心療整形外科

「日本の痛み医療は20年遅れている」と言われている

中華人民共和国は日本を反面教師にしているそうだ。

今、日本の痛みの専門医４人が中国に行って見学、情報収集している。

国もこの問題を本腰をいれて改善しなければならない。医療費はMRIにとられて痛みは改善しない。

私がHPを立ち上げたのは2001年（約20年前）、本を書いたのが2009年（10年前）
最近ようやく慢性痛（中枢性感作）＝神経障害性疼痛がさかんに話題に上るようになってきた。我が意を得たりだ。
レントゲンやMRIの人口あたりの数は群を抜いている。
世界に冠たる保険制度がある。
医師数も少なくない。
なぜ、20年も遅れをとったのか？
（TMSジャパン、長谷川淳史氏より）
つまり、健常者を検査しても、だれを検査してもこの程度の割合で異常所見が見られるということだ。
不必要な検査を受けて、間違った説明をうけて、不安におののき悪化する。





このような場合もMRIを撮り、「ヘルニアがある」「５番・６番の椎間板が悪い」「後縦靭帯骨化がある」とか症状に関係のない診断が行われる。

無理か？

　この先生はきっと大丈夫！

先取り鎮痛

全身麻酔で手術をする時でさえ、切開する部分に局所麻酔を注射する。これを先取り鎮痛という。

乳がんの手術をした跡がいつまで経っても痛い。

ヘルニアや脊柱管狭窄症の手術をした頚や腰が以前にも増して痛い。

人工関節の手術を受けた膝がいつまで経っても痛い。

このような症例はよく遭遇する。

手術をしている痛みの電気信号は脊髄・脳に入力されているのだが、全身麻酔で大脳は眠っているのでそれを感じない。

麻酔から覚めると、脊髄・脳に入力されている「痛みの足跡」が痛覚過敏の原因になる。神経障害性疼痛だ。

このように説明されている。

これを防ぐために、局所麻酔を打つ。局所麻酔を打てば、脊髄・脳に痛みが入力されないので術後長引く痛みを回避できる。

捻挫、打撲、骨折などに際して、「先取り鎮痛」とはいかないが、「即時鎮痛」を私はしている。もちろん了解を得てだが。

１日〜数日こういう手当をすることは、ケガのあと長引く痛み（CRPSタイプ１）（RSD)を回避でいる。

組織損傷の手当と痛みの治療は別問題で、痛みの治療は最重要だ。

痛みの治療は組織損傷にも好影響を及ぼす。

厳重な固定は痛みにも組織損傷にも悪影響をおよぼす。

筋肉に目を向けて！

最近、慢性痛は神経可塑（神経系が歪む）が原因だと言われている。

しかし、そういうことを実感として捉えることはできない。

痛みは脳と筋肉の情報のやりとり、コラボだ。

伸びきらない膝、O脚になった膝。

前へ出た肩

前へ出た頚

伸びない腰（股関節で前屈）

たぶん外反母趾やCM関節症も

だんだん高齢者ぽくなってくる。

一旦こうなると、なかなかもとに戻らない。筋可塑ともいえる。（私の造語）

筋肉の短縮が原因なんだろう。

必ずしも痛みを伴っているわけではないが、痛みを伴っていることも多い。

整形外科医は運動器の外科を自負しているのに、全国伝統的に筋肉に関しては無関心だ。

触診をしないという患者さんのクレームをよく耳にする。

医者が無関心だけど、理学療法士や整体の先生のほうが詳しい。

パンチ伊藤さんの「手力整体塾」

松尾毅さんの「いぎあステーション」

カウンターストレイン、操体法（動的な方法）・・・動画で説明　　

普段より、筋肉に目を向けて、コリをほぐす、体操をする、自分にあった運動、むりをしない。

整形外科医は神経可塑と筋肉に目を向けて。

慢性化した痛みを脳から攻めるか、筋肉から攻めるか。両方からか。

薬を利用するか？

鍼か注射か？

筋肉の特徴

• 遅発性筋痛・・・運動会の次の日の痛み。むちうちなど。
• 伸張性収縮・・・力を入れながら筋を伸ばす。筋肉にとって危険な動作。くだり坂のランニング、エキスパンダー

