心療整形外科

５月９日NHK ガッテン・見るべし！

2018年5月9日（水）午後7時30分

再放送　2018年5月12日（土）

肩や腰、膝など、なぜか長引く痛みを抱える皆さんに朗報です！
実はいま、厄介な痛みを根本から解決するために注目されているのが、「脳」への働きかけ。
痛みを感じる大もとに働きかける「ある行動」を行うと、これまでの方法ではなかなか改善しなかった頑固な痛みが、大幅に改善することが分かってきました。
この方法は世界中の医療機関ですすめられ、痛み止めの薬に匹敵する効果が期待できるとして、注目されています。体の様々な痛みとサヨナラするための最新対策を徹底紹介します！

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「変形性関節症」「椎間板ヘルニア」「脊柱管狭窄症」などという構造診断は脳に悪影響を与えていたのです。

専門医に尤もらしく説明を受け画像で見せられることが慢性化の大きな原因だった。皮肉なことですね。

慢性痛は痛覚系の過敏状態です。

慢性化する前に痛みを取ることは大切です。

ヘルニアや脊柱管狭窄が痛みやしびれの原因だといって手術（除圧）をしているのなら

そのメカニズムを公表しなければいけない。

症例をいくら報告してもだめです。

神霊手術のピッァマイさん（タイ）が症例報告しているようなものです。

痛みの生理学の用語を用いて400字ぐらいで書く。

無駄な検査をして、Fake（ニセの、まちがった）が語られる。患者はよくなることはない。

医療費の損失、患者の損失はどれほどのものでしょうか。

昔はそういわれた時代があったのは事実です。いつまでも昔のままでは迷惑です。

しかし、生理学や診断機器の発展により、時代がかわったのです。

健常人でもヘルニアや脊柱管狭窄はごく普通にみられます。

臨床試験の結果を無視スミスのチームは、腰痛患者を対象としたX線やMRI(磁気共鳴映像法)検査も問題視している。 腰痛には無関係な異常を見つけるだけに終わることが多いためだ。40歳以上の成人の8割には、腰の部分に膨らみなどの変形が見られる。医師は手術したくなるが、これは痛みの原因ではない。こうした「異常」がCTやMRIに現れても、腰痛と結び付けることにはほとんど意味がない。大半の腰痛は筋肉の緊張などによるものだから、画像では原因は分からない。たとえ手術をしても、その効果は市販薬や連動や体を休めることとほとんど変わらず、手術だけは大きな危険を伴う。

