心療整形外科

最近の話題は「慢性痛」という概念

過去の痛みの説明「軟骨、椎間板、半月板などが傷んでいる」「椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄が神経を圧迫している」は間違っていたわけだ。

まずそういう反省が必要だろう。

慢性痛にならないように医師は努めなくてはならない。

残念ながら慢性痛になったものに対してどのように対処すればよいか患者にあった方法を選ぶことだ。

千葉大の「オンライン認知行動療法」は興味ある療法だが、全員が治癒するわけではない。その時はどう対応するかだ。

慢性疼痛・痛みに先手をうて

• ３か月以上持続する痛みを「慢性疼痛 」と呼びます。
  

今までヘルニアや狭窄症が痛みの原因だと言ってきた医師の反論はないなか？議論の炎上はなぜ起きないのか。2022年5月19日より22日まで行われる第95回日本整形外科学会学術集会のプログラムを見たが多くの演題の中で「腰椎椎間板ヘルニアの最新知」の一つだけ。脊柱管狭窄症については一つも見つからなかった。

• 国内の患者数は２０００万人以上との推計もあり
  
• 痛みに関わる神経が過敏になり、少しの刺激でも痛みを感じる
  

中枢性感作。不安、抑うつ傾向は痛みを長引かせる

• 痛みは患者の生活の質を著しく低下させ、就労困難を招くなど社会的損失が大きい
  
• 検査で異常がなく、『何も問題はない』と医師に言われ、悩む患者が多い」と指摘します。

すべり症、脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、椎間板や関節軟骨の損傷が見つかるとあたかもそれが痛みの原因のように説明を受ける。これらが痛みの原因になることはない。

• 治療の柱は、ウォーキング、ストレッチ、筋トレなどの運動療法や、痛みとどう向き合い、受け止めるかを学ぶ認知行動療法、非ステロイド性抗炎症薬やアセトアミノフェンなどを使う薬物療法の三つです。これらの治療で改善しなければ、患部周辺などに麻酔の注射をする「神経ブロック」を行うこともあります。

治療法の選択、効果は個人差があります。私はトリガーポイント注射を多用しています。

• 痛みをゼロにすることにこだわらず、痛みへの考え方を変え生活の質を保つ
  
• 急性の痛みを訴え受診した患者の多くは１か月程度で痛みが治りますが、このうち約２割が慢性疼痛に悩まされています。
  

「痛みに先手を打て」「今まで間違っていた痛みの医学」

損傷（骨折など）が伴っているといは損傷の治療と痛みの治療は別の問題です。それぞれについて治療すべき。

「リウマチ系、痛風系、感染症の炎症性疾患」「帯状疱疹後神経痛」「悪性腫瘍」「幻肢痛などの神経線維損傷に伴う痛み」は除外する。

成人の4.4人に1人が慢性的な痛みを持つ

身体的原因が特定できないにも関わらず、痛みが慢性的に続くタイプの「慢性疼痛」や・・・

慢性疼痛については、日本では成人の4.4人に1人が慢性的な痛みを持っており、そのうち約半数は5年以上継続していると言われています。

しかしながら、慢性疼痛の治療は難しく、約7割の患者さんは「痛み」が適切にコントロールされていないとの報告もあり、患者さんの満足度は低く、痛みはあるが通院を中断しているのも多いのが現状です。

持続的な痛みがあることで、抑うつや不安を引き起こし、日常の活動を妨げる可能性も指摘されています。痛みのことばかり意識して不活発になり、引きこもりに陥ったり、場合によっては、心理的および社会的障害が重度であるために、社会的な機能をほぼ失ってしまうこともあります。

慢性疼痛においては、急性痛に有効な一般的な薬物療法が奏功しないことも多く、標準治療が確立されていない疾患もあります。近年、そのような疾患における心理・社会的因子の影響が注目されており

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痛みが持続している人や、断続的に痛みが出る人もいます。

これはもう国の問題です。国会で取り上げるべき。適切な対応が必要です。

「身体的原因が特定できない」これがくせものです。「脊柱管が狭いから」「軟骨がすり減っているから」「ヘルニアがあるから」・・・・これらは痛みの原因ではありません。医師の方からなかなか言い出せないでしょう。4.4人に一人ですから！たいていの人は複数個所に痛みを持っています。

医師は慢性痛を知るには急性痛を知って慢性痛に移行しないように治療しなければいけません。

慢性痛になってしまった人にはできる限りの対応が必要です。

医師（整形外科医、ペインクリニック、心療内科）、理学療法士、柔道整復師、鍼灸マッサージ師、公認心理師など、痛みの本質的説明をして治療できるように。

痛みにかかわる主な臓器は実は脳なのです

専門医が増えると慢性痛患者が増える。ＭＲＩが増えると慢性痛患者が増える。

頚凝り、肩凝りを頚椎症性神経根症と診断する専門医

尻凝り、尻攣りを仙腸関節障害と診断する専門医

尻凝り、下肢攣りを脊柱管狭窄症と診断する専門医

尻凝り、下肢攣りを椎間板ヘルニアと診断する専門医

腰凝りを椎間板障害と診断する専門医

腰凝りを椎間関節障害と診断する専門医

膝周辺の凝りを軟骨障害と診断する専門医

膝周辺の凝りを半月板障害と診断する専門医

肩関節周辺の凝りを腱板障害と診断する専門医

いつの間にか骨折があるように、いつの間にかヘルニア、いつの間にか半月板損傷、いつの間にか腱板損傷がある。脊柱管狭窄はある日突然なるものではない。

中高年の痛みのない人をＭＲＩを撮ると多くの人に上記のような変化がある。もちろん、専門医は知っている。

専門医は痛みが生じるメカニズムを知っているだろう。慢性化するメカニズムも知っているだろう。

fear-avoidance model

患者を右に向かわせるのが医師の仕事なのだが、なぜか左のサイクルに向かわせる病名を使う。
日本はMRＩ大国だ。病院経営の都合でＭＲＩが多く使われる。当然、患者は増える。2300万人、成人の４～５人に１人が慢性痛を思っているといわれる。


先日、久しぶりに来院された人が
「あのときはどうも有難うございました。」
「どういうことでしたか？」
「先生が尻凝りだ、とおっしゃってくださいました。それでたすかりました。」