椎間板変性が認められる労働者に対する固定術:話し合いによる意思決定の良い機会か？

Fusion Surgery for Injured Workers:An Opportunity for Shared
Decision-Making?

患者擁護の立場をとるTerry Corbin氏は、Spine誌のウエプサイトにあるSpine Columnのプログの論評において、画像検査で変性性変化が認められる慢性腰痛の労災補償請求患者では、固定術を含めた治療選択肢を評価する上で話し合いによる意思決定の過程がおそらく最良の方法であると提案している (Corbin,2010を参照)。

Cochrane Collaboration Back Review Groupの消費者代表メンバーであるCorbin氏によると 「椎間板変性疾患を有する患者の腰痛に対する手術の適応については意見の対立が激しくなっており、こうした症例は話し合いによる意思決定の最適の適応となる」。

博士は「患者の選好、価値観、およびリスク許容度を考慮して治療を選択すべきである」と付け加えた。

Corbin氏は最近の電話インタビユーで、労災補償請求患者は慢性腰痛の外科治療を取り巻くすべての不確実性を認識する必要があると語った。医師は固定術による「最良の筋書き」を患者に説明するだけで済ませてはならないと博士は強調した。

「患者に対して臨床的にかなり有益であるという保証を与えるべきではない」とCorbin氏は強調した。それは科学的エビデンスの示すところとは異なる。

「患者は、疼痛と活動障害が脊椎固定術によって改善するどころか悪化する可能性もあること、また、脊椎固定術で労災補償を請求しない患者と同様の改善が得られる可能性が低いことを理解すべきである」と博士は述べた。

診断の不確実性も 一因である

固定術の適応候補患者は、腰痛の原因を腰椎の特定の異常と安易に結びつけられない点についても理解する必要がある。

腰痛の誘因となりうる解剖学的構造は多数あり、疼痛発生源を明確に特定できることが証明された診断検査はない。

「慢性腰痛は依然として謎の多い疾患である」と産業医のTrang Nguyen博士とDavid Randolph博士は最近の電子メールで強調している。「一連の治療によって意義のある長期的な治療効果が得られない場合、慢性腰痛が必ずしも身体的疾患によるわけではないことを疑うべきである」。

多様な心理的、社会的、経済的間題が関与している可能性があり、固定術の適応候補患者はその点を認識すべきである。

「患者に何を説明するか?」

Steven Atlas博士は最近の電子メールで、話し合いによる意思決定の過程において正確な情報提供が難しい臨床的判断をする患者の役に立つという点に同意した。

「画像検査で変性性変化が認められる慢性腰痛の労災補償請求患者には、何を説明すべきか?」とAtlas博士は疑問を投げかける。

「私なら、固定術と保存療法のリスクとぺネフィットについて患者と話し合い、固定術を受けても治癒する可能性が低いことを説明する。疼痛は軽減するかもしれないが、以前と同じ仕事に戻れる可能性は低い。身体的負担の重い仕事の場合には特に低くなる」とAtlas博士は述べた。

「麻薬を慢性的に使用している患者に対しては、手術によって疼痛が軽減されても麻薬を完全に中止できるかどうかは不明であると説明する。また理学療法、疼痛管理、および精神的支援を取り入れた積極的なリハビリテーションが手術と同じくらい有効と思われることも説明する」。

「最後に、短期間の合併症、疼痛の悪化、および初期に軽快が得られた後の進行性の症状など、手術には潜在的リスクがあることを説明する」とAtlas博士は述べた。そして博士は患者に、保存療法ならこれらのリスクに遭遇することはないだろうと説明する。

「最終的には、私は患者に脊椎固定術を受けることを思いとどまらせ、経過観察の回を重ね、 時間をかけて現実的な話し合いをしようと試みる」。

Alias博士は 「最終的に私の目指すところは、 それほど良い選択肢がない中で患者のインフォームドチョイスを手助けすることである。 これは患者と医師との話し合いによる意思決定の核心である」。

「私の経験上、 患者は十分な情報を与えられれば脊椎固定術を希望しない。 こうした理由で私は話し合いによる意思決定の過程を支持する」。

「この高額な費用のかかる手術を、 有益であると証明されるまでは中止すべきだと主張する人もいるかもしれないが、 米国では現在そのような方法を取っていない。 しかし、 脊椎固定術の実施率が低下しないようであれば、 その時ははっきり異議を唱えるべきであろう」 とAtlas博士は述べている。

参考文献:

Corbin TP,Point of View,clinical outcomes after posterolateral lumbar fusion in work-
ers' compensation patients:A case-control study,Spine,2010;35(19):l820.

The BackLetter 25(11):129,2010