頚部脊髄症（クビでの脊髄圧迫による脊髄麻痺）

先日、同じ日に頚部脊髄症の診断で手術を受けた人を２人診た。

症例１（頚部脊髄症＋MPS）

１ヶ月前に頚部脊髄症の手術（除圧）

右足が痺れていて、爪先立ちができない。

病的反射あり（腱反射亢進、バビンスキ反射、トレムナー反射、フスクローヌス）＝脊髄が原因の痙性マヒ

右下腿外側に圧痛点があったので、その部位に局所麻酔を１mlほど注射した。すぐに上記訴えが改善した。

病的反射があることから脊髄症（軽度の脊髄マヒ）はあるが、それに足指の伸筋の筋筋膜性疼痛症候群が合併していた。

症例２（前腕の筋筋膜性疼痛症候群）

５年前、頚部脊髄症の診断でクビの手術を受けたが両手のしびれが改善することなくかえって強くなった。

病的反射なし。

前腕の伸筋群に圧痛点が多数あり。

圧痛点に局所麻酔を少量ずつ注射をした。

手を振ったり、指をうごかしたりすることを指示した。

次日、しびれは改善したとのこと。

しびれはジンジンした感覚のことで筋緊張によるうっ血が関係しているのではないかと思う。

５年も前のことで、断定はできないが、単にMPSだったのではないかと思う。

脊髄症は病的反射を確認すること。

しびれ（ジンジンした感覚）、は圧痛点を探すこと。

神経マヒは知覚脱失、知覚鈍磨で知覚がない、にぶいということ。

腕相撲、鉄棒ぶら下がり、重いものを持つ、綱引き、正座、血圧計などでジンジンしたシビレを感じたことがあるだろう。いずれも短時間で回復するが。

このとき知覚も少し鈍くなっているものだ。

「しびれ」という日本語はマヒを意味することもある。たとえば、「局所麻酔を打つとシビレて感覚がない」。

多くの場合、シビレはジンジンした感覚で四肢の末端に起こり、ストレス、筋緊張と関係がある。

手根管症候群も手術が必要ないことが多い。

肘部管症候群は尺骨神経マヒをきたし手術が必要なことが多い。

筋膜はがしに対する質問（時々あります）

痛みの元である筋膜部分に食塩水を注射する方法をyoutubeで見ました。これは筋膜をいわばハガすと言うか溶かしてしまう方法で画期的だと思いましたが加茂先生はこの方法を如何評価しますか？

効果があると思います。いつもそうだとはいえませんが。

大きな運動神経が近くにあって局所麻酔だと運動神経が一時的に麻痺して転倒などの可能性がある部位に用いるのはありだと思います。

ただ、筋膜を剥がすという表現は誤解が生じます。キャッチコピーとしてはいいですが。

食塩水を入れなくても、針を刺すだけでも、また、心理療法や薬物、あるいはマッサージなどの理学療法でも効果があるのですから。

筋膜がどのような状態になっているのか、また、そのような状態がどうして痛みが生じるのか説明できない。

たとえば、「筋膜が癒着している状態」というなら、「キズが治る」は癒着したということです。癒着すると痛みが生じるということはありません。

「筋膜を剥がす」という説明では、「痛みの悪循環、慢性痛（中枢性の痛覚過敏状態）、心理・社会的疼痛症候群」などの用語をうまく説明できません。

たとえば、

「会議があると腰やクビが痛くなる。」

「施術後数日間は痛くなかったが、また痛くなった。」

「施術後痛みは変わらなかった、かえって痛くなった。」

大量の食塩水を注入されて大変辛いことになった２人から相談を受けたことがあります。

少量でいいのでしょう。剥がすというイメージではないです。

上記のような場合、どう説明して、次の手はどうするのか。

また、食塩水を用いる方法は保険診療にはありませんので、保険外（自費）とならざるを得ません。

「myofascial pain syndrome 筋・筋膜性疼痛症候群」という世界共通の言葉を使う方が無難です。

Muscular Fascia＝筋膜

急性期慢性痛 慢性期慢性痛

「急性期慢性痛、慢性期慢性痛」これは元関西医大・心療内科教授・中井吉英先生の説です。

先生から直にお聞きしたのですが、「急性期慢性痛とは最初から慢性痛のようなパターンをとる痛みのこと。」

つまり、もともと不安障害や抑うつ状態があったのか、その素質があってある出来事が引き金になって顕在化したのか。

「病的不安も抑うつ状態も同じ根っこで咲く花が違う」という説を読んだことがあります。

私の臨床経験では不安傾向の人のほうが抑うつよりも多いように思う。

初診で判断できることもあります。

発達障害は他人とちょっと違うことを意識しておこる不安。

アダルトチルドレンは酒乱の親、厳しい怖い親に育てられると、体にアンテナをいっぱい立てることになり、不安の人となる。

完璧主義＝神経質＝不安だから

仕事に対してならとてもいい影響、自分の体に向かうと辛い。

慢性痛は不安や抑うつと多いに関係がある。

不安や抑うつは痛みのブレーキ（疼痛抑制系）の故障、痛みの閾値の低下が起こる。

眠れない、トイレに何回も起きる、目や口が乾く、しびれ、耳鳴り、めまい感などを合併していることも少なくない。

慢性痛の治療は「傾聴・共感・受容・支持・保証」が基本です。

急性痛の治療はこれに組織損傷の治療が付いているだけです。

ところが現在の整形外科的診療はMRIなどで痛みの原因ではない構造的変化（軟骨や椎間板の変性、ヘルニアや脊柱管狭窄）をあたかも痛みの原因のように説明して不安を煽っていることになっています。