神経障害性疼痛（神経の痛み）という誤解される表現

痛みの定義不快な感覚性、情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。
慢性痛の定義治癒に要すると期待される時間の枠組みを超えて持続する痛み、あるいは進行性の非癌性疾患に関する痛みである。
神経障害性疼痛の定義体性感覚神経系の病変や疾患によって引き起こされる疼痛
「そのような損傷があるように表現される」不快な感覚性、情動性の体験＝X
この謎の痛みXがあることは昔からわかっていた。
「Xは神経が押さえられているためだろう。」「Xは軟骨がすり減っているためだろう。」
などといわれていたが、生理学の発展で、痛覚系は可塑性に富んでいて、容易に痛覚過敏になることがわかってきた。
グリア細胞が関係している。
時間的・空間的加重、長期増強、下行性疼痛抑制系の機能低下
X＝神経障害性疼痛≒慢性痛

神経障害性疼痛の最たるものは「線維筋痛症」
この場合の神経障害とは痛覚系の可塑的変容をいう。（痛覚系が過敏になった状態）2300万人いると言われている。
痛みやしびれは神経症状とは言わない。リリカのパンフレットだが、このように病名で分類するのはナンセンス
以下は私とは考え方が違う。
「神経根が圧迫されると痛覚が過敏になる」ということが証明されていない。

夕刊フジ（慢性痛について）24、25日

24日

25日






痛みの定義

不快な感覚性・情動性の体験であり、それには組織損傷を伴うものと、そのような損傷があるように表現されるものがある。


〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜
①　組織損傷を伴うもの

侵害受容性疼痛＝炎症性疼痛＝急性痛＝リウマチ、痛風、感染症、ケガの初期（３ヶ月）
薬は非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAID)、ステロイド
組織損傷の治療と痛みの治療は別々のもの
②　そのような損傷があるように表現されるもの
神経障害性疼痛＝非炎症性疼痛＝慢性痛（３ヶ月以上続く痛み＝末梢性、中枢性の痛覚過敏（感作、可塑的変化）＝痛みそのものが治療の対象
たとえば「神経痛」と言われている痛み
薬はトラマール、トラムセット、ワントラム、リリカ、タリージェ、ノイロトロピン、サインバルタ、ノルスパンテープ、カロナール等
効果は個人差が大きい。どの程度の量がいいのか？副作用は？
③　①と②の重なったもの＝両方の特徴を合わせもったもの
〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜
ぎっくり腰は急性痛なのだが、あきらかな組織損傷はない。電子顕微鏡レベルの組織損傷があるのかもしれないが。
いつも縮めていることが多い腸腰筋などが急に伸ばされた時に攣縮するのだろうと思うが。
筋痛の発生メカニズムは十分にわかっていないことが多いと言われている。
〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜
日本では次のように思っている医師が多い
上記の私の解説とは違うのだが、いったいどちらが？？



〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜〜


❶　急性痛から慢性痛に移行したもの

❷　当初から慢性痛の様相が強いもの
不安障害（アダルトチルドレン、発達障害、ハラスメントなど）

皆さんに問います。（本当にあった話、また同様のことは毎日診ています。）

75歳、男性、雪かきをしたあと、腰、下肢が痛くなり、整形外科を受診。

レントゲン、MRIの検査を受ける。

脊柱管狭窄症の診断を受ける。

治療を続けるも改善せず、手術を受ける。

よくならない。

当院受診。（トリガーポイント注射、サインバルタで回復）

つまり、この方は急性痛から不適切な治療で慢性痛に移行したものと思われる。

手術は麻酔下にケガを負うこと。また術後の安静は痛みの慢性化に繋がる。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

