心療整形外科

脊柱管狭窄、椎間孔狭窄、椎間板ヘルニアは痛みやしびれの原因ではありません

福岡県 整骨医学会 2019.3.3

昨年の大阪府の整骨医学会での講演がきっかけになり、福岡県の整骨医学会で講演することになりました。

数カ所のレジメにQRコードを使って、私のブログやHPにリンクしました。

神経障害性疼痛の定義の変遷（Neuropathic Pain)

experience（他人の脳内体験）と定義されている「痛み」を分類して定義するのはとても難しい。
神経障害性疼痛の定義も変遷している。
痛風、リウマチ、外傷初期、感染症：炎症性疼痛、侵害受容性疼痛
帯状疱疹後神経痛、幻肢痛、糖尿病性末梢神経障害：神経障害性疼痛
このあたりまでは異論なくいくのだが、長引く腰痛、頚痛、坐骨神経痛、五十肩、膝痛をどう表現したらいいのか。
どのような痛みも下図のように、「神経障害性」「侵害受容性」「心理社会的」要素を持っている。怪我の当初は「侵害受容性」の要素が大きいが慢性化と共に「神経障害性」「心理社会的」要素が大きくなるものと思う。
たとえば、横綱の痛み。
当初は怪我（肉離れ）の痛み：侵害受容性疼痛
慢性化（３ヶ月以上）：ズキズキ、ジクジク、ピリピリ：神経障害性疼痛
責任、不安、苦悩：心理社会的②

手根管症候群は手術をする必要はありません

手根管症候群は正中神経の圧迫ではなくて筋筋膜性疼痛症候群です。(斜角筋や前腕の筋肉のMPS)

4-1 http://www.round-earth.com/HeadPainIntro.html

肩甲筋の緊張は頭痛の原因になったり、手根管症候群や胸郭出口症候群といわれている痛みを呈することがある。いわゆる手根管症候群の場合は半ダースはあると思われる原因のなかで、手根管をどうこうするのは最後にしなさい。手術をする前にぜひチェックを！・・・・

脊柱管狭窄症

中高年の６割以上の人に脊柱管狭窄が見られるそうです。
もちろん無症状の人も多いのです。
脊柱管狭窄が痛みやしびれの原因だとする説は間違いです。
痛みやしびれの原因は筋痛です。

半月板損傷

半月板の損傷は、膝に日々痛み、うずき、こわばりを持つ人々の６３％、

これらの症状がない人々の６０％に見られた。

半月板断裂手術、理学療法と同等

無症状膝のＭＲＩにおける異常所見の発生頻度

変形性関節症まとめ

詳しくは下のリンクをみてください

日本の痛み治療の２大間違い「心因性」と「神経根性」

次の２つの画像は薬の説明のパンフレットからだが、気になったので一言。
「非器質的（心因性）」「神経根の圧迫」この二つの間違った概念が医師の頭にこびりついている。そのように勉強してきたからか。
この世代の医師が引退しなければならないのか。
神経根が圧迫されても痛みやしびれはおきません。だから「椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症によって神経根が圧迫されて痛い」という診断は正当性がありません。
痛みは次の二つに分類される
①「ケガに伴った痛み」「痛風、リウマチによる痛み」・・・・炎症性疼痛、侵害受容性疼痛、急性痛

ケガの治療と痛みの治療は別の問題で、痛みの治療は優先されるべき。

②「ケガが治ったのに痛い」「ケガがないのに痛い」・・・・・神経障害性疼痛、慢性痛、（心因性疼痛）

侵害受容性疼痛から神経障害性疼痛に移行したもの

最初から神経障害性疼痛だったもの（発達障害、アダルト・チルドレン、いじめ、レイプ、ハラスメント）

この二つがあるがその診断は経過をみないとわからないことがあるし、クリアに分類できるものではない。
筋肉が攣った痛みである「ぎっくり腰」はケガの痛みなのか？電子顕微鏡で筋肉を観察すればケガが発見できるかもしれないが、それをケガというのか？どちらにしても、すぐに痛みをとってやるべきだ。
テニス肘の初期は筋肉や腱の微小損傷なのだがそれをケガというべきか？
運動会の次の日に痛いのは遅発性筋痛というが、若いとすぐ回復するが高齢になると長引くことがある。これをどういう表現をすればよいのか。
とにかく痛みを早く取ってやることがキーポイントだ。
慢性痛は幻肢痛や帯状疱疹後神経痛などのCRPStype2を除けば、筋筋膜性疼痛症候群なのだ。ということは急性痛もそういうことになる。急性痛はそれにケガが付いていると考えればよい。
痛みの生理学を勉強すれば、おのずと「筋筋膜性疼痛症候群」と「生物・心理・社会的疼痛症候群」に行き着くはずだ。
「心因性」と言っている痛みも「神経根性」と言っている痛みも筋筋膜性疼痛だと気づくはずだ。
医師が他の治療家と大きく違う点は、診断してそれを患者に告げることだと思う。どのように告げたほうが治りがよいかを考える必要がある。
次に、治療手段がとても多いことだ。これがアダになっていることも少なくない。たとえば神経根ブロックやヒアルロン酸の関節注入、手術もいい結果でないことが多い。薬の選択も多い。
現状では無医村の高齢者の方が元気だと言われかねない（笑）。