組織損傷の治療と痛みの治療は分けて考えるべきなのです。

中高年になれば多くの健常人にさえ肩板断裂（半月板、椎間板などの損傷）があるそうです。

動かさないことによって一層悪化します。

150km/hの速球を投げる必要はないのですから、肩板断裂は放置して痛みの治療に専念すればいいのです。

構造の治療＝整形外科医

痛みの治療＝ペインクリニック医

不安・抑うつの治療＝心療内科医・精神科医

リハビリ治療＝リハビリテーション医

ざっとこんなふうになりますが、家庭医は一人で全部こなせばいいのです。昔はそうしてたんですよ。

だんだん検査機器が発達してきて専門医が細分化されてくるとかえってややこしくなってきました。

痛みが神経質にさせるのか、医者が神経質にさせるのか、神経質が痛みを長引かすのか、

先月、診て頂いた膝痛。いつのまにか、治っています。

関節の動きが悪い、骨がゴリゴリ接触しているような気がしたのですが。先生に「それはイメージや」と言われ、筋肉の伸ばし方を教えて頂き、素直な私は、脳内チェンジ。

気にせず楽しく犬と散歩の毎日👍

もう、全然痛くありません。テレビのあの膝関節が、すれる痛みイラスト。あれ、いけませんね国民皆洗脳されていますよ。筋筋膜疼痛症候群を知る私のはずが、引っかかるところでした。

変形性関節症、脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、すべり症、分離症、神経根症、「半月板、椎間板、腱板の障害」などの病名で悩んでいる方に

その痛みは「筋筋膜性疼痛症候群」といいます。簡単にいうと筋痛症です。

痛みは悪循環することがあり、長引くと「中枢性の痛覚過敏」になることがあります。

病院（医師）は安心を売る仕事だったのですが、画像検査の発達により、見えなくてもいいものまで見えてしまい、今では「恐怖を売る商売」と化してしまったようです。

画像検査は骨折、悪性腫瘍、リウマチ、感染症などの検査には有用ですがそれ以外は不要です。

変形性膝関節症＋脊柱管狭窄症

お母様（８０歳代）の下肢痛についてご相談がありました。TVを見てのことだそうです。

膝、腰の痛みがあり、歩けず、座るのもやっとです。　特に膝は痛みが強くて　ふくらはぎがつるようです。左膝の手術を進められており、これにより痛みは無くなるだろうが1ヶ月ほど動けないとのことを言われています。

圧痛点（腸腰筋、内側広筋、腓腹筋など）を0.5%メピバカインを注射（30ゲージ針、計８ml）する。

レントゲンは撮らなかった。治療時間は数分間。

すぐに歩いてもらいました。痛くなく歩けると笑顔。筋筋膜性疼痛症候群です。

ポールウォーキングなどで歩行練習することです。

中枢性感作の度合い、筋肉のこわばりなど今後の経過は個人差がありますから、どれだけの期間をおいて、いつまで治療すればよいか、薬は必要かなどは一挙に判断はできません。

変形性関節症や脊柱管狭窄症と言われているものの痛みは筋筋膜性疼痛症候群です。

このような簡単で副作用の極めて少ない治療が一般的になりますように。

痛みの原因が分からないので治療ができない？

悪性腫瘍、感染症、リウマチ・痛風系、CRPStype2（幻肢痛、帯状疱疹後神経痛など）を除外して

「痛みの原因」というと下図のA、Bのどちらを想像しますか。

本当はAだと思うが、「ヘルニアが原因で痛い」「半月板障害で痛い」のようにBをあげることが多い。日本語的には間違いではないが、厳密には図のような関係だ。
ストレスで食いしばりや握りしめが起こり、顎痛や指のこわばり、しびれが生じる。