雪かきをするぐらいだから、もともと、元気だった。

脊柱管狭窄が急に起きるわけではないのだから、雪かきをする前から、全く症状のない脊柱管狭窄があったのだろう。

＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

今回の痛みは

１・脊柱管狭窄のため

２・雪かきをしたための筋痛（遅発性筋痛・・・運動会の次日）（サルコペニア・・・年寄りの冷水）

３・脊柱管狭窄がある人が雪かきをしたから

以上のどれだと思いますか？

答えは２。

３はない。テニス肘、五十肩のとき、頚の検査をすることはない。神経が圧迫を受けると痛覚が過敏になるという法則はない。狭窄のない人でも痛みはおきる。

鍼、マッサージに行けばよかった。もちろん私のところに来てもすぐに治せます。急性痛は治りやすい。

もし、MRIに異常がない場合は

「特に異常ありません」「手術するほどの異常はありません。お薬、湿布だします。」

ということになるが、それでよくなるかどうか。

筋痛は慢性化しやすいものだ。五十肩で経験する。

大学病院などでは新鮮例を経験することは少ない。

外来医、病棟医、手術医、リハビリ医と別々のことが多い。

医師は治すスキルや道具を持っていないので、とりあえず検査をしがち。

上記の症例の「雪かき」のかわりに「草むしり」「旅行」などを、「脊柱管狭窄」のかわりに「軟骨障害」「ヘルニア」「半月板障害」「すべり症」などを挿入すればいくらでもストーリーができる。

とにかく、慢性痛の説明には筋筋膜性疼痛症候群でしかできない。

大病院の門前で治療院を開業するのはいい方法だ。

猫に小判、整形医にMRI、なんて言われないように。

痛みの生理学が爆発的発展をしたのが35年前だ。

いつまでも古い概念でいてはならない。

週刊現代2019・10/12,19

日本の整形外科医、脊椎外科医にはびこる「神経根障害」（神経根が狭窄やヘルニアによって障害を受けると神経に沿って痛み、しびれが生じる）という空想。
障害とはどういう状態をいうのか？

神経が障害を受けるとなぜ痛覚が過敏になるのか？
脊柱管狭窄症診断サポート・ツールより

慢性痛（ガッテン）

https://www.dailymotion.com/video/x7mgond

慢性痛2300万人。慢性痛は痛みそのものが治療の対象です。

この本は2007年に書かれたものです。12年前ですよ。
著者は医療関係者ではなく患者さんです。TVでは最近ようやくこの問題が取り上げられるようになりました。
著者は私のホームページを見て痛みを勉強し、自分で治療戦略を立てました。
私がホームページを作り始めたのが2001年ですから、もう20年ほど前から、慢性の痛みは脳が大きく関係していることがわかっていたのです。
日本の痛み医療は20年遅れていると言われています。
脊柱管狭窄や、椎間板ヘルニア、すべり症、軟骨や椎間板、半月板、肩板の障害が慢性の痛みの原因ではないということです。
このことをTVでもっと強調すべきだと思うのですが、あまりにも衝撃的なのでしょう。
痛みがどうして生じるのか、なぜ慢性化するのかは分かっているのです。
早く痛みを止めることはとても大切なことです。
痛みの治療と構造の治療は別の問題です。痛みの治療は時間の要素がありますから早急にすべきことです。

• 急性痛から慢性痛に移行したもの。ケガが治ったのに痛みが続いている。

• 最初から慢性痛の要素がつよい（急性期慢性痛）

慢性痛にはこの二種類があります。

急性痛のうちに痛みを治してしまいましょう。

画像診断は「悪性腫瘍、感染症、リウマチ、痛風」という特異的疾患ではないという除外診断の意味しかありません。（ケガの場合は骨折の有無）

患者に恐怖を与えるような画像の説明は害があるだけです。

素人が12年前に本にしたこと、（つまりそれほどややこしい理論ではないのだが）未だに専門医たるものが理解していない。とても恥ずかしいことではないか。

脊柱管狭窄、椎間板ヘルニア、すべり症、関節軟骨や半月板、椎間板、肩板の障害が痛みの原因ではない。

権威ある医師は今更「間違っていた」とは言えない。

若い医師はしっかり勉強して、先輩医の轍を踏まないことだ。

保険診療は病名の再編成、保険診療の見直し（思い切って、脊柱管狭窄症、ヘルニア、すべり症の手術を保険診療から除外する）をすべき。

理論的には筋筋膜性疼痛症候群（部位）という病名になる。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が痛みやしびれの原因になることは決してない