MRIを撮って不幸になる？

すぐに検査をしたがる事情とは

通院のたびにいつも同じ検査ばかり受けている人はいないだろうか。もしかしたら、少しでも稼いでおきたい医師の思う壺かもしれないと警告するのは、オンラインで病気治療の相談や情報発信を行う「eクリニック」代表の岡本裕医師だ。
たとえばMRIを購入しようとすれば、億単位で費用がかかります。その採算をとるために考えることはひとつ。どうしても、すぐに検査を勧めようとしてしまうでしょう。」
MRIは維持費もかかり、1日１０人以上は検査しなければ採算が合わないそうだ。検査好きの日本人は、医療についてのコスト意識が薄いが、病院の質を判断するには、診療報酬の仕組みを大雑把にでも知っておくことは大切だ。
「診療報酬ではMRI検査やCT検査は撮影料、診断料、管理料などさまざまな加算があります。一方で、生活指導や食事指導ばかりしていては、点数が低く経営が苦しくなります。また、以前は薬が収益源でしたが、今は外部薬局の利用が推進されていて難しくなっており、検査で稼ぐしかない状況です。」（岡本氏）
日本は海外に比べて検査機器が多く、診断技術が進んでいるといわれる。岡本氏は「まずは検査を受ける前に、検査の目的や使われる装置の特徴を知ること」という。

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
日本はずば抜けて多い
〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜
整形外科領域でMRIやCTが必要な時はほとんどない。悪性腫瘍、感染症、リウマチ、骨折の全体像などの時、脊髄麻痺、馬尾症候群（麻痺性疾患）に必要なことがある。
椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症、半月板障害、軟骨障害、肩板障害などは中高年の健常人でも半数以上にみられ、これらが慢性痛の原因になることはないが、MRIなどの検査で見つかると医師は「それが原因で痛いのだ。しびれるのだ。」という診断をするものだ。
それから始まる無意味な治療でよくなることは少ない。手術までいくことも少なくない。手術をしても儀式的効果ぐらいなものだ。
ひとつ症例を述べる。
20歳代、女性、２ヶ月前より、右臀部〜大腿後面に電気が走るような痛みで歩行困難、座位困難。総合病院でMRIを撮り、椎間板ヘルニア５/Sとの診断を受ける。

通勤時、歩けなくなる時もあるし、座る時、立つ時、立ってしばらくしても、筋肉がグググっとねじれるような息できないほどの痛みがお尻〜右の腰あたりに走り、右ふくらはぎもつりそうになる。
総合病院に通ってるが、なぜ右が痛いのかわからないね〜 の一言でおわり、様子見る感じで、と薬だけもらいに行く。薬の服用でも痛みが改善されず悪化する一方だったために造影剤を使ったブロック注射をする。
ブロック注射をしてからその日と次の日は歩幅が狭い感じで歩けず、翌日の仕事（デスクワーク8時間）も痛くて座っていられず5時間ほど立って仕事をする。ブロック注射後、2日目ぐらいから歩けるようにはなったが座ってると痛みがあり、薬が欠かせない状況です。

知人の紹介で私が診察治療する。もちろんMRIやレントゲンは必要なし。触診のみ。右の腸腰筋、臀筋などの筋筋膜性疼痛症候群だ。長時間の座位の人に多い。トリガーポイント注射をする。

今日の帰り道から、おしり〜ふくらはぎまで軽くて、ここ2ヶ月、激痛や痺れが走ってたのがウソみたいです。歩いていて、ヒール履いてる人みると、私またそうやって歩ける日が来るかなとか、私よりもスタスタ歩いてるお年寄りの方みたら泣けてきて、通勤ラッシュは本当にしんどいし仕事は座ってられないしでかなり精神的にもへこんでましたが、気持ちがとっっても前向きになりました！！腸腰筋のマッサージ頑張ります！
総合病院ではいつも4時間は待って、前回はL？に造影剤使うブロック注射うって、効かなかったので次はS1辺りに今度打ちましょうといわれたのですが、混むしめちゃくちゃ痛くて効果もないのでやめようと思います。

神経根に原因があって下肢に痛みやしびれが生じるといういわゆる「神経根性疼痛」は間違っている。

神経根痛説を信じている医師がとても多い。

筋筋膜性疼痛症候群、生物・心理・社会的症候群から診断治療できる医師は極めて少ない。

トリガーポイント注射の技術

厚労省は診療報酬の工夫を！！

MRI,CTが多すぎる

痛みのエビデンス？

[痛 みの定義]　　 国際疼痛学会　　　1986年

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

痛みは「体験」と定義されている。

痛みを治療するということは「他人が体験していることを治療する」ということだ。

体験談が唯一の手がかりになる。

体験談をいっぱい収集することだ。

そこからどう推理していくかだ。

エビデンスなんてあてにならない。それは聞き取り調査でしかないのだから。聞き取り調査をエビデンスというか？

骨粗鬆症や血圧のような数値のでる疾患と全く違う。

支持政党のアンケート調査と同じだ。

どのような情報に接している人か、質問の仕方は？

治療者はだれ？

質問している人はだれ？

これを信じている多くの整形外科医や脊椎外科医はそう診断し患者に説明する。
その患者にたいしての聞き取り調査なんだろ？
その結果がこのようなガイドラインができる。
それが参考になるか？

GABAやセロトニンのレセプターの数も人によって人種によって違うのだろう。

筋肉の質や量も違いがあるのだろう。

立場や環境によっても感じ方は違ってくる。