ほとんどの症例で強い圧痛がある。筋筋膜性疼痛症候群だ。全身に広がったものを線維筋痛症。

ストレスが関係しない慢性の痛みはないといってもよい。（心身医学）

急性痛もストレスが関係していることがある。（ぎっくり腰、寝違えなど）

まれに圧痛や筋緊張がないことがある。見合わない激痛のことが多い。たぶん身体表現性障害の中の身体化障害や転換性障害なのだろう。精神科医の分野だ。（精神医学）

心身医学（mind-body)と精神医学（psychiatry）の違い。

これだけの知識があれば原因の分からない痛みはほとんどない。

圧痛点は痛覚過敏になった点でそこは治療点になる。

痛み疾患は「治療的診断」をすればよいことが多いものだ。

筋骨格系の痛み疾患のモデルチェンジを！

筋骨格系の痛み疾患のモデルチェンジを！

「損傷モデル」を信じている医師がとても多い。MRIの普及。皆保険で低料金で診察を受けられる。これだけ条件が整えば痛みに悩む患者はもっと増えるものと思われる。

「損傷モデル」とは、①「神経が圧迫を受けると痛みやしびれが生じる」②「老化した、傷んだ軟骨や半月板、椎間板、腱板などは痛みの原因となる」という考え方だ。

①は具体的には椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、椎間孔狭窄症、神経根症などの病名がある。②は変形性関節症、椎間板症、すべり症、分離症、半月板障害、腱板断裂などの病名がある。

①②ともに生理学的にはそれを証明する説はない。また健常人でもそのような変化は普通に見られる。臨床経過もそれを裏付けるものではない。手術成績は決してよくない。

「損傷モデル」の欠点は、患者に不安を与え、なるべく動かさないようになってしまうことだ。このことは治療に大きなマイナスとなる。

医師は画像を見て診断するためレントゲンやMRIなどの画像に異常が見つからないと治療できないということになってしまう。あるいは「心因性」などということになる。

「筋痛症モデル」＋「心理・社会的モデル」にシフトすべきだ。

急性期の組織損傷がある場合でも、組織損傷の治療と痛みの治療は別のものと考えればよい。

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当院にはセカンドオピニォンや治療を受けているが一向によくならない患者さんがたくさん来られる。

手術で有名な病院での診断で、おったまげるようなものがある。

たとえば、こんなのとか

「将棋の試合の帰りに車の中で急にふくらはぎが痛くなった。」「ヘルニアが神経に絡みついている。」

「１０日前より急に腰から下肢にかけて痛みが出てきて夜も眠れない。」「脊柱管狭窄症だ」

痛みのメカニズムを３時間、心身医学を３時間、臨床実習を10時間程度学習してメスをもつことだ。

厚労省はデパスやパップ剤の制限も重要かもしれないが、本腰を入れてこの問題に取り込むべきだ。

また、労災や交通事故とも関係する。多くの医師の診断は疑わしいわけだ。

「慢性疼痛治療ガイドライン」

痛み治療のエビデンスというのは結局は聞き取り調査なので支持政党調査みたいなものだ。
痛みの説明にもよるだろうし、聞方にもよるだろう。
そういうもので「推奨度、エビデンス総体の総括」を行っている。
「痛み疾患」のガイドラインの性質上仕方ないかもしれないが・・・
第Ⅰ章　総論第Ⅱ章　薬物療法第Ⅲ章　インターベンショナル治療　　（画像診断下という意味；加茂）第Ⅳ章　心理的アプローチ第Ⅴ章　リハビリテーション第Ⅵ章　集学的治療
なぜ「手術的治療」に対する評価、推奨度、エビデンスの章がないのか？
抜け落ちているのはどうして？
「関節由来の痛み」「神経根症」いわゆる構造の損傷モデルの時に使われる言葉が依然として使われている。
「序文」や「第Ⅰ章　総論」は慢性痛について述べていていいと思うが、他は期待はずれ。
いろんな治療法をあげてそれに対して聞き取り調査をして推奨度を論じたところで・・。
牽引療法は
鍼療法は
マッサージは？
カイロは？
それらの組み合わせは？