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症が痛みやしびれの原因になることは決してない」この事実が知れ渡ることによってどれだけ多くの人が助かることだろうか。無駄な医療費の削減になる。

生理学上ありえない。

椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄は健常人でもよくみられる。

慢性痛とは３ヶ月以上続く痛みで、痛覚系（痛覚認知システム）の過敏化だ。痛みそのものが治療の対象となる。

痛みの本態は「筋筋膜性疼痛症候群」だ。腸腰筋のチェックはキーポイント。

⭕️40歳代、一ヶ月前より腰痛、下肢痛。椎間板ヘルニアと診断される。知人の紹介で当院受診。

痛みのため跛行。

腸腰筋、臀筋、ハムストリングなどの圧痛点（痛覚が過敏になったポイント）に少量の局所麻酔（１〜２ml）を注射する。

すぐに痛みがとれた。

筋筋膜性疼痛症候群しかありえない。

ただし、中枢性感作（脳の痛覚過敏状態）がどれぐらいなのかは一回の診療ではわからない。

椎間板ヘルニアが痛覚を過敏にしていることはない。

⭕️60歳代、３年前より、間欠性跛行（100mほど）。脊柱管狭窄症と診断をうけいろいろ治療しているがよくならない。知人の紹介で来院。
腸腰筋、臀筋などの筋筋膜性疼痛症候群だ。
治療によりすぐに改善した。
脊柱管狭窄が痛みやしびれを起こすことが決してない。
⭕️50歳代、男性。A病院「分離症」B病院「椎間板ヘルニア」C病院「脊柱管狭窄症」と診断をうけた。
いずれの病院も基幹病院、有名病院だ。
当院の診断は腸腰筋などの筋筋膜性疼痛症候群だ。
ひとりの腰痛に対してなぜこんなに診断名がバラバラなのか。

ぜひこの部分の圧痛を調べなさい。
肩こりと同じこと。
慢性のこり
「間欠性跛行」・・・休むと回復する・・・筋肉の特徴
間欠性投球

若いころは100球続けて投げられた。70歳の今は５球投げたら休みが必要。しばらく休むとまた投げられる。

頚の狭窄症か（笑）

70歳代男性の哀愁（私72歳）

まだまだ若いもんには負けないと思っているが、現実はすごく筋力などが落ちている。

定年退職後の居場所がない。

生物・心理・社会的疼痛症候群（筋筋膜性疼痛症候群）

⭕️「生物学的」70歳代、男性。学校の清掃の仕事をしている。階段の昇降が多い。

過去に２回、脊柱管狭窄症の手術をしている。

また、お尻から太ももにかけて痛みがでてきた。

病院受診してMRIなどの検査を受けたが「脊柱管はきれい」ということで、とくに治療はなかった。

腸腰筋と臀筋の圧痛点に局所麻酔を注射したら、その場で痛みは消えた。

加齢による筋質の劣化（サルコペニア）とそれに見合わない労働。

痛みと脊柱管狭窄とは関係がない。高齢者が増える中、簡単な治療で痛みを改善する技術をみにつけるべきだ。

⭕️「心理・社会的」70歳代、男性。営業の仕事をしていた。新しい地で妻と二人でマンション暮らし。腰痛と両足のしびれ、時々両手のしびれあり。

仕事一筋だった男性が、その人間関係や環境が一変すると、居場所がなくなり軽い鬱状態になる。

「ワンコでも買ったら」「私が先に死ぬかと思うと・・・」

「子供の通学の旗持ちは？」「新しい地なので町内会もわからず・・・」

「生物学的」と「心理・社会的」を明確に分類できるものではないが、問診などで大体どちらが強いのか見当がつく。