があればもっと短期間で慢性痛になる。

権威ある立場の医師は自説をなかなか変更できないだろう。今後の対応はいかに。

脊柱管狭窄症や椎間板ヘルニアの痛みは異所性発火（神経線維の途中から、ポリモーダル受容器以外から）だと言っている有名教授がいる。

痛みは時間との勝負なんだ。早く除痛すれば早く治る。

「脊柱管狭窄症で痛い」のをどうして早く治すことができるのか？

「軟骨が減っていて痛い」のをどうして早く治すことができるのか？

昨日のブログで書いたように医者は筋筋膜性疼痛症候群（もっともありふれた疼痛）を知らない。ということは慢性痛という概念もよく理解できてないと思われる。